INTRODUZIONE AI
WORKSHOP
WORKSHOP 1
- TITOLO:
- RELATORE:
- SALA:
Alimentazione nel paziente con
disfagia neurologica
C. Bachmann / M. Beltrami
Sala 2
10° Simposio Ticinese di Nutrizione Clinica / 21.10.2015 / Pag. 2
WORKSHOP 2
- TITOLO:
- RELATORI:
- SALA:
Malassorbimento nella chirurgia
bariatrica
L. Vaccarino
Sala IOSI 3°piano
10° Simposio Ticinese di Nutrizione Clinica / 21.10.2015 / Pag. 3
WORKSHOP 3
- TITOLO:
- RELATORI:
- SALA:
Stomie intestinali: alimentazione e
alvo
S. Pereira
Auditorium
10° Simposio Ticinese di Nutrizione Clinica / 21.10.2015 / Pag. 4
DOCUMENTAZIONE
www.pallclick.ch
10° Simposio Ticinese di Nutrizione Clinica / 21.10.2015 / Pag. 5
WORKSHOP 1
«Alimentazione nel paziente
con disfagia neurologica»
10° Simposio Ticinese di Nutrizione Clinica, Bellinzona, 21 ottobre 2015
Cinzia Bachmann, capo reparto Logopedia, Clinica Hildebrand Brissago
Martina Beltrami, Dietista Dipl., Clinica Hildebrand Brissago
21 ottobre 2015
Deglutizione fisiologica
La DEGLUTIZIONE è l’abilità di convogliare IN
SICUREZZA sostanze solide, liquide o miste
dall’esterno allo stomaco, passando attraverso la
bocca, la faringe e l’esofago.
• Una persona deglutisce in media più di mille volte
al giorno per mangiare, bere o ingoiare la saliva.
• La deglutizione è un meccanismo complesso che
coinvolge diverse strutture anatomiche che
devono essere finemente coordinate l’una con
l’altra.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
La deglutizione fisiologica nell’adulto si suddivide
comunemente in SETTE FASI:
• Fase anticipatoria
• Fase di preparazione extraorale
• Fase buccale (o di preparazione orale)
• Fase orale
• Fase faringea
• Fase esofagea
• Fase gastrica
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
FASE ANTICIPATORIA:
consiste in tutte quelle modificazioni che
coinvolgono il cavo orale e faringeo prima
ancora che il cibo oltrepassi lo sfintere
labiale. La funzione è quella di preparare
tutte le strutture deglutitorie e digestive
che saranno poi coinvolte. Gli input
sensoriali forniti da vista e olfatto,
combinati con i ricordi espliciti ed impliciti,
modificano la secrezione salivare e gastrica
così come il tono della muscolatura liscia e
striata. Evidente è anche l’importanza di
fattori culturali ed esperienziali.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
FASE DI PREPARAZIONE
EXTRA-ORALE:
modificazioni di consistenza,
viscosità, temperatura e
dimensioni del bolo da
introdurre nel cavo orale.
Anche su questa fase
influiscono notevolmente i
fattori culturali ed
esperienziali.
 L’IMPORTANZA DI QUESTA FASE DA UN PUNTO DI VISTA
RIABILITATIVO È ENORME: LA MODIFICAZIONE DELLE
CARATTERISTICHE DEGLI ALIMENTI È UNO DEI CAPISALDI DELLA
RIABILITAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
FASE BUCCALE (o di preparazione orale):
comprende le modificazioni del cibo fino a trasformarlo in bolo
pronto ad essere deglutito.
Di questa fase fanno parte la SALIVAZIONE e la
MASTICAZIONE.
Si distingue un momento di ingestione (in cui il bolo
oltrepassa lo sfintere labiale), uno di trasferimento alla
regione post-canina (in cui può avere luogo la masticazione) e
uno di formazione del bolo.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
FASE ORALE:
inizia nel momento in cui la
lingua da inizio al movimento
posteriore del bolo e ha fine nel
momento in cui viene triggerato
il riflesso deglutitorio.
Con questa fase termina il
controllo volontario della
deglutizione.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
FASE FARINGEA:
inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo
sfintere palatoglosso e termina con il
superamento dello sfintere esofageo superiore.
In questa fase si assiste all’istantanea
contrazione di una serie di muscoli secondo
una sequenza ben precisa:
apertura dello sfintere palato-glosso / chiusura
dello sfintere velo-faringeo / peristalsi faringea /
protezione delle vie aeree / apertura dello sfintere
esofageo superiore / caricamento e spinta
linguale
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
FASE ESOFAGEA:
inizia con il passaggio del bolo oltre lo
sfintere esofageo superiore e termina
con il superamento dello sfintere
esofageo inferiore (cardias).
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Deglutizione fisiologica
FASE GASTRICA:
comprende tutto il lasso di tempo in cui il cibo oltrepassa lo
sfintere esofageo inferiore (cardias) e permane all’interno dello
stomaco fino al suo scaricarsi nel duodeno, oltrepassando la
porta pilorica.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Definizione di
disfagia
Con il termine DISFAGIA si indica
una disfunzione anatomo-funzionale
che altera il meccanismo di transito
degli alimenti e/o dei liquidi dalla
cavità orale allo stomaco.
