trimestrale di igiene, TECNOLOGIA, management
degli ospedali e dei servizi sanitari territoriali
Periodico dell’ANMDO
ASSOCIAZIONE NAZIONALE
MEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE
N° 1/08
ORGANIZZAZIONE
Opportunità organizzative per migliorare
l’assistenza: l’high care
ORGANIZZAZIONE
Appropriatezza dell’accesso ai Servizi Sanitari con l’applicazione di una soluzione integrata del programma di prenotazioni (Pegaso)
con l’attività di Teleprenotazione e dei medici
di reparto
GESTIONE
Day surgery e day service (P.A.C.) in regione
Liguria: Stato di attuazione
RISCHIO
Indagine di prevalenza delle infezioni nosocomiali presso le unità operative di area chirurgica dell’ A. O. “G. Rummo” di Benevento
ORGANIZZAZIONE
Valutazione dell’attività di Week Surgery nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato della ASL n.2 dell’Umbria. Anni 2003-2005
STUDI E RICERCHE
Studio di appropriatezza e valutazione economica delle prescrizioni di ausili antidecubito
nel P.O. San Bassiano
IGIENE OSPEDALIERA
L’igiene nelle strutture sanitarie: correlazioni
tra le procedure di sanificazione ed i fattori di
contaminazione
ACCREDITAMENTO
L’accreditamento nella Regione Siciliana:
l’esperienza di una Azienda Ospedaliero-Universitaria
STUDI
Studio caso-controllo sulle cadute dei pazienti: l’esperienza di un ospedale italiano
PROGETTAZIONE
La progettazione integrata tra architettura,
ingegneria, tecnologia e medicina
LINEE GUIDA
Le malattie alimentari: se le conosci…
ORIZZONTI
[email protected] • www.gsanews.it
SOMMARIO
L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale
dell’ANMDO Associazione Nazionale Medici Direzioni
Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz
Anno 61 - Numero 1 - Gennaio-Marzo 2008
Direzione, Amministrazione, Redazione e Pubblicità
EDICOM s.r.l.
Sede legale: via Zavanasco, 2
20084 Lachiarella (MI)
Sede operativa:
Via Alfonso Corti, 28 - 20133 Milano
tel. 02 70 63 36 94 - 70 60 21 06
fax 02 70 63 34 29
e-mail:[email protected] - www.gsanews.it
In copertina:
Ospedale Sirai,
Carbonia
Direttore responsabile: Ilva Gottardi
Direttore editoriale: G. Finzi
Segreteria scientifica: U.L. Aparo
Comitato di direzione: U.L. Aparo, A. Appicciafuoco,
S. Brusaferro, V. Castaldo, G. Dal Pozzolo, C. Del Giudice,
A.A. De Stefano, C. Di Falco, B. Falzea, K. Kob, U. Podner
Komarony, R. Li Donni, A. Marcolongo, A. Montanile, L.
Nardi, G. Pelissero, S. Pili, A. Pellicanò, R. Predonzani, A.
Rampa,
G. Schirripa, D. Stalteri, M.A. Vantaggiato
Comitato di redazione: U.L. Aparo, K. Kob, C. Catananti,
C. Ponzetti, S. Brusaferro
Abbonamenti
italia annuo
europa
paesi extra europei
Copia
31,00
103,00
1,29
c.c.p. 38498200
Editoriale
Opportunità organizzative per migliorare l’assistenza: l’high care
Walter Orlandi, Emilio Duca, Sandro Fratini, Manuela Pioppo
Appropriatezza dell’accesso ai Servizi Sanitari con l’applicazione
di una soluzione integrata del programma di prenotazioni (Pegaso)
con l’attività di Teleprenotazione e dei medici di reparto
Artemio Brusa, Massimo Aimone, Gioacchino Balzano, Gisella Lanci
Day surgery e day service (P.A.C.) in regione Liguria: Stato di attuazione
Marinella Fulgheri, Pierpaolo Maggioni, Eliano Delfino
Federica D’Agostino, Rito Mottola, Elisa Iannace, Michele Rossi, Rosario Lanzetta,
Pasquale Ferro, Erminia Agozzino
Fotolito e stampa:
T&T STUDIO - MILANO
VELAWEB - binasco (mi)
Valutazione dell’attività di Week Surgery nel Dipartimento di Chirurgia
del Presidio Ospedaliero Unificato della ASL n.2 dell’Umbria. Anni 2003-2005
© Copyright EDICOM s.r.l. - Milano
Testata volutamente sottoposta a certificazione di
tiratura e diffusione in conformità al Regolamento
C.S.S.T. Certificazione Stampa Specializzata Tecnica per
il periodo:
01/01/2007 - 31/12/2007
Ilaria Vescarelli, Rossana Pasquini, Vito Mastrandrea, Anna Paola Peirone, Emanuele Mollichella
Studio di appropriatezza e valutazione economica delle prescrizioni di ausili
antidecubito nel P.O. San Bassiano
Pierino Baù, Francesco Camilli, Giovanni Dal Pozzolo
L’igiene nelle strutture sanitarie: correlazioni tra le procedure
di sanificazione ed i fattori di contaminazione
Alessia Frabetti, Dario Migliori, Alberta Vandini, Piergiorgio Balboni, Sante Mazzacane
Tiratura media: N. 4.750 copie
L’accreditamento nella Regione Siciliana:
l’esperienza di una Azienda Ospedaliero-Universitaria
Diffusione media: N. 4.692 copie
Vincenzo Guardabasso, Paolo Adorno, Rosalba Quattrocchi
Certificato CSST N.2007-1544 del 27 Febbraio 2008
Studio caso-controllo sulle cadute dei pazienti:
l’esperienza di un ospedale italiano
Società di Revisione: RIA&PARTNERS
Tiratura del presente numero: 5.000 copie
associato a:
Tamara Campanelli, Giuseppe La Torre, Alice Mannocci, Giacomina Chiaradia, Walter Ricciardi
La progettazione integrata tra architettura, ingegneria, tecnologia e medicina
Ugo Luigi Aparo, Andrea Aparo, Gianfranco Finzi
“Ai sensi dell’art. 2 comma 2 del codice di deontologia
relativo al trattamento dei dati personali nell’esercizio
dell’attività giornalistica, si rende nota l’esistenza di una
banca-dati personali di uso redazionale presso la sede di
Via Alfonso Corti, 28 - Milano. Gli interessati potranno
rivolgersi al responsabile del trattamento dei dati sig. ra
Barbara Amoruso presso la sede di Milano Via Alfonso
Corti, 28 per esercitare i diritti previsti dal D.lgs
196/2003”
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Indagine di prevalenza delle infezioni nosocomiali presso le unità operative
di area chirurgica dell’ A. O. “G. Rummo” di Benevento
Grafica e impaginazione: A&C STUDIO
Autorizzazione del tribunale di Milano n°264 del
04/05/2001.
La pubblicità non supera il 45% del numero delle pagine
di ciascun fascicolo della rivista.
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Linee Guida
Le malattie alimentari: se le conosci…
DIREZIONE MEDICA OSPEDALIERA
Area di Igiene, Prevenzione e Protezione di Coordinamento e Controllo dei Servizi di Supporto
Direttore Dott. Gianfranco Finzi
SETTORE CONTROLLO IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA
Dietista coordinatore: Dr.sa Nadia Sabbatini
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ORIZZONTI
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Editoriale
Professione e rappresentanza sindacale:
è tempo di scelte coraggiose
L
o scorso luglio le Confederazioni Sindacali Mediche hanno sottoscritto con l’ARAN un
accordo che non consentirà più alle Associazioni trattanti di conseguire il requisito della rappresentatività negoziale federandosi tra loro. La FESMED potrà pertanto partecipare alla contrattazione solo se le Associazioni aderenti le cederanno le proprie iscrizioni e non potrà più far valere come proprie le quote associative delle Associazioni federate (AOGOI, ACOI, ANMDO e SUMI). Questo inatteso e inedito scenario impone all’ANMDO di
scegliere tra la confluenza in FESMED rimanendo ( ma solo in quanto FESMED e non più come
ANMDO aderente FESMED) al tavolo negoziale e l’uscita da FESMED con conseguente abbandono dell’ambito negoziale. La confluenza in FESMED comporterebbe la fine della forma societaria che vollero i fondatori nel 1947, trasformando di fatto l’ANMDO in una Società esclusivamente Scientifica. La nostra Associazione ha avuto e mantiene tratti unici e tipici, che non si ritrovano nelle società scientifiche e nelle organizzazioni sindacali. I sindacati o le società scientifiche esauriscono nella tutela di interessi economici e posizioni organizzative, i primi, o nella
promozione della conoscenza, le seconde, la propria finalità. Il nostro interesse consiste invece
nella salvaguardia del ruolo e nella promozione della competenza dei medici delle direzioni sanitarie. Il fare attività scientifica e sindacale è funzione di quell’interesse che è, insieme, missione
e tratto identificatore dell’ANMDO. Che fare quindi? Cessare di essere sindacato e scioglierci in
FESMED mantenendo, attraverso qualcuno di noi, una presenza nel sistema delle relazioni
sindacali nazionali e locali o preservare la nostra antica missione perdendo il posizionamento nel
sistema negoziale, ma conservando la nostra identità? Se analizziamo la storia del nostro rapporto con la FESMED e con le altre associazioni aderenti alla FESMED appare evidente che
FESMED ha rappresentato un contenitore necessario a far comparire la nostra sigla sul frontespizio del CCNL (Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro) qualificandoci come “Sindacato firmatario del contratto” con qualche chance di partecipazione alla contrattazione decentrata laddove
si riusciva ad avere uno spazio, mentre i rapporti con le altre Associazioni federate non sono mai
andati oltre una civile convivenza. L’assenza di valori comuni e la mancanza di una politica di
unificazione ha fatto si che la FESMED si strutturasse come un contenitore di associazioni senza proporsi di diventare un’associazione di persone. Oggi la norma vieta ai Sindacati rappresentativi di essere Contenitori di Associazioni con propria identità e impone di essere un’Associazione di individui in cui l’unica identità ufficialmente ammessa è quella del contenitore. Dunque,
una scelta : o si entra in FESMED come singoli iscritti, attraverso la poco ortodossa modalità
della cessione di deleghe da un’Associazione all’altra, o si rimane in ANMDO. Gli organi dirigenti dell’ANMDO hanno scelto di non cedere ad altre Associazioni le deleghe dei propri soci, né
alla FESMED né ad altri, per motivi formali e di merito. Il rispetto della forma comporta il diritto di
ciascun iscritto all’ANMDO di non ritrovarsi socio di un’Associazione diversa da quella che si è
scelto senza un preventivo e informato consenso. La riflessione sul merito impone di fare un bilancio sui frutti prodotti dall’ adesione alla FESMED. L’ANMDO sostiene da oltre 10 anni una
difficile battaglia per la salvaguardia del ruolo e delle prerogative delle direzioni sanitarie e perché
nei posti di direzione sanitaria vengano incaricati dirigenti medici con formazione e competenze
igienistico-organizzative. Tale battaglia è stata condotta in perfetta solitudine. La FESMED non ci
ha saputo aiutare, supportare e forse neppure capire né ai tempi del Professor Sirchia e del suo
progetto di governo clinico, né in quelli della Senatrice Turco e del suo disegno di ammodernamento del SSN. Non c’è stato sostegno in sede negoziale né da parte della FESMED né da
parte delle Associazioni Sindacali federate. L’appartenenza alla FESMED non ci ha aiutato nel
passato e ridurre oggi l’ANMDO a mera società scientifica potrebbe significare la perdita dell’unico strumento di relazione che abbiamo con la comunità sanitaria, col mondo sindacale e con gli
ambienti delle istituzioni e della politica. Manteniamo l’attuale identità dell’ANMDO, dentro o
fuori dall’ARAN, e facciamola diventare sempre di più la nostra associazione: vicina ai nostri interessi scientifici e presente nelle nostre postazioni di lavoro; capace di prevenire i rischi e limitare i danni correlati al nostro lavoro; impegnata a difendere la libertà e la dignità della nostra
professione.
Il Presidente Nazionale e la Segreteria Scientifica e Sindacale:
Gianfranco Finzi; Ugo Luigi Aparo; Sergio Pili; Gabriele Pelissero, Antonio De Stefano; Karl Kob; Carmelo Del Giudice;
Cesare Catananti; Antonio Carbone; Silvio Brusaferro; Clemente Ponzetti; Paolo Cantaro,
Giovanni Dal Pozzolo, Ugo Podner Kmarony
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Organizzazione
Opportunità organizzative per migliorare
l’assistenza: l’high care
Riassunto
Nel nuovo ospedale di Foligno, aperto nel febbraio 2006, la degenza chirurgica per tutte le discipline è stata organizzata in un’unica “stecca” con
l’articolazione dei posti letto che va da una massima assistenza, con un
modulo di degenza ordinaria (long-stay surgery) ad una bassa assistenza,
organizzata in Week Surgery e Day Surgery plurispecialistica.
Anche la degenza medica è stata organizzata in un’unica “stecca” con una
dislocazione dei posti letto articolata con un modulo di medicina interna
ed un modulo di area medica plurispecialistica.
Per completare l’offerta ospedaliera sia nell’area chirurgica che nell’area
medica, applicando il modello assistenziale per aree ad intensità di cura
omogenee, è stata prevista l’attivazione di una nuova tipologia di degenza
ospedaliera, nell’ambito di un “Dipartimento Sperimentale per l’Organizzazione dei Nuovi Modelli di Degenza”. Si tratta di una innovazione organizzativa dell’assistenza ospedaliera in cui si prevede la figura del tutor medico
di riferimento per la gestione del Piano di Cura e del tutor infermieristico
responsabile del nursing assistenziale.
Summary
In the new Foligno's hospital, opened in 2006 on february, the surgical
stay for all the disciplines has been re-organized in only one area with the
rearrangement of the beds starting from a high care, organized in long
stay surgery, to a low care, organized in the multispecialistic Week surgery
and Day Surgery. Also the medical stay has been re-organized in only one
area, placing beds into a general module and a multispecialistic module.
In order to complete the hospital supply, either in the surgical area or in
the medical area, enforcing the care model subdivided into homogenous
care intensity, has been activated a new kind of hospital stay, within the
"Experimental Department for the Organization of the New Models of Stay
in hospital". It is an innovation of the hospital care management in which
is considered the figure of the medical case manager for the Cure Plan
management and the nursing case manager.
Walter Orlandi*, Emilio Duca**, Sandro Fratini***, Manuela Pioppo****
*Direzione Generale Azienda USL n. 3 dell’Umbria
**Direzione Sanitaria Azienda USL n. 3 dell’Umbria
***Direzione Presidio Ospedaliero di Foligno Azienda USL n.3 dell’Umbria
****Staff Programmazione e Controllo di Gestione Azienda USL n.3 dell’Umbria
MATERIALI E METODI
L’Azienda USL n° 3 dell’Umbria, con
il Piano Attuativo Locale (PAL) per il
triennio 2004-2006, ha proposto lo
4
sviluppo di un nuovo modello di ospedale che si caratterizza per:
„ centralità del governo clinico;
„ sperimentazione di un organigramma basato su rapporti di tipo pre-
valentemente funzionale, anziché
gerarchico, con forme di collaborazione tra le varie Unità Operative
che consentano di affrontare i problemi per processi assistenziali,
intesi come sequenza integrata di
attività;
„ modello organizzativo basato
sull’integrazione interprofessionale e multidisciplinare, secondo la
logica del case management, in
grado di garantire al paziente la
qualità del servizio erogato;
„ modello assistenziale per aree ad
intensità di cura omogenee.
„ Tale proposta tiene conto del fatto
che il nuovo ospedale di Foligno
presenta una struttura fisica che si
caratterizza per l’estrema flessibilità favorita anche dalla modularità
delle soluzioni edilizie ed impiantistiche adottate. La circolazione interna è organizzata senza interferenza fra i vari flussi e con percorsi
separati in funzione della centralità
del paziente interno ed esterno.
Con il nuovo modello organizzativo
l’assistenza ospedaliera dell’area medica e chirurgica è stata organizzata
nelle diverse tipologie di degenza in
relazione all’intensità delle cure ed alla tipologia di assistenza richiesta:
„ terapia intensiva (intensive care);
„ alto grado di assistenza (high
care);
„ basso grado di assistenza (low
care);
„ degenza solo diurna (day hospital, day surgery).
La riorganizzazione dell’offerta ospedaliera nell’area chirurgica (fig. 1) è
stata definita secondo il criterio della
gradualità delle cure e dell’intensità
terapeutica, diversificando il flusso
¨
PAROLE CHIAVE: Unità ad alto grado di assistenza, degenza ordinaria chirurgica, degenza a 5 giorni, day surgery, riorganizzazione dell'offerta
KEY WORDS: High care Units, long-stay surgery, week
surgery, day surgery, supply rearrangement
dei pazienti chirurgici all’interno delle
diverse modalità assistenziali: Chirurgia ambulatoriale, Day Surgery,
Week Surgery e Chirurgia in regime
ordinario.
Nel nuovo ospedale di Foligno, la
degenza chirurgica per tutte le discipline (chirurgia generale e vascolare,
urologia, ortopedia e traumatologia,
otorinolaringoiatria e chirurgia maxillo-facciale, oculistica, ginecologia) è
stata organizzata in un’unica “stecca”
con l’assegnazione dei posti letto ottenuti dalla lettura degli indicatori di
case mix dell’area chirurgica al tasso
di utilizzo ottimale del 80 per cento.
In particolare l’articolazione dei posti
letto va da una massima assistenza,
con un modulo di degenza ordinaria
(long-stay surgery) di ortopedia-traumatologia e delle altre specialità chirurgiche a ciclo continuativo, ad una
bassa assistenza di chirurgia a ciclo
breve organizzata in Week Surgery
e Day Surgery plurispecialistica con
durata massima di degenza non superiore ai 5 giorni.
La riorganizzazione dell’offerta ospedaliera nell’area medica (fig. 1) in settori di intensità di cura ed assisten-
za differenziata in parte secondo la
criticità del quadro clinico, presenta
indubbiamente una maggiore complessità dovuta fondamentalmente alla difficoltà in quest’area di programmare i ricoveri -al di là del ricovero
diurno- cosa che rende complesso
evidenziare un week hospital.
Pertanto, coerentemente con gli
obiettivi individuati nel PAL per il
triennio 2004-2006, nell’area medica l’intervento prevalente dal punto
di vista organizzativo è stato quello di
migliorare l’appropriatezza dell’attività
di Day Hospital, soprattutto diagnostico, con lo sviluppo del modello di
day service.
La degenza medica è stata organizzata in un’unica “stecca” con una
dislocazione dei posti letto articolata
con un modulo di medicina interna
ed un modulo di area medica plurispecialistica (neurologia, nefrologia,
oncologia, gastroenterologia).
Per completare l’offerta ospedaliera
sia nell’area chirurgica che nell’area
medica, applicando il modello assistenziale per aree ad intensità di cura
omogenee, è stata prevista l’attivazione di una nuova tipologia di degenza
ospedaliera, nell’ambito di un “Dipartimento Sperimentale per 1’Organizzazione dei Nuovi Modelli di Degenza”
basata sull’intensità delle cure ed assistenza richieste dal paziente “critico”
ovvero una Unità ad alto grado di assistenza, High Care (fig. 1), nell’ambito della quale il paziente (medico e
chirurgico) viene gestito da un team
di specialisti, a seconda delle problematiche presentate, in una risposta
assistenziale multidisciplinare.
Si tratta di una innovazione organizzativa dell’assistenza ospedaliera
volta a svincolare la gestione della
piattaforma logistica (posti letto, sale
operatorie, ambulatori, apparecchiature di reparto, personale assistenziale) dalla tradizionale attribuzione “in
proprietà” alla unità operativa verso
soluzioni di spazi di degenza e di
attività il più possibile “indistinti” per
vocazione e caratterizzati per diversa
intensità assistenziale.
L’High Care è riservata al monitoraggio e la cura dei pazienti con moderata o potenzialmente severa instabilità
fisiologica, che richiedano supporto
tecnico ma non necessariamente
supporto vitale artificiale cioè a quei
pazienti che richiedono meno cure di
quelle standard della terapia intensiva, ma che richiedono più cure di
quelle disponibili nei reparti di degenza ordinaria.
L’assistenza medica è garantita
dall’organico delle UU.00. di degenza
scelto in base a competenza e qualità
relazionali e che assume ruolo di Tutor
o medico di riferimento cui compete la
duplice funzione di corretta gestione
del piano di cura (case manager) e di
referente informativo “personalizzato”
del paziente, dei familiari e del medico di medicina generale. Accanto alla
figura del tutor medico, il paziente ha
un’altra figura di riferimento importante: il Tutor infermieristico responsabile
del nursing assistenziale, selezionato in considerazione di specifiche
conoscenze, competenze e qualità
relazionali.
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Organizzazione
ACCANTO ALLA FIGURA DEL TUTOR MEDICO, IL PAZIENTE HA UN’ALTRA FIGURA DI RIFERIMENTO IMPORTANTE: IL TUTOR INFERMIERISTICO RESPONSABILE DEL
NURSING ASSISTENZIALE, SELEZIONATO IN CONSIDERAZIONE DI SPECIFICHE CONOSCENZE, COMPETENZE
E QUALITÀ RELAZIONALI.
RISULTATI
A quattro mesi dall’attivazione della
nuova organizzazione si sono ottenuti i seguenti risultati:
1. Individuazione dell’Azienda USL
n.3 di Foligno come Centro Interaziendale sui Nuovi Modelli
di Degenza, una delle prime
misure adottate dalla Regione
dell’Umbria a sostegno del Governo Clinico per introdurre nel
sistema ospedaliero umbro, accanto all’innovazione strutturale e
tecnologica, anche l’innovazione
organizzativa gestionale basata
sulla diversa intensità assistenziale e sull’integrazione interprofessionale e multidisciplinare.
2. Istituzione in via sperimentale del
“Dipartimento per l’Organizzazione dei Nuovi Modelli di Degenza”
a responsabilità primariale chirurgica, basato sull’intensità di
cura ed assistenza richieste dal
paziente critico, che viene gestito con una risposta assistenziale
multidisciplinare. Il nuovo Dipartimento deve perseguire i seguenti
obiettivi:
„ organizzare l’High Care secondo
il modello assistenziale per aree
ad intensità di cura omogenea e
multidisciplinare;
„ rendere coerente con il nuovo
modello organizzativo sia la riorganizzazione della degenza chirurgica secondo il criterio della
gradualità della cura e dell’intensità assistenziale, che la gestione
del Blocco Operatorio Unico;
„ promuovere l’integrazione assistenziale fra i tutor di area medica e di area chirurgica per la
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gestione multidisciplinare del
paziente critico, sia medico che
chirurgico dell’unità di degenza
High Care.
3. Ridefinizione nel nuovo Ospedale
di Foligno di una nuova organizzazione del Blocco Operatorio
comprendente 9 sale operatorie
attivate sulla base della disponibilità di posti letto e della tipologia
di degenza post-intervento. La
programmazione degli interventi
con degenza post-intervento inferiore o uguale a 5 giorni -Week
Surgery- viene infatti pianificata
per i primi 2 giorni della settimana in modo da poter effettuare
la dimissione dell’assistito entro
le ore 14 del sabato. Gli interventi in Day Surgery vengono
programmati fino al venerdì. Gli
interventi che prevedono invece
una degenza ordinaria superiore
a 5 giorni sono programmati liberamente.
Con l’attivazione dei nuovi modelli
organizzativi precedentemente definiti, con la separazione dei flussi
assistenziali e l’aggregazione per
intensità, gradualità delle cure e tipologia di intervento, ci si attendono
inoltre i seguenti risultati in termini
di miglioramento di efficienza operativa e gestionale, da verificare alla
fine del primo anno di attività:
„ una maggior appropriatezza dei
ricoveri in regime ordinario;
„ la riduzione dei posti letto mantenendo inalterato il regime di
attività;
„ il potenziamento della preospedalizzazione e conseguentemente la progressiva riduzione della
degenza preoperatoria per le
procedure chirurgiche eseguite
in elezione;
„ la liberazione di risorse per l’assistenza intensiva per i pazienti
affetti da patologie maggiormente impegnative.
RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
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access to critical care. An alternative
to rationing”. Arch Intern Med 1988;
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Graded care options”. Chest 1991;
99:4-5
Daly BJ, Rudy EB, Thompson KS, Happ
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for chronically critically ill patients”. Heart Lung 1991; 20:45-51
Douglas S, Daly BJ, Rudy EB et al: “The
cost-effectiveness of a special care unit
to care for the chronically critically ill”.
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outcomes for chronically critically ill:
special care unit versus intensive care
unit”. Nurs Res 1995; 44:324-331
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considerazioni su natura, finalità e ruolo
del dipartimento ospedaliero”. Mecosan
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Puleo A, Di Rosa S: “Tipologia del
paziente critico in Medicina Interna”.
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2002; 1(4):33-37
Lega F: “Orientare all’innovazione
l’ospedale. Aspetti strategici, organizzativi e gestionali”. Mecosan 2003;
12(47):23-38
Guidelines on admission and discharge
for adult intermediate care units (Collegio Americano di Terapia Intensiva
della Società Americana di Terapia Intensiva)
Organizzazione
Appropriatezza dell’accesso ai Servizi Sanitari
con l’applicazione di una soluzione integrata
del programma di prenotazioni (Pegaso) con
l’attività di Teleprenotazione e dei medici di reparto
Riassunto
Nell’ASL 2 di Torino sono state attivate nuove soluzioni organizzative finalizzate a razionalizzare l’incontro tra domanda ed offerta di prestazioni e
ridurre il disagio dell’Utenza nel ricorso ai servizi sanitari.
Il TELECUP, associato al programma PEGASO utilizzato anche dai medici
di reparto e ambulatoriali, migliora il servizio grazie all’appropriatezza dei
percorsi d’accesso.
Summary
In ASL 2 (Martini Hospital) in Turin have been put into action new organizational solution with the aim to rationalize the meeting between the
demand and the offer of performance, reducing the users disconfort in
the use of the health service.
The TELECUP, associated to the PEGASO program improves the service
thanks to the pertinente of the access path.
Artemio Brusa*, Massimo Aimone**, Gioacchino Balzano°, Gisella Lanci°°
* Direzione Sanitaria Presidio Martini
** Direzione Distretto 2 ASL2-TO
° Direzione S.C. Centro Elaborazione Dati
°° tirocinante Direzione Sanitaria
PROBLEMA
Il problema principale che ci si trova
ad affrontare nelle nostre strutture
è sostanzialmente quello di ridurre
al minimo i disagi dell’utenza, tali
problemi sono connessi anche alla
evoluzione del tessuto sociale e culturale nel quale il Sistema Sanitario
si trova ad operare con una sempre
più forte crescita della domanda dei
servizi che comporta la definizione
di una serie di prestazioni complementari a quelle che hanno caratterizzato il nostro problema.
Per la soluzione di tale problema è
stato deciso nell’ambito dell’ASL 2 la
definizione di un corrispondente progetto per la realizzazione del quale
sono stati chiamati a farne parte
8
la Direzione Sanitaria del Presidio
Martini, il Distretto 1 e Distretto2, la
Struttura Complessa CED, l’Organico del TELECUP.
Le nuove soluzioni perseguibili hanno avuto lo scopo di individuare e
sperimentare misure volte a razionalizzare l’incontro tra domanda
ed offerta di prestazioni e ridurre
il disagio dell’utenza nel ricorso ai
servizi sanitari.
Questi interventi sono finalizzati
all’abbattimento delle liste di attesa
entro limiti temporali accettabili ed in
linea con le determinazioni regionali.
L’assistenza sanitaria cerca quindi di
comprendere ed intervenire sui reali problemi del cittadino sfruttando
in maniera mirata le risorse a disposizione, tanto più il suo uso sarà
appropriato.
Entra in gioco un concetto fondamentale :”l’appropriatezza”.
L’appropriatezza, in campo clinico, indica il corretto uso del livello assistenziale ospedaliero per la
soluzione del problema presentato
dal paziente, essa è la misura dell’
adeguatezza delle attività intraprese
per trattare uno specifico stato patologico, in base a criteri di efficacia ed
efficienza in grado si coniugare standard clinico e standard economico,
un percorso teso a garantire elevati
standards quali/quantitativi delle
prestazioni sanitarie al fine di ridurre
al minimo i disagi dell’utenza.
Questo aspetto spesso tende a disorientare, trasformandosi di fatto in
una mera considerazione delle spese sanitarie in cui l’appropriatezza
diventa uno strumento, un indicatore per vedere quasi esclusivamente
gli sprechi e il cattivo impiego delle
risorse, tralasciando i casi del loro
sottoutilizzo.
IL SISTEMA SANITARIO SI TROVA AD OPERARE CON
UNA SEMPRE PIÙ FORTE CRESCITA DELLA DOMANDA DEI SERVIZI CHE COMPORTA LA DEFINIZIONE DI
UNA SERIE DI PRESTAZIONI COMPLEMENTARI A
QUELLE CHE HANNO CARATTERIZZATO IL NOSTRO
PROBLEMA.
¨
PAROLE CHIAVE: Appropriatezza del percorso d'accesso,
domanda ed offerta, servizio di prenotazione, liste d'attesa
KEY WORDS: Pertinente of the acces path, demand and
offer, booking service, waiting list
SOLUZIONE
DEL PROBLEMA
In questa nuova ottica nell’ASL2 di
Torino si è dato vita ad un Sistema Territoriale di Teleprenotazione
esami, visite specialistiche, gestore
integrato di informazioni su punti di
servizio remoti il “TELECUP”, in aggiunta al Centro Unico di prenotazione (CUP) già esistente. Il servizio
permette all’utente di telefonare ad
un numero verde (800.528.428) tranquillamente da casa o con il cellulare, evitando la coda agli sportelli.
All’ASL 2 le liste di attesa sono state “aperte” cioè non pongono alcun
ostacolo artificiale all’accesso dei
cittadini (82,9% nel limite ragionale per le visite, 70,4% per gli esami
strumentali).
La trattazione delle liste d’attesa riguarda esclusivamente le richieste
classificate in classe 3 o D; infatti
rientrano nei parametri e, quindi,
esulano dalla presente:
„ le attività d’emergenza (al DEA e
nei reparti con pazienti critici)
„ le richieste in classe 1 o U (ex lege 48 h e qui immediate)
„ le richieste in classe 2 o B (ex lege
10 gg. e qui 48 ore)
„ le visite di controllo o P (programmate)
Inoltre si è consentito ai singoli specialisti di prenotare i pazienti per le
così dette seconde visite e quant’altro da loro ritenuto opportuno, in
modo da consentire ai medesimi di
autogestire la propria attività in base
alla qualità della richiesta, utilizzando
il programma di prenotazioni attraverso la rete informatica dell’ASL 2
ed garantendo brevi manu agli Uten-
ti nei vari ambulatori le prenotazioni
successive, assicurando in tal modo
la continuità del trattamento sanitario.
EFFETTI
I risultati ottenuto con tale sistema di
soluzione integrata del programma
di prenotazione (Pegaso) utilizzato e
dagli operatori di sportello e dai medici di reparto e ambulatori, nonché
dagli operatori del servizio di teleprenotazioni sono i seguenti:
„ semplificazione del percorso dei
pazienti all’interno della struttura
„ riduzione dei tempi di attesa
nell’erogazione delle prestazioni,
(un incremento di prenotazioni al
TELECUP crescente nel 2005 fino ad un plateau del 25% circa
nel 2006)
Questi effetti rappresentano la soluzione di quello che era il problema
inizialmente posto al gruppo di lavoro, ma vi sono stati anche degli
ulteriori effetti sia nei riguardi dei
medici operatori che del SSN e SSR
in quanto hanno reso possibile :
„ la condivisione in rete dei Servizi
(Medici specialisti e reparti Ospedalieri a tutte le strutture facenti
capo all’Azienda
„ premettere il riconoscimento del
carattere di urgenza e dell’appropriatezza gia in fase di prenotazione
„ favorire la consuntivazione delle
prestazioni specialistiche erogate
„ migliorare i flussi informativi
aziendali sia al proprio interno
che verso la Regione
Superata la diffidenza e le inveterate abitudini, anche i medici oltre
che i pazienti stanno apprezzando
una riduzione dei tempi d’attesa, e
al conseguente abbattimento delle
code allo sportello, che vengono
progressivamente sostituite da una
semplice telefonata.
In conclusione, l’applicazione di una
soluzione integrata di prenotazione
del paziente, a supporto del processo clinico ed amministrativo su tutta
l’ASL, rende anche omogeneo, costante e trasparente il flusso di dati
interaziendali. Migliora la comunicazione medico - paziente.
Si può in definitiva gia cominciare a ipotizzare di come un giorno
non lontano utilizzando la semplice
tastiera del proprio Personal Computer si potranno affrontare, in un
modo che alcuni anni fa si sarebbe
ritenuto impensabile e risolvere problemi solo astrattamente connessi
all’uso di un PC.
BIBLIOGRAFIA
Regione Emilia Romagna: “La WEB COMMUNITY per l’appropriatezza della pratica
clinica”. 2004. (http://www.asmn.re.it)
Associazione Italiana Epidemiologia:
“L’epidemiologia ed i cambiamenti del
SSN” 2003 (http://www.epicentro.iss.
it)
Care on line: “Appropriatezza” 1999 (http://www.careonline.it)
C.D. Naylor, What Is Appropriate Care?,
N.E.J.M., 338: 1918-1920, 1998.
