CATETERI VENOSI CENTRALI
DEFINIZIONE
Sono dispositivi vascolari di materiale biocompatibile ( poliuretano, polietilene, silicone) che,
introdotti attraverso una vena centrale (giugulare interna, succlavia) o periferica, sono fatti avanzare
fino a che la loro punta raggiunge la vena cava superiore in prossimità dell’atrio destro. Essi
consentono l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule
periferiche. Il CVC consente, inoltre, l’attuazione di procedure (emodialisi, misurazione della PVC)
e trattamenti (NPT, CT in infusioni continue e protratte) non percorribili con CVP
INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO
1. somministrazione di agenti irritanti dell’endotelio vasale che richiedono diluizione in vene
centrali:
- soluzioni iperosmolari (>280 mOsm); es.: NPT
- soluzioni a pH <5 o >9
- alcuni antibiotici (Anfotericina B, Bactrim, Ciprofloxacina, Doxiciclina,
Eritromicina, Penicilline, Rocefin, Tobramicina, Vancomicina)
- sali di potassio, sodio bicarbonato 8,4 %
- Dobutamina, Lidocaina, Morfina (secondo la diluizione)
- CT irritanti (fluorouracile, paclitaxel, dacarbazina, cisplatino melfalan, docetaxel,
etoposide, ecc.)
- CT vescicanti (actinomicina D, doxorubicina, epirubicina, mitomicina, vinblastina,
vincristina, vindesina)
2. assenza di disponibilità o difficoltà di accesso di vene periferiche (es.: paziente obeso, arti
edematosi, pregresso trattamento chemioterapico periferico, abuso di farmaci, aflebia)
3. necessità di frequenti e protratte punture venose (di giorni o settimane) per infusione e/o
prelievi ematici
4. terapia endovenosa domiciliare o ambulatoriale
5. trattamento emodialitico ed emaferesi (es.: prelievo per raccolta di cellule staminali da
sangue periferico)
6. monitoraggio PVC.
VENE USATE PER L’INTRODUZIONE DI UN CVC
succlavia
giugulare interna (raramente esterna)
basilica o cefalica (PICC)
femorale (raramente; per raccolta cellule staminali)
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L’approccio destro alla puntura delle vene su menzionate è quello più utilizzato perché l’accesso
alla vena cava superiore, dove dovrà essere posizionato il CVC, è il più diretto (ciò non vale per la
femorale, che porta alla vena cava inferiore).
La scelta delle vene può variare in relazione a:
indicazione al cateterismo venoso centrale
uso previsto del CVC, a breve o lungo
termine
continuità o ciclicità della terapia infusiva
condizioni anatomiche locali
pregressi interventi chirurgici o trattamenti
radianti nell’area collo-torace
presenza di insufficienza respiratoria
presenza di alterazioni dell’emostasi
presenza di immunodepressione
CLASSIFICAZIONE ACCESSI VENOSI (GAVECELT):
Accessi venosi a breve termine (uso continuo, paziente ospedalizzato).
1. Accessi periferici (agocannule); durata di pochi giorni
2. Accessi centrali (CVC Short-Term); indicazioni: misurazione PVC, difficoltà a reperire
vene periferiche; durata fino a tre settimane; materiali: polietilene, poliuretano.
