Evidence-Based-Medicine (EBM),
ed Health-Technology-Assessment (HTA):
strumenti strategici per promuovere la qualità
Policy agenda
Evidence
Experience
Resources
Values
Ala, 23 settembre 2010
Lamberto
Widesott
Agenzia
Provinciale
per la
Protonterapia
Dove andremo?

Evidence Based Medicine: perché e come.
 Esempio di systematic review.
 Health Technology Assessment.
Analisi economica
Implementazione e valutazione dell’impatto
 Cos’è
l’EBM?
l'EBM rappresenta la ricerca - metodologicamente
corretta - della migliore soluzione possibile di un
problema clinico, tramite le prove di efficacia più
salde emerse dalla letteratura biomedica, raccolte e
interpretate criticamente alla luce dell'esperienza
e dell'abilità del medico, in funzione dell'assistenza
mirata al singolo paziente incontrato nella pratica
clinica quotidiana
www.infomedica.com
 Perchè
c’è bisogno dell’ EBM?
Il caso dello scorbuto
1601 Lancaster dimostra che lo scorbuto può essere
prevenuto con il succo di limone.
1747 Secondo trial con analoghe conclusioni eseguito
da James Lind.
1795 Politica accettata dalla marina britannica.
1865 Politica accettata dalla marina mercantile.
W. Silverman 1998
Nel caso dello scorbuto perché la
diffusione dell’innovazione fu così lenta?
• Grande resistenza dell’epoca nell’ “accettare
la saggezza scientifica” (fuoco, combustione e
umori erano di gran moda) –
status quo
• Collegamenti inadeguati tra gli innovatori e i
valutatori e coloro che potevano adottarne i
risultati
• Scarsa memoria istituzionale e comunicazione
• Adozione contraria a interessi particolari
(militare e ‘aziendali’)
Fonte: Bown SR: ‘Scurvy’, Thomas Allen Publishers, 2003
Variazione nell’impianto di protesi all’anca
Continuous
hyperfractionated
accelerated radiotherapy
(CHART)
in non-small cell lung
cancer
CHART

54Gy in 36# over 12 days (three
fraction per day of 1.5 Gy) vs. 60Gy in
30 # over 6 weeks

Overall 2 year survival increased from
20% to 29% (p 0.008)

Squamous Carcinoma: 2 year survival
increased from 20% to 33% (p
0.0007)
RCT: 563 pz Saunders M et al. Radiotherapy and Oncology 1999
CHART
54Gy in 36# over 12 days (three
fraction per day of 1.5 Gy) vs. 60Gy
in 30 # over 6 weeks
 2 year survival increased from 20%
to 29% for lung (p 0.008)
 Squamous Ca: 2 year survival
increased from 20% to 33% (p
0.033)


BUT MOST CENTRES IN THE UK DO
NOT OFFER CHART…e in ITALIA?!
Why not ?
Social considerations – weekend treatment
 Economic considerations – staff need
economical incentive

