MEN
follow-up
Marco Gallo
SCDU Endocrinologia Oncologica
AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES
Torino, 21 settembre 2011
Espressione clinica
MEN1
MEN2
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
MEN1 & MEN2
analogie
• Sd oncoendocrinolologiche
ereditarie
• Mutazioni genetiche
note
• Rare
• Mortalità legata a
neoplasie maligne
Torino, 21 settembre 2011
differenze
• Tipo e sede mutazione
• Correlazione
genotipo/fenotipo
• Chirurgia profilattica
possibile solo per la
MEN2
• “Codificazione” follow-up
• Influenza dello screening
periodico sulla prognosi
Marco Gallo
Correlazione
genotipo/fenotipo
MEN1
Le mutazioni individuate
non correlano con la
clinica
i.e.: i familiari di soggetti
con una data
espressione clinica di
MEN1 andranno
monitorati per TUTTE le
possibili espressioni
Torino, 21 settembre 2011
MEN2
Specifiche mutazioni di
RET correlano con:
• l’espressione clinica
della sindrome
• l’età d’insorgenza
• l’aggressività
Marco Gallo
Correlazione
genotipo/fenotipo
MEN1
Studio su 5 famiglie non correlate con la stessa
delezione nei codoni 210 e 211
Thakker RV et al., Best Pract Res Clin Endocr Metab 2010
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
1° genetico
STOP
2° biochimico
• Consensus, non linea guida
“Screening should commence in early childhood, and it should continue for life;
choices of biochemical tests and imaging modalities should depend
on utility, cost, and availability.”
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
“Although a consensus guideline for MEN-I
was published recently, many of the
screening and treatment issues
remain unresolved and are continually
being refined as our understanding
of this syndrome evolves.”
Torino, 21 settembre 2011
Zarnegar R. et al., Curr Treat Options Oncol
Marco2002
Gallo
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
MEN1
TNE duodeno-pancreatici
• Ecoendoscopia
• Scintigrafia recett.
somatostatina
• TC spirale
• RMN
• PET (FDG, F-DOPA, Ga-DOTA)
TNE timo/bronchi
• TC?
Torino, 21 settembre 2011
Iperparatiroidismo
(ectopie/recidive)
• Scintigrafia
sestaMIBI
• ecografia
• RMN
Adenomi ipofisi
• RMN
Lesioni corticale surrene
• ?
Marco Gallo
Screening, costi, efficacia
• Modalità di screening e follow-up più efficiente basata su incidenza
prospettica e sui tassi di crescita delle neoplasie
• (eventi avversi psicologici, costi, radiazioni)
Waldmann J. et al., W J Surg 2009
Torino, 21 settembre 2011
Burgess J., Clin Endocrinol 2010
Marco Gallo
Marker biochimici
Marker TNE generali
- CgA
- 5-HIAA, 5-HT
- NSE
Torino, 21 settembre 2011
Test
dicellule
stimolo
Costituente
delle
NE
Markerdelle
TNEvescicole secretorie
Variabilità
intra- e intergiornaliera, anche in relazione ai pasti e
pancreas-specifici
- digiuno
all’attività fisica
- PP
- secretina
Marker sensibile, MA NON specifico, di TNE funzionanti e non
- glicemia
Praticità di dosaggio (vs. 5-HIAA urinario)
- Insulina, proCorrelazione con:
insulina, C-peptide
- Carico e stadio tumorale
- Recidive
- Gastrina
- Grado di differenziazione
- Glucagone
- Captazione
scintigrafia SRS (parziale)
- VIP
Validità come marcatore predittivo di:
- Somatostatina
- Recidiva
di malattia
- Outcome
- ACTH, CRH, GHRH
- Efficacia della terapia
Marco Gallo
- calcitonina
Calcitonina: falsi positivi
•
•
•
•
•
•
Ipercalcemia cronica/iperparatiroidismo (molto rara)
Tumori maligni secernenti dei precursori della calcitonina
Tumori neuroendocrini
Ca bronchiale a piccole cellule, ca mammella
Adenocarcinoma del pancreas
Iperplasia delle cellule C (sp. dopo stimolo con pentagastrina)
 nel gozzo nodulare benigno
 satellite a neoplasie follicolari
• Tiroidite cronica
• Insufficienza renale
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
CT: test di stimolo
Test pentagastrina
Test con calcio gluconato
•
Dose: 0.5 µg/kg da diluire in 5 ml di SF,
•
Dose: 2.5 mg/kg in 30’’.
da iniettare lentamente in 3’.
•
Dosaggio CT ai tempi: -5’, 0, 2’ e 5’
•
Dosaggio CT ai tempi: -5’, 0, 3’, 5’ e 10’
•
Consigli pratici: paziente a digiuno,
•
Consigli pratici: paziente a digiuno,
astensione dal fumo la mattina del test.
•
•
astensione dal fumo la mattina del test.
•
Interpretazione: positivo se
Effetti collaterali attesi e transitori:
•
CT x 3
calore, nausea, addominalgie.
•
picco CT >/= 300 ng/l
Controindicazioni: gravidanza, asma,
severa coronaropatia, ulcera gastrica
attiva, severa ipertensione.
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
CT: test pentagastrina
CT < 10 pg/ml
NORMALITA'
CT > 10
CT >30 e < 50
CT>50 ma < 150
CT >150
PATOLOGICO in pz
tiroidectomizzati per CTM
o portatori di mutazione
oncogene RET
LIMITI ESTREMI DI
NORMALITA'
zona incertezza:
microcarcinomi midollari
iperplasia cellule C
diagnosi CERTA di
CMT
Limitazione del metodo:
risultato inesatto se presente iperlipemia, emolisi, fibrina.
Modigliani Rev Med Int 20: 490, 1999
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
, 922
MEN2 follow-up
MTC
• CT (basale, stimolata), CEA,
proCT (CgA)
• ETG annuale (FNA, CT-FNA)
• TC collo, torace, addome
• MRI (fegato, osso)
• FDG-PET (MIBG?)
Iperparatiroidismo
(ectopie/recidive)
•
•
•
•
Calcio, PTH
Scintigrafia sestaMIBI
ecografia
RMN
Feocromocitoma
• Metanefrine
• Catecolamine, VMA
• TC/RMN
• 123I-MIBG
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
AF Scarsbrook
Follow-up MTC
Raue F & Frank-Raue K., Fam Cancer 2010
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
Rischio tumorale da raggi
• Qual è l’effetto cumulativo di basse dosi di raggi?
– Vantaggio di sopravvivenza?
– Rischio induzione tumori?
• Pochi studi, scarsa consapevolezza
• ALARA (as low as reasonably achievable):
importante ridurre al minimo esposizione a raggi
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
• Importanti differenze di esposizione tra le diverse
indagini, e tra Centri diversi
• Rischio più elevato: giovani e donne
Torino, 21 settembre 2011
Marco Gallo
MEN
follow-up
Marco Gallo
SCDU Endocrinologia Oncologica
AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES
Torino, 21 settembre 2011