Università degli Studi di Sassari
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Istituto di Patologia Chirurgica
( Dir. Prof. Mario Trignano )
La Malattia da Reflusso
Gastro-Esofageo
Insegnamento di
Chirurgia Gastroenterologica
Corso Integrato
Patologia Sistematica II
Malattia da reflusso gastro-esofageo
(GERD)
Abnorme reflusso di contenuto
gastrico in esofago determinante
sintomi e/o lesioni a livello della
mucosa esofagea
G.E.R.D.
Epidemiologia
Una stima attendibile della reale prevalenza della G.E.R.D.
é resa difficoltosa da una serie di fattori quali:
estrema variabilità del quadro clinico
significativa tendenza all’automedicazione
possibilità di G.E.R.D. asintomatica
assenza di procedure diagnostiche standardizzate
mancanza di univocità nella definizione endoscopica
di esofagite da reflusso
L’ “Iceberg” della malattia
L’iceberg
della GERD
da reflusso
gastro-esofageo
20%
20%
60%
Sintomi persistenti o atipici
esofagite moderata/severa/complicanze
Sintomi frequenti
esofagite assente/lieve
Sintomi lievi, occasionali
1. Sontag S.- APT, 1993
G.E.R.D. ed esofagite
Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di
reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici
presentano segni di esofagite
La G.E.R.D é da 2 a 15 volte più frequente
dell’esofagite da reflusso
Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali
Baldi ITA
Stoker ENG
Carteret FRA
Ollyo FRA
Berstad NOR
Henrion BEL
Esofagite
Tauris DEN
Yuguero ESP
Cronstedt SWE
Rassmussen USA
0
5
10
• Pazienti sottoposti a EGDS
• Variabilità 0,5 - 22,8 %.
15
20
25
da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Morelli-Fiorucci 2000
GERD
Inchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)
Nord
(n°32)
Centro
(n°27)
Sud+Isole
(n°22)
Esofagiti
9,3
7,8
8,5
Ulcera
duodenale
7,3
8,2
10,4
Ulcera
gastrica
3,1
4,2
3,2
GERD
Condizioni predisponenti
Ernia jatale
Beanza cardiale
Brachiesofago
Vagotomia
Discinesie esofagee
ERNIE JATALI
Ernia da
Brachiesofago
Ernia
Paraesofagea
Ernia da
Scivolamento
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo
Pinza diaframmatica
Leg. gastroepatico
a. Gastrica sx
Mesoesofago
Leg. gastrofrenico
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo
Pleura mediastinica
Fibre di Juvara
Fascia diaframmatica sup e inf
Peritoneo
m. del Bertelli
Fibre di Rouget
ERNIA JATALE DA SCIVOLAMENTO
Ernia paraesofagea
Ernia mista
TERAPIA CHIRURGICA
Riduzione dell’ernia
Jatoplastica
Fundoplicatio
Meccanismi fisiopatologici implicati nella
eziopatogenesi della malattia da reflusso
alterata motilità
resistenza mucosa
insufficiente cleaning
incompetenza
del LES
ipersecrezione
acida
reflusso
duodeno-gastrico
rallentato
svuotamento
P. Intratoracica
Negativa
Tonaca muscolare
longitudinale
Tonaca muscolare
circolare
Lower
Esophageal
Sphincter
Tonaca mucosa
L.E.S.
Diaframma
Unità anatomo-funzionale
lunga 2,5-3,5 cm
parzialmente intraaddominale
costituita da muscolatura liscia
Tono Basale: 10-40 mm Hg
Entro 2-3 sec. dalla deglutizione
il LES si rilascia e la sua P si
riduce dell’85% per 5-10 sec.
Giunzione esofagogastrica
P. Addominale
Positiva
Pliche gastriche
Al rilasciamento fa seguito una
contrazione, della durata di 7-10
sec., che porta la P a valori circa
doppi rispetto alla P. Basale
Sintomi
TIPICI
Pirosi
Rigurgito
Acidità
Eruttazioni
Dispepsia
ATIPICI
Dolore toracico
Disfagia
Tosse cronica
Raucedine
Asma
Faringiti e laringiti
Ulcere corde vocali
Tonsilliti
Otiti
Sinusiti
Storia naturale
Nella gran parte dei casi andamento cronico - recidivante
Complicanze
Circa l’80% dei pazienti presenta una recidiva entro 6-12
mesi dalla sospensione della terapia medica.