Le decisioni implicano, in ogni contesto,
un’interazione tra diversi elementi.
Policy agenda
Evidence
Experience
Resources
Values
riadattato da: J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare, Churcill Livingston 2001
‘Convinzioni’ e ‘verità’
“Quando una persona rifiuta qualcosa di vero o
di falso non è perché questa sia vera o falsa.
No, se non è coerente con le sue
convinzioni inizialmente dirà: “ Non se ne fa
nulla” e rifiuta di approfondire.
Ugualmente quando sostiene qualcosa di vero
o di falso non è perché questa sia vera o falsa.
Ma semplicemente perché ne era convinta da
tempo e quindi considera il sostegno come un
dovere verso la propria certezza e la propria
intelligenza”.
Ogden Nash (1941)
EBM: Evidence Based Medicine
Decisioni
Scienza
“Mission: Impossible”
• Siamo sommersi
di nuovi articoli scientifici:
>20 al giorno
• Non è solo un problema
di memoria:
-è l’informazione attendibile?
-è rilevante per la mia pratica
clinica?
-contestualizzazione
• Alcuni articoli devono essere
letti:
Come identificarli?
Come ‘classificarli?
Come trovare le ‘prove’?
Evitiamo questo!!!
Come trovare le ‘prove’?
Usual steps for comprehensive retrieval of published
information on a specific topic
_____________________________________________________________
Step 1 Search personal files
Step 2 Do computerized literature search of computer-stored
databases: define key words
A. Search titles and abstracts and eliminate obviously
irrelevant ones
B. Print remaining articles
C. Review articles systematically and eliminate those that
don’t contain needed information
Step 3 Review reference list of articles and review articles to find new
articles
Step 4 Print newly identified articles and review them for
relevance
Step 5 Consult experts
_____________________________________________________________
Ora che abbiamo
selezionato il gruppo di
articoli con cui fare la
nostra revisione, li
mettiamo tutti su uno
stesso piano?
BIAS
La
parola
bias (dall‘inglese
bias,
distorsione)
indica
Come
esempio,
possiamo
citare
una vecchia
gli
effetti svolta
d'un errore
sistematico
indagine
in Usa,
su un campione di donne: si
evidenziò una forte correlazione positiva tra l'avere il
cancro ai polmoni e il portare le calze di seta.
Poiché certamente il cancro ai polmoni non induceva
le donne a portare le calze di seta, potrebbe
sembrare vero il contrario... In realtà, le calze di
seta erano abbinate ad un comportamento sociale
che imponeva anche la sigaretta e dunque la
correlazione cancro ai polmoni-sigaretta era mediata
da un fattore, le calze di seta, estraneo alla
relazione di causalità.………………………………
Quindi, ci sono prove e prove…
Come dare il giusto peso alle
diverse ‘evidences’?
Classificazione delle prove
STUDI OSSERVAZIONALI
Studio caso-controllo (case-control study):
Costituito da una serie di pazienti che presentano la malattia di interesse e da un gruppo di
controllo senza la malattia, ci si chiede come differiscono per caratteristiche ed esperienze
precedenti (exposure).
Studio di coorte o longitudinale (cohort study):
Gruppi di persone sottoposte a trattamenti diversi o a “esposizioni” diverse (ad esempio con
diverse abitudini alimentari o rischi ambientali) vengono seguiti nel tempo per accertare in
che misura vanno incontro a esiti diversi.
STUDI SPERIMENTALI
Studio randomizzato controllato (RCT)
I soggetti coinvolti nello studio sono suddivisi in due gruppi: il gruppo o braccio sperimentale
che riceve il trattamento, e il gruppo o braccio di controllo che riceve un diverso o nessun
trattamento. Se la sperimentazione è eseguita correttamente i due gruppi risultano il più
possibile omogenei, almeno per tutte le variabili considerate, e quindi comparabili ed inoltre
l'assegnazione del trattamento ai soggetti deve avvenire con un metodo casuale (random). La
randomizzazione aumenta la probabilità che altre variabili, non considerate nel disegno dello
studio, si distribuiscano in maniera uniforme nel gruppo sperimentale e in quello di controllo. In
questo modo, le differenze eventualmente osservate tra i due gruppi possono essere attribuite
al trattamento (cieco o doppio cieco è ancora meglio!).
Piramide delle prove
Vantaggi degli
studi caso-controllo
Lo studio osservazionale caso-controllo è di solito più
economico da effettuare di uno studio di coorte ed è
particolarmente vantaggioso rispetto allo studio di coorte
per studiare l’effetto di più interventi o di più esposizioni su
esiti rari (ad esempio complicazioni rare)…………………………….
Svantaggi degli
studi caso-controllo
E’ più soggetto però al rischio di distorsione (bias)...
Vantaggi dei
randomised controlled trials (RCTs):
Questo è il tipo di studio più solido e oggettivo, con il quale si
può dimostrare che l’effetto ottenuto (efficacy) è attribuibile alla
terapia in esame.
Svantaggi:
Bassa
validità esterna, cioè, scarsa generalizzabilità
L’effetto
mostrato nelle condizioni sperimentali (efficacia
assoluta/teorica, efficacy) non è sempre mantenuto nella
pratica clinica di ogni giorno (efficacia relativa/nella pratica,
effectiveness)
Molte
altre questioni diverse dall’efficacia assoluta (come
l’efficacia relativa, appropriatezza, l’equità, l’efficienza,…)
possono non trovare piena risposta in questo tipo di studi
TRIALS
CLINICI
?
ROUTINE
quotidiana
Courtesy Mauro Palazzi – Istituto Nazionale Tumori, Milano
Factors negatively affecting
extrapolation from clinical trials
to clinical practice?