Accessi venosi periferici a medio termine (durata inferiore ai PICC)
1. Midline
- a punta aperta
- a punta chiusa (Groshong midline)
Accessi venosi a medio/lungo termine (accesso venoso stabile, cronico per uso discontinuo,
paziente non ospedalizzato)
A) Accessi venosi centrali a medio termine (per periodi inferiori a 3 mesi)
1. Catetere Hohn (catetere non tunnellizzato in silicone); indicazioni: paziente
immunodepresso, terapie lunghe e continue
2. PICC (durata di pochi mesi)
- a punta aperta
- a punta chiusa (Groshong PICC)
B) Sistemi venosi centrali a lungo termine (trattamento superiore a 3 mesi)
1. cateteri esterni tunnellizzati (da preferire in caso di uso quotidiano sia a domicilio
che in ospedale); indicazioni. Terapia anti-neoplastica, e intermittente; materiale:
silicone
- a punta aperta (es.: Hickman)
- a punta chiusa (Groshong)
2. sistemi totalmente impiantabili (da preferire nell’uso ciclico o discontinuo e
ambulatoriale)
a) con reservoir (port)
- connessi a cateteri a punta aperta
- connessi a cateteri a punta chiusa (Groshong-port)
b) senza reservoir
- Cathlink
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N.B: la durata del catetere deve essere considerata come un’indicazione utile per la scelta del
catetere più idoneo in base alla presunta durata dell’impianto, non come indicazione a sostituire
sempre il CVC allo scadere del periodo indicato.
ACCESSI VENOSI CENTRALI A BREVE TERMINE (Short-Term)
I cateteri centrali a breve termine sono non tunnellizzati,
distale
disponibili in poliuretano, con calibri variabili da 4 a 12
French, di lunghezza 15-30 cm, da 1 a 4 lumi. I cateteri
più frequentemente utilizzati sono quelli di 7 french, di
20 cm, a due lumi. Il loro utilizzo è esclusivamente
ospedaliero, per limitati periodi di tempo (1-4
settimane).
prossimale
Essi presentano un rischio infettivo più elevato rispetto
ai cateteri tunnellizzati e un rischio trombotico più alto
rispetto ai cateteri in silicone.
Indicazioni frequenti: pazienti sottoposti a chirurgia
maggiore, trattamenti con NPT o CT di breve durata e
per la raccolta e infusione di cellule staminali.
ACCESSI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE (Medium-Term) per periodi
inferiori a 2 mesi
PICC:
cateteri centrali a medio termine inseriti
mediante venipuntura periferica. Di
solito in età adulta si utilizzano le vene
basilica o cefalica al gomito. Permette
un’inserzione scevra da alcuni rischi
quali il pneumotorace, presenta tuttavia
vari svantaggi: frequente indisponibilità
delle vene del gomito, alte percentuale
di fallimenti di impianto e di
malposizioni, alto rischio di
complicanze tardive quali tromboflebite
e ostruzione del catetere, e alta
resistenza al flusso (a causa della
lunghezza del catetere).
CATETERE NON TUNNELLIZZATO GROSHONG PICC
(CATETERE CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA)
Catetere Hohn:
catetere non tunnellizzato
in silicone
CATETERE NON TUNNELLIZZATO HOHN
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SISTEMI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE (trattamento superiore a 2-3
mesi)
1. Cateteri esterni tunnellizzati
(Groshong)
Vena succlavia
Tunnel
sottocutaneo
2. Sistemi totalmente impiantabili o “port”
Port (Port-a-Cath) con ago d iHuber (GripperTM)
Gli accessi venosi centrali a lungo termine (L-T Long Term) danno garanzia di:
- stabilità dell’accesso venoso
- possibilità di un uso discontinuo
- durata illimitata
- protezione dalle complicanze infettive e trombotiche
- massima biocompatibilità
Quando è previsto un trattamento endovenoso cronico (es.: cicli di chemioterapia, nutrizione
parenterale, terapie palliative, ecc) di durata superiore a due-tre mesi, è opportuno utilizzare sistemi
venosi centrali a lungo termine che hanno una durata teorica illimitata.
SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI O “PORT”
Tra gli accessi L-T, vi sono i sistemi totalmente impiantabili o “port”.
Essi sono cateteri venosi centrali connessi a una camera (reservoir o
port) impiantata in una tasca sottocutanea. La camera-serbatoio può
essere di titanio, polisulfone, teflon, resina epossidica o materiale
misto. Essa è dotata di un setto perforabile in silicone, ed è connesso a
un catetere in silicone o in poliuretano.