Rapporto del Hastings Center. Gli scopi
della medicina: nuove priorità.Notizie di
Politeia, Anno 13, n. 45, 1997.
C.E. Phelps, The Methodological Foundations of Studies of the Appropriateness of
Medical Care, N.E.J.M., 329:1241-1245,
1993.
Borgonovi E.: “Processi di cambiamento
e di programmazione nelle Unità Sanitarie
locali” Giuffrè, Milano, 1985
Borgonovi E.: “introduzione all’economia
delle amministrazioni pubbliche”, Giuffrè,
Milano, 1984
9
Gestione
Day surgery e day service (P.A.C.)
in regione Liguria: Stato di attuazione
Riassunto
Gli Autori descrivono, nel percorso di razionalizzazione del sistema sanitario
regionale, i criteri di attuazione forniti dalla regione Liguria per l’attivazione
della Day Surgery e dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi. Tali modelli
organizzativi sono stati impiegati come strumenti che hanno permesso di
migliorare l’appropriatezza, rimodulare l’offerta per le prestazioni di bassa
complessità e contestualmente implementare la qualità complessiva del
S.S.R. Oltre allo stato dell’arte, si è voluto dare in prospettiva quali, ad
oggi, siano le possibilità di sviluppo correlate alla D.S. ed ai P.A.C.
Summary
The Authors describe, during the rationalization process of the Regional
Sanitary System, the supplied criteria of performance from the Liguria
Region for beginning the activity of Day Surgery and complex ambulatorial
packages. Such organizational models have been employ like instruments
that have allowed to improve the appropriatness, to redefine the offer for
the performances of low complexity and contextually to implement the total
quality of the regional sanitary system. Beyond to the state of the art, it
is intentional to give in perspective which, today, are the possibilities of
development correlated to the D.S. and the P.A.C.
Marinella Fulgheri*, Pierpaolo Maggioni**, Eliano Delfino***
*D.M.O. Ospedale Celesia - P.O. Nord - ASL 3 “Genovese” (GE)
**D.M.O -. A.O. Villa Scassi (GE)
*** Direzione Presidio Ospedaliero - A.O. Villa Scassi (GE)
tezza di erogazione dell’assistenza resa da parte delle Strutture
sanitarie liguri (AA.OO., PP.OO.
I.R.C.C.S., EE.OO., Istituti Privati
Accreditati).
A tal proposito sono state intraprese azioni tendenti alla valutazione
dell’appropriato utilizzo delle risorse riferite ai ricoveri (appropriatezza generica) comprendenti anche
verifiche operate direttamente
sulla documentazione sanitaria,
estratta a campione dai ricoveri,
ordinari e a ciclo diurno, effettuati
da ogni singola Struttura ospedaliera regionale (Nuclei Operativi
di Controllo-N.O.C.) (1,2) (D.G.R.
1296 del 28/11/2000 e D.G.R. 317
del 16/03/2001).
Dello stesso periodo è la formalizzazione dell’attività di Day
Surgery (3,4,5,6) (DGR 143 del
11/02/2000, DGR 1097/2001, DGR
245 del 7/03/2003, DGR 765 del
16/07/2004), con la definizione
degli interventi e procedure erogabili estrapolate dalle linee guida
nazionali.
INTRODUZIONE
Tabella 1
A partire dall’anno 2000, la Regione Liguria ha intrapreso un
percorso di riorganizzazione del
Sistema Sanitario regionale mirato alla razionalizzazione del sistema domanda – offerta ed al più
appropriato utilizzo delle Strutture
Ospedaliere.
A tal fine, sono state intraprese
azioni ad hoc tra le quali la più importante è stata la realizzazione
di un sistema di monitoraggio e
controllo che ha reso possibile tra
l’altro la valutazione dell’appropria-
10
Regione Liguria
Periodo
Ricoveri ordinari
Ricoveri DH/DS
2002
64.5%
35.5%
2003
60.8%
32.9%
2004
57.2%
42.8%
2005
57.8%
(Proiezioni)
42.2%
(Proiezioni)
(8) (base dati - anno 2004 stime 2005 delle politiche sanitarie della Corte dei Conti)
¨
PAROLE CHIAVE: Day Surgery, Pacchetti Ambulatoriali
Complessi (P.A.C.), appropriatezza
KEY WORDS: Day Surgery, complex ambulatorial packages (P.A.C.), appropriatness
Tabella 2
Suddivisione DRG in Fasce anno 2004
Fascia 00 – DRG con peso <=0.59, facenti parte dei 43 DRG LEA ad
altissimo rischio di inappropriatezza se non erogati in regime di DH/DS
o regime ambulatoriale;
Fascia 0 – DRG LEA con peso >0.59 e altri DRG < 0.59 ad alto rischio
di inappropriatezza se non erogati in regime di DH/DS o regime
ambulatoriale;
Fascia 1 – DRG con peso compreso tra 0.59 e 0.861;
Fascia 2 – DRG con peso compreso tra 0.861 e 1.361;
Fascia 3 – DRG con peso compreso tra 1.361 e 2.27;
Fascia 4 – DRG con peso > 2.27;
Tabella 3
Suddivisione DRG in Fasce anno 2005
Fascia 00 – DRG con peso <=0.65, facenti parte dei 43 DRG LEA ad
altissimo rischio di inappropriatezza se non erogati in regime di DH/DS
o regime ambulatoriale;
Fascia 0 – DRG LEA con peso >0.65 e altri DRG < 0.65 ad alto rischio
di inappropriatezza se non erogati in regime di DH/DS o regime
ambulatoriale;
Fascia 1 – DRG con peso compreso tra 0.65 e 0.88;
Fascia 2 – DRG con peso compreso tra 0.88 e 1.361;
Fascia 3 – DRG con peso compreso tra 1.361 e 2.27;
Fascia 4 – DRG con peso > 2.27;
A partire dall’anno 2002 l’attività
chirurgica per le varie branche, ha
fatto notare un progressivo decremento dei ricoveri ordinari a favore
dei ricoveri in Day Surgery, con un
probabile effetto di “trascinamento”
positivo anche per l’attività di Day
Hospital.
L’attuazione di quanto sopra, che
ha portato alla progressiva ridu-
zione dei tassi di ricovero ordinario, ha consentito di rimodulare la
“bassa complessità” in un regime
di ricovero a minor consumo di
risorse, fermo restando il mantenimento della qualità dell’assistenza (7) come previsto dal D.P.C.M.
29/11/2001 (L.E.A.).
Il trend di riconversione dei casi di
bassa complessità dal regime di
ricovero ordinario ai regimi di ricovero diurno per la Regione Liguria è
sinteticamente riassunto in tabella 1.
Tale indirizzo viene ripreso e sottolineato nel Piano Socio Sanitario
Regionale 2003-2005 - parte II (9),
che orienta le Strutture Sanitarie
Ospedaliere alla medio-alta intensità di cura, tale da potenziare la
capacità di risposta alle esigenze
dei cittadini, abbattere le liste di
attesa per determinate patologie
e ridurre la mobilità passiva che
per alcune patologie registra fughe
significative, riqualificare la produzione ospedaliera e riconvertire i
posti letto per le prestazioni a bassa complessità.
Tali obiettivi sopra esposti sono
stati esplicitati attraverso il recepimento dei DRG – LEA (D.P.C.M.
29/11/2001) e la valutazione
dell’assistenza stratificando i DRG
sulla base del peso in sei fasce (tabella 2 e 3).
Negli obiettivi dei Direttori Generali
(10,11) (DGR 560 del 07/06/2004,
DGR 932 del 05/08/2005), veniva
stabilita la quota di trasferimento
delle prestazioni di bassa complessità per il triennio di vigenza del
P.S.R.
Proseguendo il processo di “efficentizzazione” del Sistema Sanitario ligure ed in attuazione dell’accordo Stato-Regioni del 23 marzo
2005 (12) i cui obiettivi sono in
tabella 4, è stato dato spazio alla
possibilità di erogare prestazioni
multidisciplinari e multiprofessionali di particolare complessità, di norma erogate in regime di ricovero, a
livello delle Strutture ambulatoriali
sia ospedaliere che distrettuali.
(vedi Tabella 4)
In questo senso la Regione Liguria
ha elaborato e attuato i Pacchetti
Ambulatoriali Complessi (P.A.C.),
parzialmente sovrapponibili sia in
termini organizzativi che di contenuti a quanto adottato in altre Regioni italiane come Day Service.
11
Gestione
Tabella 4
Accordo Stato-Regioni del 23 marzo 2005
Tasso ospedalizzazione 2007
180%o abitanti
MATERIALI E METODI
La DGR 1097/2001 “Regolamento dell’attività di Day Surgery in
Regione Liguria”- Allegato A e B
definisce:
Allegato A:
• le tipologie e l’attuabilità della
Day Surgery;
• i requisiti minimi organizzativi,
tecnologici e strutturali;
• i criteri di ammissibilità dei pazienti alla D.S. dati da protocolli
per l’ammissione, cura e dimissione;
• i criteri per il monitoraggio, l’analisi e la valutazione dell’attività;
• i controlli e le verifiche di qualità.
Allegato B:
• l’elenco delle procedure effettuabili e da effettuarsi;
Posti letto Attuali
Posti Letto Attesi
P.L. per Acuti 4.4%o
P.L. per Acuti 3.7 %o
P.L. per Riab. 0.31%o
P.L. per Riab. 0.9%o
• le tariffe delle prestazioni in Day
Surgery.
Stabilisce in 90 giorni dalla notifica
del provvedimento il tempo in cui le
Strutture sanitarie erogatrici, devono presentare alla Regione il proprio programma di Day Surgery.
Obiettivo specifico: erogare almeno il 50 % degli interventi e/o procedure chirurgiche indicate come
riconvertibili, entro fine anno 2002
in regime di Day Surgery.
Prevede, inoltre, l’istituzione di un
Gruppo di Lavoro Regionale per la
Day Surgery, ad oggi attivo, con il
compito di promuovere:
• lo sviluppo e il miglioramento
continuo della D.S.;
• di predisporre gli indicatori per la
valutazione dei risultati;
• la revisione dei requisiti delle
Strutture eroganti tale tipologia
di prestazioni;
• l’aggiornamento dell’elenco del-
le procedure effettuabili in regime
diurno;
• la valutazione della qualità percepita.
Tale gruppo ha elaborato i seguenti
indicatori:
Indicatori di processo
• numero di casi trattati e di pazienti presi in carico
• indice di operatività di U.O. (% Ric
di D.S./Tot. Ric. Ciclo diurno)
• indicatori di risultato
• mancato arrivo di pazienti prenotati e attesi per intervento
• cancellazione dell’intervento
programmato dopo l’arrivo del
paziente
• necessità di re-intervento
• necessità di ricovero notturno
non pianificato
• necessità di assistenza postoperatoria oltre le sei ore dall’intervento
Tabella 5
DRG
DESCRIZIONE
% di Riconversione
006
Decompressione tunnel carpale
92
039
Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia
88
342
Circoncisione età > 17 aa
92
Dito a scatto
93
133
Aterosclerosi senza cc.
100
134
Ipertensione
100
142
Sincope collasso senza cc
100
294
Diabete
100
Proc.72703 / cod.int. 8201
8233 – 8212 – 8291 - 8044
12
Indicatori di qualità
1. indicatori per la selezione:
• rapporto pazienti cancellati/
pazienti attesi
• rapporto pazienti non venuti/
pazienti attesi
2. indicatore specifico per l’atto
chirurgico:
• rapporto pazienti ri-operati/
pazienti operati
3. indicatori per la dimissione:
• rapporto pazienti non dimissibili/pazienti operati
• rapporto pazienti ri-ospedalizzati/pazienti operati
4. indicatore per l’anestesia:
• rapporto pazienti dimessi oltre le 6 ore dall’intervento/
pazienti operati
5. indicatori per la qualità percepita:
• aderenza dell’informazione
fornita alla procedura svolta
• disponibilità a ripetere l’esperienza e a proporla ad altri.
Con la D.G.R. 1795 del 30 dicembre 2005 “Pacchetti Ambulatoriali
Complessi: Riconversione al livello Ambulatoriale di alcuni DRG ad
Elevato rischio di inappropriatezza” (13), sono stati definiti i pacchetti di prestazioni erogabili a
livello ambulatoriale.
Il nuovo modello organizzativo
è stato avviato dal 1 gennaio
2006.
I DRG e/o procedure selezionate
con la percentuale di riconversione prevista sono riportate in
Tabella 5.
In tabella 6 e 7 sono riportati i
dati assoluti e percentuali delle
prestazioni potenzialmente riconvertibili.
Inoltre la DGR 20 del 07/07/2006
(14), sancisce che a partire dal
secondo semestre 2006, le Strutture sanitarie liguri organizzino
l’attuazione di pacchetti ambulatoriali complessi comprendenti la
fase riabilitativa per le discipline
di ortopedia, traumatologia, neu-
Grafico 1
rologia e cardiochirurgia, per una
quota pari ad un minimo del 30%
dei volumi di prestazioni erogati.
Per ciascun P.A.C. deve essere
redatto un documento sanitario,
contenente il numero di accessi
e delle visite specialistiche, la descrizione della visita/prestazione
effettuata, degli esami ematochimici e strumentali.
In caso di prestazione chirurgica
viene trascritta la preparazione
specifica richiesta, la descrizione
dell’intervento effettuato, la valutazione post operatoria, il numero e la periodicità delle visite di
controllo.
Inoltre è prevista l’indicazione
del piano terapeutico, con specificazione dei farmaci erogati direttamente al paziente in fase di
dimissione, la sintesi clinica della
prestazione erogata, la lettera indirizzata al Medico curante.
Grafico 2
13
Gestione
NUMERI ASSOLUTI PAC ANNO 2005
Tabella 6.
ASL 1
DRG Ric. Ord Ric. DH
ASL 2
ASL 3
ASL 4
ASL 5
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
6
5
16
139
257
5
378
9
3
225
0
0
85
3
1
333
39
24
72
1072
124
289
2016
177
0
1776
0
1
1272
1
0
1668
342
11
5
65
1
0
58
1
5
68
3
0
74
1
0
136
133
72
36
1
99
122
1
68
75
0
15
34
0
133
20
0
134
86
315
2
191
337
1
207
129
0
56
29
0
88
31
0
142
60
37
0
93
29
1
53
31
0
111
17
1
131
18
0
294
116
568
0
95
43
0
110
140
0
40
588
0
75
12
0
A.O. Santa Corona
DRG Ric. Ord Ric. DH
A.O. San Martino
A.O. Villa Scassi
I.S.T.
Ist. G. Gaslini
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
6
7
1
163
0
30
317
0
0
58
0
0
2
0
0
0
39
0
0
0
88
7
2859
2
0
687
0
0
0
20
0
0
342
1
0
51
10
0
140
2
0
86
1
5
0
0
0
0
133
41
53
0
51
33
0
24
17
0
4
0
0
4
2
0
134
62
188
0
101
228
1
40
107
1
0
17
0
14
17
0
142
56
23
0
92
48
0
30
19
0
0
0
0
25
17
0
294
47
27
0
120
208
1
33
461
0
0
0
0
0
7
0
DRG
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
6
0
0
2
0
0
175
0
0
0
0
0
99
E.O. Evangelico
E.O. Galliera
Villa Azzurra
Alma Mater
39
0
4
1403
4
0
547
0
0
0
0
0
1111
342
0
0
3
7
0
30
0
0
0
0
0
0
133
1
3
0
17
6
0
15
0
0
0
0
0
134
22
91
0
24
90
0
20
0
0
0
0
0
142
5
0
0
34
7
0
8
0
0
0
0
0
294
8
18
0
51
37
0
0
0
0
1
0
0
RISULTATI
Nel grafico 1 vengono riportati in
percentuale i dati di riconversione
da ricovero ordinario a DH/DS. (vedi Grafico 1)
Dal 2002 in avanti si evidenzia
come vi sia stato un graduale incremento del ricorso al ricovero
diurno, per arrivare al 42% della
produzione ospedaliera ligure nel
2005.
Nel grafico 2 vengono riportate in
percentuale i dati di riconversione
distinti per tipologia di ricovero, dal
2003 al 2006: si evidenzia che fino
al 2004 vi è stato un progressivo
ricorso all’attività Day Surgery,
che nel periodo successivo si è
stabilizzato attorno al 18% delle
prestazioni sanitarie erogate dalla
Regione Liguria.
Tale incremento può ascriversi alla forte volontà che la Regione ha
espresso negli Obiettivi dei Direttori Generali affinché ogni struttura degenziale attivasse l’attività di
Tabella 8
14
Periodo
verificato
Cartelle
da esaminare
Cartelle
esaminate
Cartelle
Cartelle
non conformi concordate
Cartelle non
%
concordate non conformi
2001
1772
1772
821
821
0
46.4
2002
2708
2708
1051
1042
9
38.81
2003
2692
2692
988
988
0
36.70
PERCENTUALI PER TIPOLOGIA DI RICOVERO “DRG PAC” ANNO 2005
Tabella 7.
ASL 1
DRG Ric. Ord Ric. DH
ASL 2
ASL 3
ASL 4
ASL 5
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
6
3,13
10,00
86,88
40,16
0,78
59,06
3,80
1,27
94,94
0,00
0,00
100,00
0,89
0,30
98,81
39
2,05
6,16
91,78
5,10
11,90
83,00
9,06
0,00
90,94
0,00
0,08
99,92
0,06
0,00
99,94
342
13,58
6,17
80,25
1,69
0,00
98,31
1,35
6,76
91,89
3,90
0,00
96,10
0,73
0,00
99,27
133
66,06
33,03
0,92
44,59
54,95
0,45
47,55
52,45
0,00
30,61
69,39
0,00
86,93
13,07
0,00
134
21,34
78,16
0,50
36,11
63,71
0,19
61,61
38,39
0,00
65,88
34,12
0,00
73,95
26,05
0,00
142
61,86
38,14
0,00
75,61
23,58
0,81
63,10
36,90
0,00
86,05
13,18
0,78
87,92
12,08
0,00
294
16,96
83,04
0,00
68,84
31,16
0,00
44,00
56,00
0,00
6,37
93,63
0,00
86,21
13,79
0,00
A.O. Santa Corona
DRG Ric. Ord Ric. DH
A.O. San Martino
A.O. Villa Scassi
I.S.T.
Ist. G. Gaslini
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
6
4,09
0,58
95,32
0,00
8,65
91,35
0,00
0,00
100,00
0,00
0,00
100,00
0,00
0,00
0,00
39
0,00
0,00
0,00
2,98
0,24
96,78
0,29
0,00
99,71
0,00
0,00
0,00
100,00
0,00
0,00
342
1,92
0,00
98,08
6,67
0,00
93,33
2,27
0,00
97,73
16,67
83,33
0,00
0,00
0,00
0,00
133
43,62
56,38
0,00
60,71
39,29
0,00
58,54
41,46
0,00
100,00
0,00
0,00
66,67
33,33
0,00
134
24,80
75,20
0,00
30,61
69,09
0,30
27,03
72,30
0,68
0,00
100,00
0,00
45,16
54,84
0,00
142
70,89
29,11
0,00
65,71
34,29
0,00
61,22
38,78
0,00
0,00
0,00
0,00
59,52
40,48
0,00
294
63,51
36,49
0,00
36,47
63,22
0,30
6,68
93,32
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
100,00
0,00
DRG
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
Ric. Ord
Ric. DH
Ric. DS
6
0,00
0,00
100,00
0,00
0,00
100,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
100,00
E.O. Evangelico
E.O. Galliera
Villa Azzurra
Alma Mater
39
0,00
0,28
99,72
0,73
0,00
99,27
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
100,00
342
0,00
0,00
100,00
18,92
0,00
81,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
133
25,00
75,00
0,00
73,91
26,09
0,00
100,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
134
19,47
80,53
0,00
21,05
78,95
0,00
100,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
142
100,00
0,00
0,00
82,93
17,07
0,00
100,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
294
30,77
69,23
0,00
57,95
42,05
0,00
0,00
0,00
0,00
100,00
0,00
0,00
Day Surgery.
Volontà espressa anche attraverso la costituzione dei Nuclei Operativi di Controllo (N.O.C.) delle
Aziende Sanitarie Territoriali che
da “acquirenti” delle prestazioni
sanitarie presso le Aziende “produttrici”, erano responsabili delle
verifiche sulla appropriatezza erogativa delle prestazioni.
I N.O.C. hanno effettuato verifiche
sul campo nel periodo 2001-2004
valutando la documentazione clinica di ricovero ordinario/DH/DS
estratti direttamente dalla Regione Liguria dai dati di produzione
delle Aziende Sanitarie Liguri.
Il campione è stato suddiviso in
un campione mirato (5% sul totale
della produzione), caratterizzato
dalle seguenti specifiche variabili:
• DRG complicati
• Ricoveri ripetuti per lo stesso
soggetto (finestre temporali 0-1
giorni, 0-4 giorni, 5-30 giorni, sia
che venga effettuato nello stesso
istituto di cura o in due diverse
strutture)
• Durata di degenza di 2-3 giorni
• DRG anomali (424, 468, 469,
470, 476, 477)
• DRG particolarmente remunerativi
• prestazioni a bassa complessità
(fascia 0 e fascia 00)
Viene aggiunto un campione casuale (1% sul totale della produzione).
I risultati sintetici e complessivi per
l’area metropolitana di Genova, su
15 strutture ospedaliere pubbliche
e private accreditate (51% del totale della produzione ospedaliera
regionale) evidenziano un discreto trend con diminuzione della
inappropriatezza di utilizzo delle
risorse (16).(vedi Tabella 8)
Inoltre, raffrontando le tre fasi di
verifica svoltesi nell’arco dei tre
anni considerati, si assiste ad un
miglioramento complessivo sia dal
punto di vista formale (completezza della documentazione ecc.) sia
per quel che riguarda l’appropriatezza (generica) nell’erogazione
delle prestazioni sanitarie soprattutto per quanto riguarda il campione mirato.
Per quanto concerne l’introduzione dei Pacchetti Ambulatoriali
15
Gestione
Complessi, gli indicatori stabiliti
con norma consistono nel rispetto del tetto percentuale di riconversione (tabella 5).
Il primo step di valutazione verrà effettuato sui dati dell’anno
2006.
CONCLUSIONI
L’introduzione dell’attività di Day
Surgery ha portato una sostanziale riconversione di ricoveri da
ordinario a DH/DS per le patologie considerate.
Ulteriori importanti risultati conseguenti sono: razionalizzazione dell’assistenza ospedaliera,
contenimento dei costi, riduzione delle liste di attesa, miglioramento complessivo della
qualità.
Oltre alla riqualificazione e la riduzione dei posti letto complessivi ha indirettamente permesso,
inoltre, l’ottimizzazione dell’indice di operatività per la degenza
ordinaria (obiettivo nel biennio
2001/2002 >70 %),.
Visto il risultato conseguito e
considerato che l’elenco delle
procedure effettuabili e da effettuarsi in D.S. presenti nella
normativa Regionale sono ridotte rispetto alle Linee Guida
Nazionali, una revisione di detto
elenco è comunque ipotizzabile,
sia per tipologia che per volumi
di attività, potendo in tal modo
ulteriormente incidere positivamente sulla razionalizzazione
dell’utilizzo delle risorse.
L’attivazione dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi (P.A.C.)
nella formulazione proposta dalla Regione Liguria, almeno nella
prima fase di applicazione, come
modello organizzativo ambulatoriale pare non aver indotto cambiamenti sostanziali nei modelli
erogativi (linee di produzione)
delle prestazioni e pertanto non
16
ha influito sull’abbattimento dei
costi di gestione.
La ridefinizione della tariffa non
ha stimolato sufficientemente le
Aziende Sanitarie nella ricerca
di percorsi produttivi alternativi
ed a costi inferiori.
Infatti ad oggi i P.A.C. vengono
prodotti dalle stesse Unità Operative, negli stessi spazi e con
l’utilizzo delle stesse risorse.
Si rende necessario quindi un
profondo processo di revisione
interna alle singole Aziende: in
tal senso l’aver comunque previsto (DGR 20/2006) per le Aziende Sanitarie il ruolo di proporre
e implementare i P.A.C. con proposta di nuovi modelli gestionali
che possono effettivamente incidere sul contenimento dei costi di produzione, dà spazio alla
crescita di questa formula organizzativa.
alla D.G.R. n245/03”.
D.P.C.M. 29/11/2001 “Definizione dei
Livelli Essenziali di Assistenza”.
Corte dei Conti – Sezione Regionale
di Controllo per la Liguria “Le politiche Sanitarie Attuate in Liguria (anno
2004 e stime 2005)” – Relazione.
D.C.R. N 3 del 20/27-1-2004 “Piano Socio Sanitario Regionale
2003-2005”.
DGR 560 del 07/06/2004 “Obiettivi
dei Direttori Generali della Aziende
Sanitarie Liguri per l’anno 2004”
DGR 932 del 05/08/2005 “Indirizzi e
adempimenti per le Aziende del Servizio Sanitario Regionale – Obiettivi
dei Direttori Generali”
Accordo Stato-Regioni del 23 marzo
2005
BIBLIOGRAFIA
D.G.R. 1296 del 28/11/2000 “Rapporti
UU.SS.LL. ed Enti Erogatori dei Servizi sanitari – Linee guida attuative”.
D.G.R. 317 del 16/03/2001 “modifica artt. 5 e 6 - D.G.R. 1296 del
28/11/2000 “Rapporti UU.SS.LL. ed
Enti Erogatori dei Servizi sanitari –
Linee guida attuative”.
DGR 143 del 11/02/2000 “Indirizzi
tecnici per l’organizzazione dell’attività di Day Surgery”.
DGR 1097/2001 “Regolamento dell’attività di Day Surgery in Regione Liguria”- Allegato A e B.
DGR 245 del 7/03/2003 “Nuovo
elenco procedure effettuabili in Day
Surgery”.
DGR 765 del 16/07/2004 “Primo aggiornamento dell’elenco delle prestazioni effettuabili in Day Surgery di cui
D.G.R. 1795 del 30 dicembre 2005
“Pacchetti Ambulatoriali Complessi:
Riconversione al livello Ambulatoriale
di alcuni DRG ad Elevato rischio di
inappropriatezza”.
D.G.R.L. 20 del 07/07/2006 “Piano di
riorganizzazione della rete regionale
di cura e di assistenza – linee di indirizzo, criteri modalità e termini di
realizzazione”.
tabelle - fonte database ufficiale: Cubo
Regione Liguria – basato su softwere
statistico SAS.
Maggioni P., Fulgheri M. “Attività dei Nuclei Operativi di Controllo
della ASL 3 “Genovese”; Periodico:
“Sanità e Sicurezza” Edizione: Ottobre
anno 2002 Tomo n. 1, Edizioni I.S.R.A.
Roma, pag. 390-393;
Rischio
Indagine di prevalenza delle infezioni
nosocomiali presso le unità operative
di area chirurgica dell’ A. O. “G. Rummo”
di Benevento
Riassunto
È stato condotto uno studio di prevalenza delle infezioni ospedaliere su 273
pazienti ricoverati nei reparti chirurgici dell’A.O. “G. Rummo” di Benevento,
nel periodo tra novembre 2005 e aprile 2006. Lo studio ha messo in
evidenza un tasso di prevalenza del 5,1% con rischio maggiore di malattia
nei pazienti con un maggior numero di patologie concomitanti ed in quelli
sottoposti a procedure invasive.
Summary
273 patients from A.O.”G. Rummo” Hospital in Benevento were submitted
to a study aimed at detecting the prevalence rate of hospital infections.
The period examined ranges from November 2005 to April 2006. Data
have shown a 5,1% prevalence rate, with a higher risk of infection for
patients undergoing invasive procedures.
Parole chiave: infezioni nosocomiali, epidemiologia, sorveglianza.
Key words: hospital infections, epidemiology, control.
Federica D’Agostino*, Rito Mottola*, Elisa Iannace*, Michele Rossi°,
Rosario Lanzetta°, Pasquale Ferro*, Erminia Agozzino^
* Direzione Medica di Presidio – A.O. “G. Rummo” di Benevento
° Direzione Aziendale – A.O. “G. Rummo” di Benevento
^ Dipartimento di Medicina Clinica, Pubblica e Preventiva – Seconda Università di Napoli
INTRODUZIONE
Le infezioni nosocomiali hanno un
enorme impatto non solo clinico, ma
anche organizzativo, economico e
medico-legale 1, 2, 3, 4. Si calcola che
esse possano insorgere con una
prevalenza che varia mediamente
dal 2,8% al 9,0%, potendo anche
arrivare a valori ben più alti nei
reparti di cardiochirurgia (38,1%),
rianimazione (21,1%) ed ortopedia
(20,9%), ma che una percentuale
di esse, variabile dal 13% al 38%
in base alle diverse localizzazioni,
in realtà sia prevenibile 5.
Per tali motivi, facendo seguito
all’esperienza di collaborazione
al Progetto Nazionale INF-NOS
2002-2004, nella convinzione che,
18
al fine di prevenire le infezioni nosocomiali, sia fondamentale istituire stabilimente Sistemi di Sorveglianza Locale che forniscano le
informazioni necessarie per implementare interventi di prevenzione,
la Direzione Medica di Presidio
dell’A.O. “G. Rummo” di Benevento, in collaborazione con l’Istituto di
Igiene del Dipartimento di Medicina
Clinica, Pubblica e Preventiva della
Seconda Università degli Studi di
Napoli, ha realizzato un’indagine di
prevalenza delle infezioni nosocomiali che ha coinvolto tutte le Unità
Operative di Area Chirurgica della
Struttura.
Particolare attenzione è stata posta
nei confronti delle infezioni del sito
chirurgico, che, insieme alla dei-
scenza delle anastomosi, alla trombosi venosa profonda e alla mortalità operatoria, rappresentano le
complicanze chirurgiche più temute
per gravità di esito e/o frequenza di
comparsa 6, potendo manifestarsi
con un’ incidenza che può variare
da meno dell’1% in alcuni interventi
puliti in pazienti non a rischio fino al
15% in alcuni interventi contaminati
in pazienti a rischio 7.
Gli obiettivi dello studio sono stati:
• rilevare il tasso di prevalenza di
infezione nosocomiale in tutte le
Unità Operative di Area Chirurgica dell’ azienda;
• misurare la frequenza di patologie
concomitanti e/o predisponenti;
• misurare la frequenza d’ uso di
procedure invasive;
• quantizzare il ricorso all’ antibiotico - profilassi ed individuare gli
schemi adottati;
• misurare la frequenza ed il tipo di
microrganismi isolati;
• misurare la frequenza del ricorso
alla conferma di laboratorio.
METODOLOGIA
L’indagine è stata condotta per un
periodo di 6 mesi (novembre 2005
- aprile 2006), nel corso del quale
sono state effettuate, con cadenza
bimestrale, tre rilevazioni presso
tutte le Unità Operative di Area
Chirurgica che, complessivamente, ospitano il 36,4% dei posti letto
ordinari dell’intera azienda.
In occasione di ciascuna rilevazione, una volta stabilito il relativo giorno indice, per ogni Unità Operativa
è stato stilato un elenco di tutti i
pazienti presenti che fossero rico-
¨
PAROLE CHIAVE:
Infezioni nosocomiali, epidemiologia, sorveglianza
KEY WORDS:
Hospital infection, epidemiology, control
verati da almeno 24 ore. Previa comunicazione ai Direttori delle Unità
Operative coinvolte nello studio, nei
giorni immediatamente successivi a
quello indice, sono stati rilevati i dati
relativi alle generalità del paziente e
del ricovero, alla presenza o meno
di patologie concomitanti e/o predisponenti, all’ applicazione di procedure invasive, all’uso di antibiotici
e alla presenza o meno di infezioni
nosocomiali utilizzando un’apposita
scheda di rilevazione.
Le informazioni sono state desunte
dalle cartelle cliniche da rilevatori
opportunamente addestrati che,
laddove necessario, si sono avvalsi anche dell’ausilio degli operatori
delle Unità Operative incluse nell’indagine.
Per ogni Unità Operativa, inoltre, è
stata compilata una scheda sinottica dei pazienti sorvegliati al fine di
rendere più semplice il successivo
controllo con i dati di laboratorio ed
evitare di misconoscere eventuali
casi accertati non ancora comunicati al reparto.
La diagnosi di infezione nosocomiale è stata posta in accordo con
i criteri diagnostici posti dal CDC di
Atlanta 8 e sono state considerate
nosocomiali tutte le infezioni insorte
almeno dopo 24 ore dal ricovero,
escludendo le infezioni presenti o
in incubazione all’atto del ricovero, nonché le loro complicanze ed
estensioni che fossero determinate
dal medesimo agente eziologico.
I dati rilevati sono stati inseriti in
un apposito database secondo
uno specifico sistema di codifica e
sono stati elaborati con programma
PC-SPSS per Windows.
RISULTATI
Sono stati sorvegliati 273 degenti
di cui il 52,7% era di sesso maschile, il 50,2% superava i 65 an-
ni di età, il 43,2% aveva sostato
in ospedale meno di 3 giorni, il
7,7% proveniva per trasferimento
da altra Unità Operativa o da altro
nosocomio ed il 4,4% era stato già
ricoverato nei 30 giorni precedenti
all’indagine (vedi Tabella 1).