factors related to the patient

factors related to the doctor

factors related to the treating centre
Fasi nella revisione sistematica delle
prove scientifiche
A. J. Jovell. Concepts and methods in evaluation. Informatiu AATM 1996;(9)
1. Ricerca di prove
2. Presentazione delle prove scientifiche: schemi e tabelle
3. Classificazione delle prove:
- Stratificazione dei livelli di evidenza
(tipologia dello studio, del campione, analisi statistica dei dati, bias,…) -Criteri di qualità e punteggio
4. Sintesi delle prove:
- Meta-analisi, systematic review
5. Integrazione delle prove:
- Analisi di politica sanitaria - Analisi sull’appropriatezza
- Analisi economiche
- Analisi sull’impatto sociale
6. Elaborazione di raccomandazioni evidence-based:
- Raccomandazioni per la pratica professionale - linee guida per la pratica clinica
Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.
 Esempio di systematic review.
 Health Technology Assessment.
Analisi economica
Implementazione e valutazione dell’impatto
Quali database consultare?
PubMed
 EMBASE (gray literature, i.e. conference abstract)
 Cochrane
 INAHTA (other HTA agencies)

NICE
• Etc.

SYSTEMATIC REVIEW
IMRT
vs.
non IMRT
Veldeman L. et al. Evidence behind use of IMRT: a systematic review
of comparative clinical studies . Lancet Oncol 2008
Identificazione degli Studi
Strategia di ricerca: Systematic Review
• Database:
•
•
•
•
PubMed
EMBASE
Cochrane Library
Voci bibliografiche
• Periodo: ricerca fatta il 21 agosto 2007, senza limiti
di tempo
• Lingua: Inglese
• Key words: radiotherapy, intensity modulated,
IMRT,…
• Definire gli inclusion and exclusion criteria
2 Revisori indipendenti + 1 per risoluzione
controversie
Veldeman L. et al. Lancet Oncol 2008
PICO evaluation
Patients
Intervention
Comparators
Outcomes
Pazienti
sottoposti a
radioterapia
radicale
IMRT
Non IMRT
(anche 2D!)
Clinical outcomes:
Overall survival, diseasespecific survival, toxicity,
quality of life
State attenti quando vengono valutati Surrogate
Endpoint!!!!
Surrogate Endpoint
•Sostituire il ‘vero’ endpoint
•e.g. sopravvivenza globale
•con un più ‘conveniente’ surrogato
•più facile da misurare
•che si ottiene prima
e.g. controllo locale
Tener presente il
‘vero’ Endpoint
Metodi

Estrazione dati 

Valutazione di qualità degli studi, con
criteri relativi a:
• Rappresentatività dei pazienti
• Bias di selezione
Cieco, doppio cieco,…
• Bias di verifica
Molto utili le checklist di valutazione!
Metodi



Estrazione dati 
Valutazione di qualità degli studi 
Meta analisi
Obiettivi delle Meta-analysis
•Combinare i dati di più RCTs
•utilizzando una metodologia dedicata
•Aumentare il livello delle prove
•una risposta più affidabile
•una più precisa misura degli effetti
•Generare nuove ipotesi che scaturiscono
•dalle differenze tra i trials
•dall’analisi dei sottogruppi
Altro esempio di Meta-analisi
Meta analysis of RCTs of cisplatin based chemotherapy added to radiotherapy in NSCLC.
Saunders et al., Radiother. Oncol. 52:137-148; 1999.
…ma sovente non abbiamo nessun RCT
che ci viene in aiuto…che fare?
Fondamentale è la ‘rigorosità’ della
systematic review (giusto
comparator ed end-point) ed una
successiva, chiara, esaustiva e
coincisa esposizione
dei risultati.
…per i casi più estremi vi è l’Horizon Scanning
Torniamo al nostro
IMRT vs. non IMRT
Veldeman L. et al. Lancet Oncol 2008
Dall’EBM alla pratica
Dominio
Definizione
Goal
Efficacia assoluta
(Efficacy)
Capacità potenziale di un intervento di modificare
favorevolmente le condizioni di salute della persona alla
quale è rivolta, quando condotto in modo standard e
controllato (controlled and randomized clinical studies).
Fare solo ciò che
è utile
Efficacia relativa
(Effectiveness)
Risultati ottenuti dall’applicare l’intervento nel set-up
ospedaliero ‘normale’.
nel modo migliore
Capacità tecniche
Consiste nel livello di applicazione delle conoscenze
scientifiche, nella disponibilità delle tecnologie e nelle
abilità professionali (context assessment)
da parte di chi esegue
l’intervento
Soddisfazione del
‘cliente’
Livello di apprezzamento dell’intervento o del servizio
da parte del cliente.
su chi lo riceve
Efficienza
Capacità di raggiungere i risultati aspettati con il minor
costo possibile.
al minor costo
Disponibilità
(Availability)
Capacità di assicurare interventi adeguati per tutti
quelli che ne hanno realmente bisogno (omogeneità
del trattamento, equità d’accesso).
a chi ne ha bisogno
Livello di utilità dell’intervento confrontato con le
condizioni di salute e conoscenza (coerenza tra
bisogni/domanda/offerta).
e solo a loro.
Appropriatezza
Outcome e metodologie di ricerca
Tipo d ricerca
Outcome
Ricerca
Qualitativa
Case
control
Cohort
RCT
Systematic
review