L’accesso al sistema avviene mediante una puntura
transcutanea del setto del reservoir utilizzando aghi di Huber
(o Gripper) con punta a doppia lanceolatura, non
“carotanti” o non recidenti (non-coring).
Il setto viene trapassato e la punta dell’ago si posiziona nel
centro del port connesso alla vena centrale tramite il
catetere.
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Il reservoir può variare per dimensioni, forma e altezza (port bassi “low profile”, standard e alti
“high profile”). Il sistema può essere semplice e doppio: nel sistema doppio il port è costituito da
due camere-serbatoio connesse a due diversi lumi del catetere.
Il setto del Port è perforabile in tutta la sua superficie fino a 2000-3000 volte utilizzando sempre gli
appositi aghi non-carotanti.
Il catetere connesso al port può variare per diametro (tra 6 e 9 french) e per la presenza o meno di
valvole (catetere a punta aperta tipo Hickman o valvolato in punta tipo Groshong).
Particolari del catetere
Groshong: punta chiusa e
valvola antireflusso.



 Esercitando una pressione negativa la valvola si apre verso l’interno del catetere ed è possibile
aspirare sangue per prelievi venosi;
 Esercitando una pressione positiva la valvola si apre verso il lume del vaso ed è possibile
infondere liquidi
 A pressione neutra la valvola rimane chiusa e non permette il reflusso di sangue all’interno del
catetere
I port possono essere venosi o arteriosi e possono essere
impiantati in vari siti. I siti più frequenti per i port venosi
sono le vene succlavia destra o sinistra.
Un sito frequente di impianto per port arteriosi è costituito
dall’arteria epatica.
N.B.: la somministrazione di farmaci per via arteriosa è
di esclusiva competenza medica
VANTAGGI DELL’USO DEI PORT
non occorrono medicazioni periodiche nel periodo in cui non viene utilizzato, ma solo nei
giorni seguenti l’impianto
permette di praticare attività fisica come il nuoto e una più completa igiene personale
miglior risultato estetico, permette una maggior attività sociale.
SVANTAGGI DELL’USO DEI PORT
necessita personale medico e infermieristico esperto nella gestione dei port
necessita aghi non-coring per non danneggiare la membrana
la puntura può essere dolorosa, sgradita e poco tollerata
rischi di puntura accidentale per il personale durante la rimozione dell’ago (tale rischio è
minimizzato con l’utilizzo dei nuovi aghi di sicurezza Gripper Plus R )
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rischio di danno cutaneo nel punto di inserzione dell’ago (variare il punto d’ingresso
dell’ago)
possibili stravasi da traslocazione dell’ago dal reservoir (necessità di medicazione che
stabilizzi l’ago)
possibili decubiti cutanei nella sede del port in pazienti malnutriti.
COMPLICANZE TARDIVE DEI SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI
infezione
ostruzione
problemi meccanici
trombosi venosa
Quando la presenza di personale esperto e di adeguate risorse è assicurata, i vantaggi dell’uso del
Port sono superiori agli svantaggi. In ogni caso la decisione del presidio da scegliere va fatta in
accordo con il paziente adeguatamente informato e tenendo conto delle sue preferenze.