La disfagia può riguardare
l’assunzione di cibi solidi, liquidi,
semiliquidi, semisolidi.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Definizione di
disfagia neurologica
La disfagia neurologica è un disturbo della
deglutizione conseguente a disfunzioni neurologiche.
Il sintomo disfagia si può infatti manifestare nel
contesto di:
•
•
•
•
•
•
Malattie cerebrovascolari (es. ictus ischemico, emorragico,
stroke del tronco cerebrale)
Traumi cranici
Disturbi del movimento di tipo extra-piramidale (es.
M.Parkinson)
Patologie cerebellari
Tumori cerebrali o cerebellari
Malattie degenerative (es. SLA, SM, Alzheimer)
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Segni diretti di disfagia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Presenza di scialorrea / aumento della salivazione;
Presenza di catarro;
Voce gorgogliante prima del pasto e/o durante il pasto;
Difficoltà a mantenere il bolo nel cavo orale (scolo di cibo o
liquidi dalle labbra);
Difficoltà a masticare;
Fase buccale molto prolungata;
Riflesso della deglutizione ritardato;
Necessità di deglutire un singolo bolo in più volte;
Episodi di tosse/raschiamento durante e/o dopo il pasto;
Residui di cibo in bocca durante il pasto;
Fastidio o nodo in gola;
Fuoriuscita di cibo o liquido dal naso.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Segni diretti di disfagia
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Segni indiretti di
disfagia
•
•
•
•
2015
Calo di peso / Malnutrizione;
Febbre di origine non chiara;
Dispnea;
Ripetute infezioni delle vie respiratorie che possono
arrivare fino alla polmonite ab ingestis.
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Particolarità nella
persona anziana
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Presbifagia primaria
•
•
•
•
Involuzione delle funzioni sensoriali, motorie.
La percezione del gusto e dell’olfatto diminuiscono
La produzione di saliva diminuisce
La forza muscolare diminuisce, il riflesso della deglutizione
rallenta.
• Rallentamento dell’atto di deglutizione; mangiare diventa
più faticoso;
• Il liquido scende velocemente e fa sì che la persona anziana
broncoaspiri più facilmente
• La masticazione è molto faticosa a causa di edentulia o
dentiera mal posizionata
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Obiettivi e strategie
di un’alimentazione
per pazienti disfagici
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Obiettivi
EFFICACIA
SICUREZZA
LIMITARE IL RISCHIO D `ASPIRAZIONE
GARANTIRE GLI APPORTI ENERGETICI E IDRICI
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
(SCELTE OPPORTURE D` ALIMENTI CON LE GIUSTE CONSISTENZE
Strategie
Un accorgimento per facilitare la deglutizione e
renderla sicura è:
limitare e/o modificare i tipi di alimenti
presenti nella dieta
•
•
•
Altri:
controllare la postura del capo e del corpo durante la
deglutizione;
agire sull’ambiente;
valutare l’utilizzo di eventuali mezzi ausiliari.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Alimentazione modificata
Per minimizzare il rischio d’aspirazione, garantendo un
adeguato apporto nutritivo è necessario considerare le
caratteristiche degli alimenti quali:
-Consistenza
-Coesione
-Omogeneità
-Viscosità
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Consistenze
Il principale criterio di differenziazione degli
alimenti per disfagia è rappresentato dalla
consistenza
(solidità e resistenza dell’alimento).
Dal punto di vista fisico si possono distinguere:
• liquidi e soluzioni liquide,
• semiliquidi e semisolidi,
• solidi.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Consistenze
I liquidi comprendono bevande quali: acqua, the, tisane,
infusi.
Non richiedono la preparazione orale, ma è
difficile controllarne la deglutizione: la velocità
della consistenza richiede alta competenza.
Il paziente deve poter innescare il riflesso della deglutizione
al momento giusto e deve avere un buon controllo nella
fase buccale.
→ possono essere assunti solo se indicato dai terapisti
della deglutizione.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Consistenze
Le soluzioni liquide comprendono: succo di frutta, bevande
preparate con sciroppo, latte, brodi.
Non richiedono la preparazione orale, ma
essendo formati da particelle in emulsioni, sono
da evitare se vi è rischio d’aspirazione.
Particolare attenzione va fatta per le bevande
preparate con lo sciroppo che aumenta
l’adesione.
→ possono essere assunti solo se indicato dai terapisti della
deglutizione.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Consistenze
I semiliquidi: purè di frutta, passati di verdura,
creme, yogurt cremosi.
È sufficiente una modesta preparazione orale e
non viene implicata la masticazione.
I semisolidi: ricotta, formaggi cremosi, uova
strapazzate morbide, budini, mousse.
Sono cibi che necessitano di una preparazione
orale più impegnativa dei cibi semiliquidi, ma
non viene implicata la masticazione.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Consistenze
I solidi: pasta, risotto, carne, pesce, pane,
crackers, verdure, ecc. Possono essere
MORBIDI (es polpette di carne, pasta ben
cotta) o DURI (es crackers, biscotti, bistecca
ben cotta)
Richiedono una efficiente, accurata, attenta e
prolungata preparazione orale e l’intervento
della masticazione.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Consistenze
• Alimenti a doppia
consistenza
(solido+liquido)
come ad es. minestrone,
pastina, yogurt con pezzi
di frutta ecc., sono i più
difficili da mangiare,
perché le varie consistenze
richiedono meccanismi di
deglutizione differenti.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Caratteristiche degli alimenti
La compattezza (o coesione = la “forza” che tiene unite le
molecole di un alimento): vale per il cibo semisolido e
solido, il cibo compatto deve restare come un unico
boccone senza sbriciolarsi o frammentarsi.