Per quel che riguarda eventuali
variabili di rischio, il 20,5% dei
degenti sorvegliati presentava 3 o
più patologie concomitanti, mentre il 28,9% degli stessi era stato
sottoposto a 3 o più procedure invasive (vedi Tabella 2).
Trattandosi di un’indagine che
riguardava unicamente le Unità
Operative di area chirurgica, ampio spazio è stato dato all’analisi
dell’intervento chirurgico, che:
era stato praticato in 151 pazienti
(55,3% dei casi);
era stato condotto per via laparotomica nel 64,2% dei casi;
poteva considerarsi, dal punto di
vista del grado di contaminazione,
“pulito” nel 71,5% dei casi;
era durato complessivamente da
1 a 3 ore nel 55,0% dei casi (vedi
Tabella 3).
In 170 degenti era stata praticata
terapia antibiotica, che nel 45,9%
dei casi veniva somministrata a
scopo profilattico e nell’80,6% dei
Tabella 1. Caratteristiche dei degenti sorvegliati e dei relativi ricoveri
Sesso
Età
Giornate di degenza
Trasferimento da altra U.O.
Precedente ricovero ultimi 30 gg
Maschi
Femmine
< 18 anni
N
144
129
8
%*
52,7
47,3
2,9
19-40 anni
41-64 anni
39
89
14,3
32,6
> 65 anni
137
50,2
< 3 giorni
3-6 giorni
Si
No
Si
118
155
21
252
12
43,2
56,8
7,7
92,3
4,4
No
261
95,6
*% calcolata sul totale dei 273 pazienti sorvegliati
19
Rischio
Tabella 2. Variabili di rischio
N
%*
Nessuna
85
31,1
1
87
31,9
2
45
16,5
>3
56
20,5
Patologie cardiovascolari
106
56,4
Patologie respiratorie croniche
60
31,9
Neoplasie solide
47
25,0
Diabete
41
21,8
Protesi
28
14,9
Anemia
16
8,5
Alterazioni stato di coscienza
14
7,4
Altre patologie
14
7,4
Insufficienza epatica cronica
12
6,4
Patologie respiratorie acute
10
5,3
Insufficienza renale cronica
9
4,8
Patologie prostatiche
6
3,2
Traumatismo nei 30 gg precedenti
6
3,2
Immunocompromissione
4
2,1
Neoplasie ematologiche
3
1,6
Nessuna
96
35,2
1
54
19,8
2
44
16,1
>3
79
28,9
Catetere periferico
104
58,8
Drenaggio chirurgico
72
40,7
Catetere urinario giorno indice
56
31,6
Ventilazione invasiva
54
30,5
Altre procedure
52
29,4
Catetere urinario gg precedenti
31
17,5
Nutrizione enterale (sondino)
17
9,6
Catetere peridurale
16
9,0
Catetere venoso centrale
13
7,3
Tracheotomia
7
4,0
Ventilazione non invasiva
6
3,4
Nutrizione parenterale
5
2,8
Catetere per emodialisi
1
0,6
Catetere arterioso
1
0,6
Numero di patologie concomitanti
e/o predisponesti per ciascun
degente
Tipologia delle patologie concomitanti e/o predisponesti presenti
(talora associate)
Numero di procedure invasive applicate per ciascun degente
Tipologia delle procedure invasive
applicate
(talora associate)
*% calcolata sul totale dei 273 pazienti sorvegliati
20
Tabella 3. Caratteristiche relative all’intervento chirurgico
Via di esecuzione dell’intervento
N
%*
Laparotomica
97
64,2
Laparoscopica
37
24,5
Altra
10
6,6
7
4,6
Totale
151
100,0
Intervento pulito
108
71,5
Intervento pulito/contaminato
26
17,2
Intervento contaminato
10
6,6
Missing
7
4,6
Totale
151
100,0
Fino ad 1 ora
15
9,9
Missing
Classe di contaminazione
dell’intervento
Durata dell’intervento
Da 1 a 3 ore
83
55,0
Oltre le 3 ore
22
14,6
Missing
31
20,5
Totale
151
100,0
N
%*
Profilassi
78
45,9
Terapia
92
54,1
Ampicillina/Sulbactam
59
34,7
* % calcolata sul totale dei 151 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico
Tabella 4. Trattamento antibiotico
Motivo del trattamento
Principi attivi utilizzati
(talora in associazione
o in successione)
Ampicillina
37
21,8
Ceftriaxone disodico
31
18,2
Cefotaxima sodica
17
10,0
Amikacina solfato
14
8,2
Ciprofloxacina
13
7,6
Metronidazolo
7
4,1
Amoxicillina/Acido clavulanico
6
3,5
Piperacillina sodica/Tazobactam sod.
5
2,9
Cefazolina sodica
4
2,4
Ceftazidima
4
2,4
Imipenem/Cilastatina
2
1,2
Azitromicina diidrato
1
0,6
Ofloxacina
1
0,6
Rifaximina
1
0,6
Claritromicina
1
0,6
Meropenem
1
0,6
N.R.
2
1,2
Totale
170
100,0
Si
22
12,9
No
148
87,1
Cambio di antibiotico
* % calcolata sul totale dei 170 pazienti sottoposti a trattamento antibiotico
21
Rischio
Tabella 5. Tasso di Prevalenza delle Infezioni rilevate, localizzazione e microrganismi responsabili
N
%
Si
14
5,1
No
259
94,9
Totale
273
100,0
Vie urinarie
5
35,7
Sangue
4
28,6
Vie respiratorie
3
21,4
Ferita chirurgica
2
14,2
Totale
14
100,0
Non identificato
7
50,0
E. coli
3
21,4
C. albicans
2
14,3
Klebsiella
2
14,3
Totale
14
100,0
Si
6
42,9
No
8
57,1
Totale
14
100,0
Presenza di Infezione Nosocomiale
Localizzazione dell’Infezione
Microrganismi responsabili
Esecuzione dell’antibiogramma
Tabella 6. Tassi di Prevalenza per alcune variabili e stime degli Odds Ratio (OR) con Intervalli di Confidenza al 95% (IC 95%)
N
N Infezioni
Prevalenza %
OR
IC 95%
Maschi
144
7
4,9
1,00
-
Femmine
129
7
5,4
1,12
0,34-3,68
> 65 anni
137
7
5,1
1,00
-
< 65 anni
136
7
5,1
1,01
0,31-3,30
> 3 gg
155
7
4,5
1,00
-
< 3 gg
118
7
5,9
1,33
0,41-4,38
Nessuna
85
2
2,4
1,00
-
1
87
5
5,7
2,53
0,42-19,44
>2
101
7
6,9
3,09
0,57-22,19
Nessuna
96
4
4,2
1,00
-
1
54
0
0,0
-
-
2
44
3
6,8
1,68
0,28-9,46
>3
79
7
8,9
2,24
0,56-9,51
No
122
4
3,3
1,00
-
Si
151
10
6,6
2,09
0,58-8,15
No
195
10
5,1
1,00
-
Si
78
4
5,1
1,00
0,26-3,61
Sesso
Età
Durata ricovero
Numero di patologie
concomitanti
Numero di procedure
invasive
Esecuzione di int.
chirurgico
Profilassi antibiotica
22
Tabella 7. Tassi di Prevalenza dei vari tipi di Infezione stratificate per alcune delle procedure invasive e stime degli Odds
Ratio (OR) con Intervalli di Confidenza al 95% (IC 95%)
Infezioni delle vie urinarie
Catetere urinario giorno
indice
Catetere urinario. gg
precedenti
N°
N° Infez.
Prev. %
OR
I.C. 95%
Assente
217
4
1,8
1,00
-
Presente
56
1
1,8
0,97
0,11-24,76
Assente
242
4
1,6
1,00
-
Presente
31
1
3,2
1,98
-
Infezioni del sangue
N°
N° Infez.
Prev. %
OR
I.C. 95%
Assente
260
3
0,01
1,00
-
Presente
13
1
7,7
7,14
-
Assente
169
2
1,2
1,00
-
Presente
104
2
1,9
1,64
0,16-16,53
Catetere venoso centrale
Catetere periferico
Infezioni delle vie respiratorie
N°
N° Infez.
Prev. %
OR
I.C. 95%
Assente
266
2
0,7
1,00
-
Presente
7
1
14,2
22,00
-
Assente
219
1
0,4
1,00
-
Presente
54
2
3,7
8,38
0,58-238,33
Tracheotomia
Ventilazione invasiva
casi prevedeva la prescrizione di un
unico antibiotico (vedi Tabella 4).
Sono state rilevate 14 infezioni
nosocomiali, con una prevalenza del 5,1%, localizzate a carico
delle vie urinarie (35,7%), del sangue (28,6%), delle vie respiratorie
(21,4%) e della ferita chirurgica
(14,3%) (vedi Tabella 5).
L’esiguo numero di infezioni fortunatamente riscontrato, in realtà,
non ci ha consentito di approfondire ulteriormente l’analisi statistica
se non per la stratificazione dei
tassi di prevalenza per alcune variabili di rischio (vedi Tabella 6)
e dei tassi di alcuni tipi di infezioni
per presenza/assenza di alcune
procedure invasive (vedi Tabella
7). Dal calcolo degli Odds Ratio e
dei relativi Intervalli di Confidenza
al 95%, però, non è stato possibile
mettere in evidenza alcuna differenza statisticamente significativa
tra i gruppi confrontati. Ciononostante, vale la pena di osservare
che il rischio di contrarre un’infezione nosocomiale aumenta al
crescere del numero di comorbosità e di procedure invasive applicate; esso, inoltre, è maggiore nei
pazienti sottoposti ad intervento
chirurgico. Nessuna variazione,
invece, si è manifestata tra coloro
che hanno praticato e coloro che
non hanno praticato la profilassi
antibiotica.
Analogamente, per quel che riguarda la stratificazione dei tassi
di prevalenza di alcuni tipi di infezione per le procedure cui generalmente esse risultano associate, è stato messo in evidenza un
aumento del rischio di infezione
delle vie urinarie nei pazienti con
catetere urinario applicato nei
giorni precedenti al giorno indice,
di infezioni del sangue nei pazien-
23
Rischio
ti con catetere venoso centrale e
catetere periferico e delle infezioni
delle vie respiratorie nei pazienti
con tracheotomia e ventilazione
invasiva.
CONCLUSIONI
Facendo riferimento ai risultati del
Progetto INF-NOS 9 per operare
un confronto con dati nazionali
recenti, possiamo trarre conclusioni abbastanza confortanti. La
nostra prevalenza delle infezioni
nosocomiali del 5,1%, infatti, non
si discosta molto dalla prevalenza dal 6,7% riscontrata in tutte le
Unità Operative di Area Chirurgica
che avevano aderito all’indagine
multicentrica.
Ciononostante, non si può non riconoscere che la scelta del tasso
di prevalenza per quantificare l’entità del fenomeno non sia esente
da limiti.
In generale, la prevalenza, essendo direttamente proporzionale alla durata della malattia, tende a
sottostimare le infezioni di breve
durata 10. Nel caso specifico, inoltre, la riduzione della durata dei ricoveri e, di conseguenza, dell’osservazione dei pazienti sottoposti
ad intervento chirurgico, concorre
ad una sottostima dell’insorgenza
di tali infezioni 11, 12; molti studi, ad
esempio, dimostrano che, in una
percentuale non trascurabile dei
casi, le infezioni del sito chirurgico si manifestano solo dopo la
dimissione 13. Pertanto, una sorveglianza post-ricovero è necessaria
per ottenere dati accurati sulle infezioni conseguenti all’intervento
chirurgico 14 ed in tal senso, viene
generalmente considerata utile, in
quanto bene accettata dai pazienti
e poco costosa, una intervista telefonica dopo la dimissione 15, 16.
Per le motivazioni sopra esposte,
quindi, a breve si conta di realizzare uno studio di incidenza delle
24
infezioni nosocomiali presso le
Unità Operative di Area Chirurgica, che preveda la sorveglianza
dei pazienti inclusi nell’indagine,
non solo durante il ricovero, ma,
ricontattandoli telefonicamente,
anche fino a 30 giorni successivi all’intervento, lasso di tempo
ritenuto accettabile dai CDC per
porre correttamente diagnosi di
infezione del sito chirurgico 17.
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Organizzazione
Valutazione dell’attività di Week Surgery
nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio
Ospedaliero Unificato della ASL n.2
dell’Umbria. Anni 2003-2005
INTRODUZIONE
Riassunto
Obiettivo del lavoro è stato quello di verificare gli effetti prodotti sulle attività del Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato della AUSL n.2 dell’Umbria l’avvio della Week-Surgery, ufficialmente attivata
dall’1/1/2005. Contemporaneamente, si è voluto anche valutare la possibilità di riconvertire a Week-Surgery i ricoveri con degenza ≥5 giorni.
L’analisi dell’attività chirurgica per il periodo 2003- 2005 (I° semestre), è
stata scomposta in due gruppi: il I°, costituito dai ricoveri con degenza in
Week-Surgery; il II°, costituito dai ricoveri con degenza comprensiva di almeno un sabato e/o una domenica. Nell’elaborazione dei dati, per i ricoveri
in Week-Surgery è stato considerato il numero totale dei ricoveri; il tipo di
ricovero: urgente o programmato; il case mix. Per i ricoveri con degenza
in “Non Week-Surgery”, sono stati calcolati, anche, le ammissioni/dimissioni di sabato e/o domenica ed il peso medio dei DRG. I risultati hanno
mostrato un aumento progressivo dei ricoveri in Week-Surgery, arrivati nel
2005 (stima) al 30,7%. Quasi il 70% di attività chirurgica, però, si svolge
ancora con degenza ≥5 giorni, e, all’analisi, solo parzialmente tale attività
potrà essere riconvertita a Week-Surgery. Pertanto, anche se l’attivazione
della Week-Surgery sta dimostrando positivi risultati nella sua applicazione,
rimangono alcune importanti criticità per un suo adeguato funzionamento: la
gestione delle “urgenze” e i ricoveri programmati ad elevata complessità.
Summary
Verify the effects of the activity of the Surgery Department of the Hospital of
the ASL 2 in Umbria the beginning of the week-surgery, officially activated on
the first of the Januarys 2005. At the same time we wanted to valuate the
possibility to reconvert to the week-surgery the patients with a stay in the
Hospital of more than five days. The analysis of the surgical activity for the
period 2003-2005 (I° semester) was divided in two groups: the I° formed by
the patients with a stay in the week-surgery (from Monday to Friday). The II°
formed by those with a stay which includes a Saturday or /and a Sunday. For
the patients with a week-surgery stay, it was considerate the total number of
stays in the Hospital and the type of stay: emergency or programmed stay;
the case-mix. For the ones without a week-surgery it was also considered the
admissions and/or discharged on a Saturday and/or Sunday and the average
weight of the DRG. The week-surgery patients have progressively increased
up to 30,7 % in 2005 (estimate) helping. But the 70% of the surgical activity
has still a stay in the Hospital of more than five days, and from the analysis
it stands out that only partially this activity could be reconverted to a weeksurgery. Even the activation of the week-surgery is demonstrating positive
results, the main problems for a better functioning are the management of
the emergency cases and the “severe” programmed patients.
Ilaria Vescarelli*, Rossana Pasquini*, Vito Mastrandrea*,
Anna Paola Peirone**, Emanuele Mollichella**
*Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica - Sezione di Sanità Pubblica - Università
di Perugia
**Controllo Gestione e Sistema Informativo - ASL n.2 della Regione Umbria
26
I Servizi Sanitari Regionali, che
hanno il fine primario di garantire
i livelli essenziali di assistenza al
cittadino-utente (2,8-9,18-20,23),
possono assicurare questa priorità solo se le attività assistenziali
sono ben distribuite sul territorio,
sostenibili economicamente e con
alti standard di qualità (1,5-6,13,
22, 24). La qualità dell’assistenza
è, infatti, il punto nodale per il raggiungimento di una sanità equa e
rispondente alle esigenze della popolazione (12).
Per aumentare la qualità del sistema, il Piano Sanitario Regionale
(PSR) 2003-2005 della Regione
Umbria ha introdotto delle innovazioni nell’assistenza sanitaria che
le permettano di raggiungere gli
obiettivi di salute , garantendone
la sostenibilità economica (20). In
questo contesto, che rappresenta il
punto centrale della programmazione regionale, si inseriscono, anche,
le linee di indirizzo sulla riorganizzazione della rete ospedaliera che
differenzia le stutture ospedalierie in
“Ospedali di emergenza ” e “Ospedali di territorio”. Gli Ospedali di Territorio, che rappresentano una evoluzione del concetto di Ospedale di
Comunità sviluppato sia nella DCR
311/97 (10) che nel PSR 1999-2001
(19), sono presidi ospedalieri in grado di offrire una risposta alle esigenze della popolazione, sia per il
primo soccorso, che per le attività a
medio-breve termine. In particolare,
tra le macrofunzioni che l’ospedale
di territorio deve assicurare vi sono il pronto soccorso territoriale,
¨
PAROLE CHIAVE: Assistenza Ospedaliera – Ospedali di
Territorio - Dipartimento di Chirurgia – Week Surgery - Regione Umbria
KEY WORDS: Hospital Assistance - Hospitals of Territory
(Community) - Department of Surgery - Week Surgery Umbria Region
con efficiente collegamento con gli
ospedali dell’emergenza/urgenza;
la medicina orientata alla gestione
di definite condizioni di acuzie e
subacuzie; il punto Nascita; le attività specialistiche ambulatoriali e
strumentali; le residenze Sanitarie
Assistite (RSA) a degenza breve; la
chirurgia programmata. Sono previsti, inoltre, momenti di integrazione
assistenziale con i medici di medicina generale (MMG) per la gestione
di definite patologie dei pazienti che
possono essere ospitati in degenza
sotto la loro responsabilità (19-20).
Con la finalità di favorire una razionale distribuzione dei pazienti tra
gli Ospedali di Territorio e quelli di
Emergenza/Urgenza secondo il diverso tipo di attività chirurgica svolto (7), migliorando in questo modo
l’utilizzazione delle risorse, il PSR
dell’Umbria 2003-2005, ha suggerito un nuovo tipo di modello organizzativo: la Week Surgery, intendendo
con questo temine “la possibilità clinica organizzativa ed amministrativa
di effettuare interventi chirurgici per
i quali è opportuna una osservazione post-operatoria superiore alle 24
ore che, di norma, non si prolunga
oltre le 72 ore, in regime di ricovero ordinario in strutture funzionanti
in maniera continuativa dal lunedì
al venerdì” (20 ). La chirurgia programmata degli Ospedali di Territorio all’interno del modello di Week
Surgery prevede, quindi, la realizzazione di interventi chirurgici programmati che, non contemplando la
prosecuzione dell’attività di degenza nei giorni di sabato e domenica,
li abilita ad effettuare solo certi tipi
di interventi chirurgici.
L’assetto organizzativo dell’Azienda
USL 2 della regione Umbria prevede
un Presidio Ospedaliero Unificato
(P.O.U.), articolato in cinque Stabilimenti Ospedalieri: Assisi - Castiglione del Lago - Città della Pieve
- Marsciano - Todi, oltre alla sede di
Passignano che eroga solo attività
di riabilitazione ospedaliera (2). Ai
sensi della P.S.R. 2003-2005 (20),
tale Presidio Ospedaliero viene indicato come Ospedale di Territorio
ed è organizzato secondo il modello
Dipartimentale, così come previsto
dalla L.R. 3/98, al fine di favorire,
tra l’altro, l’integrazione funzionale
tra le attività ospedaliere e quelle
socio-sanitarie dei Distretti. L’analisi
dell’attività complessiva, nel periodo 2003-2004, delle Unità Operative
(U.O.) del Dipartimento di Chirurgia
del P.O.U ha messo in evidenza al-
cune criticità, quali il basso tasso
di utilizzo dei posti letto in degenza
ordinaria; la bassa percentuale di
DRG Chirurgici in degenza ordinaria, con presenza di un numero di
DRG medici eccessivo; una degenza media (sia pre- che post-operatoria) dei DRG chirurgici troppo elevata rispetto al peso della casistica;
la non completa implementazione
dell’attività di Day Surgery (3-4). Si
è evidenziata, quindi, chiaramente
la necessità di procedere ad una riorganizzazione delle U.O. di Chirurgia, soprattutto attraverso lo sviluppo di modelli assistenziali alternativi
al ricovero tradizionale, in grado di
qualificare sempre più l’assistenza
erogata, evitando ricoveri inappropriati (11,16,21), che implicano un
consumo maggiore sia di risorse finanziarie, che umane nella gestione
dei reparti e dei pazienti.
Scopo di questo lavoro è quello di
verificare quali effetti abbia prodotto,
sulle attività delle U.O. del Dipartimento di Chirurgia del P.O.U. della
ASL n. 2 dell’Umbria, l’avvio della
nuova organizzazione, ufficialmente attivata dal 1° gennaio 2005, implementando e razionalizzando una
realtà che, nell’utilizzo degli stabilimenti del P.O.U., già si era avviata
negli anni passati in questa direzione. Infatti, anche se la sperimentazione della week surgery è partita
solo nel 2005, tutti gli stabilimenti
della ASL n.2 ne avevano da qualche tempo avviata la programmazione, modificando il tipo di attività
svolta verso un’assistenza “pretta-
Tabella 1. Azienda Sanitaria Locale n.2. Attività in regime ordinario nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio
Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004, 2005 (stima).
Week Surgery
Non-Week- Surgery
< 5 giorni
< 5 giorni *
> 5 e < 10 giorni
> 10 giorni
Ricoveri totali
ANNI
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
2003
376
18,9
388
19,6
629
31,7
591
29,8
1.984
81,0
2004
398
26,7
314
21,1
411
27,6
366
24,6
1.489
73,3
2005
480
30,7
346
22,1
418
26,7
322
20, 6
1.566
69,3
* Ricoveri con durata inferiore a 5 giorni, ma con un sabato o una domenica nella degenza
27
Organizzazione
Tabella 2. Azienda Sanitaria Locale n.2. Ricoveri programmati e urgenti in Week-Surgery nel Dipartimento di
Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004, 2005 (stima)
tipo di ricovero
Programmato
Anno
n.
%
n.
%
2003
342
91,0
34
9,0
377
2004
353
88,69
45
11,31
398
2005
428
89,2
52
10,8
480
totale 2003-2005
1.123
89,6
131
10,4
1.254
mente” chirurgica in associazione al
potenziamento della Day Surgery e
all’attivazione dell’osservazione breve (15). Contemporaneamente, abbiamo voluto anche valutare la potenziale riconversione organizzativa
dei ricoveri con degenza >5 giorni
a Week Surgery e, quindi, la praticabilità della chiusura settimanale
delle U.O. del Dipartimento di Chirurgia grazie alla ridistribuzione dei
ricoveri, tuttora effettuati nei giorni di
sabato e domenica, durante i primi
giorni della settimana.
MATERIALI E METODI
L’analisi dell’attività delle U.O. del Dipartimento di Chirurgia per Presidio
Ospedaliero Unificato della ASL n.
2 è stata condotta elaborando, tramite i Programmi Microsoft Access
ed Excell, i dati di attività contenuti
nelle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) (17) classificati con il
sistema dei DRG (14,23-24), relativamente agli anni 2003, 2004, e alla
stima dell’attività del 2005, avendo
disponibili al momento solo i dati del
primo semestre 2005.
Dopo aver inizialmente analizzato
l’attività totale delle U.O di Chirurgia
Generale per il triennio 2003-2005
mediante l’utilizzo di indicatori tra-
28
totale
ricoveri
Urgente
dizionali della attività ospedaliera
(N posti letto, dimessi, giornate di
degenza, degenza media, tasso di
utilizzo, indice di rotazione e intervallo di turn-over), ed escludendo
dall’analisi dei dati quelli appartenenti alla MDC 14 “Gravidanza,
parto e puerperio”, successivamente, per esaminare l’appropriatezza
d’uso delle sale operatorie, sono
stati considerati solo i ricoveri con
DRG chirurgico, escludendo, perciò,
dall’analisi quelli con DRG medico.
Al fine di accertare se l’attivazione
della Week Surgery abbia iniziato
a migliorare l’utilizzo delle U.O. del
Dipartimento di Chirurgia del P.O.U.
della ASL n. 2, l’attività chirurgica
totale in degenza ordinaria è stata
scomposta in due gruppi principali:
il I° gruppo è costituito dai ricoveri
con degenza in Week Surgery (<5
giorni, dal lunedì al venerdì); il II°
gruppo è costituito dai ricoveri con
degenza comprensiva di almeno
un sabato e/o una domenica (NonWeek Surgery).
Nell’elaborazione dei dati sui ricoveri con degenza in Week Surgery
è stato considerato il numero totale
dei ricoveri; Il tipo di ricovero: urgente, programmato; il case mix.
Per i ricoveri con degenza in NonWeek Surgery, sono stati calcolati la
durata della degenza; i ricoveri urgenti e programmati ammessi e/o
dimessi di sabato e/o domenica; il
case-mix; il peso medio dei DRG.
La durata della degenza per questo
gruppo di ricoveri è stata scomposta in tre classi: < 5 giorni (ricoveri
virtualmente effettuabili in Week
Surgery, se programmati diversamente), tra 5 e 10 giorni (casi potenzialmente riconducibili alla Week
Surgery) ; >10 giorni.
RISULTATI
Analizzando complessivamente l’attività in Week Surgery e Non-Week-Surgery per il triennio in esame,
dalla Tabella 1 si può notare come
la modalità di ricovero in Week Surgery sia andata progressivamente
aumentando, passando dal 18,9%
del 2003 al 30,7% del 2005 (stima),
a testimonianza di un’adesione da
parte del personale sanitario a questo nuovo modello di attività. Per
quanto riguarda i ricoveri in NonWeek-Surgery, sono aumentati
quelli con una durata inferiore a 5
giorni, passati dal 19,6% del 2003
al 22,1% del 2005 (stima). Sono diminuiti, invece, nel confronto tra il
2003 e il 2005 (stima) sia quelli con
una durata di degenza compresa tra
Tabella 3. Azienda Sanitaria Locale n.2. Case–mix dei ricoveri in Week-Surgery nel Dipartimento di Chirurgia
del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004 e I° semestre 2005.
anno 2003
drg
descrizione per drg
totale
casi
giornate di degenza
degenza
media
162
260
158
198
160
119
261
311
209
258
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
mastectomia subtotale per tumore maligno senza cc
interventi su ano e stoma senza cc
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
legatura e stripping vene
interventi mammella non per tumore maligno escl.biopsia ed esciss. locale
interventi per via transuretrale senza cc
interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori
mastectomia totale per tumore maligno senza cc
59
37
37
34
15
14
14
14
12
11
115
85
65
89
38
25
23
27
42
34
1,95
2,30
1,76
2,62
2,53
1,79
1,64
1,93
3,50
3,09
anno 2004
drg
descrizione per drg
totale
casi
giornate
degenza
di degenza media
158
162
198
209
260
311
160
261
290
339
interventi su ano e stoma senza cc
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori
mastectomia subtotale per tumore maligno senza cc
interventi per via transuretrale senza cc
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
interventi mammella non per tumore maligno escl.biopsia ed esciss. locale
interventi tiroide
interventi testicolo non per tumore maligno eta > 17
50
42
41
31
30
22
16
16
10
10
89
81
105
118
71
48
44
31
27
19
1,78
1,93
2,56
3,81
2,37
2,18
2,75
1,94
2,70
1,90
I° SEMESTRE 2005
drg
494
162
209
158
267
160
119
261
266
461
descrizione per drg
colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare comune senza complixazione
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori
interventi su ano e stoma senza cc
interventi perianali e pilonidali
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
legatura e stripping vene
interventi mammella non per tumore maligno escl.biopsia ed esciss. locale
trapianti pelle e/o sbrigliamenti escl. ulcera pelle o cellulite senza cc
intervento con diagnosi di altro contatto con i servizi sanitari
5 e 10 giorni (passati dal 31,7% al
26,6%), sia quelli con degenza superiore a 10 giorni (passati dal 29,8%
al 20,6%), anche se nel loro insieme
questi ultimi due tipi di ricoveri rappresentano, ancora, nel 2005.(stima),
il 47,3% dell’attività totale per DRG
Chirurgici.
totale
casi
giornate di degenza
degenza
media
82
166
2,02
26
26
19
10
7
6
5
5
5
48
101
41
13
16
9
11
6
6
1,85
3,88
2,16
1,30
2,29
1,50
2,20
1,20
1,20
Analizzando, poi, le modalità di ammissione: Programmata o Urgente
nel periodo considerato, la maggior
parte dei ricoveri effettuati in Week
29
Organizzazione
Tabella 4. Azienda Sanitaria Locale n.2. Ricoveri programmati e urgenti con almeno un sabato ed una domenica nel periodo di degenza nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004 e 2005 (stima).
durata dei ricoveri
< 5 giorni
> 5 e < 10 giorni
> 10 giorni
Totale
Anni
Programmati Urgenti Programmati Urgenti Programmati
Urgenti Programmati Urgenti
328
60
487
142
409
182
1.224
384
2003
(84,6%)
(15,5%)
(77,4%)
(22,6%)
(69,2%)
(30,8%)
(76,1%)
(23,9%)
Totale 2003
388
629
591
1.608
256
58
298
113
213
153
767
324
2004
(81,6%)
(8,5%)
(72,5%)
(27,5%)
(58,2%)
(41,8%)
(70,3%)
(29,7%)
Totale 2004
314
411
366
1.091
274
72
306
112
196
126
776
310
2005
(79,2%)
(20,8%)
(73,2%)
(26,8%)
(60,9%)
(39,1%)
(71,5%)
(28,5%)
Totale 2005
346
418
322
1.086
Surgery risultano essere programmati, con una percentuale sul totale
rimasta sostanzialmente costante
negli anni (Tab. 2). Dalla Tabella 3
dove sono riportati, in ordine di frequenza, i primi 10 DRG trattati in Week Surgery si rileva che 6 di questi (il
162, il 209, il 119, il 158, il 160 ed il
261) si ritrovano ad essere compresi
quasi costantemente tra i primi 10
per frequenza di intervento in tutti e
3 gli anni esaminati. Analizzando più
in dettaglio questa casistica si nota,
comunque, che alcuni di questi interventi, come il DRG 162 (Interventi su ernia inguinale e femorale età
>17 anni), il DRG 158 (Interventi su
ano e stoma senza CC), il DRG 198
(Colecistectomia senza esplorazione
del coledoco senza CC), il DRG 160
(Interventi su ernia escluso inguinale
e femorale età >17 anni senza CC), il
DRG 119 (Legatura e stripping delle
vene) e il DRG 297 (Interventi perianali e pilonidali), potrebbero essere
svolti in Day Surgery o One Day Surgery, come indicato dalle Linee Guida
Regionali (15), e che, quindi, il ricorso
alla Week Surgery può essere considerato improprio.
Tabella 5. Azienda Sanitaria Locale n.2. Dimissioni ed ammissioni programmate e urgenti nei giorni di sabato
e di domenica nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004 e I° semestre
2005.
Anno 2003
Anno 2004
I° semestre 2005
ATTIVITÀ DI
RICOVERO
Sabato
PROGRAM. URG.
Totali
PROGR
URG.
TOTALI
PROGR
URG
TOTALI
337
34
371
239
76
315
139
76
215
20
104
53
17
70
28
12
40
421
(34,4%)
54
475
292
93
385
167
(29,5%) (26,8%) (8,5%) (35,3%) (30,8%)
88
255
48
62
110
44
51
95
24
22
46
60
198
110
37
147
29
13
42
186
122
308
154
88
242
53
35
88
(15,2%)
(31,8%)
(18,8%)
(14,1%)
(8,1%)
(22,2%)
(9,8%)
(6,5%)
(16,2%)
DIMISSIONI
Domenica 84
TOTALE Dimissoni
Sabato
AMMISSIONI
Domenica 138
TOTALE Ammissioni
30
Tabella 6. Azienda Sanitaria Locale n.2. Case-mix dei ricoveri con degenza <5 giorni, comprensivi di sabato e domenica, nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004 e I° semestre 2005.
