Il Microembolismo nelle stenosi a
rischio : monitoraggio TCD
• Paolo Limoni
Bologna
Segretario SINSEC
Stenosi a rischio
1. Placca eterogenea ipoecoica o ecolucente
2. Superficie irregolare
3. Ulcerazione
1. MES
2. Alterazione velocità di flusso ACM ipsilaterale
3. Alterazione VMR
Stenosi a rischio
Morfologia della placca
rischio di embolizzazione
Entità della stenosi
probabilità di chiusura con/senza
embolizzazione
monitoraggio degli emboli
High
Intensity Micro
Transient Embolic
Signal
Signal
‘Multi-Range’ Doppler
MES e stenosi carotidea Sintomatica
•Review della Letteratura 17 studi dal 1993 al 2007
•MES si correlano con il grado di stenosi
•MES presenti dal 18% al 100% dei casi (anche sten.100%)
•Aumento MES = aumento grado di stenosi
MES e stenosi carotidea Sintomatica
Impatto sulla Prognosi
•Daily-risk per stroke e TIA
1,3% / giorno MES +
0,3%/ giorno MES•30-day risk per stroke e TIA
21%
MES+
MES e stenosi carotidea Asintomatica
•Review della Letteratura 11 studi dal 1993 al 2007
•MES presenti dal 2% al 29% dei casi
•Diversi criteri per definire i pazienti MES+
•Overall Prevalence è bassa , anche nei casi con
stenosi serrata
MES e stenosi carotidea Asintomatica
Impatto sulla Prognosi
•MES +
rischio per eventi ischemici
0,5% per settimana
28,7% per anno
•MES-
rischio per eventi ischemici
0,005% per settimana
2,6% per anno
Prevalence of MES in asymptomatic carotid stenosis
202 pts with 60-99% asymptomatic stenosis
10% had MES
MES detection do not selects high-risk subjects for CEA
Abbott, Stroke, 2005
319 pts with >60% asymptomatic stenosis
10% had MES
-MES no benefit from CEA or stenting / surgical risk <1%
+MES CEA of stent as symptomatic if surg.risk <3%
Spence, Stroke, 2005
MES e stenosi carotidea Sintomatica
CEA is of proven benefit
symptomatic stenosis >70%
MES positive
aggressive
medical
therapy
MES negative
Urgent
CEA
CEA
( wait up to 1 month after stroke)
MES e stenosi carotidea Asintomatica
CEA is of a less clear benefit
ACST study : 32 pts need to undergo op. to prevent one disabling stroke or
death in 5 yrs period
asymptomatic stenosis 50-70%
MES positive
High-risk subset
CEA
MES negative
Asymptom. Carotid Stenosis : no studies available to determine
whether the presence of MES has a predictive value
Monitoraggio TCD per MES :
Istruzioni per l’uso
• Registrazione
sempre bilaterale
• Tempo
dipende dalla patologia
( 30’ valvole cardiache; 60’ FA+ictus
acuto+stenosi carotide)
• Quante volte
1 per le valvole
2 o + per le altre
• TCD
modello dual-gate
86 pts symptomatic in the
last 30 (mean 7,3)days
If tolerance for and applicability of 1-hour
transcranial Doppler monitoring for embolic
signals is limited, monitoring may be stopped
after 20 to 30 minutes without loss of clinically
relevant information if no more than 2 signals
in 20 minutes or 3 signals in 30 minutes have
been detected or if their number already
exceeds 10 signals in 20 minutes or 15 signals
in 30 minutes. Otherwise, patients should be
encouraged to tolerate ongoing monitoring for
a maximum of 1 hour.
Durata
•MES + nei primi 10 minuti nel 60% dei casi che
risultavano positivi dopo 1 ora
•Il 90% di questi era già positivo entro i primi 30 minuti
•Se dopo 60 minuti la registrazione è negativa, il monitoraggio
cessa ed il paziente viene considerato MES -.
MES Recording
The Gold standard is to record the raw Doppler signal onto
digital audio tape and subsequentially play it back through
the signal processor, reviewing it in real-time both visually
and audibly. ( International Consensus Group on Microembolus
Detection – Stroke 1998;29:725-729)
This is time-consuming and not applicable in clinical practice.
Markus,2000
Monitoraggio MES è un esame
time-consuming
MA
se il monitoraggio si ferma non
appena viene rilevato il primo MES,
la validità clinica può essere più
evidente
Considerazioni Finali . 1
Stenosi sintomatica :
MES presenti in circa la metà dei casi
Correlazione con il grado di stenosi
Rischio di eventi futuri 7 volte superiore rispetto ai casi
MES-
Registrazione MES identifica pazienti ad alto rischio di
eventi ricorrenti , quindi è strumento affidabile per la
stratificazione.
Considerazioni Finali . 2
Sebbene nei pazienti asintomatici il rischio di stroke
è TIA è aumentato di 10 volte nei casi MES+ rispetto
ai MES-, l’uso del monitoraggio TCD non ha ancora
una solida indicazione clinica .
Piccoli gruppi di pazienti MES+
? ACES ( Asymptomatic Carotid Emboli Study )?
Grazie per l’attenzione
artery
embolus