Es. di cibo non compatto (che si sgretola): riso asciutto,
crackers, grissini
L’omogeneità: l’alimento deve essere costituito da particelle
della stessa consistenza e dimensione. I cibi non devono
presentare né grumi, né filamenti.
La viscosità: la capacità degli alimenti di scivolare nel
passaggio dalla bocca all’esofago.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Caratteristiche degli alimenti
La temperatura: non deve essere vicino a quella corporea
(36-37°C). I cibi più caldi o più freddi possono stimolare la
deglutizione.
Attenzione: pazienti con ridotta sensibilità orale e/o
problemi cognitivi→ gli alimenti non devono essere serviti
ad alte temperature!
Il gusto: evitare le pappe dei neonati, gli alimenti dovrebbero
essere riconoscibili e possibilmente gustosi.
Il colore: mantenere il più possibile le portate separate e
lasciarle riconoscibili grazie al colore.
La dimensione del bolo: dipende dal tipo di disfagia.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Caratteristiche degli alimenti
•
Sapori forti (acido, amaro, piccante) possono essere
pericolosi in caso di scarso controllo linguale, ipomobilità
faringea, innesco ritardato del riflesso della deglutizione.
•
Viceversa, gli stessi sapori, possono essere facilitanti in
caso d’iposensibilità orale.
•
Il sapore acido, può essere utile per aumentare la fluidità
del boccone, ma è controindicato in caso di scialorrea o di
disfagia per i liquidi.
•
Attenzione: i latticini fanno produrre muco.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Modificatori della consistenza:
addensanti naturali
•
Gli addensanti di tipo naturale:
•
•
Fiocchi di patate ,
fecola di patate e farina di cereali,
patate
e banana.
•
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Modificatori della consistenza:
addensanti artificiali
•
Procedete sempre gradualmente , evitando di
aggiungere grandi quantità in una sola volta.
Alcuni agenti hanno un effetto addensante quasi
immediato, altri possono avere un effetto graduale che dura
vari minuti, nel qual caso il cibo rischia di diventare troppo
denso.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Modificatori della consistenza:
diluenti
Possono essere utilizzati
• brodi (vegetali o di carne),
• succhi di frutta o di
verdura,
• Latte
• Latte di soia, riso ecc
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Modificatori della consistenza:
lubrificanti
Alimenti ricchi di grassi:
olio, maionese,
besciamella, burro
Garantiscono un transito
facile del cibo, il boccone
scivola con semplicità perché
non provoca attrito sulle
pareti del canale alimentare.
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
LIVELLO 4
Cibi cremosi
PASTIGLIE TRITATE
•
ALIMENTI CONCESSI
– Colazione: pappina o altro su indicazione del terapista
– Minestre: dense (passato di verdura, creme)
– Cereali e patate: frullati, creme, purè di patate, polenta di semolino
– Legumi: frullati, senza buccia
– Salse: omogenee (senza bucce e semini)
– Carne: frullata fine (es.: Pacojet)
– Pesce: frullato fine
– Formaggio: cremoso
– Uova: strapazzate morbide
– Affettato: mousse di prosciutto
– Tofu, Quorn: frullati
– Verdure: frullate senza bucce
– Dessert: frutta frullata omogenea (senza bucce e semini), creme, yogurt
cremoso, gelato liscio, birchermüsli frullato con Pacojet
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
LIVELLO 5
Cibi morbidi tagliati fini
PASTIGLIE TRITATE
•
ALIMENTI CONCESSI
– Colazione: pappina o altro su indicazione del terapista
– Minestre: dense (passato di verdura, creme)
– Cereali e patate: pasta ben cotta, risotto ben cotto e purè di patate,
polenta, polenta di semolino, pane al latte (secondo indicaz. terapista)
– Legumi: frullati senza buccia
– Salse: omogenee (senza bucce e semini)
– Carne: frullata
– Pesce: morbido e tagliato
– Formaggio: molle e cremoso
– Uova: frittata senza verdura, strapazzate
– Affettato: mousse di prosciutto cotto
– Tofu, Quorn: tagliati fini
– Verdure: verdure ben cotte e tagliate fini, no buccia
– Dessert: frutta cotta o tagliata fine morbida (senza bucce e semini), e tutti i
dessert livello 4
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
LIVELLO 6
Cibi tagliati fini
PASTIGLIE INTERE
•
ALIMENTI CONCESSI
– Colazione: pane al latte, marmellata e burro caffè-latte o altro su
indicazione del terapista
– Minestre: dense (passato di verdura, creme)
– Cereali e patate: ridotti in piccoli pezzi, risotto ben cotto e mantecato,
pane al latte, patate morbide
– Legumi: ben cotti ( per es. piselli, lenticchie)
– Salse: tutte
– Carne: ridotta in piccoli pezzi
– Pesce: tenero intero
– Formaggio: molle
– Uova: frittata, strapazzate
– Affettato: prosciutto cotto, fleischkäse
– Tofu, Quorn: tagliati fini
– Verdure: cotte, in piccoli pezzi
– Dessert: frutta ridotta in piccoli pezzi senza liquidi, birchermüsli
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
LIVELLO 7
Cibo tagliato (formato boccone)
PASTIGLIE INTERE
•
ALIMENTI CONCESSI
– Colazione: pane al latte, marmellata e burro caffè-latte o altro su
indicazione del terapista
– Minestre: tutte
– Cereali e patate: tutti, risotto ben cotto mantecato, lasagne, tortelloni,
cannelloni, pane al latte o altro pane secondo indicazione terapista
– Legumi: tutti ben cotti
– Salse: tutte
– Carne: morbida tagliata a boccone
– Pesce: tenero intero
– Formaggio: morbido
– Uova: in tutti i modi
– Affettato: prosciutto cotto, tacchino, fleischkäse,
– Tofu, Quorn: tagliati
– Verdure: tutte (tranne mais, taccole, peperoni)
– Dessert: morbidi e forchettabili, e tutti i dessert livello 6
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
ALIMENTI PROIBITI
•
•
•
Alimenti croccanti e friabili ( per es. crakers) per tutti i
livelli
Tutti gli altri alimenti che non sono presenti nella tabella
(per es. Riso, mais, carne secca, guarnizioni….)