ANNO 2003
DRG
Descrizione per DRG
Totale
casi
Giornate di Degenza
degenza
media
198
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
interventi su ano e stoma senza cc
appendicectomia con diagnosi principale non complicata senza cc
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
mastectomia subtotale per tumore maligno senza cc
interventi per via transuretrale senza cc
interventi perianali e pilonidali
legatura e stripping vene
mastectomia totale per tumore maligno senza cc
ANNO 2004
94
319
3,39
59
172
2,92
40
113
2,83
DRG
198
162
158
167
160
260
311
267
119
258
162
158
167
311
160
267
359
461
266
DRG
494
162
160
158
198
167
461
261
260
267
20
71
3,55
17
51
3,00
17
56
3,29
17
40
2,35
13
37
2,85
10
25
2,50
7
26
3,71
Descrizione per DRG
Totale
casi
Giornate di Degenza
degenza
media
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
interventi su ano e stoma senza cc
appendicectomia con diagnosi principale non complicata senza cc
interventi per via transuretrale senza cc
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
interventi perianali e pilonidali
interventi utero e annessi non per tum. maligno senza cc
intervento con diagnosi di altro contatto con i servizi sanitari
trapianti pelle e/o sbrigliamenti escl. ulcera pelle o cellulite senza cc
I° SEMESTRE 2005
87
293
3,37
43
120
2,79
34
95
2,79
Descrizione per DRG
18
67
3,72
16
43
2,69
11
30
2,73
9
22
2,44
8
29
3,63
7
25
3,57
6
11
1,83
Totale
casi
Giornate di Degenza
degenza
media
colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare co38
mune senza complicazioni
16
Interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
14
Interventi per ernia escl. Inguinale e femorale eta >17 senza cc
12
Interventi su ano e stoma senza cc
12
Colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
10
Appendicectomia con diagnosi principale non complicata senza cc
9
Intervento con diagnosi di altro contatto con i servizi sanitari
Interventi mammella non per tumore maligno escl.biopsia ed esciss. Locale 7
7
Mastectomia subtotale per tumore maligno senza cc
7
Interventi perianali e pilonidali
La diminuzione (Tab. 1) del totale dei
ricoveri non assimilabili alla Week
Surgery per la presenza di almeno un
sabato e/o una domenica durante il
periodo di degenza (Non-Week-Sur-
gery) è, fondamentalmente, a carico
dell’attività di ricovero programmata,
in quanto il numero totale dei ricoveri
urgenti con modalità di Non-WeekSurgery, sul totale dei ricoveri per
123
3,24
49
3,06
50
3,57
26
2,17
45
3,75
36
3,60
27
3,00
20
2,86
21
3,00
14
2,00
DRG chirurgici con questa modalità,
è andata costantemente aumentando, passando dal 23,9% del 2003 al
28,5 % nella stima del 2005 (Tab. 4).
La percentuale di tali ricoveri, tutta-
31
Organizzazione
Tabella 7. Azienda Sanitaria Locale n.2. Degenza media pre- e post-operatoria dei ricoveri con durata della
degenza superiore a 5 giornI (>5 e <10; >10) nel Dipartimento di Chirurgia
del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004 e 2005 (stima).
DEGENZA MEDIA
> 5 e <10 giorni
> 10 giorni
anno
Pre-Operatoria
Post-Operatoria
Pre-Operatoria
Post-Operatoria
2003
1,0
5,5
4,4
13,1
2004
1,2
5,6
5,1
12,7
2005
0,8
5,5
4,7
12,6
via, passata dall’81,1% del 2003 al
69,3% della stima del 2005 (Tab. 1),
potrebbe indicare come l’introduzione
del modello organizzativo della week surgery, insieme all’osservazione
breve, stia iniziando a dare riscontri
positivi, particolarmente in alcuni degli stabilimenti ospedalieri che hanno
visto diminuire la loro attività di NonWeek-Surgery di oltre il 24% (dati
non riportati).
Da una analisi più dettagliata emerge, anche, come per l’attività programmata le dimissioni durante il
fine settimana hanno subito una leggera flessione, passando dal 34,4%
del 2003 al 30,8% del I° trimestre
2005 (Tab. 5); più marcata, invece,
è la diminuzione delle ammissioni
di sabato o di domenica, che sono
passate dal 15,2% del 2003 al 9,8%
del I° semestre 2005. Nonostante
questi decrementi, però, ancora nel
I° semestre 2005, il 63% circa delle
ammissioni o dimissioni dei ricoveri
programmati con modalità di NonWeek-Surgery avvengono nel fine
settimana. Per quanto riguarda i ricoveri urgenti, le dimissioni di sabato
o di domenica, hanno subito un lieve
incremento, passando dal 14,1% del
2003 al 16,2% nel I° semestre 2005;
le ammissioni di sabato o di domenica, invece, subiscono una forte
flessione, passando dal 31,8% del
2003 al 6,5% nel I° semestre 2005.
Ancora, quindi, circa il 22,7% delle
32
ammissioni o dimissioni dei ricoveri
urgenti con modalità di Non-WeekSurgery avvengono nel fine settimana. Comunque, dall’insieme di questi
dati emerge come la nuova attività di
programmazione abbia leggermente
modificato l’atteggiamento dei sanitari ad ammettere i pazienti di sabato,
e, soprattutto, di domenica. Nel fine
settimana, però, rimangono troppo
elevate le dimissioni sia per i ricoveri
programmati, che quelli urgenti.
Scendendo più in dettaglio, come
riportato nella Tabella 1, il 22,1%
(stima 2005) dei ricoveri per DRG
Chirurgici hanno una durata della
degenza < 5 giorni, ma non possono
essere ricondotti alla Week Surgery
vera e propria poiché nella degenza
sono presenti il sabato e/o la domenica. Questi ricoveri, tuttavia, attraverso una più corretta programmazione,
potrebbero essere riconvertiti al modello della Week Surgery. A conferma
di ciò depone anche la casistica in
ordine di frequenza dei primi 10 DRG
per i ricoveri con durata della degenza < 5 giorni (Tab. 6), che evidenzia
come essa sia sostanzialmente sovrapponibile a quella già riportata per
i ricoveri in Week Surgery (vedi Tab.
3). Anche in questo caso, poi, come
per i ricoveri in Week Surgery, ci sono alcuni DRG come il 198, il 162, il
158, il 160, il 267 che potrebbero essere eseguiti in Day Surgery oppure
in One Day Surgery. Se a questo si
aggiunge che questi primi 10 DRG
rappresentano dall’86,1% (2003) al
73,3% (I° Semestre 2005) di tutti i
ricoveri con durata della degenza <
5 giorni, e che la media della loro degenza è vicina ai 3 giorni, è rafforzata
la possibilità che con una più attenta
e puntuale programmazione tutte le
tipologie di questi ricoveri potrebbero
essere riconvertiti in Week Surgery
Più articolata si presenta la possibilità di conversione a Week Surgery
dei ricoveri con durata della degenza
tra 5 e 10 giorni, per i quali (Tab. 4)
la percentuale di ricoveri programmati presenta un decremento pari
al 4,2% dal 2003 al 2005 (stima), a
cui si contrappone, però, un uguale
incremento dei ricoveri urgenti. Andando ad analizzare la loro degenza
media (DM) pre- e post-operatoria,
appare evidente che la quota maggiore di giornate ricade nel periodo
post-operatorio (DM 5,5 nel 2003;
5,7 nel 2004; 5,5 nella stima 2005),
mentre la degenza media pre-operatoria è passata da 1,2 giorni nel
2004 a 0,8 giorni nella stima 2005
(Tab. 7). Questo fa ipotizzare di poter ricondurre una parte di tale attività al modello della Week Surgery,
individuando possibili miglioramenti
organizzati. In effetti, analizzando
la casistica, riportata nella Tabella 8,
dove sono descritti i primi 10 DRG
trattati in ordine di frequenza, e che
rappresentano dal 59% al 65% di
Tabella 8. Azienda Sanitaria Locale n.2. Case-mix dei ricoveri con durata della degenza >5 e <10 giorni nel
Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004 e I° semestre 2005
ANNO 2003
Totale Giornate di Degenza
casi
degenza media
DRG
Descrizione per DRG
198
160
293
359
209
162
167
337
158
290
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
altri interventi per dist. endocrini, nutrizionali e metabolici senza cc
interventi utero e annessi non per tum. maligno senza cc
interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
appendicectomia con diagnosi principale non complicata senza cc
prostatectomia transuretrale senza cc
interventi su ano e stoma senza cc
interventi tiroide
Anno 2005
DRG
Descrizione per DRG
198
160
209
167
359
162
158
337
165
311
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori
appendicectomia con diagnosi principale non complicata senza cc
interventi utero e annessi non per tum. maligno senza cc
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
interventi su ano e stoma senza cc
prostatectomia transuretrale senza cc
appendicectomia con diagnosi principale complicata senza cc
interventi per via transuretrale senza cc
I°semestre 2005
DRG
Descrizione per DRG
209
interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori
colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare comune senza
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
appendicectomia con diagnosi principale non complicata senza cc
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi su ernia inguinale e femorale eta >17 senza cc
intervento con diagnosi di altro contatto con i servizi sanitari
interventi utero e annessi non per tum. maligno senza cc
mastectomia totale per tumore maligno senza cc
interventi su ano e stoma senza cc
494
160
167
198
162
461
359
258
158
tutti i ricoveri con degenza < 5 e <10
giorni, si evidenzia, che almeno il
50% di questi ricoveri potrebbero
essere riconvertiti in Week Surgery.
Anche se numericamente diminuiti
( da 229 casi nel 2003 ai 114 nella
stima del 2005), infatti, sono presenti
in questa casistica i DRG 198, 160,
108
51
48
44
35
29
25
18
16
15
662
324
307
293
229
173
157
111
111
87
6,13
6,35
6,40
6,66
6,54
5,97
6,28
6,17
6,94
5,80
Totale Giornate di Degenza
casi
degenza media
84
31
27
26
25
21
21
11
11
11
506
196
195
149
178
125
139
74
68
72
6,02
6,32
7,22
5,73
7,12
5,95
6,62
6,73
6,18
6,55
Totale Giornate di Degenza
casi
degenza media
162, 167 e 158, tutti potenzialmente
riconvertibili in Week Surgery, con
una attenta programmazione, soprattutto per quanto riguarda il periodo
post-operatorio. Indicazioni positive
delle possibili riconversioni in Week
Surgery vi sono anche per altri DRG,
come il 209 ed il 359, la cui degen-
22
134
6,09
22
130
5,91
15
13
13
9
8
8
7
7
94
77
92
58
54
48
44
48
6,27
5,92
7,08
6,44
6,75
6,00
6,29
6,86
za media è scesa dai 6,5-6,6 giorni
del 2003 ai 6,1 giorni nel I° semestre
2005. I ricoveri con durata della degenza > 10 giorni, invece, non sembra possano essere ricondotti ad un
modello organizzativo come quello
della Week Surgery. La durata della
loro degenza media, infatti, fa pensa-
33
Organizzazione
Tabella 9. Azienda Sanitaria Locale n.2. Peso medio dei DRG nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003,
2004 e I° semestre 2005.
PESO MEDIO DRG
DURATA DELLA
DEGENZA
2003
2004
2005
<5
1,0
1,1
1,0
≥ 5 e <10
1,4
1,4
1,5
≥ 10
2,2
2,1
2,3
re che i ricoverati abbiano delle patologie che necessitano di cure in ciclo
continuo. In particolare, il confronto
delle degenze pre- e post- operatorie,
riportato nella Tabella 7, mette in evidenza che le degenze pre-operatorie
variano da 4,4 giorni nel 2003 a 4,7
giorni nel 2005 (stima), mentre le degenze post-operatorie oscillano tra i
13,1 giorni del 2003 ed i 12,6 giorni
del 2005. Questi dati fanno ritenere
che i pazienti di questo gruppo presentino una casistica più complicata,
rispetto ai gruppi di pazienti con degenza inferiore a 10 giorni. In effetti,
analizzando il peso medio dei DRG
Chirurgici (Tab. 9) si rileva che, nei
3 anni considerati, il peso medio dei
DRG, fatta eccezione per i DRG con
durata della degenza < 5 giorni, tende ad aumentare. In particolare, per
i ricoveri con degenza > 10 giorni,
come si può notare, il peso medio è
sempre superiore a 2. Questo valore
sta ad indicare che la casistica dei
soggetti con questo tipo di ricovero è
molto più complessa rispetto a quella
degli altri soggetti con durata di ricovero inferiore, e potrebbe in questo
modo giustificare una degenza superiore a 10 giorni. Tale ipotesi viene
avvallata dall’analisi della casistica,
presentata nella Tabella 10, dei primi
10 DRG in ordine di frequenza (che
rappresentano circa il 60% di tutti
gli interventi), da cui si evidenzia la
effettiva maggiore complessità degli
interventi chirurgici trattati. I DRG più
frequenti sono, infatti, “gli interventi
maggiori sull’intestino tenue e crasso
34
senza complicanze” (DRG 149); “gli
interventi su pancreas fegato e shunt
senza complicanze” (DRG 192); “la
colecistectomia totale senza esplorazione del coledoco con complicanze”
(DRG 197), “gli interventi su stomaco
esofago e duodeno senza complicanze” (DRG 155), “gli interventi maggiori sulla pelvi maschile senza complicanze” (335) e quelli di “resezione
rettale” (DRG 147). Difficilmente è,
quindi, ipotizzabile per questo tipo di
ricoveri “pesanti”, la riconversione in
Week Surgery, ma resta da valutare
l’opportunità di far eseguire certi tipi di interventi chirurgici in strutture
che per le loro caratteristiche sono
prive di Servizi di supporto (come le
Diagnostiche ad alta tecnologia, il
Trasfusionale e la Rianimazione) atti
a garantire agli interventi per patologie gravi una situazione di massima
sicurezza
CONCLUSIONE E
DISCUSSIONE
Dopo l’avvio sperimentale negli anni
2003 e 2004, dal I° gennaio 2005 è
stata stabilmente riorganizzata l’attività chirurgica degli stabilimenti del
Presidio Ospedaliero Unificato della
ASL n.2 con l’inserimento strutturale
della Week Surgery. Il quadro che
emerge dall’analisi effettuata indica
come l’attivazione di questa modalità operativa, insieme all’implementazione dell’attività di Day Surgery
(passata dal 58,9 del 2003 al 65,1%
nella stima del 2005), abbia contri-
buito sia al decremento dei ricoveri
ordinari (passati dai 4.084 del 2003
ai 3.191 del 2004 per giungere ai
2.924 nella stima del 2005), sia alla
diminuzione dei DRG medici trattati
in degenza ordinaria e, quindi, ad
una maggiore appropriatezza dei
ricoveri. Infatti, mentre negli anni
2003 e 2004, all’interno delle U.O.
del Dipartimento di Chirurgia i DRG
Medici rappresentavano percentualmente la maggior parte dei ricoveri
rispetto al totale (51,4% e 53,3%,
rispettivamente) nel primo semestre
2005 si inizia a notare un’inversione di tendenza, con solo il 46,4%
di DGR medici trattati all’interno del
Dipartimento di Chirurgia del P.O.U.
Tuttavia, pur essendo l’attività della
Week Surgery andata costantemente aumentando dal 2003 (376 casi,
pari al 18.9% del totale dei DRG
chirurgici) al 2005 (480 casi, pari al
30,7%), i reparti di chirurgia hanno
ancora un tasso di utilizzo inferiore
al 70%, un numero di ricoveri medici
(46,4%) impropri appena inferiore a
quello dei ricoveri chirurgici (53,6%),
e, soprattutto, quasi il 70% dei DRG
chirurgici si svolgono con modalità di
ricovero che consumano giornate di
sabato e/o di domenica.
L’analisi di questo 70% di attività chirurgica (Non-Week-Surgery), per valutarne la possibilità di riconversione
in Week Surgery fa emergere che
quelli programmati con una durata di
degenza < 5 giorni, ma con un sabato e/o una domenica al loro interno, pari al 22.1% del 2005 contro il
19,6% del 2003, potrebbero essere
“facilmente” riconvertiti per mezzo di
una più razionale e ponderata ospedalizzazione dei pazienti. Questo
può essere fatto valutando il tipo e il
numero degli interventi chirurgici che
le sale operatorie degli stabilimenti
possono sostenere in una settimana,
scegliendo di rimandare i casi che
hanno bisogno di una degenza breve (2-3 giorni) al mercoledì/giovedì,
se non, possibilmente, convertendoli
Tabella 10. Azienda Sanitaria Locale n.2. Case-mix dei ricoveri con durata della degenza > 10 giorni nel Dipartimento di Chirurgia del Presidio Ospedaliero Unificato. Anni 2003, 2004 I° semestre 2005
anno 2003
DRG
Descrizione per DRG
149
198
148
155
335
192
147
288
197
191
interventi maggiori su intestino tenue e crasso senza cc
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi maggiori su intestino tenue e crasso con cc
interventi su stomaco, esofago e duodeno eta >17 senza cc
interventi maggiori pelvi maschile senza cc
interventi pancreas, fegato e di shunt senza cc
resezione rettale senza cc
interventi per obesita’
colecistectomia senza esplorazione coledoco con cc
interventi pancreas, fegato e di shunt con cc
Totale
casi
103
53
47
34
32
26
24
19
13
13
Giornate di
Degenza
1913
820
865
637
453
508
364
244
253
371
Degenza
media
18,57
15,47
18,40
18,74
14,16
19,54
15,17
12,84
19,46
28,54
Totale
casi
65
46
34
26
19
18
13
10
Giornate di
Degenza
1241
660
507
599
443
289
187
191
Degenza
media
19,09
14,35
14,91
23,04
23,32
16,06
14,38
19,10
224
22,40
143
17,88
Totale
casi
20
19
13
13
Giornate di
Degenza
279
407
249
171
Degenza
media
13,95
21,42
19,15
13,15
7
78
11,14
6
5
86
113
14,33
22,60
5
93
18,60
4
4
111
57
27,75
14,25
anno 2004
drg
Descrizione per DRG
149
198
335
148
155
197
147
154
interventi maggiori su intestino tenue e crasso senza cc
colecistectomia senza esporazione coledoco senza cc
interventi maggiori pelvi maschile senza cc
interventi maggiori su intestino tenue e crasso con cc
interventi su stomaco, esofago e duodeno eta >17 senza cc
colecistectomia senza esplorazione coledoco con cc
resezione rettale senza cc
interventi su stomaco, esofago e duodeno eta >17 con cc
interventi su rene, uretere e interv. maggiori su vescica per neopla- 10
sia
interventi per ernia escl. inguinale e femorale eta >17 senza cc
8
303
160
i° semestre 2005
drg
Descrizione per DRG
149
148
155
335
interventi maggiori su intestino tenue e crasso senza cc
interventi maggiori su intestino tenue e crasso con cc
interventi su stomaco, esofago e duodeno eta >17 senza cc
interventi maggiori pelvi maschile senza cc
colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare
comune senza
resezione rettale senza cc
interventi su stomaco, esofago e duodeno eta >17 con cc
interventi su rene, uretere e interv. maggiori su vescica per neoplasia
interventi maggiori pelvi maschile con cc
interventi pancreas, fegato e di shunt senza cc
494
147
154
303
334
192
in day surgery. Anche l’analisi della
casistica per questi ricoveri, rafforza
la fattibilità di questa nuova e più ap-
propriata programmazione, in quanto
le patologie trattate in questo gruppo sono sovrapponibili a quelle della
Week Surgery vera e propria. Non
solo, ma alcuni degli interventi chirurgici eseguiti in degenza ordinaria
35
Organizzazione
potrebbero essere addirittura trattati
in One Day Surgery, secondo quanto
indicato nelle Linee Guida della Regione Umbria sul potenziamento della Chirurgia a Degenza Breve, oltre
che dalla letteratura internazionale
in materia (36, 38, 39). Infatti, tra gli
interventi più frequentemente eseguiti presso le U.O. del Dipartimento di
Chirurgia degli stabilimenti del Presidio Ospedaliero Unificato della ASL
n.2 compaiono il DRG 198, e il DRG
494; sempre in ordine di frequenza,
troviamo, nel triennio, il DRG 162, seguito dal DRG 158, per il 2003 ed il
2004, e il DRG 160 nel 2005, i quali
potrebbero essere tutti eseguiti in
One Day Surgery.
La eventuale riconversione in Week
Surgery dei ricoveri con una durata
della degenza > 5 giorni ed <10 giorni, ha bisogno di una valutazione più
approfondita. Il numero di questi ricoveri programmati, diminuito nel 2005
(stima) rispetto al 2003 del 4.21%,
rappresenta il 26,70% di tutti i ricoveri per DRG chirurgici in Non-WeekSurgery eseguiti nel 2005. Dall’analisi
della casistica risulta evidente che il
tipo di patologie trattate è in larga
parte sovrapponibile alle patologie
trattate in regime di ricovero con degenza < 5 giorni. Sono presenti, infatti, i DRG 198, 162, 160 e 494 che
potrebbero essere riconvertiti in Week Surgery. Inoltre, la degenza media
pre-operatoria di questo gruppo di
ricoveri non supera quasi mai, nella
stima del 2005,in tutti gli stabilimenti
del Presidio Ospedaliero Unificato
della ASL n.2, un giorno, mentre
quella post-operatoria risulta essere
compresa tra 5 e 6 giorni. Tuttavia,
verificando la possibile riconversione dei ricoveri in Week Surgery, va
considerato che ciò non dipende solo
da un’appropriata programmazione
del ricovero, ma dipende anche dal
tipo di paziente e dalla patologia di ingresso. Infatti, ciò che in parte distingue questo gruppo sono alcune delle
patologie trattate durante il periodo
36
di ricovero. Alcuni interventi chirurgici richiedono necessariamente una
ospedalizzazione post-operatoria più
lunga per la possibilità di insorgenza
di complicanze di natura vascolare
o infettiva, come quelli sulle “articolazioni maggiori e riempimenti degli
arti inferiori” (DRG 209) abbastanza
frequenti in questi tipi di interventi.
Anche l’analisi del peso medio dei
DRG (1,5) dimostra che gli interventi
che vengono effettuati sono più complessi, rispetto a quelli effettuati con
ricovero < 5 giorni, aumentando così
la durata della degenza. Presumibilmente, quindi, solo una aliquota di
questa tipologia di ricoveri potrebbe
essere riconvertita a Week Surgery.
L’analisi, infine, dei ricoveri programmati con una durata di degenza >10 giorni indica come essi siano
nettamente diminuiti, passando dal
29,8% del 2003 al 20,6% del 2005
con una diminuzione percentuale del
9,2%. La valutazione della loro casistica mette chiaramente in luce che
gli interventi ai pazienti presentano
una notevole complessità, dimostrata anche dal peso medio dei DRG
che supera sempre 2. Sono presenti, infatti, in tutti e 3 gli anni valutati,
interventi importanti per complessità
di esecuzione, come quelli “maggiori sull’intestino tenue e crasso con e
senza complicanze” (DRG 148, 149);
“interventi sullo stomaco, esofago e
duodeno” (DRG 155); “interventi sulla pelvi maschile senza complicanze” (DRG 335). Inoltre, osservando
in dettaglio i più frequenti interventi
chirurgici effettuati si può dedurre che i pazienti potrebbero avere
un’età superiore ai 50 anni, e come
tali richiedere un tempo di ripresa
post-operatorio più prolungato. Ed
infatti, se la degenza pre-operatoria
risulta avere una durata media pari a
4,7 giorni (stima 2005), quella postoperatorie è in media uguale a 12,6
giorni. Quindi, pur abbreviando la
degenza pre-operatoria, attraverso la
programmazione degli esami clinici
prima dell’ospedalizzazione, e diminuendo la degenza post-operatoria,
il ricovero, comunque, difficilmente
scenderebbe sotto i 10 giorni. Questo gruppo di ricoveri, quindi, difficilmente potrebbe essere riconvertito a
Week Surgery.
Rimane aperta la questione dell’opportunità di eseguire alcuni interventi
chirurgici in strutture che, per le loro
caratteristiche, sono prive di Servizi
di supporto (come le Diagnostiche
ad alta tecnologia, il Trasfusionale e
la Rianimazione), atti a garantire agli
interventi per patologie gravi una situazione di massima sicurezza. In
conclusione l’attivazione del modello di Week Surgery sta dimostrando
dei lievi, ma positivi risultati nella sua
applicazione presso le U.O. del Dipartimento di Chirurgia del Presidio
Ospedaliero Unificato della ASL n.2,
facendo da un lato aumentare l’appropriatezza dei ricoveri e, dall’altro,
migliorare l’attività assistenziale. La
numerosità degli interventi in Week
Surgery potrebbe essere incrementata, da subito, evitando l’ospedalizzazione dei pazienti il fine settimana
e evitando di programmare alcuni
ricoveri in degenza ordinaria, ma in
day surgery. Circa il 53% dell’attività chirurgica programmata, infatti, si
svolge con ricoveri che non superano
le 5 giornate di degenza (Week Surgery e Non-Week-Surgery <5 giorni).
Solo parziale, invece, potrà essere la
possibilità di riconvertire a Week Surgery la maggior parte dei ricoveri con
degenza tra 5 e 10 giorni, diversi dei
quali, comunque, potrebbero essere
migliorati dalla sola abbreviazione del
tempo di permanenza (pre- e postoperatorio) presso lo stabilimento.
Le maggiori criticità per un adeguato
funzionamento in week surgery della
attività chirurgica che necessiti di ricovero nel Presidio Ospedaliero Unificato della asl n.2 sono la gestione delle
“urgenze” e dei ricoveri programmati
“pesanti”. Mentre le prime dovrebbero
essere più correttamente smistate dal
centro operativo del 118 tra gli ospedali di territorio e quelli di emergenza, i
ricoveri “pesanti”, senza minimamente
sminuire la qualità professionale del
personale che opera all’interno degli
ospedali di territorio, dovrebbero essere trattati negli ospedali di emergenza/urgenza che, proprio per le
loro caratteristiche, possono dare le
risposte più efficaci ed adeguate alla
complessità assistenziale di questi
casi. Infatti, il modello assistenziale
degli ospedali di territorio ha la finalità di assicurare sul territorio (quindi
vicino alla residenza del paziente)
la risoluzione di una serie di problemi chirurgici che non hanno bisogno
dei servizi di supporto presenti negli
ospedali dell’emergenza, a garantire a
tutti i cittadini un’adeguata assistenza.
Per le gravi patologie che necessitano
della chirurgia “pesante”, la popolazione può essere assistita negli ospedali
più attrezzati (sia in urgenza, che con
ricovero programmato), in una situazione di massima sicurezza, garantita
dalla presenza della Rianimazione e
del Trasfusionale. Questo potrebbe
essere già una prassi per una ridistribuzione fisiologica dei pazienti chirurgici verso i centri di competenza.
Se si riuscirà in questo intento, la realizzazione della Week Surgery è un
problema di razionalizzazione organizzativa e riguarderà sicuramente la
maggioranza dei pazienti programmati. La chiusura dei reparti il fine
settimana consentirà, così, anche di
usufruire delle risorse infermieristiche
per la gestione in ADI delle dimissioni
protette, fatto che rappresenterà un
concreto vantaggio per tutta la comunità.
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37
Studi e ricerche
Studio di appropriatezza e valutazione
economica delle prescrizioni di
ausili antidecubito nel P.O. San Bassiano
Riassunto
Nel 2002 nel Presidio Ospedaliero San Bassiano è stato introdotto un
servizio di noleggio di sistemi antidecubito. Inizialmente ogni reparto poteva richiedere il sistema che riteneva più consono per i propri pazienti
senza seguire particolari criteri che guidassero la scelta. Nel 2003, per
migliorare l’appropriatezza delle richieste, è stato elaborato uno specifico
modulo che ogni reparto deve compilare ed inviare alla Direzione medica
Ospedaliera per richiedere gli ausili antidecubito. Tale modulo fornisce le
indicazioni sulla tipologia del sistema ottimale da utilizzare a seconda della
natura delle lesioni e delle condizioni cliniche del paziente.
E’ stato quindi effettuato uno studio restrospettivo per valutare l’appropriatezza delle richieste di ausili antidecubito pervenute alla Direzione Medica
Ospedaliera nel secondo semestre 2002, nel primo semestre 2003 e nel
secondo semestre 2003. Dopo l’introduzione del modulo, è sensibilmente
aumentata l’appropriatezza delle richieste e si sono notevolmente ridotti
i costi sostenuti dall’Azienda per il noleggio.
Summary
During the 2002 year a system of rental antidecubitus mattresses was
introduced on the P.O. San Bassiano.
Initially wards could order the mattresses they consider better for their
patients without any standard.
During the 2003 year an order form was work out. Every ward must fill out
and send it to the Direzione Medica Ospedaliera to receive the mattrass.
The order form contain also the information necessary for the choose of
the optimal mattress on the base of clinical condition of the patient.
We have carry out a retrospection study to judge the appropriateness of
the antidecubitus mattrasses request send to Direzione Medica Ospedaliera during the second semester of the 2002 year. The first semestrer
of the 2003 year and the second semester of the 2003 year.
The appropriateness of the request was better after the introduction of
the order form and the cost for the mattrasses rent was lower.
Pierino Baù*, Francesco Camilli**, Giovanni Dal Pozzolo***
* Direzione Medica S.C. di Geriatria, Ospedale “S. Bassiano” ASL n° 3 Bassano del Grappa (VI)
** Direzione Medica DMO, Ospedale “S. Bassiano” ASL n° 3 Bassano del Grappa (VI)
*** Direzione Medica DMO, Ospedale “S. Bassiano” ASL n° 3 Bassano del Grappa (VI)
INTRODUZIONE
In questi ultimi anni si sta verificando un processo di progressiva deospedalizzazione di pazienti anziani
38
affetti da patologie croniche con lo
scopo di ridurre i costi della degenza
ospedaliera e di favorire la permanenza del paziente all’interno del
nucleo familiare. Tale fenomeno ge-
nera, naturalmente, un incremento
dell’impegno economico ed umano
dei servizi territoriali e la necessità
di un legame forte tra ospedale e
territorio. Nell’ambito del trattamento delle lesioni cutanee croniche è
necessario raccogliere, come in farmacologia, i frutti degli avanzamenti
tecnologici in termini di velocità di
guarigione e di qualità di vita senza
incrementare sensibilmente i costi.
Le Aziende Ospedaliere devono
investire nella prevenzione sia per
ridurre inutili sofferenze ai malati
allettati, sia per non riversare nel
territorio oneri che derivano dalle
carenze assistenziali e strutturali.
Alcuni studi di farmaco-economia
hanno confermato che l’efficiente
utilizzo del tempo infermieristico è
predominante sul costo del materiale per cui l’uso di medicazioni o di
ausili antidecubito che permettano
di ottimizzare il lavoro infermieristico
risulta economicamente vantaggioso. La redazione di un protocollo di
prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee croniche però non è
sufficiente a garantire un approccio
efficiente a tale patologia; occorre
attivare un sistema di monitoraggio
della prevalenza ed incidenza della
patologia, della appropriatezza delle
richieste di materiali per medicazioni e ausili antidecubito e degli effetti
economici dei trattamenti adottati.
Nel corso dell’anno 2002 presso il
Presidio Ospedaliero San Bassiano,
ad integrazione del protocollo di prevenzione delle lesioni da decubito, è
stato introdotto un servizio di noleggio di sistemi antidecubito.
L’offerta di tale servizio poteva però
indurre comportamenti inappropriati
¨
PAROLE CHIAVE:
Sistemi antidecubito, appropriatezza, valutazione
economica.
KEY WORDS:
Antidecubitus mattresses, appropriateness, economic
evaluation.
i cui effetti clinici ed economici andavano riconosciuti, valutati e se
necessario corretti.
MATERIALI E METODI
E’ stato elaborato un progetto allo
scopo di valutare e migliorare l’appropriatezza delle richieste di sistemi
antidecubito e di controllare la spesa
mantenendola entro il budget stabilito (circa 4000 giornate di noleggio).
A tale scopo, nel giugno 2002 è stato
elaborato un primo modulo di richiesta che il reparto doveva compilare
ed inviare alla Direzione Medica
Ospedaliera per ottenere l’autorizzazione al noleggio del materasso. In
tale modulo non erano però indicati
dei criteri che potessero orientare il
reparto sulla scelta del presidio antidecubito più appropriato.
Nel 2003 è stato quindi introdotto un
secondo modulo nel quale il reparto
richiedente doveva indicare alcuni
parametri relativi alle condizioni cliniche del paziente e nel quale erano
riportati dei criteri per la scelta del
materasso più idoneo alle caratteristiche del paziente stesso.
E’ stato quindi condotto uno studio
retrospettivo per valutare l’appropriatezza delle richieste pervenute
nel secondo semestre 2002, nel
primo semestre 2003 e nel secondo
semestre 2003 alla Direzione Medica Ospedaliera da parte dei vari
reparti. E’ stata poi effettuata una
valutazione economica dei costi
sostenuti dall’azienda per il noleggio dei materassi antidecubito nel
secondo semestre 2002, nel primo
semestre 2003 e nel secondo semestre 2003.
RISULTATI
Nel secondo semestre 2002 sono
arrivate alla Direzione Medica Ospedaliera 106 richieste di materassi
antidecubito, di queste 75 sono state
considerate come appropriate (71%)
e 29 non appropriate (29%); nel 1°
semestre 2003 si sono registrate 97
richieste di cui 62 appropriate (63%)
e 35 non appropriate (37%); nel 2°
semestre 2003 si sono registrate 85
richieste di cui 70 appropriate (82%)
e 15 non appropriate (18%).
L’introduzione della nuova modulistica che correlava tipologia di sistema antidecubito e caratteristiche del
paziente e la costante osservazione
delle procedure ha determinato un
notevole miglioramento dell’appropriatezza delle richieste dimostrato anche dall’analisi della tipologia
dei sistemi richiesti (figura 1) che
ha messo in evidenza un uso più
razionale degli stessi, correlato al
grado di rischio del paziente di sviluppare decubiti, e in qualche caso
una sensibile riduzione del numero
39
Studi e ricerche
dei presidi richiesti (figura 2). L’analisi
dei costi del servizio ha mostrato un
notevole calo della spesa nel corso
dell’anno 2003: in particolare nel
primo semestre 2003 la spesa (pari
a 25.872 euro) si è ridotta del 40%
rispetto a quella del secondo semestre del 2002 (spesa pari a 42.798
euro), mentre nel secondo semestre
2003 la spesa (pari a 20.021 euro)
si è ridotta del 53% rispetto a quella
del secondo semestre 2002.
