Microemboli:
revisione
M. Del Sette
Dipartimento di Neuroscienze
Università di Genova
IPOTESI CLINICA
1. GLI EVENTI CEREBROVASCOLARI
SONO IN MAGGIOR PARTE DI
ORIGINE EMBOLICA
2. IL DOPPLER TRANSCRANICO PUO’
RILEVARE MICROEMBOLI ( M.E.S.)
3. LA MICROEMBOLIA E’ CORRELATA
ALLA MACROEMBOLIA
SOMMARIO
• COME SI FA LA DIAGNOSI DI
M.E.S.?
• IN QUALI CONDIZIONI CLINICHE SI
POSSONO RILEVARE?
• SONO INFLUENZATI DA TERAPIE?
• DI COSA SONO COMPOSTI?
DIAGNOSI
DI M.E.S.
•
•
•
•
•
Durata < 300 msec.
Ampiezza > 3 dB
Unidirezionalità
Suono tipico
Monitoraggio prolungato
(Consensus Committee, Stroke’95
and ‘98)
CONDIZIONI CLINICHE CON
PRESENZA DI M.E.S.
• 1. STENOSI CAROTIDEA
• 2. PATOLOGIE CARDIACHE
EMBOLIGENE
• 3. ICTUS ISCHEMICO ACUTO
• 4. INTERVENTI DI
ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA ANGIOPLASTICA E STENT
• 5. CHIRURGIA CARDIACA
MES SONO MARKER
SURROGATO DI EVENTI?
FATTORI DI RISCHIO PER:
ICTUS
M.E.S.
• entità della
stenosi carotidea
• placca ulcerata
• pregresso TIA
• sintomi recenti
• presenza di
M.E.S.?
• entità della
stenosi carotidea
• placca ulcerata
• pregresso TIA
• sintomi recenti
M.E.S. E STENOSI
CAROTIDEA (Siebler et al.,
35%
’94)
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
STENOSI
SINTOMATICHE
STENOSI
ASINTOMATICHE
Valore predittivo dei M.E.S.
• 111 PAZIENTI STENOSI >60%
• MES: 41 (36.9%)
• STENOSI:
– <70: 22%
– 70-90: 48%
– >90: 21%
• RECIDIVA PIU’ FREQUENTE IN STENOSI
CON M.E.S: O.R. 8.10
(Molloy and Markus, 1999)
M.E.S.: marker di eventi clinici nella
stenosi carotidea>60%
MES criteria
MES positive
Patients
Risk of Stroke/TIA*
Symptomatic1
X8
With >1 MES per hour
Symptomatic and
asymptomatic2
X9
With >2 MES per hour
Symptomatic3
X 31
1.Siebler M et al. Stroke 1995; 26: 21842186.
2. Valton L et al. Stroke 1998; 29: 21252128.
3. Molloy J et al. Stroke 1999; 30: 14401443.
Stenosi asintomatiche senza MES
sono a basso rischio
•
•
•
•
319 stenosi asintomatiche > 60%
Monitoraggio per 1 ora in 2 occasioni
MES in 32 (10%)
A 1 anno: rischio di ictus 15.6% vs. 1%
(p<.0001)
(Spence et al., Stroke 2005;36:2373-8)
Significato prognostico dei
M.E.S. nell’ictus acuto
• Nessuna relazione con prognosi funzionale
• Possibile significato predittivo sulla
probabilità di recidiva precoce (Valton et al.,
‘97; Babikian et al., ‘97)
• Correlati con deterioramento cognitivo
(Russell, ’92)
MES POSSONO ESSERE USATI
PER STUDIARE L’EFFETTO DI
FARMACI?
Cardioembolie
• Nessuna correlazione tra MES e terapie
(anticoagulanti o antiaggreganti)
•
Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring with transcranial Doppler.Lancet. 1994
12;344(8933):1373-4
•
Sturzenegger et al., Monitoring Combined Antithrombotic Treatments in Patients With
Prosthetic Heart Valves Using Transcranial Doppler and Coagulation Markers Stroke.
1995;26:63-69
•
Sliwka et al., Occurrence of Transcranial Doppler High-Intensity Transient Signals in
Patients With Potential Cardiac Sources of Embolism Stroke. 1995;26:2067-2070 ‘98,
•
Del Sette et al., Warfarin, aspirin and microembolic signals in the acute phase of stroke in
a patient with mechanical heart valves. Cerebrovasc Dis . 1998 8(3):182-3
Ictus acuto
• No correlazione tra MES e ASA, eparina o
warfarin
•
Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring with transcranial Doppler.Lancet. 1994
12;344(8933):1373-4
•
Tong et al., Transcranial Doppler–Detected Microemboli in Patients With Acute Stroke.