(context)
Efficacy
Effectiveness
Safety






Cost-effectiveness
Appropriateness
Quality


modificato da J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare 2001
Che fare in assenza di ‘prove’ valide
per valutare le tecnologie emergenti?
Horizon scanning: dato che a volte si è
chiamati a valutare technologie in uno stato embrionale,
l’horizon scanning può apparire come una mera
speculazione, ma anche qui l’importante è la definizione
di un metodo condiviso di analisi e report dei dati!
1) Rilevanza dell’informazione fornita dal sistema di horizon
scanning al destinatario (di solito un decisore pubblico).
2) Presenza di un sistema di horizon scanning indipendente da
influenze commerciali o industriali.
3) Presenza di fondi sufficienti affinché il sistema di horizon
scanning raggiunga i suoi obiettivi.
4) Criteri espliciti per ottenimento e valutazione
dei
dati
(letteratura
grigia,
definizione
esperimenti ad hoc, simulazioni Montecarlo,
modelli di Markov…con relative sensitivity
analysis) e definizione del contesto ideale.
5) Collaborazione con i produttori o distributori per
ottenere informazioni.
6) Disponibilità di un panel di esperti (pro e contro)
predefinito per la tempestiva consultazione (metodo
Delphi).
Es.:
valutazione del sistema di preparation/positioning
fuori dal gantry in radioterapia
ruolo attivo del TSRM….
Dr. Giovanni Fava
Dr. Francesco Fellin
laureanda Valentina Viesi
Allora basta applicare sempre le
‘tecnologie’ che hanno prova
di maggior efficacia (EBM)?
Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.
Esempio di systematic review.
Health Technology Assessment.
Analisi economica
Valutazione dell’impatto
 Cos’è
l’Health Technology
Assessment?
Consiste nella valutazione di tecnologie
mediche. Una valutazione che richiede un
approccio interdisciplinare con analisi
approfondite di efficacia, benefici, sicurezza,
costi, risvolti etici e giuridici; comprende
inoltre
valutazioni
critiche
e
misure
dell'effettivo miglioramento della qualità
della vita…
(Modified from Canadian Coordinating Office for
Health Technology Assessment, 1995)
 Cos’è
HTA?
‘tecnologia’ nel contesto
•Diagnostic or therapeutic devices
•Surgical procedures
•Medical procedures
•Drugs
•Health care programs
•Health care policies
•Health care management
•Health care delivery
•Screening programs
•Etc.
 Cosa
valutiamo di tali
tecnologie?
•Technical properties
•Clinical / health outcomes
•Safety
•efficacy and/or effectiveness…
•Economic impacts
•Social, ethical or political impacts
Perché c’è bisogno dell’HTA?
“Una tempesta è in arrivo…
(…) L’innalzamento dei costi si deve, in parte, alla
rivoluzione biomedica dell’ultima decade, grazie alla quale è
disponibile per la popolazione che invecchia un vasto
assortimento di costosi, nuovi trattamenti (…) Il risultato
è un sistema sanitario pieno di grandi promesse e di
iniquità (…)”.
da Decade After Health Care Crisis, Soaring Costs Bring New Strains
di Robin Toner and Sheryl Gay Stolberg,
New York Times, 11 Agosto 2002,
Spesa sanitaria in % sul PIL
dei membri OCSE nel 2006
La crescita della spesa
sanitaria
100,000
100
90,000
90
80,000
80
70,000
70
60,000
60
50,000
50
40,000
40
30,000
30
20,000
20
10,000
10
05
20
04
20
03
02
20
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
19
19
96
0
95
0
% aumento rispetto al 1995
Milioni di Euro
Evoluzione della spesa corrente del SSN
In 10 anni la spesa sanitaria complessiva è cresciuta del
92%, passando da 48.136 a 92.300 milioni di Euro,
confermando una dinamica evolutiva ben superiore a
quella del costo della vita.
Di cui solo 13.5%
per farmaci
!
Risorse e costi:
un difficile equilibrio
DOMANDA - COSTI
RISORSE
Le risorse per quanto possano essere incrementate
restano comunque insufficienti per assicurare a tutti,
ciò che scienza e tecnologia ci mettono a disposizione.
Occorre fare delle scelte
Risorse e costi:
un difficile equilibrio
Contenimento
Razionamento
= Razionalizzazione
Le risorse per quanto possano essere incrementate
restano comunque insufficienti per assicurare a tutti,
ciò che scienza e tecnologia ci mettono a disposizione.
Occorre fare delle scelte
Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.
 Esempio di systematic review.
 Health Technology Assessment.
Analisi economica
Modelli decisionali
Implementazione e valutazione dell’impatto
Valutazione economica e sacrifici