CVC più frequenti al CBM
I Cateteri Venosi Centrali (CVC) più frequentemente utilizzati presso il Policlinico Universitario
Campus Bio-Medico comprendono:
CVC ESTERNI
NON TUNNELLIZZATI
(BILUME O TRILUME)
TUNNELLIZZATI
GROSHONG
CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI (PORT)
CATETERE A PUNTA A PERTA
CATETERE A PUNTA CHIUSA, O VALVOLATI
(PORT- A CATH)
(BARDPORT)
NB: non si distinguono facilmente tra loro per caratteristiche esterne
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ACCORGIMENTI GENERALI NELLA GESTIONE DEI CVC
Utilizzare misure asettiche nella gestione e manipolazione di tutti i CVC (esterni, Port e
Groshong) vale a dire:
lavarsi sempre le mani prima di ogni manipolazione,
manipolare le connessioni dei set evitando di contaminarle e disinfettando i raccordi con
garze imbevute di clorexidina
utilizzare il numero minimo di rubinetti necessari
Attenzione a legare bene i capelli, rimuovere oggetti pendenti (es.: fonendoscopio appeso
al collo, ecc.) e non toccare più zone contaminate quali capelli, naso, ecc., dopo essersi lavati
le mani
L’uso della mascherina durante l’inserimento del gripper e le manipolazioni del port e CVC
generalmente è lasciato alla discrezione dell’infermiere. Rimane obbligatorio in caso di
pazienti immunocompromessi e in caso di sospetta infezione delle vie aeree superiori
dell’operatore
Revisione quotidiana del punto d’inserzione e della temperatura corporea;
•
•
Il posizionamento del CVC (o Port) e la possibilità di utilizzarlo per la fluidoterapia deve essere
segnalato in cartella clinica. Il corretto posizionamento del CVC viene documentato dal referto
radiologico di Rx Torace standard:
in caso di cannulamento succlavio deve essere eseguito RX torace nella prima ora
In caso di cannulamento giugulare deve essere eseguito RX torace entro le 24 ore
Per infusioni di chemioterapici, NPT e/o sostanze diverse con caratteristiche lesive per l’endotelio
vascolare è necessario sempre l’RX del torace
Usare sempre siringhe di capacità uguale o superiore a 10 ml (e accedere ai port
esclusivamente con gli appositi aghi Gripper).
In caso di nutrizione parenterale da catetere multilume, designare un lume
esclusivamente per somministrare la parenterale (preferibilmente il lume
prossimale). Ridurre al minimo ogni manipolazione di tale linea ed evitare
dispositivi aggiunti quali rubinetti e prolunghe.
Se si usa un catetere multilume tenere sempre aperta la via prossimale con
infusione continua. Il lume della via prossimale, infatti, ha un diametro inferiore
agli altri e un conseguente maggiore rischio di occlusioni.
Controllare la presenza di tutti i punti di fissaggio; rimetterli se si staccano;
I CVC esterni non tunnellizzati dovrebbero:
avere il minimo numero di lumi
essere tenuti in sede solo per il tempo strettamente necessario
essere usati in modo continuo:
- non sono indicati lavaggi periodici
- in caso di sospetta ostruzione sono indicati lavaggi occasionali
I lumi non utilizzati vanno lavati ogni 7 giorni con 4-5 ml di soluzione eparinata pronta
(epsodilave) oppure, in sua assenza, ottenuta diluendo 1 ml di eparina in 100 ml di soluzione
fisiologica (50 U/ml) con siringa da 10 ml.
Evitare la doccia (tranne che si copra la medicazione in modo che risulti impermeabile,
oppure subito dopo si esegua la medicazione e si cambi il cerotto).
Considerare sostituzione del CVC esterno, se ancora necessario, dopo 7-10 gg
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PROCEDURA DI MEDICAZIONE DEL CVC ESTERNO
Scopi: Prevenire le infezioni sistemiche
Frequenza: Sostituire la medicazione trasparente ogni 7 giorni e ogni volta che diventa umida, si stacca,
si sporca.
Materiale occorrente
Guanti di lattice
Clorexidina 2%
(mascherina)
1 o 2 fiale di soluzione fisiologica
Garze o batuffoli sterili
Medicazione trasparente di poliuretano
Busta per rifiuti speciali
NB: è importante utilizzare
tecnica asettica
e no-touch in tutta la procedura:
non occorrono guanti sterili
Preparazione
Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo, educarlo all’osservanza delle norme
igieniche da tenere
Chiudere porte e finestre per ridurre al minimo gli spostamenti di aria;
Far posizionare il paziente con il capo voltato dalla parte opposta del sito del CVC e dare istruzioni di
evitare di parlare durante la medicazione.