Acqua o altri liquidi: addensati secondo indicazioni del
terapista della deglutizione
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
POSTURA
Sia che il paziente sia
allettato, che seduto in sedia,
fargli assumere la posizione
più corretta e comoda:
schienale verticale (90°);
gambe piegate se a letto; in
poltrona, sulla sedia a rotelle
o su una normale sedia i piedi
vanno appoggiati a terra o sui
sostegni; capo sempre diritto
(mai iperesteso!).
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
POSTURA
Porsi alla stessa altezza del paziente (orizzontalità degli sguardi)
e NON IMBOCCARE IL PAZIENTE DALL’ALTO:
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
AMBIENTE
SECONDO VOI?
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
AUSILI
SECONDO VOI?
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista AUSILI
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Grazie per l’attenzione!
2015
Cinzia Bachmann, Logopedista
Martina Beltrami, Dietista
Malassorbimento
nella chirurgia bariatrica
Laura Vaccarino BSc
Dietista SVDE
Stadtspital Triemli Zürich
Chirurgia Bariatrica
Indice
• Tipi di operazioni bariatriche
• Follow up
• Evoluzione ponderale
• Terapia nutrizionale
• Casi clinici: sintomi, problemi, cause e soluzioni
• Take home message
2
Operazioni bariatriche
1.
Operationstechnik
1. Bypass gastrico
Considerato l‘evento gold standard
Offre una terapia efficace a lungo termine
2.Sleeve Gastrectomy
• Asportazione di una gran parte dello stomaco tramite una
resezione
•Attualmente viene realizzata soprattutto in pazienti ad alto
rischio complicazioni o con malattie croniche dell'‘intestino
3.
(per es. M.Crohn)
3. Duodenal Switch
• Realizzata soprattutto nei «super obese patients» (BMI >
50 kg/m2)
•Inizialmente viene effettuate una Sleeve Gatrectomy
•Inseguito viene aggiunto un meccanismo di
4.
malassorbimento
4. Bendaggio gastrico
Metodo sicuro che presenta poche complicazioni, ma a
causa della sua inefficacia a lungo termine ormai quasi in
disuso
3
Bypass gastrico
Prima
•
Lo stomaco è completamente diviso al fine di
formare nella porzione superiore una “tasca”
molto piccola con un volume di 25 ml =
Dopo
Pouch p)
•
Al “nuovo stomaco” viene collegato il piccolo
intestino per permettere il flusso del cibo =
ansa alimentare a) = lunghezza ca. 150cm
•
Con un’ulteriore congiunzione intestinale si
fa in modo che i succhi biliari e pancreatici
vengano a contatto con il cibo più
distalmente = ansa bliliare b).
•
La digestione degli alimenti e l‘assorbimento
dei nutrimenti avviene nell‘ansa digestiva
detta common channel c)
4
Bypass gastrico
Prima
Dopo
5
Follow up
Obiettivi:
I.
Raggiungere una perdita ponderale massima
II.
Riconoscere le complicazioni acute e evitare problemi gastro-intestinali
III. Mantenere un buon stato nutrizionale + riconoscere e correggere possibili
carenze nutritive
IV. Accompagnare e sostenere il paziente nel processo di cambiamento del
proprio stile di vita
6
Evoluzione ponderale
 Attraverso il bypass gastrico si raggiunge una perdita del 60-70%
dell‘eccesso ponderale
(Esempio: Altezza 180cm, peso 140kg, BMI 43, eccesso ponderale 60kg,stima della perdita
ponderala ca. 35-40kg)
 La perdita ponderale e fragrante e importante soprattutto nei primi 6
mesi
 Il raggiungimento della perdita ponderale massima avviene circa
12-18 mesi postoperatorio
 Possibile leggera ripresa ponderale di circa 5 – 7% fino al 5° anno
postoperatorio. Inseguito il peso rimane stabile
 ! In caso di mancata messa in pratica a lungo termine dei consigli
alimentari e di movimento, il rischio di una ripresa ponderale
importante é molto grande !