Analogamente si è ridotto il numero
delle giornate di noleggio che è passato dalle 2.199 giornate del secondo semestre 2002 alle 1639 giornate
del primo semestre 2003 e alle 1494
giornate del secondo semestre 2003.
Si è registrata quindi una riduzione
del costo medio giornaliero di noleggio che è passato rispettivamente da
19,50 euro nel secondo semestre
2002, a 15,50 euro nel primo semestre 2003 e a 13,40 euro nel secondo semestre 2003.
Il miglioramento dell’appropriatezza
delle richieste è stato confermato
anche dal fatto che la riduzione dei
costi del servizio di noleggio è stata
superiore rispetto alla riduzione del
numero di presidi richiesti a conferma di un uso di sistemi antidecubito
più appropriati e meno costosi (figura
3). In mancanza di un controllo delle
prescrizioni, la spesa del noleggio
dei sistemi antidecubito sarebbe si-
40
curamente aumentata per una serie
di fattori:
„ Aumento cronico dei pazienti allettati in ospedale con aumento
della sensibilità al problema dei
decubiti;
„ Maggiore conoscenza del servizio di noleggio da parte di alcuni
reparti;
„ Maggiore attenzione da parte dei
familiari di pazienti ad alto rischio
di sviluppo di decubiti;
„ Deterioramento dei materassi già
in dotazione alle strutture complesse;
„ Influenze pubblicitarie sull’uso dei
sistemi antidecubito dal più costoso (nimbus) al più economico
(alfaxcell).
Il risparmio ottenuto (per un totale
di circa 39.700 euro in un anno e
probabilmente sottostimato) è secondario in parte all’abbassamento
dei costi del noleggio in seguito alla
gara d’appalto e in parte al riscatto
di alcuni materassi, che ha determinato un drastico calo delle richieste
da parte del servizio di Rianimazione (vedi figura 2), ma è soprattutto
espressione del miglioramento della
appropriatezza delle richieste fatte
dai vari reparti.
CONCLUSIONI
Il controllo sul servizio di noleggio
dei sistemi antidecubito ha determinato un significativo miglioramento
dell’appropriatezza delle richieste
garantendo interventi qualificati ed
omogenei in tutte le Strutture Complesse. Dal punto di vista economico
il notevole calo della spesa osservato è stato determinato in prevalenza
dall’uso di sistemi più appropriati e
meno costosi e in minor misura dal
lieve calo del numero di presidi richiesti.
L’uso di sistemi antidecubito nella
pratica infermieristica è un prezioso
ausilio nella prevenzione e nella cura
delle lesioni da decubito e l’utilizzo
appropriato di un servizio di noleggio di sistemi antidecubito permette
di ridurre le spese assistenziali per
il paziente allettato.
Questo monitoraggio con il personale infermieristico ha indotto una
maggiore consapevolezza delle conseguenze economiche delle scelte
compiute ed ha rappresentato uno
strumento importante per migliorare l’efficienza e l’economicità di un
servizio.
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Igiene ospedaliera
L’igiene nelle strutture sanitarie:
correlazioni tra le procedure di sanificazione
ed i fattori di contaminazione
Riassunto
L’efficacia delle procedure di disinfezione di ambienti ad elevata e media
sterilità dipende sia dallo specifico protocollo di pulizia adottato, che dalle
caratteristiche fisiche dei materiali trattati.
E’ stato condotto uno studio sperimentale presso il Reparto Operatorio
dell’Ospedale del Delta, Ferrara, e presso i Reparti di Degenza dell’Ospedale di Trecento, Rovigo. Sono stati eseguiti 3700 campionamenti microbiologici su tutte le superfici interne (pareti, pavimenti e arredi) in tre
momenti successivi della normale giornata lavorativa.
I risultati ottenuti mostrano che se da un lato l’abbattimento della carica
batterica a seguito dell’intervento di sanificazione risulta nell’immediato
pressochè totale indipendentemente dai materiali trattati , dall’altro lato
si innesca sempre in tempi brevi un fenomeno di ripresa della contaminazione superficiale.
Questo fenomeno non garantisce il mantenimento della sterilità delle superfici nel tempo.
Summary
The effectiveness of disinfection procedures of high and medium environments depends whether on specific cleaning protocol adopted or on the
physical characteristics of the treated materials.
It was conducted an experimental study at the Surgery Department of
Delta Hospital, Ferrara, and at the Medicine Departments of Rovigo’s
Hospital. 3700 microbiological samplings were executed on the whole
internal surfaces (walls, floors and fixtures) in three successive times of
the working day: sitting at the end of the first surgical cleaning, 30 minutes
after cleaning and following day before starting again surgical activities.
The results show the initial lowering of microbial load, after sanitation
process, independently of the treated matrials; but in a few time there’s
also a phenomenon characterized by a fast grow up of microbial load.
This phenomenon does not guarantee the maintenance of sterility of the
areas over time.
Alessia Frabetti**, Dario Migliori***, Alberta Vandini***,
Piergiorgio Balboni****, Sante Mazzacane*
* Direzione Scientifica CIAS, Dipartimento di Architettura, Università di Ferrara,
** PhD Student, CIAS, Dipartimento di Architettura,Università di Ferrara
*** Assegnista CIAS , Università di Ferrara,
**** Dipartimento di Diagnostica e Medicina Sperimentale, Università di Ferrara,
INTRODUZIONE
Le infezioni nosocomiali sono ancora
oggi un argomento di grande interesse(1,2) e rappresentano un importan-
42
te e flessibile indicatore della qualità
dell’assistenza prestata, in quanto ai
tradizionali rischi legati a problemi di
igiene ambientale(3-6) si associano
quelli derivati da comportamenti, pra-
tiche professionali e assetti organizzativi inadeguati.
Nell’ambito di una ricerca interdisciplinare condotta dal CIAS, Centro
Studi sul controllo dell’Inquinamento
fisico chimico microbiologico di sale
operatorie, camere bianche ed Ambienti confinati ad elevata Sterilita’,
dell’Università di Ferrara, inerente
alla genesi dei fenomeni di contaminazione particellare e microbiologica
di ambienti ad elevata e media sterilità, sono state condotte una serie di
verifiche di campo in alcuni Reparti
Operatori e di Degenza. Lo scopo di
tali attività consisteva da un lato nella descrizione quali-quantitativa dei
fenomeni di inquinamento di cui sopra e dall’altro lato nello studio della
cinetica dei fenomeni di abbattimento
e ripresa della carica microbica sulle
finiture interne, orizzontali e verticali,
e sugli arredi. Un ulteriore elemento
di valutazione ha riguardato la definizione e misura sperimentale della
efficacia ed efficienza dei protocolli
di sanificazione utilizzati. Nella presente memoria vengono esposti i
risultati dei monitoraggi condotti su
campo(“in vivo”), presentati durante
il 32° e 33° Congresso Nazionale
ANMDO, relativi ad un totale di 3700
campionamenti, con particolare riferimento sia alle diverse caratteristiche
dei materiali di rivestimento utilizzati
in questi ambienti (PVC, Grès, Acciaio, Gomma…) che alle diverse
possibili procedure di pulizia.
MATERIALI E METODI
Il monitoraggio ambientale microbiologico (MAM) dell’aria e delle
superfici è stato condotto nelle Sa-
¨
PAROLE CHIAVE:
Igiene, sanificazione, carica microbica, disinfezione
KEY WORDS:
Hygiene, sanitization, microbial load, disinfection
le Operatorie (OR) dell’Ospedale
Delta di Lagosanto (Ferrara) e nei
Reparti di Degenza (RD) dell’Ospedale di Trecenta (Rovigo) per la
durata di due mesi ciascuno. Per
verificare l’efficacia dei protocolli
di sanificazione sono stati eseguiti
1100 campionamenti nelle OR e
2600 nei Reparti di Degenza -Medicina e Ortopedia- secondo i dettagli
esposti nella Tabella 1.
I campionamenti sono stati eseguiti
in due momenti della giornata nei
RD: la mattina prima delle procedure di sanificazione (T0) e al termine delle pulizie con il pavimento
completamente asciutto (T1) che
identificano un momento di tempo
denominato “Fase di Abbattimento”;
nelle OR, invece, oltre ai due mo-
menti suddetti, si sono eseguiti anche la mattina successiva (Tm) per
determinare l’andamento di carica
batterica in un periodo denominato
“Fase di mantenimento” poiché non
influenzato nè da procedure chirurgiche nè da quelle di sanificazione.
I punti critici oggetto di indagine sono illustrati in Tabella 2.
I campionamenti sono stati eseguiti secondo la metodica MAM(7)
descritta da Pitzurra sempre in doppio; per le superfici ampie si sono
usate piastre da contatto (diametro
55 mm) con terreno TSA addizionato di Lecitina, Istidina e Tween (neutralizzanti per inibire l’attività dei
residui dei disinfettanti) che sono
state appoggiate sulla superficie in
esame con pressione uniforme per
30 secondi, mentre per le superfici
non raggiungibili dalle piastre si sono utilizzati tamponi sterili che sono
stati strisciati su piastre da 90 mm di
diametro contenenti lo stesso terreno TSA. Le piastre sono state incubate a 37°C per 48 ore per valutare
la crescita batterica e a 25°C per altre 24 ore per verificare l’eventuale
presenza di lieviti e muffe. Si è poi
passati al conteggio delle colonie
cresciute e al calcolo dei dati medi
espressi in cfu/cm2. Oltre all’analisi
quantitativa ne è stata svolta una
qualitativa identificando le specie batteriche registrate durante i
campionamenti. Contemporaneamente è stata monitorata la carica
batterica aerodispersa con il campionatore attivo RCS e il particolato
con il contatore di polveri Kanomax
Geo-α.. I dati sono espressi rispettivamente in cfu/m3 e particelle/m3.
Gli strumenti sono stati posizionati
nel centro della stanza. Infine sono
state anche effettuate prove in laboratorio sia in vitro - sotto cappa
a flusso laminare - che in una sala
Tabella 1 (a,b): Dettagli dei protocolli di sanificazione testati i RD (a) e le OR (b).
a: Reparti di Degenza
(RD)
LINEA MANO
LINEA PAVIMENTO
PANNI
PROTOCOLLO 1
PRODOTTO A
Didecildimetilammonio bromuro
Ipoclorito di sodio
Tensioattivi
Didecildimetilammonio bromuro
MICROFIBRA
Ipoclorito di sodio
Tensioattivi
PROTOCOLLO 2
PRODOTTO B
Ammonio quaternario
Dicloro-idrossi-difenil etere
Tensioattivi
Alcool Etilico
Ammonio quaternario
Dicloro-idrossi-difenil etere
Tensioattivi
Alcool Etilico
MONOUSO
USA E GETTA
e
MICROFIBRA
PROTOCOLLO 3
PRODOTTO C
Ipoclorito di sodio
Tensioattivi
Ipoclorito di sodio
Tensioattivi
MONOUSO
USA E GETTA
e MICROFIBRA
PROTOCOLLO 4
PRODOTTO D
Dicloroisocianurato di sodio
Tensioattivi
Perossido di idrogeno
Tensioattivi
Dicloroisocianurato di sodio
Tensioattivi
Perossido di idrogeno
Tensioattivi
PROTOCOLLO 5
PRODOTTO E
b: Sale Operatorie
LINEA MANO
(OR)
PROTOCOLLO 6
Dicloroisocianurato di sodio
PRODOTTO D
Tensioattivi
LINEA PAVIMENTO
Ipoclorito di sodio
Tensioattivi
MICROFIBRA
MICROFIBRA
PANNI
MICROFIBRA
43
Igiene ospedaliera
Tabella 2: Dettaglio dei punti critici testati nei RD e nelle OR
Reparti di Degenza (RD)
Sale Operatorie (OR)
Partizioni orizzontali
(Grés ceramico, PVC)
Partizioni orizzontali
(Grés porcellanato, Gomma)
Partizioni verticali
(Grés ceramico, Smalto epossidico)
Partizioni verticali
(Acciaio porcellanato, Grés porcellanato, Smalto epossidico, Vetro)
Accessori stanza
(comodino, Sponda e Piede del Letto)
Elementi tecnici
(Giunzioni tra pannelli verticali, fughe tra piastrelle, sguscia)
Accessori Bagno
(WC, maniglia porta)
Accessori
(Griglia di ripresa dell’aria, lampada scialitica)
prove rappresentativa di una sala
operatoria - in scala 1:1 - dotata
degli stessi equipaggiamenti impiantistici delle sale reali. I campioni
dei materiali sono stati contaminati
con una miscela di ceppi batterici
della collezione standard ATCC
(Escherichia Coli, Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Candida, Bacillus subtilis, Enterococcus hirae) a concentrazione nota (106/ml). Successivamente sono
stati sanitizzati utilizzando le stesse
procedure di disinfezione in vivo. La
carica batterica è stata misurata in
differenti tempi (T0, prima della sanificazione; T1, dopo 30 minuti dalla
sanificazione; T8, dopo 8 ore e T24,
dopo 24 ore) utilizzando le piastre
contact, con relativa individuazione
batterica in terreni selettivi. I materiali sono stati esaminati nella sala
prove, con una disposizione spaziale sia verticale che orizzontale. Le
prove di attecchimento microbiologico in vitro sono state condotte allo
scopo di:
„ confermare i risultati che si sono
registrati in vivo
„ valutare l’efficacia nell’abbattimento della carica microbica in
condizione controllate e con inquinamento specifico a titolo noto
sulle diverse tipologie di materiale per le superfici presenti sia in
sala operatoria che nei reparti di
degenza.
Le analisi statistiche dei risultati sono state eseguite sulle medie dei
dati utilizzando i test di KruskalWallis, Mann-Whitney, Spearman,
chi-squared. I risultati sono stati
considerati significativi con una
p ≤ 0.05.
RISULTATI
Confrontando i valori delle OR e dei
RD con le classi di qualità definite
da Pitzurra, i dati rientrano per la
maggior parte nelle categorie di
accettabilità per gli ambienti ad alto e medio rischio infettivo (Tabella
3). Si ha infatti un totale medio di
accettabilità intorno al 93,9% per i
RD e intorno al 99,3% per le OR. I
pochi valori che nelle degenze sono risultati in classe “cattiva” sono
dovuti probabilmente sia ad eventi
Tabella 3 (a,b): Appartenenza dei vari campioni alle Classi d’Igiene proposte da Pitzurra per i RD (a) e le OR (b).
a
Reparti di Degenza
(RD)
LINEA
OTTIMA
BUONA
MEDIOCRE
TOTALE CLASSI*
CATTIVA
PAVIMENTO
8,3%
83,3%
8,4%
100%
MANO
30%
55%
15%
100%
0%
0%
PROTOCOLLO 2
PRODOTTO B
PAVIMENTO
MANO
PROTOCOLLO 3
PRODOTTO C
PAVIMENTO
PROTOCOLLO 4
PRODOTTO D
PAVIMENTO
11,7%
29,3%
47,4%
42,7%
27,8%
25,4%
22,2%
30,9%
25%
62,5%
49%
51,1%
59,7%
57,2%
77,8%
58,4%
21,7%
6,7%
3,6%
5,4%
8,3%
9,2%
0%
6,7%
58,4%
98,5%
100%
99,2%
95,8%
91,8%
100%
96%
PROTOCOLLO 1
PRODOTTO A
PROTOCOLLO 5
PRODOTTO E
MANO
MANO
PAVIMENTO
MANO
* Somma delle classi accettabili per le degenze (ottima, buona e mediocre).
44
41,6%
1,5%
0%
0,8%
4,2%
8,2%
0%
4%
Tabella 4: Identificazione delle specie batteriche nei RD
Spp.
Aria Ambientale
Superfici
Ortopedia
Medicina
Medicina
Staphilococcus cg +
Staphilococcus cg Enterococcus
Bacillus
Enterobacteriaceae
Pseudomanas
Aspergillus
Penicilium
Accessori
20%
40%
1%
5%
*
*
20%
10%
60%
1,5%
5%
*
*
3%
10%
50%
*
10%
2%
5%
3%
Ortopedia
10%
60%
*
10%
1%
2%
2%
Medicina
20%
60%
*
5%
*
*
5%
Ortopedia
10%
70%
*
10%
*
*
5%
2%
10%
*
*
*
*
* Speci non presenti
b
Sale Operatorie
OTTIMA T1
(OR)
86 %
Acciaio porcellanato (V)
95 %
Acciaio inox (V)
82 %
Smalto epossidico (V)
100 %
Grés porcellanato(V)
100 %
Vetro (V)
27 %
Gomma (H)
50 %
Grés porcellanato (H)
Giunzioni pannelli acciaio
91 %
porcellanato(V)
68 %
Fughe Grés
Sguscio profilo curvilineo
86 %
parte superiore ad angolo
vivo
Sguscio profilo curvilineo
63 %
parte inferiore
78 %
Sguscio profilo spigolo vivo
86 %
Lampada Scialitica
87 %
Bocchettoni ripresa
non codificabili - in riferimento alla
tipologia dell’ambiente e alle sue
caratteristiche in termini di contaminazione- che a sindromi patologiche di cui erano affetti i pazienti
durante lo studio. L’influenza della
patologia, strettamente legata al
paziente, è stata dimostrata da
una maggiore identificazione nella
degenza di Medicina Generale di
specie batteriche caratteristiche di
malattie dell’apparato respiratorio
(Tabella 4). I dati più critici e variabili
sono stati identificati a livello dei co-
BUONA T1
TOTALE
CLASSI
14 %
5%
18 %
0%
0%
64 %
50 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
91%
100 %
63 %
91 %
100 %
-100 %
75 %
70 %
37 %
9%
0%
-0%
25%
30 %
100 %
100 %
100 %
-100 %
100 %
100 %
9%
100 %
100 %
0%
100 %
32 %
100 %
88 %
12 %
100 %
14 %
100 %
100 %
0%
100 %
37 %
100 %
71 %
29 %
100 %
22 %
100 %
57 %
43 %
100 %
14 %
100 %
100 %
0%
100 %
13 %
100 %
94%
6%
100 %
OTTIMA Tm BUONA Tm
modini e dei Servizi Igienici. Come
si può evincere dalla Tabella 5 le
diverse proprietà e concentrazioni
dei prodotti disinfettanti utilizzati forniscono percentuali differenti di efficacia di abbattimento. Si rammenta
che per le prove condotte “in vivo”
tale parametro è pesato sul valore
di contaminazione iniziale, che nei
RD è risultato mediamente costante. L’andamento della carica batterica relativo ai RD, dimostra che il
reparto di Medicina risulta più inquinato di quello di Ortopedia di circa il
TOTALE
CLASSI
33% (Grafico 1). L’andamento della
carica batterica nelle OR dimostra
per ogni materiale una chiara efficacia del trattamento di sanificazione.
Inoltre risulta visibile il mantenimento di questa condizione igienica durante la notte in assenza di ingressi
da parte del personale, anche se
in maniera diversa a seconda del
tipo di materiale e della sua disposizione spaziale. Infatti si nota che il
Grés porcellanato e la Gomma presentano un abbattimento significativo, inferiore però rispetto a quello
45
Igiene ospedaliera
Grafico 1: Andamenti medi della carica batterica nei Reparti di Degenza
che presenta l’Acciao porcellanato
nella “Fase di Abbattimento”; successivamente, nella “Fase di Mantenimento”, l’acciaio presenta una
ripresa della carica batterica contrariamente al Grés e alla Gomma che
mostrano un ulteriore abbattimento
(Grafico 2).
Il comportamento delle Sgusce è
risultato migliore, in termini di abbattimento e mantenimento della
carica batterica, se realizzate con un
profilo ad angolo vivo piuttosto che
con profilo arrotondato (Grafico 2),
al contrario di quanto comunemente ritenuto. In entrambe le OR e RD
attraverso l’analisi statistica si sono
registrate correlazioni interessanti
tra il particolato, la contaminazione
superficiale e aerea, e il numero di
persone presenti. I risultati delle prove “in vitro” sono mostrati nei grafici 3 e 4. Sono stati analizzati solo
i materiali presenti all’interno delle
sale operatorie e delle Degenze, testando due prodotti disinfettanti, tra
cui quello che in vivo portava ad abbattimenti minori di carica microbica.
La curva che descrive l’andamento
della capacità di abbattimento della carica batterica del processo di
sanificazione registrato in vivo sui
rispettivi materiali è simile a quella
registrato in vitro, suggerendo e
confermando la validità dei risultati
prodotti e delle metodiche utilizzate. Inoltre risulta evidente dai grafici
come i materiali più porosi presen-
46
tino un ulteriore abbattimento della
carica batterica a distanza di 24 h
rispetto a quelli più lisci che presentano una ripresa.
DISCUSSIONE
Nella ricerca presentata è stata dimostrata l’efficacia dei prodotti detergenti disinfettanti pronti all’uso
(2 in 1) che permettono la pulizia
in un solo passaggio (detersione e
disinfezione contemporaneamente).
Interessante sono i risultati ottenuti
nei RD del tutto confrontabili con
quelli delle OR. Ciò permette di
convalidare l’efficacia del processo
di sanificazione e suggerisce che
una procedura di sanificazione se
eseguita con accuratezza e adattata, a livello di concentrazione di
disinfettante a seconda della contaminazione microbiologica di ogni
diverso ambiente, porta sempre a
risultati ottimali. Tale elemento è
emerso osservando la Linea Pavimento del Protocollo 2, che presenta un abbattimento modesto rispetto agli altri protocolli a parità di
concentrazione del principio disinfettante anche se utilizzato con un
mop differente. Questa inefficacia,
soprattutto se a basse concentrazioni, è probabilmente legata alle
interazioni tra i componenti chimici
che compongono il prodotto piuttosto che all’interazione tra i mop e il
prodotto stesso, e sicuramente non
è dovuta al processo di sanificazione. Assume quindi importanza sensibilizzare il personale a seconda
del rischio infettivo presente in un
determinato ambiente ospedaliero,
perché ogni zona ha un grado di
contaminazione e di inquinamento diverso e anche l’abbattimento
di carica microbica che si ottiene
dopo la sanificazione è proporzionale al grado di contaminazione
iniziale. Una criticità determinante
viene data dal numero di persone all’interno della stanza e dalla
condizione fisiologica dei pazienti.
La diminuzione degli individui e la
disinfezione accurata delle superfici sono necessarie per ridurre il
rischio di cross-contaminazione.
Il confronto tra i valori ottenuti ha
permesso di verificare che, sia nelle
OR che nei RD, per le partizioni verticali non è possibile verificare una
efficacia di abbattimento, in quanto
a T0 il campione mostra una contaminazione microbiologica nulla e
quindi non è apprezzabile la diminuzione della carica batterica dopo
il trattamento di pulizia. Sicuramente tutti i valori relativi alle partizioni verticali si mantengono sempre
in classe di qualità OTTIMA e non
sono soggetti a contaminazioni se
non da contatto.
Ulteriori considerazioni possono essere avanzate sulle caratteristiche
chimico fisiche dei materiali in relazione con il prodotto disinfettante.
Grafico 2: Andamenti medi della carica batterica nelle Sale Operatorie
Si è notato infatti che i materiali più
porosi (PVC, Gomma) presentano
una minor grado di contaminazione
per un periodo di tempo prolungato (T1 - Tm), rispetto ai materiali più
lisci (Acciaio). Si è ipotizzato che
sia proprio la sinergia tra le caratteristiche intrinseche del materiale
e il disinfettante utilizzato ad aumentare l’efficacia della procedura di sanificazione, in quanto un
materiale poroso trattiene meglio
il disinfettante e quindi aumenta il
tempo di esposizione tra i batteri
ed il principio attivo. La conferma
di questa ipotesi è stata data dalle
prove in vitro dove viene chiaramente dimostrato che, a parità di
disposizione spaziale, l’andamento
nel tempo della contaminazione è
paragonabile a quello riscontrato in
vivo. Inoltre, il confronto tra il comportamento dei diversi elementi di
congiunzione tra pavimento e pareti
(sgusce), mostra una più spiccata
propensione alla ripresa della carica batterica per i profilati curvilinei
rispetto a quelli ad angolo vivo.
Le osservazioni sopra riportate
evidenziano importanti risvolti economici (e quindi architettonici) sulla
scelta dei materiali per la realizzazione di ambienti ad elevata asepsi;
materiali poco costosi, ad esempio
come la gomma, sembrano presentare ottime caratteristiche di
efficacia di disinfezione.
L’analisi statistica ha permesso di
individuare la presenza di correlazioni tra le colonie aerodisperse ed
il particolato con diametro di 5 µm,
suggerendo che la contaminazione all’interno di questi ambienti è
per la maggior parte di derivazione
umana. Non ha permesso invece di
osservare con continuità analoghe
correlazioni con la carica superficiale. Questo è spiegabile ipotizzando che la contaminazione delle
superfici inanimate dipenda non
solo da fenomeni di sedimentazione della contaminazione aerea, ma
anche da fenomeni di adesione e
risospensione influenzate per la
maggior parte da eventi di contatto
da parte degli individui. La determinazione di queste cinetiche di
deposizione e di contatto dovrebbe
essere analizzata nel dettaglio con
ulteriori indagini sperimentali per
poter essere descritta in maniera
quantitativa determinando quindi
il grado di coinvolgimento delle superfici inanimate nell’insorgenza di
un evento infettivo. Di certo la loro
disinfezione risulta necessaria soprattutto nei punti più prossimi al
paziente e che in questa specifica
ricerca sono stati individuati nel comodino e nel Servizio Igienico.
RINGRAZIAMENTI
Si ringrazia la COPMA scrl per l’interesse dimostrato che ha consentito lo svolgimento di attività teorico-sperimentali multidisciplinari da
parte di Laboratori e Dipartimenti
dell’Università di Ferrara.
Si ringraziano l’ Azienda U.S.L. di
Ferrara e l’Azienda Ulss 18 di Rovigo e i loro Dirigenti
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47
Igiene ospedaliera
Tabella 5: Confronti tra le concentrazioni dei principi attivi utilizzati per le sanificazioni.
PRINCIPI ATTIVI
CLORO 0,1%
(0,07-0,14)
OSSIGENO 0,17%
CLORO 0,3%
PRODOTTI E PANNI
LINEA MANO
LINEA PAVIMENTO
PRODOTTO B MICROFIBRA
-
54,3%
PRODOTTO D MICROFIBRA
91,6%
95,7%
PRODOTTO C MICROFIBRA
99,2%
100%
PRODOTTO C MONOUSO
92,6%
100%
PRODOTTO E MICROFIBRA
70,2%
97,2%
PRODOTTO A MICROFIBRA
100%
100%
PRODOTTO B MONOUSO
98,4%
58,7%
PRODOTTO B MICROFIBRA
90,4%
-
Grafico 3:
Abbattimento
della carica
batterica in
vitro disinfettando con il
PRODOTTO D
Grafico 4:
Abbattimento
della carica
batterica in
vitro disinfettando con il
PRODOTTO B
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L'accreditamento nella Regione Siciliana:
l'esperienza di una Azienda
Ospedaliero-Universitaria
Riassunto
La predisposizione dell’Istanza di Accreditamento ha costituito per l’Azienda
Policlinico un’occasione di revisione ed integrazione dell’organizzazione
amministrativa e sanitaria. Oltre ad una cronologia delle azioni intraprese
per la preparazione dell’istanza, vengono descritti i metodi organizzativi
utilizzati. I principali risultati prodotti sono stati: fogli di raccolta dati per i
diversi requisiti generali e specifici; documenti di appoggio; piani di adeguamento ed un manuale di accreditamento. Dopo la presentazione dell’istanza le attività sono continuate nell’ambito di sette gruppi di miglioramento.
La nostra esperienza può essere utile per le organizzazioni sanitarie che
devono ancora affrontare questo adempimento.
Summary
The preparation of an application for accreditation has been, for this
teaching hospital, an opportunity to revise and integrate administrative
and clinical organizations. Besides a timeline of the actions devised to
prepare the application, organizational methods involved are described.
Main results were: checklists for general and specific requirements; documents; adjustment plans; accreditation manual. After submitting the
application, work was continued by seven improvement teams. Our experience might be useful for health organizations that still have to face this
accomplishment.
Vincenzo Guardabasso*, Paolo Adorno**, Rosalba Quattrocchi**
* Direzione generale e ** Direzione sanitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico “Gaspare
Rodolico” di Catania
L’accreditamento istituzionale è uno
strumento di regolazione e qualificazione dei soggetti erogatori di
servizi sanitari, privati e pubblici che
vogliono stabilire un rapporto operativo ed economico con il servizio
sanitario nazionale (SSN). Il governo centrale e quelli regionali in vario
modo stabiliscono i criteri e gli standard a cui le strutture sanitarie devono adeguarsi, verificano il livello
di adesione ad essi riservandosi la
possibilità di autorizzarne l’attività e
soprattutto la possibilità di accedere
50
ai rimborsi di parte pubblica.
In questa accezione l’accreditamento ha quindi un significato di
“verifica di parte seconda (fornitore-cliente)” diverso sia dall’accreditamento professionale, volontario
o “di eccellenza”, che si realizza
mediante visite tra pari entro società scientifichea, sia dall’accreditamento di parte terza definito dalle
norme UNI: “Procedura attraverso
cui un organismo autorizzato rilascia un formale riconoscimento che
una organizzazione … ha la com-
petenza per svolgere uno specifico
compito”. b
Il PSN 1994-1996 c definisce l’accreditamento una “omologazione
ad esercitare”.
L’accreditamento istituzionale è stato previsto nella legge n. 502/92d e
nelle modifiche intervenute successivamenteef fino al decreto legislativo delegato n. 229 del 1999g. Negli
articoli 8 bis e quater del titolo II
del 502/92 modificato, l’accreditamento istituzionale è definito come
livello successivo all’autorizzazione
e precedente alla stipula di accordi
contrattuali tra SSN ed erogatori di
prestazioni sanitarie. L’accreditamento costituisce così un elemento di garanzia, ed uno strumento
diretto alla regolamentazione (2).
L’atto di indirizzo previsto dall’art.
8 è stato prodotto nel 1997, con il
DPR 14/1/1997.h
La parte dell’atto di indirizzo riguardante l’accreditamento è stata annullata (con Sentenza 2897/98 del
TAR del Lazio) e demandata all’autonomia regionale; nel sistema italiano di accreditamento istituzionale
le Regioni sono quindi gli organismi
che rilasciano l’accreditamento. Il
cammino percorso dalle regioni è
stato diverso nei modi e nei tempi,
e non viene qui riassunto.i
La Regione siciliana ha provveduto inizialmente, con il Decreto assessoriale (DA) dell’Assessore alla
sanità n. 24216 del 1997j e con
altri strumenti riguardanti il Piano
Sanitario Regionale, alla definizione del Sistema Qualità. Il DA 890
del 2002k ha definito i requisiti - minimi e ulteriori - di accreditamento
per le strutture pubbliche e priva-
¨
PAROLE CHIAVE: Accreditamento, organizzazione,
procedure, qualità
KEY WORDS:
Accreditation, organization, procedures, quality
te, e le modalità di presentazione
dell’istanza. Questo decreto prevedeva una scadenza dopo due anni
per la dichiarazione di possesso dei
requisiti organizzativi, e dopo ulteriori 3 anni per i requisiti strutturali e
tecnici generali e specifici. Successivi provvedimenti hanno posticipato la prima scadenza al 30/11/2005,
mentre la seconda scadenza è invariata al 28/6/2007.
La Figura 1 riassume i vari provvedimenti legislativi della Regione Siciliana a partire dal DPR 14/1/1997.
Le Aziende Ospedaliere e Sanitarie
sono state formalmente investite
dalla necessità di procedere celermente alla preparazione di una
Istanza di accreditamento con la
convocazione di una riunione, tenuta a Palermo il 14 aprile del 2004,
a
in cui è stato presentato anche il
software previsto dal decreto n.
890/2002.
Riassumendo, la scelta dell’Assessorato regionale è stata di:
„ istituire un “Ufficio speciale per
il Monitoraggio del PSR e per
l’accreditamento dei servizi sanitari e per la programmazione
sanitaria”, (in seguito trasformato
in Dipartimento Ispettorato Sanitario).
„ provvedere ad un prodotto software che permettesse ai candidati all’accreditamento di autocertificare la rispondenza ai requisiti
mediante la risposta a specifici
quesiti. In questo modo si aveva un approccio strutturato alla
documentazione, predisponendo
una istanza di accreditamento
simultaneamente informatica e
cartacea, dove la parte cartacea
era necessariamente derivata
dall’archivio informatico. L’archivio resta a disposizione delle unità previste per le verifiche.
„ individuare nei Dipartimenti di
Prevenzione delle nove Aziende
USL, che in Sicilia corrispondono
alle province, i destinatari delle
istanze, prevedendo un’Unità
operativa semplice per l’accreditamento istituzionale con compiti
di verifica.
MATERIALI E METODI
Le attività presso l’Azienda Policlinico sono iniziate con una riunione, tenuta il 21 aprile 2004, di tutti
i dirigenti dei settori amministrativi
e della direzione sanitaria con la
Direzione aziendale. In tale riunione è stato convenuto di procedere
con la preparazione di documenti schematici utili alla sintesi dei
requisiti per ogni funzione interna
responsabile.