Procedura:
Indossare la mascherina (se necessaria)
Lavarsi accuratamente le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)
Indossare i guanti non sterili e rimuovere la vecchia medicazione; se la medicazione aderisce,
inumidirla con fisiologica per evitare traumatismi
Ispezionare sito di inserzione, cute circostante e punti di fissaggio per eventuali segni di infezione o
infiammazione (arrossamento, calore, dolorabilità, edema, pus)
Verificare l’adeguato fissaggio del catetere, che il sito non perda liquidi o sangue e la presenza di
residui di adesivo. Rimuovere e gettare i guanti
Indossare guanti puliti (o sterili) e detergere il punto di inserimento, i punti di ancoraggio e il primo
tratto del CVC con soluzione fisiologica e garze/tamponcini sterili, con movimento circolare
dall’interno all’esterno; cambiare garza o batuffolo ad ogni passaggio. Evitare l’utilizzo di solventi
organici (acetone ed etere) in quanto favoriscono la fissurazione della cute e possono danneggiare il
catetere
Asciugare la soluzione eccedente con batuffoli/garze sterili
Disinfettare la cute pulita e il primo tratto del catetere con batuffoli/garze sterili imbevute di
clorexidina 2% dall’interno verso l’esterno, con vari passaggi, esercitando un leggero sfregamento
e lasciare asciugare per 30”- 60”. Applicare la nuova medicazione trasparente;
Registrare sulla medicazione data e sigla dell’infermiera; registrare la procedura nella cartella
infermieristica
Rimuovere e gettare i guanti; riordinare il materiale
Lavarsi le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)
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PROCEDURA DI LAVAGGIO DEL CVC ESTERNO
Definizione e scopo: breve infusione eseguita per evitare occlusioni
Frequenza: I CVC esterni non tunnellizzati dovrebbero essere usati in modo continuo per cui non
sono indicati lavaggi periodici;
A) I lavaggi occasionali si effettuano in caso di:
1. sospetta ostruzione
2. interruzione temporanea (inferiore a 8 ore) dell’infusione
(con 10ml sol. fis.)
(con 10ml sol. fis.)
A) I lumi non utilizzati devono essere lavati ogni 7 gg. con 4-5 ml di sol. eparinata (50 U/ml)
pronta (Epsodilave) oppure ottenuta diluendo 1 ml eparina in 100 ml in SF.
Materiale occorrente
Guanti di lattice
Clorexidina 2%
(mascherina)
2 siringhe da 10 ml
Soluzione fisiologica da 100 ml e fl
Eparina (SN)
Garze sterili
Tappino nuovo (SN)
Busta per rifiuti speciali
NB: è importante utilizzare tecnica
asettica
e no-touch in tutta la procedura: non
occorrono guanti sterili
SN: se necessario
Preparazione
Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo
Chiudere porte e finestre per ridurre al minimo gli spostamenti di aria;
Procedura:
Indossare la mascherina (se necessaria)
Lavarsi accuratamente le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)
Indossare i guanti non sterili
Riempire una siringa con 10 ml di soluzione fisiologica e, se occorre, e un’altra siringa da 10 ml
con 5 ml di soluzione eparinata pronta (Epsodilave) 50 UI/ml oppure, in sua assenza, diluire 1 ml
di eparina in 100 ml SF.
Clampare il catetere; con una garza imbevuta di clorexidina svitare il tappino e avvolgere
l’estremità del CVC, tenere il tappino su garza sterile
Collegare la siringa con la soluzione fisiologica, aprire la clamp e lavare il catetere esercitando
una pressione pulsante (spingi e lascia); NB evitare di esercitare una pressione eccessiva sul
catetere per evitare rotture dello stesso
Clampare il catetere, rimuovere la siringa vuota e, se necessario, collegare quella con la
soluzione eparinata: irrigare il lume del catetere mantenendo la pressione positiva finché non si
chiude la clamp
Chiudere la clamp e avvitare il tappino
Registrare sulla medicazione data e sigla dell’infermiera; registrare la procedura nella cartella
infermieristica
Rimuovere e gettare i guanti; riordinare il materiale
Lavarsi le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)
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NB.: In caso di resistenza al flusso o all’aspirazione:
valutare eventuale piegatura (kinking) del catetere
irrigare con 10 ml SF
se non funziona, considerare sostituzione del CVC su guida metallica
PROCEDURA PER LA RIMOZIONE DI CVC ESTERNO (GIUGULARE O
SOTTOCLAVEARE)
Evitare di eparinizzare il CVC il giorno
della rimozione
Nel caso in cui sia necessario rimuovere il CVC,
per esempio per cause infettive e l’eparina è stata
somministrata, prevedere la somministrazione di
protamina (antagonista immediato dell’eparina)
prima della rimozione.