Daniel M. Frey Der Patient nach bariatrischem Eingriff Therapeutische ,Umschau 2012; 69 (1): DOI 10.1024/0040-5930/a000248 © 2012 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
7
Weight Changes among Subjects in the SOS Study over a 10-Year Period.
Evoluzione ponderale post operazione baritrica
Weight Changes among Subjects in the SOS Study over a 10-Year Period
- Perdita ponderale dopo 6 mesi ca. 33% e dopo 1 anno 38%
- 1 anno postoperatorio leggera ripresa ponderale
Sjöström L et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693.
Terapie nutrizionale
Consigli sul apporto dei macronutrimenti:
SVDE ASDD Info, Rivista Associazione Svizzera dietisti-e diplomate-i SSS/SUP, giungo 03/2014
Terapia nutrizionale
Consigli pratici:
• Applicare i principi di una dieta equilibrata povera in grassi
• Fondamentale un apporto proteico giornaliero sufficiente
• Diminuzione delle porzioni
• Mangiare lentamente, masticare bene e pianificare abbastanza tempo per
i pasti (almeno 30 minuti)
• Struttura dei pasti ottimale: 3 pasti principali e 1-3 Spuntini
• Bere fino all‘inizio del pasto e a partire da 30 minuti dopo un pasto
• Smettere immediatamente di mangiare ai primi sintomi di sazietà
• Assunzione giornaliera di un supplemento multivitaminico con sali
minerali. Ulteriori supplementi in base ai valori sanguigni
Dieckmann S. (2011), Schwerpunkte der Ernährungsberatung mit einem Magenbypass, Ernährung und Medizin; 26: 77 – 80
Dr. med. Nadine Stanek (2011), Ernährung vor und nach bariatrischen Eingriffen, Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 4/11 s. 37 -40
10
Problemi gastro-intestinali
Diarrea /
Steatorrea
Costipazione
Dumping
precoce
Emesi
Problemi GI
Dumping
tardivo
Dieckmann S. (2011), Schwerpunkte der Ernährungsberatung mit einem Magenbypass, Ernährung und Medizin; 26: 77 – 80
Dr. med. Nadine Stanek (2011), Ernährung vor und nach bariatrischen Eingriffen, Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 4/11 s. 37 -40
Reflusso
gastroesofagale
Intolleranza al
lattosio
11
Casi clinici
12
Caso clinico 1
• Sintomi:
– 2-3 ore dopo un pasto
sentimento di debolezza,
tremore e sudorazione
– Questi sintomi si presentano
precocemente dopo
l‘assunzione di certe
bevande
• Problema:
Sindrome da dumping tardivo –
Ipoglicemia
• Cause:
– Assunzione di bevande zuccherate e/o
succhi di frutta
– Pasto ricco in carboidrati con facile
digeribilità e assorbimento (per es.
purea di patate, polenta)
• Soluzioni:
– Eliminare le bevande zuccherate e i
succhi di frutta
– Evitare gli alimenti ricchi di zucchero
(come per es. sorbetti, caramelle, …)
– Menu equilibrato
– Frazionare l‘assunzione delle sostanze
nutritive:
• prima le proteine,
• poi le fibre
• infine i carboidrati
13
Caso clinico 2
• Sintomi:
–
–
–
–
–
–
Stanchezza dopo il pasto
Mal di pancia
“Stomaco che brontola”
Nausea
Diarrea
Tachicardia e svenimento
• Problema:
Sindrome da dumping precoce
• Cause:
– porzioni troppo grandi
– assunzione veloce del pasto
– assunzione di liquidi al pasto
• Soluzioni:
–
–
–
–
Bere fuori pasto
Diminuire la porzione
Mangiare lentamente
Frazionare l‘assunzione delle
sostanze nutritive:
• prima le proteine,
• poi le fibre
• infine i carboidrati
14
Caso clinico 3
• Sintomi:
–
–
–
–
Nausea
Flatulenza
Crampi
Diarrea
• Cause:
– deficit di produzione
intestinale/bypassaggio
intestinale dell'enzima lattasi
• Soluzioni:
• Problema:
Intolleranza al lattosio
Tasso d‘incidenza: 5-20%
– Assumere alimenti poveri o privi
di lattosio
– In caso di bisogno utilizzo di
preparati a base di tilactase (per
es. Lacdigest)
15
Caso clinico 4
• Sintomi:
– Forti crampi allo stomaco
– Gonfiore addominale
– Riflusso gastro-esofagale
• Problema:
Emesis postprandiale
• Cause:
– Porzioni troppo grandi
– Assunzione veloce del pasto e
masticazione insufficiente
– Assunzione di liquidi al pasto
– Stenosi o ulcera
• Soluzioni:
– Diminuire la porzione
– Non assumere liquidi ai pasti
– Magiare lentamente e masticare
bene
– Non sdraiarsi subito dopo il pasto
– Gastroscopia
16
Caso clinico 5
• Sintomi:
– Feci molli,chiare e
malodoranti
– Gonfiore
– Crampi intestinali
• Cause:
– Consumo eccessivo di materie
grassi
– Consumo eccessivo di alimenti
ricchi in grasso
• Soluzioni:
• Problema:
Steattorea
– Massimo ca. 70g di grasso/d
– Preparazione delle pietanze