E’ stato costituito un gruppo di
Ad esempio le Visitatie, parola in lingua fiamminga che indica il processo di peer review iniziato nel 1992 dalla Dutch Society for Obstetrics & Gynecology
(1)
b
Norma UNI CEI EN 45020:1998. Tale norma è stata adesso sostituita dalla UNI CEI EN ISO/IEC 17000:2005 che recita: Accreditamento: attestazione di
parte terza costituente formale dimostrazione della competenza di un organismo a svolgere specifiche attività di valutazione della conformità. L’accreditamento in stile anglosassone (Joint Commission for the Accreditation of Health Organizations e Joint Commission International) è considerato da alcuni un
accreditamento all’eccellenza, da altri una certificazione di parte terza. E’ in genere volontario, ma può diventare di fatto obbligatorio in certe situazioni.
c
DPR 1/3/1994 Piano sanitario nazionale 1994-1996.
d
DLgs 502 del 30/12/1992 (Art. 8 comma 4 e 7)
e
DLgs 517 del 7/12/1993.
f
Legge 724 23/12/1994 Misure di razionalizzazione della finanza pubblica (collegata alla Finanziaria 1995) Art. 6 comma 6 [collegamento tra accredita-
mento e sistema di remunerazione a prestazione]
g
DLgs 229 del 19 giugno 1999 Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n.
419.
h
DPR 37 del 14/1/97 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di re-
quisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private [Requisiti minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie] (GURI 42 20/2/1997)
i
E’ importante ricordare, oltre alle attività regolatorie delle regioni, i due successivi progetti di ricerca finanziati dal MinSan che hanno riguardato la pre-
parazione dei valutatori.
j
DA 24216 24/12/1997 Progetto per la costruzione di un sistema per la qualità totale nel Servizio sanitario regionale. Direttiva per lo sviluppo del program-
ma di adozione della Carta dei servizi sanitari.
k
DA 890 del 17/6/2002 GURS 28/6/2002 n. 29. Direttive per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione siciliana
51
Accreditamento
Figura 1: Leggi e decreti
Abbreviazioni: DA Decreto Assessoriale; DGR Decreto della Giunta Regionale; DPR Decreto del Presidente della
Repubblica; DPRS Decreto del Presidente della Regione Siciliana; GURI Gazzetta Ufficiale della Repubblica
Italiana; GURS Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana; PSR Piano Sanitario Regionale
lavoro, con la partecipazione del
Servizio Controllo di Gestione, della Direzione sanitaria e del Settore
tecnico. Tuttavia, visti anche i tempi
ristretti, e non essendo disponibili all’interno dell’Azienda tutte le
competenze necessarie, è stato
conferito ad una società di consulenza un incarico per il recupero e la
sistematizzazione delle procedure
rilevanti per l’accreditamento. Contestualmente la direzione aziendale
ha strategicamente ritenuto di avviare un processo di certificazione
52
di alcune unità operative. L’incarico
richiedeva di affiancare il personale
aziendale nelle attività, sostenendo
la produzione di documentazione ed
il raggiungimento degli obiettivi posti
dai requisiti di accreditamento. La
consulenza non aveva il compito di
produrre autonomamente manuali
o procedure, ma di svolgere tutte le
attività presso l’azienda, con personale fornito dall’azienda stessa,
ed in stretto contatto con le funzioni
aziendali del gruppo di lavoro.
Il gruppo di lavoro ha provveduto al-
lo studio della norma e del software
fornito dall’assessorato, di cui si sono succedute varie versioni e revisioni, anche con il contributo delle
varie aziende che lo utilizzavano “in
prova”. La verifica del possesso dei
requisiti è iniziata tenendo delle riunioni dei Responsabili dei Settori e
Servizi amministrativi, e del Direttore sanitario con i Dipartimenti e
le Unità operative; in seguito sono
stati attribuiti, con lettere delle direzioni competenti, gli incarichi per la
produzione o revisione documen-
tale necessaria all’autocertificazione richiesta per la presentazione
dell’istanza di Accreditamento all’Assessorato Regionale alla Sanità.
Alla scadenza del 28/6/2004 l’Azienda Policlinico era già in grado di presentare l’istanza di accreditamento,
ma il successivo rinvio di un anno
della scadenza al 25/6/2005l ha permesso un approccio meno affrettato
a tutta la problematica, ed un completo ridisegno delle procedure interne dell’azienda. Le risposte ai quesiti
infatti richiedevano il perfezionamento della completa coerenza tra le risposte e le evidenze documentali e
non. Dopo la produzione da parte
dell’assessorato di una versione
completamente modificata del software di preparazione dell’istanza,
a partire dal gennaio 2005 è stato
riavviato il processo di coinvolgimento dei Direttori di Dipartimento e di
specifiche Unità operative. L’incarico
di consulenza è stato prorogato, con
gli stessi scopi, fino alla scadenza
finale dopo successivi rinvii. Il gruppo di lavoro è stato ricostituito, con
una puntuale descrizione delle attività, e le attività sono state ripartite
tra le tre direzioni dell’azienda. Le
responsabilità organizzative identificate per la risposta ai quesiti, sono state comunicate con specifiche
lettere di incarico tra i vari livelli. Le
azioni di miglioramento sono state
particolarmente concentrate sull’aggiornamento e completamento delle risposte ai quesiti imposti dalla
normativa regionale, con l’obiettivo
di integrarle seguendo un processo
razionale, piuttosto che fornire risposte che, seppur valide sul piano
formale, erano difficilmente gestibili
successivamente dai responsabili ed operatori, e non avevano un
riscontro di piena applicazione sul
campo. Inoltre sono stati impostati
alcuni strumenti (piano di adegual
DA 3693 del 25/6/2004
m
DA 5882 del 1/7/2005; DA 6362 del 5/10/2005
Figura 2: Indicatore cronologico delle azioni organizzativi
mento ai requisiti strutturali, struttura
degli obiettivi, piano annuale e triennale degli interventi, organigrammi
…) necessari al completamento del
quadro organizzativo.
La Figura 2 riassume la scala cronologica delle azioni svolte nell’azienda. L’istanza è stata presentata nelle
forme previste il 30/11/2005, data di
scadenza finale dopo l’intervento di
successivi rinvii.m
REQUISITI
Il Decreto assessoriale 890 del
2002 elenca i requisiti organizzativi,
strutturali e tecnologici, generali e
specifici, previsti per le varie tipologie di struttura da accreditare. I requisiti applicabili in Sicilia possono
essere così raggruppati, per quanto
riguarda quelli applicabili all’Azienda Policlinico di Catania.
Requisiti organizzativi generali: Po-
litiche, Obiettivi ed Attività; Struttura organizzativa; Gestione risorse
umane; Gestione risorse strutturali; Gestione risorse tecnologiche;
Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, Linee guida e
regolamenti; Sistema informativo;
Carta dei servizi.
Requisiti strutturali e tecnologici
generali: Caratteristiche ambientali e di accessibilità; Protezione
antincendio; Protezione acustica;
Sicurezza elettrica e continuità
elettrica; Sicurezza anti-infortunistica; Igiene dei luoghi di lavoro;
Protezione dai rischi di radiazioni
ionizzanti; Eliminazione delle barriere architettoniche; Smaltimento
dei rifiuti; Condizioni microclimatiche; Impianti di distribuzione dei
gas; Materiali esplodenti; Lotta
alle infezioni ospedaliere; Piani
d’emergenza; Protezione antisismica.
53
Accreditamento
„ Requisiti specifici (organizzativi;
strutturali; impiantistici; tecnologici) per strutture che erogano
prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale
(Medicina di laboratorio; Radiologia diagnostica; Cardiologia;
Endoscopia; Radioterapia).
„ Requisiti specifici (organizzativi;
strutturali; impiantistici; tecnologici) per strutture che erogano
prestazioni in regime di ricovero
ospedaliero a ciclo continuativo
e/o diurno per acuti (Aree di degenza delle varie discipline; Rianimazione e terapia intensiva;
Day-hospital; Day-surgery; Reparto operatorio; Gestione farmaci e materiale sanitario; Attività di sterilizzazione; Attività di
disinfezione e disinfestazione;
Cucina-dispensa; Lavanderia
e guardaroba; Servizio mortuario)
Figura 3: Pagina-tipo del documento di lavoro
54
COMPILAZIONE DI FOGLI DI
RACCOLTA DATI (CHECKLIST)
Un prezioso strumento di lavoro,
introdotto ancor prima del formale
inizio delle attività aziendali rivolte
all’accreditamento, è stato lo schema dei requisiti. Tale schema, predisposto usando Excel e successivamente ripartito in varie pagine e in
due parti, ha fornito una rappresentazione schematica dei quesiti che il
software proponeva per certificare la
risposta ai requisiti. Gli schemi, usati come fogli di raccolta dati, hanno
costituito quindi uno strumento operativo, maneggevole e compatto, per
sistematizzare tutte le informazioni,
permettendo di scattare una foto
istantanea dello stato di rispondenza
dell’organizzazione ai requisiti. I fogli
(un esempio in Figura 3) riportano,
oltre al quesito, il referente aziendale per la risposta, il documento
rispondente, data, note e posizione
di archiviazione. I vari fogli sono stati
utilizzati, oltre per archiviare le informazioni, anche per comunicare ai
vari responsabili i punti di cui dovevano occuparsi, ed in certi casi anche
come “checklist certificativa”, per raccogliere dai responsabili le asseverazioni di rispondenza di ambulatori o
reparti a quesiti sull’organizzazione
interna non sanciti da altri documenti
(regolamenti, procedure o istruzioni
operative). Questi schemi sono anche stati proposti alle altre aziende
come strumento operativo, e diffusi
sul sito internet aziendale.
RISULTATI
Le attività svolte presso la nostra
Azienda, secondo i metodi e con
la successione riportata nei metodi,
hanno permesso la preparazione
dell’Istanza di accreditamento. Esi-
Figura 4: esempio di descrizione dell’organizzazione dell’Azienda
stono anche una serie di altri “sottoprodotti” del processo, che vengono
qui esposti come risultati.
RAPPRESENTAZIONE DELLA
STRUTTURA DELL’AZIENDA
I documenti prodotti dall’Assessorato regionale, che accompagnavano
la distribuzione del software per la
compilazione dell’Istanza, contemplavano una descrizione delle
varie strutture che potevano richiedere l’accreditamento. Tra queste,
quella pertinente al Policlinico era
“Struttura di ricovero e cura a ciclo
continuativo e/o diurno”. A questo si
aggiungeva l’attività ambulatoriale,
codificata come “Struttura ambulatoriale allocata entro struttura di
ricovero”.n La Figura 4 descrive un
esempio di corrispondenza tra la
terminologia del software e le articolazioni aziendali.
In conseguenza di questa analisi,
è stata riempita una “matrice delle
attività” (Figura 5), per guidare la
compilazione dell’istanza, inserendo nelle caselle le Unità operative
ed i Servizi. E’ stato anche predisposto un documento schematico,
per riassumere l’identificazione dei
“referenti”, intesi come gli uffici/settori/reparti responsabili della risposta ai singoli quesiti nell’ambito dei
raggruppamenti. Tale “matrice dei
referenti” è stata preparata per le tre
parti del DA 890: Parte I - Requisiti
Generali; Parte II - Requisiti Specifici - Prest. Ambulatoriali; Parte III
- Requisiti Specifici - Prestazioni di
Ricovero.
sario scrivere delle procedure operative apposite, o rivedere altri documenti
esistenti. Le tipologie di documenti
predisposti sono:
„ Regolamenti
„ Procedure gestionali
„ Istituzioni Operative
„ Piani Operativi (ad esempio, il piano
di manutenzione programmata, il piano della qualità, il piano di formazione
del personale, etc.)
Tutti i documenti prodotti o revisionati
sono stati predisposti secondo uno
schema mutuato dalle norme ISO dei
Sistemi Qualità, con un frontespizio
comune. Nella maggior parte dei casi
DOCUMENTI
n
La risposta affermativa ai quesiti doveva comportare anche un documento di “appoggio”. Mentre in alcuni casi
il richiamo era a documenti aziendali
esistenti, come l’Atto Aziendale, il Regolamento di Contabilità, o la Carta
dei Servizi, in altri casi è stato neces-
Su indicazione dell’Unità operativa di verifica,
che ha coordinato la forma delle varie istanze
ricevute, l’istanza è stata poi rivista in alcune
parti riguardanti la descrizione dell’Azienda. In
particolare dopo la presentazione formale del
30/11/05, e dopo una chiarificazione fornita
dall’Assessorato alle Aziende, la descrizione
dell’azienda è stata modificata considerando
tutti gli ambulatori come facenti parte di un presidio separato.
55
Accreditamento
Figura 5: matrice delle attività
tali documenti sono stati redatti a cura di un gruppo di lavoro costituito da
dirigenti medici della Direzione Sanitaria. Tali documenti sono stati inviati
ai Referenti interni della Qualità, per
una rilettura al fine di evidenziare
ulteriori osservazioni nate dall’esperienza maturata durante le attività di
routine svolte quotidianamente dagli
operatori sanitari.
Alcune procedure sono state redatte
direttamente dal personale infermieristico dei reparti, nell’ambito di uno
specifico progetto di incentivazione.
Questo ha comportato un coinvolgimento, con un approccio strategicamente di tipo “bottom-up”, del
personale del comparto sanitario
nell’utilizzo delle procedure aziendali,
come previsto dall’istituto dell’accreditamento. Inoltre è così iniziato un
processo di divulgazione della cultura
della qualità anche ai livelli operativi
meno informati sul tema del cambiamento.
Attraverso la formazione di “team
leader”, identificati nei coordinatori
infermieristici di reparto, ed il lavoro
56
di produzione di documenti operativi
da parte di tutto il personale, si è ottenuta una formazione all’utilizzo di
documenti operativi che rappresentano effettivamente il lavoro svolto
all’interno dei macroprocessi aziendali. Ne è risultata una aumentata
sensibilità di tutti gli operatori alle logiche di processo, dopo che è stata
constatata, durante la produzione dei
documenti, la possibilità di trascrivere
gli atti quotidiani in istruzioni operative rispondenti al “reale”, ed in grado
per questo di essere preziosi strumenti di lavoro, anche in condizioni di
mancanza di specifica competenza
operativa.
Dopo essere stata esaminata e
classificata con la produzione di un
elenco, la documentazione, al livello di “Revisione 0”, è stata divulgata
presso le strutture operative all’interno dell’Azienda.
La comunicazione delle procedure
avviene anche attraverso una apposita lista di distribuzione in cui vengono
inserite tutte le categorie professionali
coinvolte o in qualche modo interes-
sate alla procedura stessa. All’ufficio
Qualità è stato affidato il compito di
inserire la documentazione prodotta
anche sul sito Web dell’Azienda, per
una rapida consultazione attraverso
l’intranet aziendale.
L’ISTANZA DI
ACCREDITAMENTO
Il prodotto finale è stato l’istanza di accreditamento, costituita da:
„ la ”Istanza” vera e propria, sottoscritta
dal Direttore Generale come Rappresentante legale dell’Azienda;
„ un “modulo descrittivo della Struttura
da accreditare”, che definisce il tipo
“Struttura di ricovero e cura a ciclo
continuativo e/o diurno, esistente
ante 17/6/2002”, ed una descrizione
delle attività, dei posti letto e dei dati
catastali;
„ un “elenco dei requisiti generali”, con
l’esplicita risposta “Si”;
„ un “elenco dei requisiti specifici”, con
l’esplicita risposta “Si” o la risposta
“non pertinente” o la risposta “no” e la
data di adeguamento prevista (entro
il 28/6/2007);
„ un “documento descrittivo dell’organizzazione delle attività oggetto
del programma regionale di accreditamento”, redatto dal Direttore
Sanitario in forma di “Relazione di
accompagnamento all’istanza di accreditamento”;
„ una “lista delle non conformità” per
le quali redigere il piano di adeguamento;
„ il piano di adeguamento, redatto a
cura del responsabile del Settore
tecnico-patrimoniale;
„ un “elenco dei quesiti specifici non
pertinenti”;
„ un “elenco note requisiti” previste dal
software e sottoscritte dal firmatario.
IL MANUALE DI
ACCREDITAMENTO
La presentazione dell’istanza di accreditamento ha rappresentato solo
un punto di partenza, in quanto ha
posto l’Azienda di fronte alla necessità di attivare azioni di miglioramento
ed adeguamento dell’organizzazione, con processi, attività ed evidenze
che attestino la rispondenza continua
ed aggiornata a quanto richiesto
dall’istanza. Per questo si è ritenuto
necessario introdurre uno strumento,
denominato Manuale per l’Accreditamento, allo scopo di armonizzare
la documentazione prodotta, facilitandone l’aggiornamento continuo.
Il Manuale potrà anche agevolare
la comunicazione tra gli ispettori e i
referenti della Azienda, nel momento
in cui risulterà necessario procedere
ad una attenta analisi del sistema di
accreditamento. Nel manuale sono
previsti 7 capitoli, suddivisi per aree
tematiche in corrispondenza ai temi
previsti per l’accreditamento:
„ Obiettivi aziendali
„ Organizzazione
„ Risorse umane
„ Risorse tecnologiche e strutturali
„ Linee guida, Carta dei Servizi e Qualità
„ Sistema informativo
„ Requisiti sanitari generali e specifici
Per ogni area è stato costituito un
“gruppo di miglioramento”, con un Team Leader che organizzasse i lavori
e riferisse alla Direzione Aziendale,
attraverso la Struttura per la Qualità.
I partecipanti, in media cinque per
gruppo, hanno seguito un apposito corso di formazione, in modo da
costituire e mantenere il know-how
necessario. La presenza, all’interno
di ciascun gruppo, di personale afferente ai diversi dipartimenti, ha avuto anche lo scopo di utilizzare questi
elementi come ‘facilitatori’, cioè soggetti che agevolino i responsabili dei
vari livelli organizzativi a ‘gestire’ la tematica Qualità, definendo a livello di
ogni singola struttura i processi sanitari da affrontare, valutandoli e sottoponendoli ad una revisione per il miglioramento continuo. L’Ufficio Qualità
ha assunto il compito naturale della
“manutenzione” dell’accreditamento, attraverso il coordinamento delle
attività dei gruppi di miglioramento,
il coordinamento dei referenti per la
qualità, l’avvio di audit interni, la manutenzione e l’aggiornamento delle
procedure e istruzioni operative.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Lo scopo principale dell’accreditamento, nella forma in cui questo nasce
all’inizio del secolo scorso, è quello di
fornire una garanzia di livello qualitativo e di tendenza al miglioramento
della qualità delle attività mediche
dell’ospedale, e non solo in termini
di comfort alberghiero e privacy, ma
soprattutto di efficacia clinica. Agli inizi
del secolo scorso l’American College
of Surgeons si dava l’obiettivo di “…
standardizzare la struttura e il modo di
lavorare degli ospedali, per far sì che le
istituzioni con ideali più elevati abbiano
il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che le istituzioni
con standard inferiori siano stimolate
a migliorare la qualità del loro lavoro.
In tal modo i pazienti riceveranno il
trattamento migliore e la gente avrà
qualche strumento per riconoscere
quelle istituzioni che si ispirano ai più
alti ideali della medicina” (citata in 3).
Ma questi alti ideali vengono richiamati
nelle strutture sanitarie? Ed il cittadino è in grado di riconoscerli all’interno del variegato sistema di offerta di
prestazioni sanitarie? Al momento
il processo di accreditamento nella
Regione Siciliana non prevede una
comunicazione diretta con la comunità professionale o con la collettività,
ma solo la rispondenza delle strutture
a specifici e prescritti requisiti. Ma già
se questi fossero soddisfatti, il sistema
sanitario regionale godrebbe di un innalzamento dei livelli medi di struttura
e di modalità di lavoro, con un conseguente passo in avanti sul piano della
qualità delle prestazioni, in termini di
efficacia e sicurezza. Per questo molto
dipenderà dalle azioni di supporto e di
verifica che lo stesso ispettorato, anche mediante una apposita task force,
potrà avviare.
In ogni modo, l’accreditamento ha
costituito per tutte le strutture pubbliche e private l’occasione per avviare
in maniera veloce e decisa (spinti dai
termini di scadenza) un percorso - si
spera irreversibile - di cambiamento
evidenziando punti di forza e punti di
debolezza propri e del sistema. Partendo da una adesione vincolante ai
requisiti previsti dalle norme, l’accreditamento può divenire occasione di
impostazione metodologica e di sviluppo organizzativo orientato al consolidamento dell’apprendimento, ed al
miglioramento continuo. Questa spinta
potrebbe produrre risultati tangibili e
duraturi, non soltanto in termini organizzativi e strutturali, ma anche in
termini di efficacia dell’assistenza e
di sicurezza delle prestazioni fornite,
ma solo a patto di un coinvolgimento
responsabile di tutti gli operatori sanitari. Anche nell’Azienda Policlinico la
preparazione dell’istanza ha avviato
o accelerato processi di cambiamen-
57
Accreditamento
to a tutti i livelli. Un importante risultato di questa esperienza è stato la
maturazione di una consapevolezza
organizzativa che prima non era presente. Il processo avviato ha permesso inoltre di stabilire chiaramente chi
è responsabile, chi risponde a chi,
ed in quali casi, ed in modo noto a
tutti. La produzione di organigrammi
rappresentati con le classiche convenzioni grafiche “ad albero” è stata
sistematizzata ed estesa a tutte le articolazioni dell’azienda, e ad un livello
di dettaglio prima non utilizzato. Alti
e bassi più impegnativi traguardi, ma
la diffusione delle informazioni riguardanti l’assetto organizzativo ed operativo aziendale rimangono problemi
aperti su cui l’impegno quotidiano dei
singoli non produce ancora risultati
evidenti. Tale aspetto rimane forse il
più controverso e sicuramente legato
58
alle specifiche tradizioni aziendali. Su
questo c’è ancora molto da fare, e le
singole aziende non potranno esimersi dall’assumere responsabilità dirette.
Ancora più impegnativo della redazione delle procedure operative è stato il
compito, ancora in corso, di portarle
a conoscenza dei più articolati livelli
organizzativi.
RINGRAZIAMENTI
Le attività descritte in questo lavoro
non sarebbero state realizzate senza il fattivo contributo di: il Direttore
Generale Ettore Gilotta, il Direttore
Amministrativo Michele Sinatra ed
il Direttore Sanitario Lorenzo Lupo;
Lucio Formica e Aldo Bolognini della
Ergon SpA (Milano); Aldo Cammarata, Angelo Capizzi, e Rosa Raciti,
che hanno partecipato al gruppo di
lavoro; gli altri team leader Paola La
Pergola, Gaetana Reitano, Giusy Vernaci, Vincenza Zaffuto, e tutti i partecipanti ai gruppi di miglioramento;
Laura Bongiorno, Simona Di Virgilio e
Valentina Mancuso per tutte le attività
di supporto.
BIBLIOGRAFIA
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In: Di Stanislao F, Liva C (ed.) L’accreditamento
dei servizi sanitari in Italia. Centro Scientifico
Editore, Torino, 1998, pp. 1-29
Studi
Studio caso-controllo sulle cadute
dei pazienti: l’esperienza di un ospedale
italiano
INTRODUZIONE
Riassunto
Introduzione. Le cadute dei pazienti ricoverati in ospedale costituiscono un
importante problema, sia per la frequenza con cui si verificano sia per le
conseguenze che ne possono derivare. E’ stato condotto uno studio casocontrollo con l’obiettivo di valutare alcuni fattori di rischio potenzialmente
determinanti sul fenomeno in studio.
Metodi. Sono stati considerati “casi” i pazienti caduti durante il ricovero
presso un presidio ospedaliero della regione Marche (ASUR Zona Territoriale
N. 3) negli anni 2003-2005. I controlli, appaiati per sesso e età, sono stati
selezionati tra i pazienti ricoverati presso lo stesso ospedale nel medesimo periodo. Sono stati utilizzati il test chi-quadrato e l’analisi di regressione logistica
multivariata per studiare l’associazione del fenomeno cadute con le seguenti
variabili: autonomia del paziente, presenza di febbre, la somministrazione di
terapia sedativa e di terapia diuretica.
Risultati. L’analisi di regressione logistica, effettuata considerando complessivamente il triennio in studio, ha mostrato che sono significativamente associate
al verificarsi di cadute in ospedale le variabili: sedazione (OR = 4.20; IC95%:
2.83-6.24), somministrazione di terapia diuretica (OR = 1.67; IC95%: 1.08-2.59),
l’età compresa tra 0-15 anni (OR = 2.59; IC 95%: 1.39-4.86) e l’abitare in città
rispetto alla periferia (OR = 0.60; IC95%: 0.42-0.85).
Conclusioni. Per ridurre il fenomeno delle cadute dei pazienti sembrerebbe necessaria una corretta determinazione delle capacità fisiche del paziente associata ad
un maggior controllo dei pazienti a cui si somministra terapia sedativa.
Summary
Introduction: Inpatient falls represent a very important problem because of the
frequency of the events and the possible consequences. We performed a casecontrol study in order to analyse potential determinants of inpatient falls.
Methods. We analysed falls of patients admitted to a hospital of Marche
region during the period 2003-2005. For each case we select one control,
matched for age and gender, among patients admitted to the same hospital
in the same period. Chi-square test and multiple logistic regression analysis
have been performed in order to evaluate association between inpatients
falls and the following variables: patients autonomy, fever, administration of
sedation and diuretic therapy.
Results. The logistic regression analysis, performed considering the studied
triennium, showed that variable significantly associated to falls are: sedation
therapy (OR = 4.20; CI 95%: 2.83-6.24), diuretic therapy (OR = 1.67;
CI95%: 1.08-2.59), age group 0-15 years (OR = 2.59; CI 95%: 1.39-4.86)
and living in town compared to suburbs (OR = 0.60; CI 95%: 0.42-0.85).
Conclusions. In order to decrease the fenomenon of inpatients falls it should
be necessary a correct determination of patients physical status and a better
control of patients who receive sedation therapy.
Tamara Campanelli 1, Giuseppe La Torre 2, Alice Mannocci 2,
Giacomina Chiaradia 2, Walter Ricciardi 2
Azienda Sanitaria Unica Regione (ASUR) Marche ZTN 3
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
1
2
60
Negli ultimi anni la gestione del rischio clinico negli ospedali e la diminuzione dell’errore in medicina
stanno assumendo una rilevanza
sempre maggiore nell’ambito del
risk management in sanità. In questo contesto, le cadute dei pazienti
in ospedale costituiscono un importante problema, sia per la frequenza
con cui si verificano, sia per le conseguenze che ne possono derivare.
Le cadute costituiscono, infatti, un
tipo di incidente che frequentemente si può verificare durante l’ospedalizzazione. Alcuni studi dimostrano
che le cadute in ospedale rappresentano fino al 70% degli incidenti
ospedalieri (1,2). Le cadute possono avere conseguenze fisiche (ferite
lacero-contuse, contusioni, fratture
o persino la morte) e psicologiche
(Post Fall Sindrome, con una riduzione della qualità della vita nei
pazienti anziani fino al 30%) più o
meno gravi per il paziente. Queste
possono richiedere, inoltre, ulteriori
interventi diagnostici e terapeutici,
causando il prolungamento della
degenza e un conseguente aumento dei costi dell’ospedalizzazione.
Le cadute dei pazienti in ospedale
sono annoverate tra gli eventi sentinella, eventi avversi potenzialmente
evitabili, utilizzati come indicatore
della qualità assistenziale in ospedale (3).
Pertanto, la prevenzione e la riduzione delle cadute in ospedale
rappresenta un priorità per l’ospedale al fine di assicurare la qualità
dell’assistenza e la sicurezza del
paziente.
¨
PAROLE CHIAVE:
Cadute – ospedale - studio caso-controllo
KEY WORDS:
Hospital – case-control study
È quindi necessario riuscire ad evidenziare i fattori di rischio associati
a questo fenomeno al fine di identificare i pazienti a maggior rischio di
caduta e poter creare un percorso
che possa ridurre l’incidenza di questo evento in ospedale (4). Alcuni
studi hanno evidenziato che i principali fattori di rischio per le cadute in ospedale sono rappresentati
dall’assenza di autosufficienza, la
presenza di febbre, l’età avanzata,
le difficoltà di deambulazione e vertigini, il deterioramento delle capacità cognitive, l’ipotensione ortostatica, la frequenza urinaria (nicturia,
incontinenza), la somministrazione
di specifiche terapie quali sedazione e terapia diuretica (5-7). Tuttavia
tali studi sono prevalentemente focalizzati sulla popolazione anziana
e sono caratterizzati da un disegno
dello studio tipicamente descrittivo
(studio trasversale).
Obiettivo del nostro studio è stato
quello di identificare alcuni fattori
capaci di influenzare significativamente il fenomeno cadute dei pazienti in ospedale, utilizzando un
disegno dello studio di tipo casocontrollo.
MATERIALI E METODI
Selezione dei casi e dei controlli
In tale studio caso controllo sono
stati arruolati i pazienti ricoverati presso il presidio ospedaliero
S. Croce di Fano (PU) negli anni
2003-05. I casi sono risultati tutti
i pazienti che in tale triennio sono
andati incontro a cadute durante la
loro ospedalizzazione. Per l’identificazione dei casi sono state uti-
lizzate le schede per la rilevazione
delle cadute dei pazienti compilate
presso il presidio in studio.
La selezione dei controlli è avvenuta tra i pazienti ricoverati presso
lo stesso presidio ospedaliero. Tali
pazienti sono stati appaiati ai casi
per giorno di ricovero, genere ed età
(+/-1 anno per i casi pediatrici; +/-5
anni per tutti gli altri casi). Al fine di
aumentare la potenza statistica dello studio si è scelto di selezionare
due controlli per ogni caso.
Raccolta dei dati
Per ciascun paziente dalla cartella
clinica sono stati raccolti dati anagrafici e dati relativi all’autonomia
del paziente, alla presenza di febbre, all’eventuale somministrazione
di terapia sedativa e di terapia diuretica.
Analisi statistica
Per ciascun anno in studio sono state valutate le possibili associazioni
tra le cadute dei pazienti e le variabili in studio utilizzando il test del
chi-quadrato e la misura dell’Odds
Ratio grezzo (OR) con relativo in-
Figura 1. Grafico a barre della distribuzione degli episodi di caduta per mese negli anni 2003-2005.
61
Studi
Figura 2. Grafico a barre della distribuzione degli episodi di caduta
per reparto. Anni 2003-2005.
tervallo di confidenza (IC) al 95%.
Considerando complessivamente
il triennio in studio è stato calcolato l’OR secondo il metodo di Mantel Haenszel (ORM) con rispettivo
IC al 95% ed è stata condotta
un’analisi di regressione logistica
multivariata. Per quest’ultima analisi, sono state inserite nel modello di regressione multivariata, per
verificare come influenzassero la
variabile dipendente “caduta in
ospedale”, le seguenti covariate:
la presenza di febbre, le classi
d’età (0-15; 16-50; 51-65; oltre
65), il genere, la residenza (periferia; città), la terapia diuretica,
la terapia sedativa e l’autonomia
del paziente.
L’analisi statistica e’ stata condotta
utilizzando il pacchetto statistico
62
EpiInfo 3.3 ed Episheet. Il livello
di significatività è stato fissato a
p < 0.05.
RISULTATI
Cadute dei pazienti nell’anno
2003
Nel 2003, presso il presidio ospedaliero S. Croce di Fano sono state
compilate 91 schede per la rilevazione delle cadute dei pazienti, pari allo 0.56% del totale dei ricoveri
ordinari (16.252 unità).
L’età media dei pazienti caduti è risultata pari a 66 anni (deviazione
standard = 24.17), e il 67% era di
sesso maschile.
La Figura 1 illustra la distribuzione degli eventi avversi nei singoli
mesi dell’anno: il maggior numero
è stato osservato nei mesi di Ottobre e Febbraio, mentre nei mesi
estivi le denunce sono state quasi
inesistenti. La Figura 2 mostra la distribuzione della cadute per singola
Unità Operativa (UO): la maggior
incidenza è stata registrata nelle
UO di Medicina Generale (36%)
e di Geriatria (21%). Nelle UO di
Otorinolaringoiatria, Oculistica,
Centro Trasfusionale, Sale Operatorie, Nefrologia, Pronto Soccorso
e Ostetricia-Ginecologia non sono
stati registrati casi di cadute.
In relazione all’ora in cui si sono verificati gli eventi, il 58% delle cadute è avvenuto nella fascia notturna
(dalle ore 21 alle ore 7 del mattino
seguente), il 24% nella fascia pomeridiana (dalle ore 14 alle ore 21)
e il 18% nella fascia mattutina (dalle
ore 7 alle ore 14).
Il 46% dei pazienti ha riportato ferite lacero-contuse, contusioni o
presenza di dolore nella zona della caduta, il restante 54% non ha
riportato conseguenze particolarmente gravi.
L’analisi univariata ha evidenziato
che la somministrazione di terapia sedativa è significativamente
associata alle cadute (χ² = 27.11;
p<0.001), con OR grezzo pari a 3.95
(IC95%: 2.25-6.97) (Tabella 1).
