Convegno Internazionale
“L’ospedale nel terzo millennio”
L’ospedale nel terzo millennio:
considerazioni e prospettive
Prof. Elio Guzzanti
Direttore Scientifico dell’IRCCS Oasi di Troina (En)
Alba, 17 maggio 2006
Medical knowledge and medical practice have advanced rapidily as the result
of specialisation in scientific knowledge and professional skill. But the
organisation of facilities and services has not kept pace with scientific
progress, both at the level of individual health institution and areawide
planning.
Progressive patient care is both a form of organisation and attitude toward the
provision of health services, so that patients are served in an environment
suitable for their need such as:




Intensive care
Acute care
Long-term care
Home care
Source: Commission on Chronic Illness; Care of the Long-Term Patients.
Harvard University Press, 1956.
Source: Elements of Progressive Patient Care.
U.S. Public Health Service, 1962
DRGs: history and development
The concept of case mix and hospital products evolved from studies aimed
at improving the design of health care facilities.
The work of Fetter R. and Thomson I. (A decision model for the design and
operation of a progressive patient care hospital, Medical Care, 12, 1969)
introduced the notion of patient type as a key element.
It was recognized that patients have different requirements and follow
different paths during treatment as a function of their illness.
Source: Fetter R, Introduction and Historical Perspective on the Development of DRGs.
Workshop on the Management and Financing of Hospital Services
London, Barbican Centre, December 11-13, 1986
June 5, 1993
Starting today, the American Hospital Association magazine “Hospitals”
becomes “Hospitals and Health Networks”.
A Health Network is a formally integrated group of providers working together
with a common vision and goal.
They pointly provide services through an integrated continuum of preventive
and primary care, inpatient hospital care, alternative inpatient care,
ambulatory care, transitional care and long-term or chronic care.
Case management provides efficient, cost-effective and seamless services to
a defined or predetermined geographic area.
Source: American Hospital Association, Chicago (Illinois), June 5, 1993
Legge 23 dicembre 1978, n. 833
Istituzione del Servizio sanitario nazionale
Il Servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni,
delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al
mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione, senza distinzione di condizioni individuali e sociali e secondo
modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.
Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme
nell’intero territorio nazionale mediante una rete completa di Unità sanitarie
locali, quali complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei Comuni,
singoli o associati, e delle Comunità montane in un ambito territoriale
determinato.
Le Unità sanitarie locali si articolano in distretti sanitari di base, quali
strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello e di
pronto intervento.
Legge 23 dicembre 1978, n. 833
Istituzione del Servizio sanitario nazionale
Le Regioni nell’ambito della programmazione sanitaria disciplinano con legge
l’articolazione dell’ordinamento degli ospedali in dipartimenti, in base al
principio dell’integrazione tra divisioni, sezioni e servizi affini e complementari,
a quello del collegamento tra servizi ospedalieri ed extraospedalieri, nonché a
quello della gestione dei dipartimenti sulla base dell’integrazione delle
competenze anche attraverso il lavoro di gruppo.
Tale disciplina tiene conto di quanto previsto dall’art. 34 della presente legge
relativamente al dipartimento per la salute mentale, che comprende i servizi
psichiatrici di diagnosi e cura all’interno di ospedali generali nonché i presidi e
servizi extraospedalieri, al fine di garantire la continuità terapeutica.
Servizi di emergenza e possibilità
di una loro organizzazione dipartimentale
Le situazioni di emergenza mettono in pericolo, spesso congiuntamente, i tre
aspetti della Salute umana secondo l’O.M.S., cioè quello fisico, quello mentale e
quello sociale. Ciò può accadere in casi singoli (“monoemergenze”), in
circostanze
che
coinvolgono
più
persone
contemporaneamente
(“macroemergenze”), fino ad interessare grandi aree geografiche
(“maxiemergenze”).
Per questo si rende necessario prevedere appositi servizi di pronto intervento
che mobilitano non solo organismi sanitari tra loro coordinati ma anche, quando
necessario, anche altre istituzioni a carattere civile e sociale il cui apporto è
spesso determinante.
Fonte: Guzzanti E, Bergami E.
Atti delle IV Giornate di studio sull’Ospedale in Italia.
Istituto Italiano di Medicina Sociale. Roma, 1972
Con il D.P.R. 27 marzo 1992 si determinano i livelli di assistenza sanitaria di emergenza
che comprendono:
la istituzione del numero unico telefonico nazionale “118”
la istituzione delle centrali operative, alle quali affluiscono tutte le richieste di
intervento ed assicurano il coordinamento degli
interventi nel proprio ambito
territoriale
le funzioni di pronto soccorso
le funzioni del dipartimento di emergenza
Con le linee-guida dell’11 aprile 1996 adottate dalla Conferenza Stato-Regioni, il Sistema
di emergenza viene dettagliatamente descritto e riconfigurato nelle sue componenti e
nelle funzioni, prevedendo:
il sistema di allarme sanitario, dotato del numero telefonico nazionale 118
un sistema territoriale di soccorso
una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e
gerarchicamente organizzati.
Le modalità di risposte all’emergenza-urgenza si articolano in:
-
punti di primo intervento
pronto soccorso ospedaliero
dipartimenti di emergenza, urgenza e accettazione di primo livello
dipartimenti di emergenza, urgenza e accettazione di secondo livello
Attività di Pronto Soccorso. Anno 2003, Italia (1)
Numero di accessi:
Numero di ricoverati:
Numero di accessi per 1000 abitanti:
22.710.796
4.336.554 (19,2%)
396
Attività di Pronto Soccorso nella Regione Lazio. Anno 2003 (2)
Numero di accessi:
2.199.979
Ricoverati:16%
Trasferiti: 1,7%
Numero di accessi per 1000 abitanti: 422,6
Rosso 0,53%
Codici: Giallo
9,61%
Verde 68,50%
Bianco 19,72%
Fonti: (1) Compendio del Servizio sanitario nazionale, Ministero della Salute, ottobre 2005.
(2) SIES della Regione Lazio, Anno 2003.
N.B.: I residenti nella AUSL di Bologna nell’anno 2004 hanno fatto registrare 403,2
accessi per 1000 abitanti, di cui il 16% ricoverati, con i seguenti codici:
Rosso: 0,70%; Giallo: 14,40%; Verde: 50,70%; Bianco: 34,20%
IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Roma