Il 50-70% dei pazienti dopo 10 anni dalla diagnosi necessita
ancora di terapia medica periodica o continua
Vaira, Malattia da Reflusso Gastroesofageo 2001
La mortalità tra i pazienti trattati con terapia medica è
stimata intorno allo 0,1-0,42/100000/anno
polmonite ab ingestis
sanguinamento
Salo et al, DDW 1997
Complicanze
Esofagite I,II e III grado
Esofagite IVgrado
Ulcera
Stenosi
Emorragia
Metaplasia enteroide
ESOFAGITE
I grado
Una o più erosioni non confluenti
II grado
Erosioni confluenti non occupanti
l’intera circonferenza
III grado
Savary-Miller
Erosioni confluenti
occupanti l’intera
circonferenza
Ulcera
Prevalenza del 2-7%
Preferenzialmente sulla
giunzione esofago-gastrica
Raramente causa di
perforazione
Emorragia
Rappresenta il 5% di tutti i
sanguinamenti delle alte vie
digestive
Stenosi
4-20% dei pazienti con GERD
Conseguente a fibrosi concentrica
della sottomucosa
Responsabile di disfagia se il lume
è < a 1,5 cm
GERD e metaplasia enteroide (Barrett)
La presenza di epitelio colonnare
in luogo di epitelio squamoso nel
terzo inferiore è descritta nel 2-24%
dei pazienti con GERD, con un
rapporto M/F di 3-1
G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000
Barrett e adenocarcinoma
Incidenza annuale di Adenok su Barrett
1 – 1,8%
Incidenza annuale di Adenok nella popolazione
generale negli stessi paesi e di pari età
0,02%
Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi)
1/441
Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995
Esofago di Barrett
G O S P E 1995
Programma di sorveglianza
Definizione grado displasia
Basso grado
Inibitori pompa protonica
Controllo a 3 mesi
Displasia presente
Controllo
a 12 mesi
Displasia assente
Controllo
a 24 mesi
Alto grado
Buone condizioni
generali
Cattive condizioni
generali
Resezione
Terapia ablativa
Controllo a 6 mesi
Quale trattamento per il paziente
con GERD ?
TRATTAMENTO della GERD
Dieta
e modifiche
dello stile di vita
PATOGENESI
MULTIFATTORIALE
Terapia farmacologica
?
Terapia endoscopica
Terapia chirurgica
Modifiche dello stile di vita consigliabili al
paziente affetto da GERD
Calo ponderale
Adeguato regime dietetico
Astenersi dal fumo
Rialzare la testata del letto
Evitare indumenti stretti
Evitare farmaci ipotonizzanti
ALIMENTI
SCONSIGLIATI
Grassi
Fritti
Caffè
Cioccolata
Menta
Pomodoro
Agrumi
Bevande gassate
Alcool
Farmaci utilizzati nella GERD
citoprotettori
procinetici
?
procinetici
anti H2
procinetici
IPP
antiacidi
Farmaci utilizzati nella GERD
Domperidone
Levosulpiride
Metoclopramide
Procinetici
Antiacidi
Idrossido di Al e Mg
Sucralfato
Sulglicotide
Ac. Alginico
Ranitidina
Anti H2
I.P.P.
Omeprazolo
Pantoprazolo
Lansoprazolo
Rabeprazolo
Esomeprazolo
Efficacia della terapia medica nella GERD
( linee guida dell’ American College of Gastroenterology )
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
placebo
H2 antagonisti
omeprazolo
controllo
sintomi
guarigione
esofagite
Esomeprazolo
L’esomeprazolo è una
L’esomeprazolo in particolare, è
molecola recentemente
l’isomero levogiro dell’omeprazolo.
commercializzata che agisce
 Ha la capacità di inibire uno dei
inibendo la pompa protonica
H+/K+-ATPasi transmembrana suoi enzimi metabolizzanti (citocromo
P2C19).
della cellula parietale gastrica,
promuovendo un’inibizione
È dunque scarsamente
della secrezione acida basale e
metabolizzato al primo passaggio
stimolata.