Il costo è sempre un costo opportunità:


E’ il valore del prodotto a cui di fatto si è rinunciato
distogliendo l'input da tale impiego (predictive
opportunity cost).
E’ il valore di ciò che di migliore si sarebbe potuto
produrre, in astratto, con quel dato input (ideal
opportunity-cost).
Contatto etica medica ed etica economica

L'impiego di una tecnologia con un certo costo per un dato
paziente equivale ad un trattamento o all'utilizzo di una
tecnologia sacrificati per un altro paziente.

Qual è il costo “accettabile” per un anno di vita guadagnato?
Importanza dell’analisi incrementale
Numero di
esami
ripetuti
1
2
3
4
5
6
Numero di
tumori
rilevati
65,946
71,442
71,900
71,938
71,941
71,942
Costo totale del
programma
($US)
77.511
107.690
130.199
148.116
163.141
176.331
Numero di
esami
ripetuti
Tumori
rilevati
incrementali
Costo totale
incrementale
($US)
1
2
3
4
5
6
65,946
5,496
0,458
0,038
0,00372
0,00028
77.511
30.179
22.509
17.917
15.025
13.190
Costo medio per
tumore rilevato
($US)
1.175
1.507
1.811
2.059
2.268
2.451
Costo
incrementale per
tumore rilevato
($US)
1.175
5.491
49.146
471.500
4.038.978
47.107.143
Adattato da Neuhauser e Lewicki (1976); dati per numero esami ripetuti per screening per 10mila pazienti
Costi: quali e per chi
• Costi della tecnologia valutata e della alternativa/e (anche “non fare
niente”)
• Tre categorie di costi
1. Costi diretti sanitari
2. Costi diretti non sanitari
3. Costi indiretti
• Categorie di costi   punti di vista
1. paziente
2. struttura di offerta
3. SSN/sistema sanitario
4. società
Range dei costi: importanza del
point of view
Società
•Perdita di produttività
Governo
Pazienti e famigliari
•Costi medici non assicurati
•Co-pagamenti
•Assistenza e dispositivi
•Spese di viaggio e alloggio
•Cure alternative
•Perdita di tempo
•Perdita di salario
•Istruzione/formazione
•Informazione
•Logistica
•Assunzioni
Third Party Payer
•Ospedalizzazione
•Test ed indagini
•Assistenza e dispositivi
•Costo dei farmaci
Tecniche di valutazione economica
Analisi
Costi
Risultati
Utilizzo
Svantaggi
Misurati in Misurati in
moneta
Basso
Si possono confrontare
tecnologie con differenti
indicatori di efficacia e
anche tecnologie al di fuori
della sanità.
Si tiene conto del valore
economico espresso dal
paziente per i risultati della
tecnologia
La stima monetaria dei
benefici si affida a tecniche
in parte ancora controverse.
L'efficacia è di difficile
comprensione.
E' lontana dalle discipline
non economiche.
Misurati in Misurati in
unità naturali
(anni di vita,
guarigioni,
ecc.)
Molto alto
L'efficacia è di immediata
comprensione e non
richiede traduzioni in altri
indicatori complessi.
E' più vicina alle discipline
non economiche.
Permette confronti
solamente fra tecnologie
analoghe (es. diagnostiche
per la stessa patologia),
tranne quando l'efficacia è
espressa in anni di vita.
Richiede sempre l'analisi
incrementale.
Tiene conto dell'impatto
sulla qualità di vita.
Permette il confronto fra
tecnologie di ambiti
terapeutici e diagnostici
differenti
La stima dell'efficacia
(QALY) richiede strumenti
ancora controversi e di
difficile applicazione
Richiede sempre l'analisi
incrementale.
Costo-Beneficio moneta
Costo-Efficacia moneta
Costo-Utilità
Vantaggi
Misurati in Misurati in
Medio
moneta
QALYs (anni
di vita
ponderati per
la qualità)
Come definire la qualità?
Approccio ‘light’: Euroqol Group
EQ-5D
Please indicate which statements best describe your own health
state today
Mobility
I have no problems in walking about