povera di grassi
– Privilegiare alimenti magri
– Ripartire meglio le pietanze
sulla giornata
17
Caso clinico 6
• Sintomi:
–
–
–
–
Crampi intestinali
Pancia dura e gonfia
Feci dure
Defecazione molto
irregolare
• Problema:
Costipazione
• Cause:
– Assunzione insufficiente di liquidi
– Assunzione insufficiente di fibre
– Scarsa pratica d’attività fisica /
movimento
• Soluzioni:
– Bere almeno 1.5L d’acqua al
giorno
– Aumentare il consumo di fibre
(14g per 1000kcal/d)
– Utilizzo di un integratore di fibre
– Attività fisica regolare e
giornaliera
18
Caso clinico 7
• Sintomi:
-
Constante stanchezza
Inappetenza
Stanchezza estrema
dopo un’attività fisica
• Problema:
Deficit proteico
• Cause:
•
•
•
Assorbimento proteico ridotto
Ingestione di piccole porzioni
Alterazione del gusto e
avversione alimentare
soprattutto per la carne
• Soluzioni:
•
•
•
Ad ogni pasto principale
pianificare un alimento proteico
Spuntini a base d’alimenti
proteici (p.es. Latticini)
Supplementi proteici  Whey
Protein: polvere o bevande
19
Esempio apporto proteico giornaliero
Prima della consultazione dietetica
1 mese postoperatorio
12h00
18h30
08h00
15h30
0g Proteine
3g Proteine
5g Proteine
7g Proteine
 15g Proteine/d
20
Esempio apporto proteico giornaliero
dopo la consultazione dietetica
1 mese postoperativo
08h00
18h30
12h00
15h30
14g Proteine
21h00
10g Proteine
10g Proteine
13g Proteine
13g Proteine
 60g Proteine/d
26g Proteine
 86g Proteine/d
21
Take Home Message
La chirurgia bariatrica é uno strumento che permette una perdita ponderale
rapida, ma per garantire un successo a lungo termine é indispensabile:
– che il paziente sia disposto a cambiare il suo stile di
vita: alimentazione sana e sufficiente attività fisica
– aiutare il paziente a trovare un nuovo equilibrio
nutrizionale attraverso un percorso guidato di
rieducazione alimentare  ruolo fondamentale della
dietista
– garantire un supporto medico e nutrizionale
interdisciplinare per prevenire e correggere possibili
carenze alimentari e complicazioni gastro-intestinali
22
Grazie per la vostra
attenzione
Stomia e alimentazione
Sandra Pereira, Infermiera Stomaterapista ORL,
21 ottobre 2015
Cos’è una stomia?
“La parola stoma deriva dal greco e significa:
“apertura, bocca” ,
nel nostro caso specifico con questo termine o con il
sinonimo stomia intendiamo: l’abboccamento alla
cute, di un viscere dell’apparato digerente, urinario o
respiratorio, attraverso un intervento chirurgico,
creando una comunicazione tra interno ed esterno.”
http://www.aistom.org/attachments/200_cos%C3%A8%20la%20stomia.pdf
Le stomie digestive
A secondo che si tratti di intestino tenue
o di colon, si parla di ileostomia o di
colostomia.
Stomie sull’intestino tenue:
Digiunostomie e ileostomie
Stomie sul colon: Ciecostomie,
trasversostomie, colostomie sinistre,
colostomie destre, sigmoidostomie
Stomia
Sede
Caratteristiche
ileostomia
collegamento tra intestino tenue
(ileo) e parete addominale
(quadrante addominale inferiore
destro)
nelle prime 24 ore dopo l’intervento il paziente può
eliminare fino a 2 litri di sostanza liquida; una volta
stabilizzata, vengono eliminati circa 500 ml di sostanza
poltacea a pH neutro
ciecostomia
collegamento tra cieco e parete
addominale (quadrante inferiore
destro)
consente la derivazione parziale del materiale fecale e
decomprime le anse; il materiale emesso è liquido
collegamento tra colon trasverso e
parete addominale (quadrante
inferiore sinistro)
le feci sono inizialmente poltacee poi più formate e sono
meno “aggressive” rispetto al materiale che fuoriesce dalle
ileostomie e dalle colostomie del colon ascendente, ma
sono in genere liquide e ancora ricche di enzimi; le
scariche non sono regolari
collegamento tra sigma e parete
addominale (quadrante inferiore
sinistro)
generalmente la sigmoidostomia viene abboccata in fossa
iliaca sinistra; la frequenza di scariche è bassa e le feci
sono quasi formate; le perdite elettrolitiche sono minime; le
scariche sono inizialmente irregolari, poi si regolarizzano
(una o 2 volte al giorno)
Trasversostomia
Sigmoidostomia
Stomia e alimentazione
Il cibo è solo uno dei molti fattori che influiscono sugli effluenti
stomali. Per le persone con stomia non esistono regole nutrizionali
stabilite.
Vivere con una stomia non significa rinunciare ai piaceri della tavola.