Cadute dei pazienti nell’anno
2004
Le schede di denuncia compilate
per l’anno 2004 sono state 82, corrispondenti allo 0.52% del totale dei
ricoveri (15.832 unità).
L’età media dei soggetti caduti è risultata pari a 65 anni (SD = 27.85)
e il 61% dei pazienti era di sesso
maschile.
In relazione ai mesi dell’anno, le cadute sono avvenute principalmente
nei primi mesi, con un picco nel mese di Marzo (22%) (Figura 1). Tale
fenomeno è probabilmente legato
al maggior numero di pazienti ricoverati in quel periodo.
Tabella 1. Distribuzione delle caratteristiche del campione per anno.
ANNO 2003
ANNO 2004
ANNO 2005
CASI
CONTROLLI
OR
(IC95%)
CASI
CONTROLLI
OR
(IC95%)
CASI CONTROLLI
OR
(IC95%)
FEBBRE SI
FEBBRE NO
35
56
79
103
0.81
(0.47 -1.41)
32
30
50
74
1.58
(0.82 - 3.06)
17
46
37
89
0.89
(0.43 - 1.84)
DIURETICI SI
DIURETICI NO
26
65
38
144
1.52
(0.82 - 2.81)
14
48
26
98
1.10
(0.49 - 2.43)
19
44
16
110
2.97
(1.32 - 6.73)^
SEDAZIONE SI
SEDAZIONE NO
58
33
56
126
3.95
(2.25 - 6.97)^
35
27
40
84
2.72
(1.39 - 5.36)^
31
32
29
97
3.24
(1.62 -6.51)^
AUTOSUF
DIPENDEN
56
35
91
91
1.60
(0.93 - 2.76)
27
35
67
57
0.66
(0.34 - 1.27)
27
36
53
73
1.03
(0.54 - 1.99)
VARIABILE
^p-value < 0.05
Rispetto al 2003, si è verificato un
aumento dei casi nel periodo estivo.
In particolare nei mesi di Luglio ed
Agosto sono stati registrati rispettivamente l’11% e il 7% delle cadute,
rispetto al 3% e l’1% registrati nel
2003.
Le UO maggiormente interessate
dal fenomeno sono risultate Medicina Generale e Geriatria in cui
si sono verificate rispettivamente il
27% e il 24% delle cadute (Figura
2). Si osserva, inoltre, che rispetto al 2003 anche le UO di Pronto
Soccorso e l’Ostetricia-Ginecologia
risultano interessate dal fenomeno
cadute. Analogamente al 2003, le
cadute si sono verificate maggiormente nella fascia notturna (54%)
rispetto alla fascia mattutina (28%)
e pomeridiana (18%).
Nel 36% dei casi le conseguenze
dovute all’infortunio sono rappresentate da dolore localizzato nella zona della caduta, ferite lacero
contuse o ematomi; solo in un caso
si è verificata la frattura di femore;
i restanti casi non hanno riportato
esiti particolarmente gravi (56%).
Il test del chi-quadrato ha mostrato
che la somministrazione di terapia
sedativa ( ²=10.05; p=0.002) è significativamente associatala fenomeno in studio con un OR grezzo
pari a 2.72 (IC95%: 1.39-5.36) (Tabella 1).
Cadute dei pazienti nell’anno
2005
Nel 2005 sono state registrate 63
cadute, pari allo 0.41% del totale
dei ricoveri (15.325 unità).L’età
media dei pazienti caduti è risultata pari a 67 anni (SD = 24.17)
e il 56% di essi era di sesso maschile.
La distribuzione delle cadute è
risultata uniforme durante tutto
l’anno, eccetto un picco nel mese
di Novembre (15%) (Figura 1).
L’Unità Operativa maggiormente
interessata è Geriatria (25%) (Figura 2). Anche nel 2005 il maggior numero di cadute è avvenuto
durante la fascia notturna (49%),
rispetto alla fascia mattina (35%)
e pomeridiana (16%).Per quanto
riguarda gli esiti, il 55% dei pazienti non ha subito danni gravi,
mentre il 45% ha riportato prevalentemente ferite lacero contuse,
ematomi o dolori locali. Solo in
un caso il paziente ha riportato la
frattura di femore, con un notevole
prolungamento della degenza.
Le variabili significativamente associate alle cadute sono la somministrazione di terapia diuretica
(χ²=8.49; p = 0.004) e di terapia
sedativa (χ²=13.30; p<0.001),
con rispettivi OR grezzi pari a
2.97 (IC95%: 1.32-6.73) e 3.24
(IC95%: 1.62-6.51) (Tabella 1).
Triennio 2003 - 2005
Dall’analisi complessiva sul triennio per la valutazione del rischi di
caduta di un paziente è emerso
che: la sedazione rappresenta un
importante fattore di rischio, con un
OR MH = 3.34 (IC 95%: 2.37 –
4.7); l’autosufficienza comporta
un aumento del rischio del 9%
(ORMH = 1.09; IC 95%: 0.78 – 1.51);
la febbre non sembra essere significativamente associata alle cadute
(ORMH = 1.02; IC 95%: 0.73 – 1.43).
L’analisi di regressione logistica
multivariata (Tabella 2) ha mostrato
che sono associate ad un aumento del rischio di cadute in ospedale le variabili età, con un più elevato rischio nella fascia 0-15 anni
(OR = 2.50, IC 95%: 1.39-4.86);
la sedazione (OR = 4.20; IC95%:
2.83-6.24); l’uso di diuretici (OR = 1.67;
IC95%: 1.08-2.59).La residenza in
periferia/fuori città, invece, è associata ad una riduzione del rischio caduta
(OR = 0.60; IC95%: 0.42-0.85).
DISCUSSIONE
Il nostro studio ha evidenziato chiaramente che il fenomeno cadute in
ospedale risulta costantemente
presente nella struttura ospedaliera analizzata.
La caduta rimane sempre un evento avverso, anche se la frequenza di
63
Studi
Tabella 2. Modello di regressione logistica multivariata per la variabile
dipendente cadute, per il triennio 2003-2005.
Covariate
Sesso
Maschio (riferimento)
Femmine
Autonomia
No (riferimento)
Si
Sedazione
No (riferimento)
Si
Diuretici
No (riferimento)
Si
Residenza
Periferia-fuori (riferimento)
Centro
FEBBRE
No (riferimento)
Si
Età
0-15 anni
16-50 anni
51-65 anni
> 65 anni (riferimento)
p
OR
0.347
1.00
1.19 (0.83 -1.72)
0.139
1.00
1.35 (0.91- 2.00)
0.000
1.00
4.20 (2.83 -6.24)
0.023
1.00
1.67 (1.08 -2.59 )
0.004
1.00
0.60 (0.42 -0.85 )
0.120
1.00
1.35 (0.93 - 1.96)
0.003
2.59 (1.38 -4.86 )
0.170
1.63 (0.81 -3.25 )
0.308
1.36 (0.76 -2.43 )
1
occorrenza è di ridotte dimensioni
rispetto al totale dei ricoverati come sottolineato in letteratura (8, 9).
Nel triennio in studio la percentuale
delle cadute rimane pressoché costante: 0.52% nel 2003, 0.56% nel
2004 e 0.41 % nel 2005.
Tale risultato ci conferma la necessità di un intervento correttivo di tipo
strutturale.
Le UO maggiormente interessate
dal fenomeno sono risultate quelle
di Medicina Generale e Geriatria.
Questo dato trova riscontro se si
fa riferimento all’età media dei pazienti che nei tre anni considerati è
64
compresa tra 65 e 67 anni .
Confermando i dati presenti in letteratura, i pazienti che vanno più frequentemente vanno incontro al fenomeno
in esame sono anziani (5,10) per cui
su tale classe di età occorrerebbe
porre l’attenzione nel promuovere
eventuali azioni correttive.
Nel reparto Lungo-degenza postacuti, nel quale vengono ricoverati
spesso persone di età avanzata,
sono stati registrati, invece, un numero medio di casi assai modesto
nei tre anni in studio, pari, in media,
al 5% del totale dei casi.
La spiegazione tale fenomeno è
probabilmente legata allo standard
di assistenza più elevato e alla
maggiore presenza di infermieri
professionali e personale sanitario (OTA, OSS, organizzazione
per settori, ecc.) in questo tipo di
reparto.
Analizzando separatamente la popolazione di pazienti ricoverati in
età pediatrica, si osserva che la
percentuale di eventi è pari al 9%
nel 2003, 12% nel 2004 e 7% nel
2005. La proporzione di cadute in
questo sottogruppo risulta piuttosto elevata perché il numero totale
dei ricoveri in età pediatrica è basso. Inoltre, anche se assiduamente
controllati, i bambini rischiano di
cadere più facilmente sia perché
manca loro ancora una perfetta
stabilità motoria, sia perché, per
loro stessa natura, sono continuamente in movimento.
Il fenomeno come detto in precedenza interessa negli ultimi due
anni due nuovi reparti: l’Ostetricia
- Ginecologia, il Pronto Soccorso
e l’Oncologia.
Il fenomeno in Ostetricia - Ginecologia potrebbe essere spiegata
dal fatto che le pazienti in postpartum sono soggette a lipotimie
conseguenti il parto per cui una
non buona valutazione delle proprie condizioni porta al verificarsi
della caduta.
Per quanto riguarda il Pronto Soccorso l’evento avverso si può spiegare con l’enorme mole di lavoro,
la notevole confusione e lo stato
mentale di alcuni pazienti. Questi
elementi potrebbero spiegare il
verificarsi di tale fenomeno, nonostante l’elevato numero di personale addetto all’assistenza.
Per quanto riguarda i pazienti oncologici le cadute possono essere
conseguenza delle terapie a cui
vengono sottoposti, che spesso
causano fenomeni ipotensivi inaspettati per operatori e pazienti.
La somministrazione di terapia
diuretica e sedativa aumentano
il rischio di cadute dei pazienti
influenzando rispettivamente la
frequenza urinaria e lo stato di
coscienza, come già dimostrato in
letteratura (6, 11).
L’autosufficienza e la febbre, invece, non risultano associate in modo
significativo al fenomeno in studio,
sebbene ciò sia stato osservato da
altri autori quali Tinetti, Vassallo e
Conley (12-14).
Come descritto da numerosi autori,
le cadute in ospedale dipendono sia
dalle caratteristiche del paziente, sia dalle caratteristiche della struttura che lo ospita. Come
evidenziato da Schwendimann
et al. (15) e da Lane (16) può
essere particolarmente difficile
implementare un programma che
riduca le cadute e i conseguenti
trsaumi nei pazienti in ospedale.
Un’attenzione mirata all’identificazione del paziente a rischio
all’ingresso in ospedale e l’individuazione di interventi strutturali finalizzati a modificare i rischi
ambientali, costituiscono i fattori
essenziali per migliorare la sicurezza dei pazienti durante il loro
percorso assistenziale sanitario.
In letteratura sono riportati diversi
strumenti di valutazione, che sulla
base della determinazione di una
serie di variabili (età, mobilità,
precedenti cadute, anamnesi di
episodi vertiginosi e compromissione della marcia) permettono di
formulare un punteggio sintetico
di rischio ed identificare i pazienti
a rischio (5, 12, 17).
Dal nostro studio emerge che
le cadute sono sostanzialmente
associate alle caratteristiche dei
pazienti (età) e all’uso di terapia
sedativa.
Una corretta determinazione delle capacità fisiche del paziente,
una riduzione (quando è possibile) della terapia sedativa o un
maggior controllo dei pazienti
sottoposti a questo tipo di trattamento potrebbero contribuire alla
riduzione del fenomeno.
La sicurezza in sanità rappresenta un capitolo di grande importanza e rilevanza sia per i coloro che
usufruiscono dei servizi, sia per
le strutture sanitarie che spesso
debbono sostenere costi derivanti
dal prolungamento della degenza
o dai procedimenti legali.
Il verificarsi di un evento inaspettato e del conseguente danno a
carico del paziente impone agli
operatori una riflessione sul problema del rischio clinico in ogni
nosocomio.
Ci è sembrato importante, nel
contesto sanitario attuale, focalizzare l’attenzione sul rischio
sanitario ed in particolare sulla
caduta accidentale intraospedaliera che deve essere considerata
un evento sentinella nel monitoraggio della qualità dell’assistenza
sanitaria.
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65
Progettazione
La progettazione integrata
tra architettura, ingegneria, tecnologia
e medicina
Riassunto
Gli autori descrivono il ruolo essenziale del medico igienista di direzione
sanitaria nella progettazione integrata tra architettura, ingegneria, tecnologia e medicina.
Summary
The authors describe the essential role of the Clinical Direction Medical
specialist in Hygiene within an Integrated Design Process, merging competencies and capabilities in the fields of architecture, engineering, advanced
technology and medicine.
Ugo Luigi Aparo*, Andrea Aparo**, Gianfranco Finzi***
* Direzione Sanitaria Istituto Dermopatico dell’Immacolata-IRCCS Roma
** Professore di Strategic Management Università La Sapienza di Roma
*** Direzione Medica Ospedaliera – Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi
COS’E’ UN PROGETTO?
Quando si usano parole chiave, è cosa
buona e giusta definirle. Dunque cosa
è un progetto? Il progetto è un’attività
che si svolge in un determinato lasso di
tempo per creare o completare un determinato prodotto, servizio o processo.
Deve avere una data d’inizio, una data
di fine, obiettivi specifici e risorse specifiche assegnate per lo svolgimento
delle attività. La progettazione è associata al concetto di “concretizzazione
di un’idea”. La gestione dei progetti
assume anche il significato di guida
al ragionamento, all’ottimizzazione
dei processi mentali, per ottenere un
risultato, soddisfare un desiderio, raggiungere un obiettivo. Parliamo ora di
progettazione integrata. In questo caso il termine progetto non può essere
confinato al solo ambito tecnologico. La
progettazione integrata mette in campo
l’insieme delle competenze necessarie
66
ad assicurare all’idea che si vuole realizzare la giusta e ottima capacità di
“produzione di ricchezza”. Il che significa nel medio-lungo termine –mai nel
breve- fornire la prevista percezione di
valore, al committente della realizzazione dell’idea e dunque la sua soddisfazione. Per inciso, se tutto ciò viene
eseguito in modo corretto, un indicatore statistico della qualità del lavoro
svolto è il profitto. Torniamo al progetto
integrato. Per iniziare le attività, il primo
atto è chiedersi quale sia l’idea da realizzare al fine di poter chiarire quale
sia esattamente il contenuto del lavoro
da svolgere. Come si identifica l’idea?
Chiediamo aiuto a ricci e volpi.
VOLPI E RICCI
Isaiah Berlin (1909-1997) (1), filosofo
della politica e storico delle idee, grande pensatore liberale del XX secolo,
divide il mondo in ricci e in volpi. Si ri-
allaccia ad un’antica espressione greca di saggezza attribuita ad Archiloco
(Paro, Grecia) 680-645 a.C. circa) “la
volpe conosce molte cose, ma il riccio conosce una cosa importante”. La
volpe è una creatura astuta, capace
di elaborare una miriade di strategie
complesse per attaccare il riccio. Giorno dopo giorno, paziente, la veloce,
bella, agile e furba volpe gira intorno
al riccio: aspetta il momento giusto per
piombargli addosso. Il riccio, invece, è
una creatura dal fascino dubbio. A dire
il vero è alquanto sciatta. Lento. Poco
agile. Cammina in modo ciondolante.
Vive alla giornata. Pensa soprattutto
a procacciarsi il cibo e a tenere pulita
la propria tana. Se fossero aperte le
scommesse su chi vincerà la partita,
molti, forse tutti, punterebbero sulla
volpe. La volpe, dopo averne attentamente studiato tracce e comportamento, tende un agguato al riccio. Il riccio
bada agli affari suoi e il suo vagabondare lo conduce dritto nel luogo dove la
volpe lo sta aspettando. “Ah”, ... pensa
la volpe “adesso ti prendo” spiccando
un balzo incontro al riccio. Il piccolo riccio si rende conto del pericolo. Lento
magari. Stupido no. Non si agita più di
tanto. Sa cosa fare. Guarda la volpe
e pensa: “Ci risiamo! ma non impara
mai?”. Con calma, come ha già fatto
tante volte, si chiude su se stessa e
assume l’aspetto di una piccola palla,
coperta di spine appuntite. La volpe
pronta a saltare sulla preda, si accorge delle spine appuntite del riccio e
decide di lasciare perdere. Qualcosa
ha imparato. Ritorna nella foresta e comincia subito a meditare su nuovi piani
d’attacco. Ogni giorno si verifica una
versione di questa battaglia fra volpe
e riccio: nonostante la maggiore astu-
¨
PAROLE CHIAVE:
direzione sanitaria, progettazione integrata, volpi e ricci
KEY WORDS:
clinical direction, integrated design, foxes and hedgehogs
zia della volpe, vince sempre il riccio.
Berlin ha utilizzato questa parabola per
dividere le persone in due grandi gruppi: le volpi e i ricci.
Le volpi perseguono molti scopi contemporaneamente e contemplano
il mondo nella sua complessità. Si
muovono su livelli diversi senza mai,
tuttavia, integrare i loro pensieri in un
concetto generale o in una visione
unificatrice. I ricci, invece, non importa
quanto sia complesso il mondo, riescono a sintetizzarlo in una singola idea
organizzata, in un principio di base o
in un concetto che unifica e guida il
tutto (2).
Il riccio gestisce ogni sfida ed ogni dilemma avvalendosi di una semplice
e spesso semplice “idea del riccio”.
Nel caso della volpe o di qualunque
pericolo, l’idea fissa è: “mi chiudo”. A
riccio per l’appunto. Per un riccio, tutto
ciò che non sia strettamente correlato
all’idea del riccio, che non sia certamente pertinente, non riveste alcuna
importanza. Il Professor Marvin Bressler di Princeton ha così sottolineato il
potere del riccio: “Volete sapere che
cosa differenzia coloro che causano
gli impatti maggiori da coloro che provocano solo delle scalfitture? I primi
sono dei ricci.”
Continua: “Freud e il subconscio, Darwin e la selezione naturale, Marx e la
lotta di classe, Einstein e la relatività,
Adam Smith e la divisione del lavoro.
Erano tutti ricci con un’idea fissa e
semplice. Hanno preso in esame un
mondo complesso e lo hanno semplificato. Come tutti coloro che lasciano
in eredità grandi conseguenze, hanno
provocato”, conclude Bressler, “l’esplosione di migliaia di domande successive”. I ricci non sono stupidi. Anzi! Esat-
tamente il contrario. I ricci capiscono
che l’essenza del profondo ne fa intuire
la semplicità. Ogni vera domanda possiede un’unica risposta vera. Cosa c’è
di più semplice di e= mc²?
Cosa c’è di più semplice dell’idea del
subconscio, organizzato in io, ego e
superego?
Cosa c’è di più elegante della “mano
invisibile” di Adam Smith?
No, i ricci non sono dei sempliciotti. Il
riccio vede ciò che è essenziale e ignora tutto il resto.
L’IDEA DEL RICCIO
Che ci azzecca tutto questo con la
progettazione integrata? Ci azzecca,
ci azzecca…
Come già detto, la prima cosa da chiedersi è quale sia il desiderio da realizzare al fine di poter chiarire quale sia il
contenuto del lavoro da svolgere.
Occorre individuare quale sia “l’idea
del riccio”, ovvero il concetto semplice e cristallino che deve guidare gli sforzi degli attori coinvolti in
una progettazione integrata. L’idea
del riccio è individuabile nell’intersezione di questi tre cerchi (2):
La progettazione integrata tra architettura, tecnologia e medicina, deve
essere funzione di una determinata
organizzazione sanitaria. Il contesto
gioca un ruolo fondamentale. Ciò che
funziona in un caso, non è detto che
funzioni in un altro, per quanto simile.
La chiave di partenza è individuare
in cosa l’organizzazione in esame è
ottima e in cosa non lo è. Occorre stare attenti a non cadere nel tranello di
fare riferimento a ciò che si vorrebbe
essere ma individuare che cosa si è
effettivamente e quali le “passioni” e
cosa le alimenta. Essere il migliore è
uno standard severo, una abitudine a
fare in modo ottimo.
Una volta individuata, questa chiave
va ad alimentare i motori della macchina economica dell’organizzazione. In
altre parole, la si utilizza come misura
delle prestazioni economiche, finanziarie e gestionali. Diventa il denominatore unico per tutte le misure altrimenti non si può confrontare nulla.
Per trovare le aree d’intersezione occorrono, ovviamente, tutti e tre i cerchi. Attenzione. L’idea del riccio non
costituisce un obiettivo per essere il
migliore, una strategia per essere il
migliore, l’intenzione di essere il migliore, un piano per essere il migliore:
67
Progettazione
è la comprensione di ciò in cui l’organizzazione può essere la migliore.
Se nell’ambito di coloro che effettuano
una progettazione integrata non vi è
nessuno che conosca bene l’organizzazione stessa, diventa molto difficile
individuare l’idea del riccio. Ricordarsi
sempre che sostituire alle risorse interne la consulenza significa sostituire la competenza con la speranza…
Per capire quale sia il punto di vista
utilizzato è necessario ricorrere a più
punti di vista. Non servono solo i tradizionalisti. Anche i visionari sono i
benvenuti.
PROMETEO ED EPIMETEO
Zeus, raccontano Esiodo e Platone,
affidò al Titano Epimeteo il progetto
di liberare le creature della terra dalla miseria della loro paura. Uomini e
bestie avevano paura gli uni degli altri.
Rimanevano rintanati, uscendo solo la
notte per cercare da mangiare. Epimeteo scese sulla terra e diede a tutte le
creature quanto loro occorreva, distribuendo le doti naturali che Zeus aveva messo a disposizione: denti, artigli,
vista acuta, olfatto, forza, velocità nella
corsa… Non si accorse Epimeteo,
che l’uomo non si era presentato. Se
ne accorse Prometeo, il fratello furbo.
Sapeva di architettura, astronomia,
matematica, l’arte della navigazione
e della lavorazione dei metalli. Sapeva di medicina. Si rese conto che
Epimeteo aveva già assegnato tutte
le risorse disponibili. Gli esseri umani
venivano lasciati nudi ed indifesi. Zeus
disse: “chi ha avuto, ha avuto” e non
era per nulla d’accordo a che gli umani
venissero aiutati. A Prometeo gli umani
erano simpatici. Insegnò loro ciò che
sapeva. Vedendoli poi tremare nelle
notti d’inverno, minacciati dalle belve,
per renderli indiscussi padroni della
Terra, Prometeo, il cui nome significa
“colui che pensa” stando all’etimologia,
decise di rubare il fuoco per donarglielo. Non è chiaro se il furto avvenne a
danno di Apollo, il dio del sole, oppure
68
di Efesto, ovvero Vulcano, il fabbro degli
Dei. Esiste anche una versione dei fatti secondo la quale Prometeo derubò
tanto Vulcano quanto Atena dando agli
umani il fuoco e l’arte del fare, ovvero il
techné , ovvero la tecnologia. Le indagini sono tuttora in corso.
A Zeus non piace per nulla che non
si obbedisca ai suoi ordini e voleri e si
arrabbia parecchio. Prometeo si ritrova
incatenato ad un masso, con un’aquila
che gli mangia periodicamente, in sovrappiù, il fegato.
Epimeteo, il cui nome significa, ed è
tutto un programma, “colui che riflette dopo” si è visto dunque affidare da
Zeus un progetto di grande importanza, lo gestisce se non male, per lo meno in modo insufficiente ma non viene
punito. Ha svolto, da bravo manager, il
compito richiesto. Zeus punisce, invece, l’innovatore, l’imprenditore. A titolo
di cronaca, Epimeteo, tanto per non
smentirsi, finisce per combinare altri
guai sposando Pandora, che doveva
essere la morosa di Prometeo, aprendo insieme a lei il famigerato vaso, contribuendo così a spargere tutti i mali nel
mondo. Morale: attenti ai fratelli. Specie
se maggiori…
LA PROGETTAZIONE
INTEGRATA
Che ci azzecca tutto ciò, vi starete sicuramente nuovamente chiedendo.
Ci azzecca molto. Troppo spesso la
progettazione integrata tra architettura, tecnologia e medicina, che richiede
fondamentalmente che le persone giuste vengano collocate al posto giusto
nell’ambito della progettazione, si dimentica del medico igienista di Direzione Sanitaria. Ottenendo risultati finali in
stile Epimeteo, con il Direttore Sanitario
novello Prometeo che il fegato se lo
mangia da solo, dovendo anche avere
a che fare con il messo, non di Zeus,
ma dell’Autorità Giudiziaria, in quanto
responsabile finale di un progetto nel
quale, spesso, non è stato neanche
coinvolto. Perché è così importante la
presenza del medico igienista di Direzione Sanitaria?
Qual è il suo ruolo?
La progettazione integrata non si limita
all’esclusiva presentazione di un progetto di massima e di un progetto esecutivo. Deve essere integrata e con il
termine integrazione non s’intende solamente l’integrazione di competenze
multidisciplinari, concetto insito nella
denominazione stessa di organizzazioni complesse, ma anche di tutta una
serie di valutazioni di ordine gestionale
da cui discende il giudizio di fattibilità.
Torna l’idea del riccio…
La presenza del medico di direzione
sanitaria dell’organizzazione in cui verrà calato il progetto è indispensabile. E’
necessaria, infatti, la sua competenza
igienista e la sua capacità di coinvolgere i medici e le altre figure professionali che, pur trovandosi il più delle
volte impreparati di fronte ai problemi
strutturali, organizzativi e gestionali,
tuttavia possono e devono apportare
al progetto il contributo della loro conoscenza nello specifico settore di attività
ed esprimere a loro volta le loro esigenze e i loro desideri atti a soddisfare il cliente finale. Il medico igienista di
Direzione sanitaria ne contestualizza,
di fatto, l’esperienza. Eppure…
La normativa del 1969 prevedeva specificatamente che il Direttore Sanitario
esprimesse parere obbligatorio ai fini
sanitari circa le trasformazioni edilizie.
Attualmente questo disposto di grande
importanza pratica nella progettazione
ospedaliera è ampiamente disatteso
se non addirittura abolito. Anche considerando abrogata la predetta normativa esiste comunque una situazione di
“vacatio legis” perché nessun’altra normativa l’ha sostituita. Ciò risulta ancora
più incomprensibile se si pensa che la
progettazione ospedaliera è il settore
dell’edilizia che più di ogni altro ha dimostrato negli ultimi anni la necessità
di profonde modifiche sia concettuali
che normative.
La progettazione ospedaliera è un
processo collettivo determinato dall’in-
tervento e dall’interazione di molti professionisti, come pure, in via indiretta,
dall’azione di non professionisti. Il
problema principale risiede nel differente bagaglio culturale e nel diverso
linguaggio degli operatori coinvolti,
nella loro diversa formazione scientifico-culturale, nei diversi significati e conoscenze associati alle entità in gioco.
Deve essere necessariamente affrontato mediante la progettazione collaborativa, attraverso la quale s’innesca un
circolo virtuoso fra i vari attori del progetto che contribuisce ad aumentare
le diverse conoscenze, porta a scelte
progettuali più consapevoli, incrementa
l’esplorazione di soluzioni progettuali in
numero e qualità, migliora il progetto e
il prodotto.
La progettazione è un processo articolato in fasi e in ciascuna fase sono
coinvolti determinati attori che possiedono ognuno una propria competenza specialistica ma comunque forniti
di una medesima conoscenza di base
che permette loro di interagire.
Il progetto nasce così per decisioni collettive, guidate, volta per volta, da uno
o più attori coinvolti intorno all’idea del
riccio, che costituisce l’essenza stessa
del progetto. La progettazione integrata
ospedaliera si sostanzia così in un progetto teso a consolidare un equilibrio
integrato e integrale al fine di valorizzare tutte le componenti che definiscono il
concetto e il ruolo dell’ospedale del XXI
secolo, sintesi di scienze tecnologiche
ed architettoniche, ma anche medicoscientifiche e socio-umanistiche incentrate sulla persona del malato. Il ruolo
fondamentale del medico igienista di
Direzione Sanitaria nella progettazione
integrata di organizzazioni complesse
quali sono gli ospedali consiste quindi
nella sua capacità tutta peculiare di
trascendere i limiti convenzionali e gli
apporti della singola disciplina e creare
nuovi strumenti di comprensione di una
realtà che sfugge sempre più ai criteri
interpretativi mono e pluridisciplinari
tradizionali. Il medico igienista di Direzione Sanitaria ha affinato da sempre
la capacità di sapere cosa chiedere
e come chiedere ai diversi professionisti, chiarendo il fine di salute che
s’intende raggiungere, ricercando una
mediazione e una sintesi tra i differenti
apporti e i differenti esperti che non si
configuri come mera sommatoria di
conoscenze, quanto, piuttosto, come
la produzione olistica di nuovi modelli
di conoscenza. Il medico igienista di
Direzione Sanitaria è da sempre, come d’altronde deve essere ogni buon
manager, un attivatore, un moderatore
ed un orientatore di professionisti.
In un’organizzazione a rete tipica dei
sistemi complessi ha il compito di fornire energia al sistema agendo sulla connessione fra i nodi della rete. Nell’ambito della progettazione integrata tra
architettura, tecnologia e medicina, il
medico igienista di direzione sanitaria deve apportare il proprio prezioso
contributo di competenza professionale specifica unito alle proprie capacità
manageriali essendo l’unico professionista in grado di trasformare le conoscenze in soluzioni organizzative e di
vedere già in fase di progettazione la
reale applicabilità del progetto stesso
nell’ambito di una specifica organizzazione.
La sintesi di capacità professionale e
manageriale costituisce la peculiarità
e l’orgoglio del medico igienista di direzione sanitaria della propria appartenenza ad una figura professionale
sotto molti aspetti unica in Europa e
nel mondo che non deve avere alcuna
remora ad affermare con forza il proprio ruolo al servizio del buon funzionamento del SSN e del cittadino che
necessita di assistenza sanitaria (3).
BIBLIOGRAFIA
1. Berlin I: The Hedgehog and the fox.
Elephant Paperbacks, Chicago,1993.
2. Collins J: Good to Great. Harper
Business,New York, 2001.
3. Aparo UL: La Direzione sanitaria
nell’evoluzione della sanità italiana.
L’Ospedale 2007; 3:18-24
69
Linee guida
a cura di: Ugo Luigi Aparo, Carmelo del Giudice, Gianfranco Finzi,
KarlKob, Adriano Marcolongo, Gabriele Pelissero
Le malattie alimentari: se le conosci…
A cura:
DIREZIONE MEDICA OSPEDALIERA
Area di Igiene, Prevenzione e Protezione di Coordinamento e Controllo dei Servizi di Supporto
Direttore Dott. Gianfranco Finzi
SETTORE CONTROLLO IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA
Dietista coordinatore: Dr.sa Nadia Sabbatini
N
on conoscere le cause che possono scatenare
i problemi alimentari può essere uno dei principali eventi favorenti. Quindi parlare delle malattie
alimentari, delle cause che possono determinarle, delle
modalità con le quali si manifestano, nonché, soprattutto,
delle regole che ci consentono di prevenirle, può contribuire a limitarne la diffusione.
Questo opuscolo è stato redatto dal Settore Controllo Igie-
70
ne degli Alimenti della Direzione Ospedaliera in qualità di
ente membro del Gruppo interistituzionale “comunicare
la sicurezza alimentare”, in riferimento a quanto indicato
dal Piano Sanitario Regionale nell’ambito della sicurezza
alimentare.
Attraverso tali strumenti si desidera contribuire a fornire informazioni accurate ed essenziali, per consentire ai nostri
utenti scelte consapevoli in campo igienico-nutrizionale.
LE MALATTIE ALIMENTARI DA
MICRORGANISMI PATOGENI
Per proteggere la nostra salute dobbiamo conoscere
i potenziali rischi connessi alla produzione, manipolazione e conservazione dei cibi.
La salubrità di un alimento infatti dipende da numerosi
fattori e presuppone il rispetto di fondamentali regole
igienico-sanitarie necessarie per evitare alterazioni fisiche, contaminazioni chimiche e microbiologiche.
Nell’organismo umano, negli animali, nell’ambiente e
negli alimenti sono presenti microrganismi: alcuni sono
da considerarsi “utili” poiché collaborano nei processi
digestivi e vengono utilizzati nella preparazione di alimenti come i formaggi, lo yogurt ecc; altri “dannosi”
per la salute dell’uomo in quanto possono essere responsabili di malattie e pertanto devono essere combattuti.
gersi tempestivamente al proprio medico o al Pronto
Soccorso più vicino.
La diagnosi potrà essere effettuata sulla base di sintomi
clinici, sulla ricerca nelle feci dell’agente responsabile
della malattia o, come nel caso di sospetto botulismo, la
ricerca della tossina in siero, feci, alimenti consumati.
MALATTIE ALIMENTARI
Ci sono tre tipi di malattia alimentare di origine microbica:
„ Intossicazioni alimentari
„ Infezioni alimentari
„ Tossinfezioni alimentari
INTOSSICAZIONI ALIMENTARI
COSA SONO LE MALATTIE ALIMENTARI
Sono stati patologici che si manifestano in conseguenza del consumo di alimenti che possono contenere
un microrganismo patogeno o una tossina di origine
batterica.