Ricerca Finalizzata 1988-1991
Responsabile: E. Guzzanti, Direttore Scientifico
“Day hospital: definizione di modelli organizzativi e gestionali
e dei criteri di valutazione”.
Prodotto della ricerca: D.P.R. 20 ottobre 1992, Atto di indirizzo e
coordinamento alle Regioni per la attivazione dei posti di
assistenza a ciclo diurno negli ospedali.

Ricerca Finalizzata 1990-1992
Responsabile: E. Guzzanti, Direttore Scientifico
“Day surgery: identificazione di un modello funzionale,
organizzativo e gestionale”.
Prodotto della ricerca: Accordo Stato-Regioni (1 agosto 2002,
rettificato il 25 settembre 2002) sul Documento: Linee-guida per
l’organizzazione delle attività di day surgery.
Italia (anni 2002-2004)
Popolazione: 58.462.375, di cui 11.394.590 (19,5%) di 65 a. e oltre
Speranza di vita alla nascita: 79,9 (Svezia: 79,9; Spagna: 79,4;
Francia: 79,3; Germania: 78,5; U.K.: 78,1)
Assistenza ospedaliera (2003)
P. letto, pubblici e privati,
per acuti e post-acuti:
267.964 (11,5% a ciclo diurno), pari a 4,6 per 1000 ab.
Dimessi
12.425.644 (29,2% a ciclo diurno)
Tasso di
ospedalizzazione:
212,5 per 1000 ab.
146,1 le medie degli acuti – reg. ordin. con
251,7 tra 65 e 74 a.
380,5 da 75 e oltre
N.B. Dal 1995 (avvio della remunerazione tariffaria DRG):