1. Una volta rimossa la medicazione e i punti di fissaggio, prima di procedere alla rimozione,
posizionare il paziente a letto senza cuscino, supino o in Trendelemburg (a testa in giù).
Evitare in modo assoluto la posizione di Fowler, seduta o eretta.
2. Istruire il paziente ad effettuare un’inalazione prima della rimozione e a trattenere il
respiro durante la rimozione (manovra di Valsalva); se la manovra di Valsalva è
controindicata o impossibile, rimuovere il catetere durante l’espirazione; inoltre, indicare di
non tossire, non parlare, non ridere e non fare inalazioni profonde durante la
rimozione.
3. Applicare una copertura di garze con abbondante gel a base di iodio o antibatterico (per
esempio: Betadine pomata, Aureocort o Edeven gel) sul sito di inserimento durante la
rimozione e comprimere manualmente per 10 minuti, con il paziente supino in modo da
sigillare istantaneamente all’aria.
4. Applicare cerotto impermeabile (Tegaderm) sempre con paziente supino.
5. Indicare al paziente di rimanere supino per 30 minuti valutando la possibile comparsa di
emorragie. Se tale posizione risultasse impossibile da mantenere, il paziente può assumere
la posizione di semi-Fowler.
6. Lasciare il cerotto occlusivo in sede per 24 ore.
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GESTIONE DEL PORT
PROCEDURA DI INSERIMENTO AGO SPECIFICO PER IL PORT (GRIPPER)
Preparazione dell’ambiente
-
Ridurre al minimo gli spostamenti di aria: chiudere porte e finestre, aspettare qualche
minuto dopo la pulizia della stanza e il cambio della biancheria del letto
Assicurare la privacy
Materiale necessario
Guanti
Garze o batuffoli sterili
Clorexidina 2%
Siringa da 10 ml
Soluzione fisiologica (SF) 1 fl
Ago Gripper della lunghezza adeguata
medicazione sterile trasparente di
poliuretano
cerotto anallergico
busta di plastica per rifiuti
Preparazione dell’operatore:
Lavarsi le mani con soluzione antisettica
Utilizzare tecnica asettica e
no-touch in tutta la procedura:
non occorrono guanti sterili
La lunghezza dell’ago
dipenderà da:
- profondità della camera,
- spessore dei tessuti
- eventuali medicazioni sotto
l’impugnatura dell’ago.
Generalmente:
ago n.19 per Port bassi (Bardport)
ago n.25 per Port alti.