Stroke. 1995;26:1588-1592.
•
Del Sette et al. Microembolic Signals With Serial Transcranial Doppler Monitoring in
Acute Focal Ischemic Deficit A Local Phenomenon? Stroke.1997;28:1311-1313
•
Poppert et al.Embolic signals in unselected stroke patients Stroke 2006;37:2039-43)
Sliwka et al. Prevalence and Time Course of Microembolic Signals in
Patients With Acute Stroke (Stroke. 1997;28:358-363.)
ICTUS ACUTO: ANEDDOTICA
• 1 case of MCA stenosis: disappearance of
after Warfarin + ticlopidine (Segura et al., ’98)
• 1 case of PCA infarction: MES disappearance
after Warfarin + ASA (Behrens et al., ’99)
• 1 case of basilar stenosis: reduction of MES
after warfarin (Kassnasrallah et al., ’99)
• 2 reports: decline of MES after heparine (Dinia
et al. Cerebrovasc Dis. 2006; Marinoni et al., Eur Neurol ‘06)
STENOSI CAROTIDEA
• 9 pt. with recently symptomatic ICA stenosis:
ASA i.v. (500 mg): significant reduction of
ipsilateral MES in 7 after 30 minutes
• no ischemic event was observed within a 90day follow-up after the initiation of ASA
prevention compared with 2.3 events in the
month before.
(Goertler et al.,Stroke. 1999;30:66-69.)
STENOSI CAROTIDEA
• 74 pt., 1 hour monitoring
– 26 without ASA: 73% MES
(p=0.023)
– 48 with ASA: 40%
• Predictors of MES:
– Absence of ASA (OR 7.1; 95% CI 1.6-31.4)
– Recurrent events (OR 3.8; 95% CI 1.1-13.2)
(Goertler et al., Cerebrovasc Dis ’01)
STENOSI ACI O ACM
• 8 pt.with recent (7 days) TIA and ASA
therapy
• Addition of clopidogrel and MES
monitoring from 3rd to 7th days
• Significant decrease of MES (cessation in
4)
(Esagunde et al., Cerebrovasc Dis, 2006)
CARESS
Randomized, controlled, double blind
(n=107)
D-1
D1
D2
Clopidogrel 300 mg
D7 ± 1
Clopidogrel
75 mg o.d.
Clopidogrel
n = 50
R
ASA 75 mg o.d. to all patients from D1 to D7±1
Placebo
n = 50
Placebo
MES detection
Placebo o.d.
MES detection
(Markus et al., Circulation, 2005)
MES detection
CARESS: Results
100% 100%
% of Patients
100
RRR 25.2%
p = 0.078
76.0%
80
RRR 37.3%
p = 0.011
Primary Endpoint
Results:
Number of MES+
Patients at D7**
72.5%
56.8%
60
45.5%
40
Placebo*
Clopidogrel*
20
0
Baseline
Day 1
Day 7
(Markus et al., Circulation, 2005)
ASA + CLOPIDOGREL
CHE FARE?
•
•
•
•
•
MATCH
N= 7599
TIA (21%) or stroke
(79%) + 1 RF
Distance from
symptoms: 3 months
F.U.: 18 months
many lacunar stroke
•
•
•
•
•
CARESS
N= 107
TIA (63%) or stroke
(37%)
Distance from
symptoms: 3 months
F.U.: 7 days
all > 50% carotid
stenosis
NATURA DEI M.E.S.
• Gassosa
• Particolata (piastrine, trombo)
NATURA DEI M.E.S.
• Inalazione ossigeno
• Rete neurale
• Analisi multifrequenza:
– 2 MHz riflette gas
– 2.5 MHz riflette particelle solide
• Analisi “time frequency” (wavelet transform)
CONCLUSIONI - I
• M.E.S. INDICANO LA PRESENZA NEL
VASO DI MATERIALE A IMPEDENZA
DIFFERENTE DAL SANGUE
• COMPOSTI DA GAS O PARTICELLE
• MARKER DI EVENTI CLINICI, SPECIE IN
STENOSI CAROTIDEA
CONCLUSIONI - II
• NECESSITANO DI TECNICHE DI
MONITORAGGIO PROLUNGATO (60’)
• ICTUS ACUTO: predittori di recidiva e
deterioramento cognitivo
• MONITORAGGIO ENDOARTERIECTOMIA E
STENTING
GRAZIE