i p. letto sono diminuiti di 88.278 unità (-24,8%)

i dimessi dal ciclo diurno con DRG medici sono aumentati da 21,1 a 27,8%

i dimessi dal ciclo diurno con DRG chirurgici sono aumentati da 14,6 a 32,4%

vi è una notevole diminuzione dei ricoveri ordinari > 1 giorno
Assistenza territoriale in Italia: anno 2002
Medici generici
Medici pediatri
Guardia medica
Ambulatori e laboratori pubblici
Consultori materno-infantili
Assistenza psichiatrica
Assistenza tossicodipendenti
Strutture residenziali e semiresidenziali pubbliche
Ambulatori e laboratori privati accreditati
46.907
7.257
14.322
7.194
2.532
2.722
539
2.561
9.949
Strutture residenziali e semiresidenziali private accreditate 3.830
Fonte: Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale,
Ministero della Salute, ottobre 2003.
Conferenza Stato-Regioni del 29 luglio 2004
Accordo per l’attuazione del
Piano sanitario nazionale 2003-2005
Individuazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale al cui
perseguimento sono vincolate apposite risorse.
Priorità 1:
Lo sviluppo della politica dei
Livelli Essenziali di Assistenza
Priorità 2:
Le cure primarie
Priorità 3:
Rete integrata dei servizi sanitari e sociali
Priorità 4:
Centri di eccellenza
Priorità 5:
Comunicazione istituzionale
Priorità 2 – Le Cure Primarie
L’attuale contesto del SSN impone una reinterpretazione del rapporto territorioospedale, potenziando e riorganizzando l’offerta di prestazioni sul territorio e
riservando l’assistenza ospedaliera sempre più alle patologie acute.
Per conseguire tale risultato, un possibile percorso è quello di sperimentare
forme evolutive delle varie tipologie di medicina di gruppo, già prefigurate dai
vigenti accordi nazionali, formate da medici di medicina generale, pediatri di
libera scelta e, laddove presenti, da specialisti territoriali, che, in raccordo con i
relativi distretti socio-sanitari, assicurino in via continuativa agli utenti le cure
primarie, garantendo la continuità assistenziale e la diagnostica specialistica di
base, anche alla Guardia Medica Territoriale o alle strutture o servizi individuati
dalle Regioni.
Priorità 2 – Le Cure Primarie
Ambiti specifici di collaborazione per i prossimi tre anni

Realizzare un processo organizzativo di riordino che garantisca un’efficace
continuità assistenziale, la riduzione di ricoveri ospedalieri inappropriati,
l’attivazione dei percorsi assistenziali, ed un elevato livello di integrazione tra
i diversi servizi sanitari e sociali.

Sperimentare nuove modalità di erogazione dei servizi territoriali anche
utilizzando la riconversione dei piccoli ospedali.