Ne consegue un incremento della
sua biodisponibilità.
Motivi della superiorità di esomeprazolo
rispetto ai precedenti IPP
Ridotto metabolismo di “primo passaggio”
Ridotta clearance sistemica
Aumentata biodisponibilità nel sito di azione
Blocco di un maggior numero di pompe protoniche
Maggiore inibizione acida
14. Andersson T. et al-CPT 2000;
15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000;
16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000
Trattamento farmacologico:
conclusioni
L’esomeprazolo rappresenta la terapia di prima scelta sia per il
trattamento iniziale che per quello a lungo termine.
L’esomeprazolo (40 mg) consente la guarigione dell’esofagite da
reflusso e della pirosi in un numero significativamente maggiore di
pazienti rispetto all’omeprazolo (20 mg) ed al lansoprazolo (30 mg),
indipendentemente dal grado di esofagite.
L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nel rendere asintomatici i pazienti
con MRGE senza esofagite.
L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nella terapia di mantenimento ed in
quella “a domanda”.
Le caratteristiche farmacologiche
e cliniche di esomeprazolo caratterizzano il
farmaco come il più efficace IPP attualmente
disponibile
La terapia medica , pur mostrandosi efficace
nella maggior parte dei casi, tuttavia non
riesce ad agire a livello del LES,
ripristinandone il tono e ricostituendo un
meccanismo valvolare sostitutivo.
Esistono criteri predittivi di non
responsività alla terapia medica ?
Una pressione a riposo del LES
inferiore a 10 mm Hg può
rappresentare un criterio
attendibile per prevedere il
fallimento della terapia medica
( Liebermann, Arch Intern Med 1987; 147: 1717-1720 )
Cosa fare quando la terapia medica fallisce?
Linee Guida AGA
American Gastroenterological Association
La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo
esperto, è un opzione di mantenimento in pz con
GERD ben documentata
La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20
mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel
trattamento della GERD a 3 anni
La presenza di reflusso alcalino sta emergendo
come un indicazione addizionale alla chirurgia
American Journal of Gastroenterology 1999
Criteri per la selezione dei pazienti candidati
all’intervento chirurgico
GASTROENTEROLOGI
Pz con sintomi non controllati
con terapia medica
Pz con complicanze
Pz costretti a profondi
cambiamenti dello stile di
vita
Sarani Surgical Endoscopy 2001
CHIRURGHI
Pz con sintomi non
controllati o ben
controllati con terapia
medica
Pz con complicanze
Pz costretti a profondi
cambiamenti dello stile
di vita
Necessità di uso
continuo di farmaci
Necessità di aumento
dosaggio farmaci
• Pazienti giovani
• Pz con scarsa compliance terapia medica
• Pz che preferiscano la chirurgia
• Pz con problemi economici
•Endoscopia
•Manometria esofagea
• pH metria delle 24 h
GERD confermata
Chirurgia antireflusso
GERD non confermata
Prendere in considerazione
un’altra diagnosi
Hinder Gastroenterology Clinics 1999
Terapia chirurgica della GERD
Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale
è in grado di correggere il
reflusso gastro-esofageo.
Varianti di tecnica
Fundoplicatio
Completa
Nissen
Nissen - Rossetti
Parziale
Toupet
Dor
Hill
Lortat Jacob
Belsey
Nissen
Dor
Toupet
Hill
Lortat Jacob
Studio funzionale pre e postoperatorio
Buoni risultati solo su
- pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico
- pazienti con anomalie manometriche a livello del LES
- pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo
Studio funzionale pre e postoperatorio
Comprensione dei meccanismi alla base della
plastica antireflusso
La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno
all’esofago distale determina un potenziamento del
meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias
FUNDOPLICATIO
P manicotto fundico
P sfinteriale
Lunghezza addominale
LES
Quali i vantaggi meccanici
della fundoplicatio ?