I have some problems in walking about

I am confined to bed

.
.
.
EQ—5D
Self-Care
I have no problems with self-care

I have some problems washing or dressing myself

I am unable to wash or dress myself

.
.
.
Usual Activities (e.g. work, study, housework,
Family or leisure activities)
I have no problems with performing my usual activities

I have some problems with performing my usual activities

I am unable to perform my usual activities

.
.
.
EQ—5D
Pain-Discomfort
I have no pain or discomfort

I have moderate pain or discomfort

I have extreme pain or discomfort

.
.
.
Anxiety/Depression
I am not anxious or depressed

I am moderately anxious or depressed

I am extremely anxious or depressed

.
.
.
EQ—5D
Come stai oggi?
Come definire la qualità?
Approccio più complesso:
Investigare riguardo agli ultimi sei giorni
piuttosto che solo all’oggi.
Questionari dettagliati su:
-Sintomi
-Abilità
-Stati d’animo
Esempio di utilizzo dei QALYs
Se l'introduzione di una nuova tecnica
chirurgica permette al malato di sopravvivere in
media 6 anni in più, ma le condizioni dopo
l'operazione sono tali da venir giudicate pari a
0.2 QALY (ad es., per via di gravi deficienze
motorie e dolori frequenti), l'effetto
dell'intervento sull'aspettativa di vita
ponderata per la qualità sarà solo di 1.2
anni.
Scelta del time-period




Necessità di determinare per quanto tempo le risorse
devono essere raccolte e fino a quando devono essere
tracciati costi e benefici
La scelta del periodo di follow-up non deve
condizionare l’analisi in favore di uno dei due interventi
confrontati
Follow-up: breve termine, medio termine, lungo
termine
Applicazione di tecniche modellistiche per estrapolare
risultati di lungo termine (es. life-time) da un analisi
primaria su breve periodo (es. modelli di Markov e
Montecarlo)
Diffusione dell’innovazione,
principio generale
• La diffusione dell’innovazione
coinvolge tre ‘squadre’:
la squadra che crea nuova
conoscenza, quella che si
occupa della disseminazione e
la squadra che userà la nuova
conoscenza
– Produzione/valutazione
– Disseminazione
– Adozione/controllo
Metodi di sintesi delle
prove
Medline e altre banche dati
 INAHTA (www.inahta.org)
 “Cochrane reviews”

Quindi….
Discussione ed implementazione dei
percorsi:
Contestualizzazione: focus group,
metodo Delphi,…
 Controllo della qualità:

Ricerca qualitativa,….
Discussione ed
implementazione dei percorsi
Criticità dell’impostare correttamente una
discussione, perché, come già detto…
“Quando una persona rifiuta qualcosa di vero o di
falso non è perché questa sia vera o falsa. No, se non
è coerente con le sue convinzioni inizialmente dirà:
“Non se ne fa nulla” e rifiuta di approfondire.
Ugualmente quando sostiene qualcosa di vero
o di falso non è perché questa sia vera o falsa. Ma
semplicemente perché ne era convinta da tempo e
quindi considera il sostegno come un dovere verso la
propria certezza e la propria intelligenza”.
Ogden Nash (1941)
I migliori presupposti per un’effettiva
diffusione di un’innovazione
1. Colui che l’ha adottata credeva nell’innovazione
ancor prima che gliene parlaste.
2. Colui che l’ha adottata ha collaborato sin
dall’inizio alla valutazione dell’innovazione.
Quello che possiamo fare, è puntare sul secondo punto!
Metodo Delphi
E’ un metodo che aiuta a trovare soluzioni a problemi complessi,
potenziando la comunicazione all’interno di un gruppo (o panel) e
nello stesso tempo limitando il potere di influenza di ciascun individuo.
I partecipanti al panel Delphi vengono stimolati a produrre le idee che
ritengono più adatte a risolvere un dato problema e queste idee
vengono successivamente diffuse tra i partecipanti al panel, che
hanno la possibilità di rivedere individualmente le proprie posizioni,
senza però doverle difendere davanti al gruppo. La
riproposizione delle strategie indicate dai pannellisti continua fino al
raggiungimento di posizioni condivise. In questo modo diventa
possibile raggiungere il consenso su una o più soluzioni al problema
proposto, evitando di far prevalere le soluzioni avanzate da coloro che
singolarmente hanno maggiore capacità di imporsi. La chiave del
processo è che i pannellisti sono tenuti separati e anonimi, fatto che
impedisce alle posizioni individuali di essere influenzate da fattori
come forti personalità, rigidità ideologiche, riluttanza a cambiare una
previsione quando è stata fatta pubblicamente e il lasciarsi trascinare
dagli altri.
Fondamentale controllare la reale
implementazione e l’impatto
dell’innovazione!
Come?
Ciclo di verifica
‘guidato dalle prove scientifiche’
Identificazione
dell’argomento
PROVE
Verifica che i
cambiamenti siano
stati efficaci
Creazione del
percorso clinico
Definizione degli
standards/ linee guida
Implementazione
Valutazione della
pratica vs standards
dei cambiamenti
Identificazione delle
aree che hanno
bisogno di
cambiamenti
riadattato da J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare 2001
‘If you don’t know where you are going,
almost any road will take you there’.
Alice in Wonderland
Strumenti di
monitoraggio

Tre funzioni:




Disseminazione
Raccolta di dati
Feedback
Tre momenti:



Prima della valutazione
Quando il rapporto e messo in circolazione
3-6-12… mesi dopo la disseminazione
Disseminazione e strumenti
di monitoraggio

Informazioni chiave:

Si conoscono altri ‘stakeholders’ che
dovrebbero essere contattati?
Quali strategie? Forum;
Mail;
Incentivi economici;
Importanza del concetto di
imitazione (leaders);……..

Come è stato accolto il report dai vari gruppi
coinvolti?
Raccolta dati e Feedback


Implementazione codificazione
informatizzata (ICD10 (international
classification of diseases), farmaci,
procedure,….)
Ricerca qualitativa:
Questionari cartacei o via e-mail
Interviste
Forum di discussione
Riunioni con i rappresentanti dei
vari stakeholders
Cosa significa che l’impatto
misurato è basso?

Fallimento da parte delle ‘agenzie di HTA’?
Valutazione, disseminazione o coinvolgimento
manchevoli….

Gli utilizzatori non hanno agito basandosi sulle
prove scientifiche?

Gli ostacoli al cambiamento non sono stati
rimossi?

Non sono stati introdotti incentivi adeguati?

Contesto socio-culturale?
Cosa dovrebbe essere fatto
con i risultati sull’impatto?





Feedback per i valutatori-decision makers
Feedback per gli utilizzatori
Feedback per definire cosa deve essere fatto
nel caso non si osservi alcun cambiamento!
Ri-aggiustare le strategie di disseminazione e
coinvolgimento.
Ricominciare l’acquisizione e valutazione dei
dati
Conclusioni ‘filosofia HTA’…
Trasparenza
•CONOSCENZA
•CONDIVISIONE/COMUNICAZIONE
•CONTROLLO
…but
‘Not everything that can be counted counts and
not everything that counts can be counted’.
Albert Einstein
‘Le macchine che danno l’abbondanza ci hanno
lasciati nel bisogno. La nostra sapienza ci ha resi
cinici. L’intelligenza duri e spietati. Pensiamo
troppo e sentiamo troppo poco. Più che di
macchine abbiamo bisogno di dolcezza e bontà’
da ‘Grande dittatore’ di Charlie Chaplin
Grazie per l’attenzione!