Sperimentare nuove modalità operative in tali centri compresa la gestione di
un budget omnicomprensivo.
Ospedali di Comunità (Odc)
Della popolazione totale italiana al 31/12/2004, 18.775.504 unità, pari al 32,1%
del totale, risiedevano in 6954 Comuni di ampiezza demografica fino a 10.000
unità.
Sono attivi in Italia nel 2005, distribuiti in 10 Regioni, 45 Odc per un totale di
circa 600 p. letto. I Comuni coinvolti sono 300, con un bacino di utenza di
2.500.000 persone: si prevede che entro il 2006 verranno attivati altri 40 Odc.
La FIMMG, nel novembre 2003, ha pubblicato le Linee guida per l’Ospedale di
Comunità.
Fonte: Il Sole 24ore Sanità, 31 gennaio – 6 febbraio 2006, 23
L’Ospedale di Comunità: Linee guida FIMMG, 20 novembre 2003
ISTAT, Bilancio demografico nazionale (anno 2004): 27 giugno 2005
The mindset that “bigger is best” needs to change. The continued
concentration of acute hospital services runs the danger of making
services increasing remote from many local communities.
Technological development, new equipment, information technology and
communication can provide a more integrated range of modern services at
the heart of the local community.
The distinction between primary and secondary care is becoming blurred
and primary care doctors can play an active part in local hospital care,
particularly for patients with chronic conditions.
Source: Keeping the NHS local: a new direction of travel.
Department of Health, London, February 14, 2003
Anziani assistiti a domicilio o in residenze in alcuni Paesi Europei
(1)
A domicilio
Danimarca
20%
6%
Francia
10%
5%
Paesi Bassi
10%
6,5%
Germania
10%
5%
Regno Unito
10%
5%
(2) Italia
2,40%
In residenze
2,20 %
(1) Wittemberg et al. Funding long-term care.
European Observatory of Health Care Systems 2002.
(2) Ministero della Salute. Annuario Statistico del SSN, anno 2002 (elaborazione dati)
Priorità 4 – Centri di eccellenza
Per i grandi ospedali i progetti prevederanno la dotazione di una struttura
organizzativa di tipo dipartimentale.
Il riconoscimento dell’importanza dei dipartimenti ospedalieri, peraltro già
prevista da norme precedenti, non si è esplicitata, in ambito ospedaliero, in una
sufficiente implementazione della struttura di tipo dipartimentale nelle sue varie
accezioni.
Questo comporta di arrivare ad una condivisione di criteri operativi per
assicurare nell’ambito dei Dipartimenti ospedalieri la progressiva introduzione
del governo clinico e dei suoi determinanti, con particolare riferimento alle linee
guida, alla formazione continua, ai processi di miglioramento degli outcomes ed
alla riduzione degli errori.
Infine la diffusione del dipartimento ospedaliero nelle sue varie tipologie, come
strumento di indirizzo verso standard di qualità nel rispetto dei principi di
appropriatezza, potrà consentire un miglior governo della spesa.
Concetto di Dipartimento
Il Dipartimento è costituito dalla federazione di unità operative che
mantengono la loro autonomia, indipendenza e responsabilità, così come
quella di ciascuno dei membri che la costituiscono, ma che riconoscono la
loro interdipendenza adottando un comune codice di comportamento clinicoassistenziale, didattico e di ricerca, dai profondi risvolti etici, medico-legali ed
economici.
Fonti:
Guzzanti E. Lineamenti di un Dipartimento medico-chirurgico di cardiologia.
In: Relazione della Commissione di Studio sulla cardiologia e cardiochirurgia
in Italia.
Centro Studi del Ministero della Sanità, Roma, 1984
Guzzanti E. Il Dipartimento medico-chirurgico di cardiologia pediatrica.
XI Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia Cardiaca e Vascolare.
Milano, 1985
The introduction of a new term, Academic Clinical Centre, seeks to capture
the pivotal contribution of the medical school and the teaching hospital
working in partnership to provide the primary site for education and research,
comprehensive secondary care to the community and tertiary care to the
region and beyond.
Academic Clinical Centres provide important standby services such as
emergency burn and trauma care, and provide for patients with rare or
complex diseases.
They also make long-term contributions through research and through
training programmes for the new generations of health professionals.
Source: Nuffield Trust Working Group on NHS / University Relations
The Nuffield Trust for research and policy studies in health services