riduzione rilasciamenti
spontanei del LES
gradiente pressorio
esofago-gastrico
ripristino funzione
valvolare
svuotamento gastrico
accelerato
Dallemagne e Geagea 1991
Fundoplicatio sec. Nissen
laparoscopica
Risultati laparoscopia
(review 20 studi)
Paz
3070
Conversione
3.9 %
Complicanze
8.8 %
Mortalità
Recidiva
<1%
2.7 %
Watson Br J Surgery 1998
Complicanze chirurgia
laparoscopica
Studio multicentrico (538 pazienti)
Totale complicanze
17.1%
Complicanze minori
12.6%
Ileo
6.9%
Pneumotorace
2.4%
Ritenzione urinaria
1.9%
Altre
1,4%
Complicanze maggiori
4.5%
Disfagia
Perforazione di visceri
2%
0.7%
Altre
Mortalità
1,1%
0.4%
Pellegrini
Arch Surg 2001
British Journal Surgery 2001
Incidenza disfagia %
Terapia %
reference
anno
paz
Early <3
mesi
Interm 36 mesi
Tardiv >
6 mesi
Endosc.
Chirurgia
Watson
1996
174
20
11
6
2
3
Hunter
1996
184
28
5
3
0
Gotley
1996
200
O’Reilly
1996
100
4
Perdikis
1997
2068
20
Watson
1997
102
56
Anvari
1998
381
Kiviluoto
1998
200
Patti
1998
201
Dallemagne
1998
622
Rydberg
1999
106
Watson
1999
107
Franzen
1999
101
11
Soper
1999
290
7
2
Bohmer
2000
106
18
2
6
3
Totale
4942
17
36
3
1
2
0
2
0
6
4
1
3
2
2
0
48
14
19
7
2
5
100
12
2
2
2
2
25
34
1
3
14
1
Laparoscopia vs Laparotomia
 maggior durata intervento
 minor durata ospedalizzazione
 più rapida ripresa attività lavorativa
Nilsson, Br J Surg 2000
 efficacia ugualmente elevata
 disfagia a 3 mesi più frequente
Heikkinen, Surg Endosc 2000
...” la chirurgia antireflusso risulta piu’
efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla
terapia medica”...
Spechler et al.
N.Engl. J. Med 1992; 326: 786-792
a condizione che………
Fattori che condizionano il successo
chirurgico
Indicazioni
Scelta dell’intervento
“ tailored approach”
Qualità dell’intervento
Hinder Gastroenterology Clinics 1999
Per chi trova indicazione
l’intervento di fundoplicatio?
pz non respondent alla terapia medica
pz con recidive a breve termine dopo la sospensione della
terapia
pz con scarsa compliance alla terapia ( costi, intolleranza )
pz con complicanze della GERD ( ulcerazioni, stenosi,
esofago di Barrett, brachiesofago acquisito )
pz con grave sintomatologia respiratoria o faringolaringea (
asma, bronchite, ascessi polmonari, polmoniti ricorrenti ,
laringite cronica, ulcere corde vocali )
pz nei quali la GERD determina un’importante
condizionamento della qualità di vita sociale o lavorativa
Studio preoperatorio
Per una terapia funzionale coronata
da successo é indispensabile una
corretta selezione dei pazienti
attraverso una accurata e codificata
valutazione clinica, anatomica e
funzionale.
EGDS
Rx esofago-stomaco-duodeno
Manometria e
pH-metria 24 h
Manometria esofagea
permette l’analisi dettagliata della motilità del
corpo esofageo, fornendo in questo modo
indicazioni circa il tipo di plastica più
appropriata
misura la pressione basale e sotto stress del
LES, la sua lunghezza intraddominale e
totale.
PERISTALSI ESOFAGEA NORMALE
LES NORMALE
LES NORMALE
LES
Compressione epigastrica
LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza ridotta
compressione epigastrica
pH-metria esofagea delle 24 ore
permette di identificare una anomala
esposizione del lume esofageo ad acidi o
alcali.
fornisce indicazioni quantitative circa numero
e durata degli episodi di reflusso.
risulta insostituibile nello svelare il reflusso
notturno.