Stomia e alimentazione
Non esiste un cibo proibito, in quanto cibi che danno problemi ad un
soggetto possono non darli ad un altro
Modificare le abitudini alimentari, se scorrette o irrazionali
E’ importante mangiare lentamente e masticare bene (la scarsa
masticazione del cibo risulterà spesso con la presenza di alimenti non digeriti nella sacca e
determinerà probelmi nell’assorbimento, Price 1989)
Introdurre liquidi in quantità sufficiente
È importante capire quali alimenti possono provocare disturbi, per
eliminarli o diminuirli: a tale scopo può essere utile tenere un diario
alimentare, elencando tutti gli alimenti consumati e annotando
eventuali effetti indesiderati.
Non saltare i pasti
Frazionare i pasti nell’arco della giornata consumare un pasto
leggero serale per ridurre l’emissione notturna delle feci.
Controllare periodicamente il peso corporeo ed evitare l’eccessivo
aumento di peso. (L’aumento del peso o la sua perdita dopo la posa della stomia può alterare la
forma dell’addome, rischio che il presidio non rimanga ben adeso, Burch 2007)
Ileostomia e alimentazione
L’eliminazione tramite ileostomia, solitamente è di 500-1000ml al dì.
Elevate eliminazioni oltre a questo livello possono essere dovute a
occlusioni, o ad alcuni cibi che stimolano il movimento intesinale.
L’ Inabilità a mantenere un’adeguata assunzione di liquidi in
presenza di elevate eliminazioni può condurre a disidratazione. (Doughty 2005, Gallagher & Gates 2004)
Indicazioni dietetiche: Ileostomia
Nei portatori di ileostomia la dieta ha il compito di
modificare le caratteristiche delle feci rendendole più
consistenti, di reintegrare le perdite idriche ed
elettrolitiche allo scopo di prevenire squilibri e
rischio di lesioni cutanee.
L’ ALIMENTAZIONE DEL PAZIENTE CON
ILEOSTOMIA
CONSIGLI E RACCOMANDAZIONI
Bere molto durante la giornata, è importante assumere 2-3 litri di liquidi sotto
forma di acqua, tisane, brodo, per reintegrare le perdite.
Si consiglia di bere in particolare fra un pasto e l’altro.
Una maggiore
introduzione di acqua oltre il necessario, non sembra aumentare
l’evacuazione (Kramer, 1987)
Per prevenire la disidratazione è necessario assumere alimenti ricchi di
sodio e potassio: spremute e centrifugati di frutta e verdura, banane,
patate, brodo vegetale ed eventualmente integratori salini. Se necessario
assumere integratori alimentari e vitamine
Indicazioni dietetiche: Ileostomia
La perdita di elettroliti
può essere evidente in
una ileostomia poichè il
colon è la prima area
assorbente per il sodio e
il potassio. Il consumo
quotidiano di cibi ricchi
di sodio e potassio è di
solito sufficiente a
correggere e a prevenire
questo svuotamento.
Articolo
Quantità
Contenuto
di potassio
Banana
1
487mg
Albicocche
secce
½ tazza
930 mg
Succo
d’arancia
250 ml
500mg Articolo
Quantità
Contenuto
di sodio
Prosciutto crudo
1 fetta
436mg
Brodo
250ml
1217 mg
Indicazioni dietetiche: Ileostomia
Dopo l'intervento, i cibi ad elevato contenuto di fibre possono causare dei
blocchi nell'ileo, che ha un lume ristretto. (Floruta 2001, Gallagher &Gates 2004)
Alcuni cibi possono aiutare ad addensare o a ridurre la densità delle feci, in
modo tale che alcuni possano essere benevoli o altri evitati per specifiche
indicazioni come la diarrea in un’ileostomia o una stipsi in una colostomia.
Indicazioni dietetiche: Ileostomia
Tra i cibi ad elevato contenuto di fibre che possono causare
blocchi, troviamo:Tutti i tipi di frutta e di verdura, tutti i legumi
(ceci, fagioli, lenticchie, fagioli, lenticchie, piselli, ecc.), pane e
pasta integrali e tutti i prodotti da forno integrali e addizionati
con crusca.
Suggerimenti dietetici ileostomizzato
In caso di evacuazioni semiliquide o di diarrea
prediligere alimenti che aumentano la densità
delle feci
Limitare i cibi che possono produrre gas o odori in
eccesso
Evitare alcuni alimenti che, se consumati in grande
quantità o non ben masticati, possono occludere lo
stoma.
Suggerimenti dietetici ileostomizzato
Ileostomizzato:
Caratteristiche delle Deiezioni:
Liquide
Irritanti
Frequenti
Problemi:
Calcolosi renale
Squilibri idro-elettrolitici
Carenza di Ferro e Vitamine
Perdita di peso - malnutrizione
Assunzione di liquidi lontano
dai pasti
Assunzione di una
alimentazione povera di grassi
e priva di scorie
Assunzione di verdure
centrifugate, passati carote e/o
patate
Assunzione di agrumi
spremuti e filtrati
Assunzione di frutta
grattugiata e/o centrifugata
Colostomia e alimentazione
 La presenza di una colostomia, di norma, non impone l’adozione di una dieta alimentare
particolare in quanto il rischio di squilibri metabolici importanti secondari è pressochè nullo.