Vi sono, inoltre, malattie alimentari provocate da sostanze tossiche non prodotte da microrganismi, anche
se la loro formazione è comunque da essi favorita, come l’istamina che si forma in alcun pesci conservati a
temperatura ambiente.
COSA FARE
Nel caso di comparsa di sintomi che fanno sospettare
l’insorgenza di una malattia alimentare, bisogna rivol-
Insorgono per il consumo di un alimento che contiene
una tossina, risultato di uno sviluppo microbico nell’alimento. Il batterio può anche essere già morto, ma la
tossina può permanere.
Esempio, intossicazione stafilococcica e gastroenterite
da Bacillus cereus.
INFEZIONI ALIMENTARI
Insorgono quando l’alimento consumato contiene batteri patogeni che colonizzano l’intestino dell’uomo, si
sviluppano e causano lesioni ai tessuti.
Non è necessario che il batterio si moltiplichi nell’alimento, ma se ciò accade la probabilità di infezione
aumenta. Esempio, salmonellosi, shighellosi, listeriosi,
enterite da Campylobacter.
71
Linee guida
I BATTERI
I batteri responsabili di tossinfezioni e intossicazioni
alimentari possono moltiplicarsi più facilmente e/o produrre tossine se sussistono alcuni fattori:
„ Presenza di sostanze nutritive ( proteine, zuccheri)
„ Umidità
„ Presenza o assenza di ossigeno a seconda del microrganismo
„ Temperatura ( si sviluppano maggiormente a temperatura ambiente)
„ Prolungato periodo di conservazione.
TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
Sono una combinazione delle due prime forme. Il microrganismo patogeno deve raggiungere cariche molto elevate nell’alimento e dopo l’assunzione da parte
dell’uomo continua il suo sviluppo nell’intestino, libera
la tossina che scatena la sintomatologia.
Esempio, gastroenteriti da Clostridium perfringens e
ceppi enterotossigeni di Escherichia coli.
E’ importante ricordare che la moltiplicazione di questi
batteri non sempre determina l’alterazione organolettica dell’alimento.
Ciò significa che il colore, il sapore dell’alimento non
subiscono modificazioni, ma il consumo dello stesso
può provocare l’insorgenza della malattia.
Solo nel caso del Clostridium botulinum, alcuni ceppi
( tipo A, parte del B ed F ) son proteolitici e perciò
parallelamente alla moltiplicazione del microrganismo
si assiste alla modificazione del colore, del sapore,
dell’odore e della consistenza.
Altri ceppi (tipo E, parte del tipo B e F ) non determinano alcuna modificazione evidente del cibo.
SINTOMI DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI E ALIMENTI RESPONSABILI
malattia
Botulismo
Il batterio può originare spore resistenti.
sintomi
E’ una intossicazione molto grave.
Si manifesta 12-36 ore dal consumo di
cibo responsabile.
La formazione delle spore si evita con igie- Presenta sintomi neurologici, come: dofficolne degli alimenti, conservazione opportu- tà di vista e di parola, difficoltà ad inghiottire,
na degli stessi e cottura alle temperature bocca secca, debolezza muscolare.
indicate (+ 75° al cuore)
Non sono sempre presenti: nausea, vomito, diarrea.
Occorre intervenire immediatamente per
non incorrere in paralisi progressiva dei
muscoli, difficoltà respiratorie e morte.
72
alimenti responsabili
Conserve di frutta e verdure preparate in
casa, insaccati, più raramente: conserve
di carne e/o pesce. Raramente: carne in
scatola prodotti industrialmente.
Nelle conserve casalinghe si devono utilizzare alimenti integri, ben lavati, acidificati e/o salati o trattati a temperature di
sicurezza. Confezionati con assoluta sicurezza igienica e termica dei recipienti.
Salmonellosi
Non formano esotossine
Sopravvivono a temperature fra i 10-40°C.
Moltiplicano velocemente, alla temperatura ottimale di 30-37°C, dopo il tempo di latenza (2H)
Si distrugge cocendo il cibo a 75°C , raggiunto al cuore.
Si manifesta a distanza di 6-72 ore dall’in- Pollame, uova, latte, carne e loro derivati,
verdure, acqua.
gestione del cibo contaminato.
Sintomi: nausea, vomito, diarrea, crampi
addominali, mal di testa, brividi, febbre.
Intossicazione da Stafilococco aureo
Se conservato, oltre il tempo di latenza,
a temperature fra i 10-40°C, produce la
tossina stafilococcica. La stessa resiste al
calore (termoresistente), quindi è necessario evitare la formazione.
Conservando gli alimenti a temperature di
refrigerazione e trattarli a 75°C al cuore.
Se conservati al caldo, sempre a + 65°C.
Si manifesta in un periodo che va da 30
minuti a 7 ore dall’ingestione dei cibi contaminati.
Sintomi: vomito, diarrea, crampi addominali e stato di debolezza.
Carni poco cotte e consumate fredde,
prodotti a base di carne, latte e formaggi
non pastorizzati, derivati di uova crude
manipolati a lungo come:
creme e dolci alla crema, gelati, maionese
e salse.
QUALI SONO LE REGOLE
DA SEGUIRE PER PREVENIRE
LE MALATTIE TRASMESSE
DA ALIMENTI?
PRECAUZIONI DA ADOTTARE PER OGNI TIPO
DI ALIMENTO.
Ricordare che:
„ L’ordine e la pulizia del punto vendita può essere
indice di attenzione del venditore alla qualità del prodotto venduto.
„ Acquistare prodotti di qualità da venditori di fiducia
è un primo passo verso la sicurezza.
„ Controllare le etichette, che devono riportare in modo chiaro gli ingredienti e la data di scadenza dei
prodotti confezionati.
„ La conservazione di alimenti per periodi brevi deve
essere effettuata in frigorifero. Lo stesso deve essere
costantemente pulito, con temperatura intorno ai 4°C
e comunque sotto i 10°C, periodicamente sbrinato e
con all’interno gli alimenti tenuti in contenitori separati.
„ La conservazione per periodi più lunghi deve essere effettuata in freezer, con temperatura intorno
a –18°C.
„ Prima della preparazione di qualsiasi alimento le mani devono essere lavate con acqua e sapone, se la
pelle delle mani presenta ferite, lesioni e/o foruncoli,
occorre indossare guanti di gomma.
Carni e pollame
Acquisto:
„ Non acquistare prodotti esposti in banchi non refrigerati;
„ Fare attenzione a colori non abituali e confezioni
danneggiate;
„ Se surgelati controllare che la confezione non riporti danni
da interruzione della catena del freddo come: bagnate, presenza di brina o ghiaccio, che il freezer sia fornito di termometro, che il riempimento non superi la linea di carico.
Conservazione:
„ Se non preparati subito, vanno riposti immediatamente in frigorifero a temperature non superiori a
4°C, avvolti in pellicole o fogli di alluminio in modo
da essere separati dagli altri alimenti, per un max di
2-3 gg. Se non vengono consumati entro tale periodo conservarli ben avvolti in pellicole o alluminio in
congelatore per un max di 4-5 mesi.
Preparazione:
„ Carni e pollame, se congelati, vanno scongelati in
frigorifero, o nel forno a microonde oppure, se di piccola pezzatura, possono essere cotti direttamente.
malattia
sintomi
Tossinfezione da Clostridium perfrigens Si manifesta dopo 6- 24 ore dal consumo
Produce una spora che cresce meglio in as- dell’alimento contaminato.
senza di aria e a temperature di circa 37°C. Sintomi: coliche addominali, seguite da
diarrea e nausea, spesso manca il vomiQuindi evitare che si formi conservando to.
al freddo 3°C. Cocendo a 75°C al cuore.
Conservando al caldo a 65°C.
Tossinfezione da Bacillus cereus
Produce tossina termolabile e termostabile.
Quindi evitare che si formi conservando
al freddo 3/7°C. Cocendo a 75°C al cuore.
Conservando al caldo a 65°C.
alimenti responsabili
Carni contaminate, cotte in grandi pezzi
in maniera imadeguata e tenute al caldo
per molto tempo o lasciate raffreddare
lentamente a temperatura ambiente: bolliti, torte di carne, sughi, brodi di carne
lasciati raffreddare a lungo a temperatura
ambiente.
Si manifesta in due modi diversi: -con nau- Riso bollito o frittelle di riso, creme e/o
sea e vomito dopo 1-6 ore dall’ingestione pietanze a base di cereali e legumi, salse
dell’alimento contaminato.
e zuppe di cereali.
-Con coliche addominali e diarrea dopo
6-24 ore di distanza dal consumo dell’alimento contaminato.
Escherichia coli
Trattasi di batterio enterotossico, del quale ne
Produce enterotossine tremolabili e ter- sono state identificate 4 classi.
mostabili
E’ un microrganismo che causa frequentemente gastroenterite. La più frequente maniQuindi evitare che si formi conservando al festazione clinica dell’infezione è la comparsa
freddo 3°C. Cocendo a 75°C al cuore.
di diarrea acquosa, crampi addominali, febConservando al caldo a 65°C.
bricola, nausea e malessere.
L’infezione si ha ad alte dosi di microrganismo
e produzione di una tossina che provoca diarrea entro 24 ore. Esiste una variante, detta E.
coli enteroemorragico, per fortuna estremamente rara. Produce una grande quantità di
potenti tossine ed è in grado di causare danni
severi all’epitelio intestinale.
E’ normalmente presente nell’intestino di
uomo ed animali.
I cibi maggiormente associati nelle intossicazioni sono: manzo e pollo crudo ed
ogni alimento esposto alla contaminazione fecale.
73
Linee guida
„ La cottura deve essere completa al cuore dell’alimento, al fine di ottenere un prodotto cotto, di gusto
gradevole e microbiologicamente sano.
„ Una volta cotti vanno consumati immediatamente,
oppure raffreddati in breve tempo coperti, refrigerati,
consumati entro 2 gg. E prima del consumo riscaldati
a buone temperature per almeno 10 minuti.
„ Nel corso delle lavorazioni, non utilizzare mai utensili
e piani di appoggio dove si incrocino percorsi di carni
crude e cotte.
„ Dopo ogni lavorazione, lavare bene con acqua calda
e sapone, utensili, piani di lavoro e mani.
Conservazione:
„ Si consiglia di lavare i gusci, prima di riporre le uova
in frigorifero, dove vanno riposte in contenitore apposito e separato da altri cibi.
Pesce e frutti di mare
Acquisto:
„ Non acquistare prodotti esposti non refrigerati.
„ Controllare che il prodotto sia sodo, le squame brillanti, l’occhio lucido e sporgente, che le branchie
siano rosse ed il prodotto non sia maleodorante.
„ Se si acquistano prodotti surgelati, prestare attenzione che non sia presente brina o ghiaccio sulle
confezione. La presenza di dette formazioni indica
che il prodotto ha subito l’interruzione della catena
del freddo.
„ I frutti di mare vanno acquistati solamente se, avvolti
in reticelle con etichetta che riporti la provenienza ed
i controlli effettuati.
„ Evitare l’acquisto di frutti di mare che vengano rinfrescati con acqua di dubbia provenienza.
Latte e formaggi
Acquisto:
„ Scegliere i prodotti che hanno subito dei trattamenti
idonei ad assicurarne l’innocuità, il latte deve essere
pastorizzato.
„ I formaggi “artigianali”, venduti su banchi improvvisati, non danno garanzie igieniche, meglio se stagionati
per almeno 3 mesi.
„ I formaggi freschi vanno acquistati se conservati in
banco frigo e confezionati
„ Controllare le date di scadenza
Conservazione:
„ Il pesce va sviscerato, lavato e cotto subito dopo
l’aquisto:
„ In attesa della cottura, va conservato in frigorifero
nella parte più fredda, ben protetto e separato da
altri alimenti.
Preparazione:
„ Le creme a base di latte e di uova, sono alimenti
a rischio, quindi osservare le stesse regole per le
creme e le salse a base di uova.
Preparazione:
„ Evitare di consumare pesci e frutti di mare crudi
„ Il pesce congelato va scongelato in frigorifero
„ Va cotto completamente, controllando che non compaiano zone rosee, all’interno vicino alla spina dorsale.
„ Dopo la preparazione lavare: mani, utensili e piani di
lavoro con acqua calda e sapone.
Trattasi degli alimenti più a rischio per il botulismo, intossicazione alimentare dovuta alla tossina che il microrganismo produce in alimenti poco acidi ed in assenza d’aria.
Nel nostro paese fra i suddetti prodotti, i più a rischio sono
le conserve di verdure o sott’olio o al naturale. A queste
Uova e prodotti a base di uova
Acquisto:
„ Evitare uova con gusci incrinati
„ Per uova da usare crude, utilizzare solo prodotti freschissimi, controllati e conservati refrigerati.
74
Preparazione:
„ Le preparazioni a base di uova vanno cotte bene e
consumate immediatamente
„ Per preparazioni da consumare crude occorre un
utilizzo veloce ed un prodotto sempre refrigerato
„ Dopo la preparazione gli utensili, i piani di lavoro e le
mani, vanno lavati con acqua calda e sapone
Conservazione:
„ In frigorifero e contenitori separati
„ Il latte si conserva refrigerato tra 2 e 4°C, max 4 gg
dalla data di confezionamento
CONSERVE DOMESTICHE
occorre prestare la massima attenzione, poiché la presenza di tossina non altera le caratteristiche organolettiche di
odore e sapore; sono comunque da eliminare le conserve
che all’apertura lascino uscire gas o presentino bollicine
o cattivo odore.
Acquisto:
„ gli alimenti per preparare conserve domestiche, devono essere di prima qualità, non presentare muffe,
marcescenze ecc.
Conservazione:
„ vanno conservati nel frigorifero, solo per periodi brevissimi
„ non devono essere lasciati esposti a polveri o altro
Preparazione:
„ lavare bene i prodotti, strofinandoli con uno spazzolino per asportare corpi estranei o terra. Lo spazzolino
deve essere ad uso esclusivo per alimenti.
„ Asciugare e non lasciare esposti scoperti prima e
dopo la cottura
„ Utilizzare contenitori di piccole dimensioni (max
250-300 ml). Gli stessi devono essere sterilizzati
tramite bollitura, con coperchio chiuso, per almeno
10 minuti
„ Nelle marmellate lo zucchero deve essere almeno il
50% del peso della frutta al netto dello scarto
„ Nei prodotti in salamoia, il sale deve essere almeno
il 10% del peso dell’alimento
„ I vegetali da conservare, vanno cotti nella pentola a
pressione per almeno 3 minuti
„ L’aceto e la conservazione dei barattoli al di sotto dei
10°C, riducono il rischio di sviluppo del microrganismo che causa il botulismo.
ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI
TRASMISSIBILI E SALUTE DEL CONSUMATORE
L’imponente epidemia di Encefalopatia Spongiforme
bovina (BSE), comunemente conosciuta come “mucca pazza”, ha creato grandi problemi in tutta Europa,
sia nel comparto zootecnico che in quello della salute
umana. Infatti non era noto che si potesse trasmettere
una malattia neurolesiva, ad esito letale, all’uomo con
semplice consumo di organi cotti di bovini apparentemente sani.
Per comprendere quanto sopra descritto, è opportuno
fare alcuni cenni su di una malattia che colpisce pecore
e capre, conosciuta in Gran Bretagna sin dal 1732: la
Scrapie.
La scrapie, malattia rara, fino ad oggi ha destato poco
l’interesse dei ricercatori, perché ha sempre causato
perdite di animali e quindi economiche minime.
Molti ricercatori hanno visto una somiglianza con un
gruppo di malattie dell’uomo che hanno caratteristiche
simili come: lesioni neurodegenerative, lungo periodo di
incubazione e bassissima incidenza. Tra queste ricordiamo la Creutzfeld-Jacob, la Kuru. Proprio quest’ultima
ha parecchie analogie con la scrapie, poiché è descritta
tra gli indigeni della Papua e della Nuova Guinea, che
mangiano cuore e cervello dei parenti estinti per serbare il loro ricordo.
Nel 1981 sono state individuate, nelle lesioni degenerative di uomini ed animali colpiti dalle suddette sindromi
degenerative, particolari proteine che una volta isolate
si sono dimostrate prive di acido nucleico. Questa proteina è stata definita prione che, per motivi non ancora
chiariti, muta e produce una degenerazione dei tessuti
colpiti riducendoli simili ad una spugna. Da questo la
definizione di spongiforme.
Informazioni ad uso del consumatore.
Cosa occorre che il consumatore sappia? Tutte le carni, cioè il muscolo di bovini ed ovini e anche quello di
portatori silenti della BSE o della Scrapie, sono senza
rischi per il consumatore. Sono a rischio parti come: il
midollo spinale, il timo, le tonsille e, causa presenza di
organi linfoidi, l’intestino tenue.
Oggi tutti gli animali macellati sono rigorosamente contrassegnati con il codice dell’allevamento di provenienza. Per il bovino l’etichettatura obbligatoria segnala il
macello di provenienza.
In sostanza, utilizzare le parti muscolari di animali regolarmente macellati, non costituisce nessun pericolo
per il consumatore.
75
ORIZZONTI
INNOVAZIONE E SICUREZZA
SIC
IN SALA OPERA
OPERATORIA
Zaccaria S.P.A., fondata nel
1947,
194 opera nella fornitura
di abiti professionali e
biancheria per comunità, enti ed aziende di
servizi rivolte al settore
sanitario. Un’esperienza consolidata in oltre 50 anni d’attività costituisce il
valore aggiunto di tutta la sua organizzazione espresso
in termini di know-how, professionalità e competenza.
Azienda flessibile e dinamica, è caratterizzata da un
forte orientamento al mercato finalizzato a coglierne i
mutamenti in corso e soddisfare i bisogni dei clienti proponendo le soluzioni più adatte in un’ottica di rapporto
di consulenza e collaborazione.
E’ stata tra le prime aziende in Italia a conseguire la
certificazione di Sistema di Gestione per la Qualità UNI
EN ISO 9001 Vision 2000. L’attenzione alla qualità è
testimoniata, anche, dall’autorizzazione all’utilizzo del
marchio Oeko-tex Standard 100 che garantisce l’assenza di sostanze nocive nei prodotti tessili confezionati.
L’azienda ha progettato e realizzato un sistema dedicato
alla gestione dei prodotti destinati alla sala operatoria:
lo ZACCARIA BARRIER System. Obiettivo primario è
quello di coniugare elevati standard di sicurezza e comfort, fattori, questi, che influiscono sulla qualità degli
interventi chirurgici.
Teli e camici realizzati con i tessuti tecnici riutilizzabili
GORE Medical Fabrics® sono riusciti ad accogliere in
pieno le esigenze del personale chirurgico sia dal punto
di vista tecnico che funzionale. Lo ZBS è un sistema
dinamico in continuo sviluppo ed aggiornamento, in grado di rispondere alle problematiche che si evidenziano
nelle sale operatorie.
In un’ottica di costante collaborazione con i propri partners, l’azienda è in grado di fornire numerosi servizi
pre e post vendita tra i quali la consulenza tecnica
sia a supporto
suppo della preparazione di qualsiasi “campo
“cam operatorio” attraverso la
realizzazione
di kit dedicati sia nella
realizz
definizione
del corretto processo di
defin
ricondizionamento
(lavaggio e sterico
rilizzazione).
rili
Zaccaria
si pone come una moZa
derna
organizzazione marketing
d
oriented che considera i propri
clienti una risorsa primaria
fondamentale per la propria
crescita e sviluppo e per questo motivo orientata alla loro
completa soddisfazione.
www.zaccariaspa.net
w
77
ORIZZONTI
GESTIONE IMMAGINI
E ALTA DEFINIZIONE:
IL FUTURO E’ GIA’ QUI
Gestire le immagini video è un’esigenza sempre più sentita dalle strutture sanitarie. Ottimizzare la raccolta
e la gestione elettronica di immagini e l’integrazione dei dati clinici dei
pazienti consente inoltre di aprire
nuovi orizzonti nella diagnosi e nel
trattamento degli stessi. A partire da
questa esigenza SIT, società specializzata in soluzioni IT per le
imprese, ha organizzato in collaborazione con Sony
Professional Europe una giornata informativa dedicata
al management IT
che opera nel settore ospedaliero dal titolo “Medical Video &
Data Management”.
Il seminario si è svolto il 26 ot-
tobre 2007 presso l’Ospedale Niguarda Ca’ Granda
di Milano, alla presenza di
circa 30 partecipanti. Nel
corso del seminario SIT
ha presentato le soluzioni
Sony per la gestione di dati in rete
secondo lo standard DICOM e per
l’acquisizione e l’archiviazione delle
immagini, anche in riferimento alla
nuova normativa sulla privacy. Di
particolare interesse la presentazione della gamma di prodotti medicali
Sony in HD e dei vantaggi che questa tecnologia può offrire in ambito
sanitario e ospedaliero.
Tra i prodotti più significativi, il
nuovo videoregistratore medicale Sony PDW-75MD, dotato della
tecnologia Professional Disc dual
layer, che consente di raddoppiare
la durata di registrazione rispetto
a un disco single layer e dispone
della funzione di registrazione video continua, che accelera il processo di accesso alle informazioni.
Gli utenti possono infatti marcare le scene di maggior interesse
durante una singola e più lunga registrazione attraverso l’utilizzo di ‘essence mark’, senza ricorrere al PC,
per poi rivedere ed editare le scene
direttamente sull’unità. Le immagini
e i video acquisiti possono essere
visualizzati come una serie di icone per la gestione dei contenuti in
anteprima; il personale medico può
accedere facilmente al materiale
attraverso il network e visualizzarlo
sui monitor LMD HD di Sony. Grazie
a una qualità delle immagini straordinaria e alla precisione nella riproduzione dei colori, il monitor LMD2450MD è invece il primo modello
HD 1080P da 24” nella gamma di
prodotti medicali Sony. Conforme
agli standard di sicurezza medicali, può accettare una vasta gamma
di segnali SD, HD e PC, oltre a visualizzare immagini provenienti da
diversi dispositivi medicali.
Le potenzialità dell’Alta Definizione
per le strutture ospedaliere sono
molteplici anche per quanto riguarda la formazione e la condivisione
di informazioni. I partecipanti al convegno, per esempio, hanno potuto
assistere alla simulazione di una
seduta operatoria in videoconferenza in modalità HD realizzata tramite
Sony PCS-HG90. Questo sistema
consente di collegare diverse strutture in una videoconferenza HD,
permettendo ai chirurghi in qualsiasi
parte del mondo di visualizzare le
operazioni in tempo reale, consultare i colleghi o condurre seminari
di formazione e aggiornamento. La
codifica MPEG4-AVC ottimizza la
larghezza di banda e assicura una
comunicazione in tempo reale, supportando fino a quattro siti collegati
simultaneamente alla rete IP.
www.sonybiz.net/healthcare
Per informazioni: www.anmdo.org
78
ORIZZONTI
LA SFIDA DELL’INNOVAZIONE
CONTINUA: DA 112 ANNI!
Da 112 anni Roche lavora ogni giorno per
trovare soluzioni in grado di migliorare la
qualità di vita delle persone.
Presente in 150 Paesi, l’azienda è ormai
un punto di riferimento mondiale nel campo
delle biotecnologie: oncologia, anemia, trapiantologia, e ancora virologia, nefrologia,
reumatologia e diagnostica in vitro sono le
aree di eccellenza. Nel solo 2007 l’azienda
ha investito oltre 8 miliardi di franchi svizzeri
in ricerca, e in particolare nella scoperta di
nuove tecnologie diagnostiche e farmaci personalizzati in grado di combattere il cancro,
l’AIDS, l’epatite, l’Alzheimer, l’artrite reumatoide e il diabete. La presenza in Italia risale
al 1897: la sede principale delle divisioni
farmaceutica e diagnostica è a Monza, con
un sito produttivo farmaceutico di eccellenza a Segrate (Milano). Oltre ai settori di leadership, l’azienda è presente nell’area della
reumatologia con un importante farmaco
biotecnologico cui seguiranno molecole
all’avanguardia che verranno presto messe
a disposizione dei pazienti. La personalizzazione delle soluzioni è da sempre al centro
dell’attenzione dell’azienda: ci sono tante risposte quante sono le persone, e in Roche
si ricercano soluzioni individuali capaci di
creare valore aggiunto per tutti gli interlocutori, in primo luogo i pazienti. Un agire etico
e sostenibile che nel tempo ha permesso
all’azienda di diventare partner di importanti
centri di ricerca ospedalieri, di numerose università italiane e non ultime di associazioni
pazienti con le quali è in essere uno scambio
di esperienze indispensabile per compren-
POKA YOKE: GLI ERRORI
STANNO A ZERO!
Il nuovo strumento per la disinfezione degli endoscopi.
La parola giapponese POKA YOKE significa A PROVA
DI ERRORE ed è stata scelta per rappresentare un
prodotto il cui obiettivo è ridurre a 0 il rischio di infezioni. Con l’incremento dell’utilizzo degli endoscopi negli
ultimi anni, infatti, sono aumentati parallelamente anche i rischi di infezioni legate all’utilizzo dello strumento. Per questo Getinge ha introdotto la nuova POKA
YOKE AER (Automated Endoscope. Reprocessor), lo
strumento sicuro per la per la disinfezione degli endoscopi Per realizzare questo innovativo prodotto, Getinge
ha sviluppato una nuova ed innovativa soluzione per
ridurre il rischio di contaminazione durante il lavaggio
degli endoscopi: il Poka Yoke. Grazie
ad un design unico del coperchio, è
possibile avere un flusso di lavoro dal
lato sporco al lato pulito anche se il
locale è di dimensioni ridotte. Inoltre,
il Poka Yoke può essere caricato, avviato e scaricato senza che l’operatore debba toccare nessun pannello o
pulsante con le mani sporche, il che
è evidentemente un significativo contributo all’igiene. La macchina utilizza
RFID (codici a radiofrequenza) per la
scelta dei cicli da utilizzare e, grazie alle etichette RFID,
le informazioni sugli utenti e sugli endoscopi sono automaticamente archiviate e stampate con i dati del ciclo,
in modo da garantirne la rintracciabilità. Per un controllo
sicuro dell’intero processo di disinfezione, Getinge offre
diversi accessori per un sistema completo. È importante
sottolineare che il sistema Poka Yoke è conforme a tutti
gli standard nazionali ed internazionali e offre cicli per
la disinfezione veloci ed efficienti.
www.getinge.com
dere sempre meglio le esigenze di chi vive
direttamente la malattia. Dal 2005 la filiale
italiana, in un’ottica di massima trasparenza,
pubblica il Bilancio di Sostenibilità; uno strumento che rispecchia un preciso impegno in
ambito sociale ed ambientale, e che significa
in primo luogo rispetto dell’ambiente e della
persona.
www.roche.it
STERILIZZAZIONE RAPIDA E SICURA
Sterrad 100NX è l’innovativo sistema realizzato per sterilizzare in modo
rapido e sicuro strumenti sensibili all’umidità e al calore. E’ possibile sterilizzare anche lumi a canale singolo in acciaio con diametro interno di 0,7
mm o superiore. Facilmente trasportabile e poco ingombrante, il sistema
è dotato dell’opzione doppia porta e richiede, per il suo funzionamento,
solo una presa di corrente trifase. La camera di sterilizzazione è rettangolare e l’operatore può aprire e chiudere la porta
mediante pulsante a pedale o comando a display.
Cicli- Il ciclo di sterilizzazione è di 47 minuti ed il trattamento
avviene ad una temperatura operativa di circa 45/55°C in
ambiente a basso tasso di umidità. Il ciclo FLEX di 42 minuti
è stato specificamente concepito per la sterilizzazione degli
endoscopi flessibili compatibili, aumentando la flessibilità
d’uso del sistema.
Gestione del perossido di idrogeno- L’apparecchiatura gestisce l’agente sterilizzante in condizioni di totale sicurezza:
il perossido di idrogeno, alla concentrazione di circa il 58%,
viene fornito attraverso apposite cassette, ossia attraverso
un sistema autocontenuto, sigillato e che, in caso di fuoriuscita accidentale, non comporta alcuna possibilità di entrarvi in contatto da parte
dell’operatore. L’eventuale fuoriuscita di perossido di idrogeno è segnalata attraverso un indicatore chimico integrato nel confezionamento della
cassetta. Le cassette hanno una shelf life di 15 mesi e possono essere
stoccate a temperatura ambiente. Il sistema Sterrad 100NX attraverso
il sistema RFID (Radio Frequency IDentification) identifica le cassette,
verifica la validità del lotto e riconosce una cassetta parzialmente usata.
La funzione di smaltimento cassetta sposta in automatico la cassetta
che gestisce l’agente sterilizzante dall’interno dello sterilizzatore al box
di raccolta cassette.
Monitor del perossido di idrogeno- Attraverso l’innovativo sistema di controllo, l’apparecchiatura è in grado di misurare direttamente la concentrazione di perossido d’idrogeno all’interno della camera di sterilizzazione.
L’operatore può visualizzare a display tutte le informazioni di controllo.
[email protected]
79
ORIZZONTI
IL “DISINFETTANTE IDEALE”
È ANCORA UN’UTOPIA?
LA RISPOSTA DI
ALPHADEVICE SI CHIAMA
UMONIUM38
La presenza di sgradevoli e pericolosi effetti collaterali dei disinfettanti può
compromettere un’ adeguata disinfezione degli ambienti sanitari. Per questo
in tutti i manuali di Igiene Ospedaliera
sono evidenziate le caratteristiche di un
“disinfettante ideale”:
• Ampio spettro;
• tempo di contatto breve;
• formulazione sicura (non tossico);
• pH il più possibile vicino a 7 (non corrosivo);
• facile risciacquo;
• facile utilizzo (pronto all’uso, o dosaggio semplice, diluizioni chiare e facili
da ottenere);
• buona stabilità all’utilizzo;
• non infiammabile:
• biodegradabile;
• eclettico (possibilità di più utilizzi con
un solo prodotto, compatibilità su molti materiali);
• buon rapporto qualità/prezzo.
L’INNOVAZIONE PER IL COMFORT AMBIENTALE
NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE
L’unità di trattamento aria Serie FM-H di FAST S.p.A. costituisce l’evoluzione dei sistemi di condizionamento dell’aria a servizio degli ambienti
ospedalieri.
Si tratta di una macchina capace di garantire specifiche condizioni di
comfort e di sicurezza nel rispetto delle normative previste per gli ambienti sanitari. Le caratteristiche innovative di tale sistema tendono a minimizzare il rischio derivante dallo sviluppo di contaminanti biologici all’interno di questo tipo di unità. Grazie alla rigorosa applicazione di precise
normative e ad una plurienluriennale attività di ricerca
condotta dall’Ufficio
R&D FAST, il progetto si è concretizzato in una serie di
specifiche tecniche
innovative:
• rivestimento antibatterico brevettato applicato sulle
superfici esposte
al flusso dell’aria: esercita
sercita
un’energica e continuativa azione disinfettante senza comportare alcun rischio di dispersione di sostanze pericolose. L’efficacia del trattamento sui principali micro-organismi (tra i quali la Legionella Pneumophila) è comprovata dagli esperimenti condotti presso i laboratori del
Dipartimento di Igiene e Sanità Pubblica dell’Università di Padova;
• utilizzo di componenti particolari facilmente pulibili e sanificabili per
ottenere un’elevata igienicità dell’aria;
• dettagli costruttivi studiati per ridurre al minimo le possibilità di accumulo di sporcizia, evidente fonte di contaminazioni batteriologice;
• caratteristiche prestazionali e tenuta al trafilamento dell’aria tra le migliori presenti sul mercato garantite dalla certificazioni dei laboratori
RWTÜV ed EUROVENT. L’unità di trattamento aria Serie FM-H è disponibile in 15 grandezze con portate d’aria da 1000 a 35000 mc/h.
www.fastaer.com
Queste caratteristiche, se effettivamente presenti in un disinfettante
chimico, lo renderebbero, secondo
gli igienisti, molto più efficace per la
facilità di utilizzo, la migliore e corretta osservazione delle procedure e
protocolli, contribuendo, finalmente,
ad abbassare ad una percentuale molto più accettabile le infezioni
contratte in ospedale. La ricerca della
Huckert’s International ha elaborato
UMONIUM38.
Le caratteristiche di questo disinfettante per superfici ed attrezzature
80
medicali (Dispositivo Medico di Classe IIa), coincidono perfettamente
con la descrizione del “disinfettante
ideale”, sono sempre di più, infatti,
le strutture sanitarie che utilizzano
prodotti a base di questa formulazione innovativa. L’UMONIUM38, grazie
all’azione sinergica di tre principi attivi, riesce a coniugare una completa facilità d’utilizzo dovuta alla compatibilità con tutti i materiali e dalla
assenza di tossicità ad una efficace
azione disinfettante di alto livello in
tempi brevissimi alla concentrazione
di 2,5% (5 min. a t.a.: Batteri, Micobatteri, Virus; 60 min. a 60°C: Spore
batteriche). L’Alphadevice S.r.l., che
ha sempre fatto di “Igiene, Prevenzione e Salute” la sua missione aziendale, presenta quindi, UMONIUM38
come alternativa a tutti i disinfettanti
chimici caustici, corrosivi , tossici od
irritanti, con l’obiettivo di facilitare gli
operatori nella corretta esecuzione
delle procedure a tutto vantaggio
dell’efficacia e dell’economia.
[email protected]
www.alphadevice.it