U.K. January 2000
Seguendo l’esempio degli Stati Uniti che l’avevano adottata dal 1984, in Italia, a
partire dal 1995, è stata avviata la remunerazione tariffaria dei casi di ricovero
fondata sulla metodologia classificativa dei DRG.
Sia negli Stati Uniti che in Italia ciò ha comportato una riduzione significativa dei
posti letto per acuti, una netta riduzione della degenza media ed un aumento
del volume di attività, in particolare di quelle a ciclo diurno.
Negli Stati Uniti sappiamo, però, che sono venute continuamente aumentando
le “outpatient visits”, che comprendono anche le voci da noi classificate come
day hospital e day surgery.
Nel 2003, negli Stati Uniti sono stati registrati:
- 36.611.000 casi di ricovero;
- 113.903.000 accessi di pronto soccorso;
- 534.657.000 outpatient visits.
Fonte: Health, United States, 2005.
U.S. Department of Health and Human Services, November 2005
È importante, al riguardo, ricordare che la legge 23 dicembre 2005, n. 266 (la
Finanziaria per il 2006), dispone, tra l’altro, che il Ministero della Salute
promuove “una rimodulazione delle prestazioni comprese nei livelli essenziali di
assistenza, finalizzata ad incrementare qualitativamente e quantitativamente
l’offerta di prestazioni in regime ambulatoriale e, corrispondentemente,
decrementare l’offerta di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero”.
In una prospettiva che tende a sostenere la medicina del territorio attraverso
prestazioni
specialistiche
adeguate,
ma
si
pone
anche
il
problema
dell’appropriatezza delle prestazioni, della sicurezza nelle modalità di
erogazione e della tempestività nell’ottenimento delle stesse per evitare lunghe
liste d’attesa e disagevoli spostamenti, la nuova frontiera delle prestazioni
ambulatoriali richiede chiarezza su tutti questi aspetti, a cominciare dai flussi
informativi dedicati al settore e dalla corretta imputazione dei costi degli
ambulatori ospedalieri al livello essenziale di “assistenza ospedaliera”, ma
anche dagli accessi, le attese, gli spazi e i collegamenti adeguati alle nuove
esigenze cliniche e tecnologiche.
I sistemi Sanitari nel Terzo Millennio saranno giudicati dalla loro:
Efficacia,
cioè quanto contribuiranno a migliorare lo stato di salute individuale
e collettivo
Efficienza, cioè la capacità di offrire prestazioni di qualità a costi ragionevoli
Accessibilità, rimuovendo le barriere finanziarie, di distanza geografica
e di tempi di attesa
Sostenibilità, re-ingegnerizzando, coordinando ed integrando le diverse
componenti del Sistema, al loro interno e nelle relazioni esterne,
così da equilibrare le risorse finanziarie disponibili rispetto
alle prestazioni appropriate necessarie.
Rappresentano i fondamentali di sostegno dei Sistemi sanitari:
La formazione, iniziale e continua, e il lavoro di gruppo
Le tecnologie dell’informazione e della comunicazione
La ricerca e la innovazione
Tomorrow’s intranet, developed around an electronic patient record, will link
ambulatory care facilities, emergency departments, hospital floors, physicians
home offices and other health and social care settings.
Patient data will be accessible from anywhere in the system, and call centers,
advice lines and help desks will use and provide a wealth of valuable
information.
Physicians will be able to use telemedicine and teleconferencing systems.
Source: Moore KD et Al. Ambulatory care heads for the 21st Century.
Journal of Ambulatory Care Management 1996; 19:4-10
In part because of research advances, the burden of disease is now
shifting from acute disease to long-term and debilitating chronic illness.
Furthermore, rapid changes in environment and lifestyle create a
disequilibrium between an individual’s genetic constitution and the ability to
adapt to these changes.
The reclassification of disease, based on the identification of at-risk
individuals using knowledge of molecular interactions, has the potential to
preempt disease by intervening before it strikes.
Admittedly, the goal of learning how to preempt disease within the span of
this century remains a major challenge, but gains in more precise
diagnosis and targeted treatment will provide the necessary insight to
make this challenge a reality.
Fonte: Zerhouni EA. US Biomedical Research; basic, translational and clinical sciences.
JAMA 2006; 294:1352-1358