 La consistenza fecale dipende prevalentemente dalla vicinanza della stomia alla valvola
ileocecale, ovvero, dalla lunghezza del tratto di colon che viene defunzionalizzato o asportato
con l’intervento chirurgico.
 Le feci saranno più liquide e le evacuazioni più frequenti nell’immediato postoperatorio, con la
tendenza a normalizzarsi e stabilizzarsi col passare del tempo.
Colostomia e alimentazione
L’aspetto che influenza negativamente la vita di
un individuo colostomizzato è correlato alla
perdita della continenza, con emissione di feci e
gas incontrollate.
A questo proposito possono essere forniti consigli
e indicazioni sugli accorgimenti dietologici che
possono favorire una regolare funzione
intestinale, ridurre il disagio correlato al
meteorismo ed all’emissione incontrollata di gas
intestinale e la digeribilità dei nutrienti introdotti
con l’alimentazione.
...alcuni consigli…
Per diminuire l’introduzione di aria è bene:
 masticare lentamente
 non parlare durante il pasto
 evitare di coricarsi dopo aver mangiato: la posizione orizzontale
può interferire con la normale eruttazione dell’aria contenuta
nello stomaco e aumenta la probabilità che il gas passi nel
duodeno
 praticare esercizio fisico regolare
 evitare stress
Colostomizzato
Diarrea





Latte
Minestra di Verdura
Passati di Verdure
Frutta Cotta
Brodo di Carne
Cattivi Odori
 Cipolle
 Peperoni
 Uova Sode
 Molluschi
Meteorismo
 Legumi
 Bevande Gassate
 Carote
 Cipolle
Stipsi






Frutta Secca
Riso
Tea
Dieta povera di scorie
Parmigiano
Poca assunzione di
acqua
Suggerimenti dietetici colostomizzato
Colostomizzato:
Caratteristiche delle Deiezioni:
Poltacee destra e trasverso ds
Formate discendente sigma
Frequenza. Da 3 volte die a 3
volte la settimana
Problemi Potenziali:
Stitichezza
Diarrea
Cattivi odori
Formazione di gas
Non esigenza di
adottare uno stretto
regime dietetico
Vanno considerate le
abitudini alimentari
della persona
Funzionalità dell’alvo
prima dell’intervento
Intolleranza ad
alimenti
UROSTOMIA E ALIMENTAZIONE
L’ALIMENTAZIONE DEL PAZIENTE UROSTOMIZZATO
La presenza di una derivazione urinaria, di norma, non presuppone
l’adozione di un’alimentazione particolare anche se la persona trae benefici da
alcuni accorgimenti dietologici.
Avere un urostomia non provoca alterazioni dei processi digestivi, ma alcune
attenzioni alimentari sono importanti per mantenere un buon equilibrio psicofisico.
Gli accorgimenti alimentari sono prevalentemente finalizzati a prevenire
disturbi idroelettrolitici, infezioni delle vie urinarie, calcolosi delle vie
urinarie
UROSTOMIA E ALIMENTAZIONE
Consigli e raccomandazioni
Assumere almeno 1,5 -2 litri di acqua al giorno: la quantità di liquidi assunta
favorisce la fisiologica funzionalità renale ed evita la produzione di urina concentrata
e concorre alla prevenzione delle infezioni a carico dell’apparato urinario.
Moderare l’assunzione di alimenti iperproteici: questo accorgimento contribuisce a
ridurre l’acidità delle urine, potenzialmente lesive per la cute peristomale.
Moderare l’assunzione di alimenti che favoriscono la formazione di calcolosi:
spinaci, cicoria, cacao, caffè, carne rossa, frattaglie, latticini.
Per prevenire la formazione di urine maleodoranti, condizione che causa disagio
ed imbarazzo alla persona stomizzata, va evitata l’assunzione di molluschi, uova,
asparagi, formaggi, cavoli, fagioli e legumi in genere, cipolla, aglio.
Assumere succo di mirtillo è particolarmente indicato per i pazienti che hanno un
ureteroileocutaneostomia per diminuire la formazione di muco nell’ansa ileale
utilizzata per il confezionamento dello stoma.
“ L’acqua. Ho capito che per far cessare e
quindi prevenire I fastidiosissimi rumori
basta bere della comune, semplicissima
ACQUA. (…) E invece iI trucco è agire
dall’interno. Non conosco bene i principi che
ci stanno alla base di questa scoperta ma vi
assicuro che funziona.”
“A inizio primavera 2015 il mio turno. La
diagnosi di un polipo piatto al retto con
cellule tumorali mi mise di fronte la realtà e
la dovetti accettare. (…) Non devo
osservare una dieta particolare, comunque
cerco di seguire I consigli presentati
nell’opuscolo “Ileostomia”. “
“Ho fatto fatica ad accettarla. Pensavo e
adesso cosa mangio? All’inizio è stato
difficile capire cosa mi faceva bene e cosa
no. Ora invece mangio di tutto. La mia vita è
come prima, anche meglio. “
“Ero ad una cena. Ho bevuto del prosecco.
Un solo bicchiere, e in pochi minuti il mio
sacchetto era pieno. Se non mi fossi accorti,
sarebbe successo il patatrack. “
GRAZIE