Preparazione del paziente
Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo
Avvertirlo della sensazione sgradevole provocata dalla puntura dell’ago
Farlo mettere disteso o seduto sul letto in posizione Fowler e far scoprire la zona del Port
IMPORTANTE:
usare solo aghi appositi
(Gripper)
per accedere al port
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Non usare siringhe di capacità
inferiore a 10 ml per i port:
alte pressioni possono
danneggiare i vasi
Procedura per l’inserimento dell’ago Gripper:
Ispezionare e palpare la cute del sito del port: valutare
assenza di segni di infezione del sito di inserimento
Indossare guanti puliti e riempire la siringa di SF
Aprire la confezione dell’ago Gripper e collegare la siringa
alla prolunga senza rimuovere la protezione dell’ago
Riempire tutto il dispositivo di SF facendo uscire tutta
l’aria, e clamparlo lasciando la siringa raccordata e
contenente 5-8 ml di SF
Localizzare palpatoriamente il setto della camera
Disinfettare la cute con batuffoli/garze sterili imbevuti di
disinfettante con movimento centrifugo con vari passaggi
partendo dalla zona sovrastante il setto e coprendo un’area
di circa 10 cm di diametro; lasciare asciugare per 30”- 60”
Immobilizzare la base del port tenendola fra pollice, indice
e medio della mano non dominante e individuare il punto
centrale della membrana
Tenendo l’aletta con la mano dominante inserire l’ago
perpendicolarmente nella cute sopra il setto fino al fondo
della camera. La base spugnosa deve essere a contatto con
la cute. Una volta superato il setto non inclinare o spostare
l’ago. Evitare di pungere la cute sempre nello stessa zona
Aspirare sangue dal port e infondere la SF restante con
manovra pulsante (assicurarsi che il set rimanga
completamente privo di residui ematici) mantenendo
una pressione positiva sullo stantuffo della siringa fino alla
chiusura del clamp
Valutare la comparsa di gonfiore, bruciore o dolore: segni
di stravaso di liquido
Collegare eventuali deflussori o chiudere con tappino.
Rimuovere l’aletta e gettarla
Applicare la medicazione di poliuretano trasparente sulla
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NB.: La medicazione di garze è
preferibile a quella trasparente nei
seguenti casi:
- se la cute non è integra
- se sono ancora presenti i punti di
sutura del posizionamento del port
- se il paziente suda molto
- se il sito sta sanguinando
base dell’ago in modo da fissare l’ago saldamente e che
siano coperti almeno 4 cm attorno; far fare una curva alla
prolunga e fissarla alla cute con cerotto anallergico
Togliersi i guanti, riordinare il materiale, lavarsi le mani e
registrare la procedura nella cartella infermieristica
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PROCEDURA DI LAVAGGIO DEL PORT (PORT-A-CATH E BARDPORT)
Definizione e scopo: Consiste in una breve infusione atta ad evitare occlusioni del port
Quando eseguire il lavaggio:
Come:
Mensilmente quando il port non viene usato
Dopo aver usato il port, se rimane chiuso
per più di 8 ore
Dopo l’infusione di farmaci a rischio di
precipitazione
Dopo l’esecuzione di prelievi ematici
5 ml SF (e 5 ml soluzione eparinata)
10-20 ml SF secondo i casi (e 5 ml
soluzione eparinata)
10 ml SF
20 ml SF
NB: è importante
utilizzare tecnica
asettica
Materiale necessario
Guanti
Clorexidina 2%
e no-touch in tutta la
Garze sterili
procedura: non
2 siringhe da 10 (o 1 da 10ml e 1 da 20 ml)
occorrono guanti sterili
2 o 3 fiale di soluzione fisiologica
Soluzione eparinata pronta 50 U/ml (Epsodilave) o eparina (se necessaria)
(ago Gripper di misura adeguata, se non posizionato)
Procedura
Posizionare l’ago Gripper se non è già in sede
Riempire la siringa di soluzione fisiologica e, nel caso in cui occorre, un’altra siringa
con 5 ml di soluzione eparinata pronta (Epsodilave) 50 U/ml oppure, in sua assenza,
diluire 1 ml di eparina in 100 ml SF.
Clampare la prolunga dell’ago Gripper
Con una garza sterile imbevuta di clorexidina 2% svitare il deflussore o il tappino (o
togliere la siringa usata per il prelievo) dal Port e avvolgere l’estremità del
dispositivo
Collegare la siringa con soluzione fisiologica, aprire la clamp e irrigare il Port con
lavaggio “pulsante” (spingi e lascia) mantenendo la pressione positiva finché non si
chiude la clamp.
NB: evitare di esercitare una pressione eccessiva sul port per evitare rotture del
catetere
Irrigare con la soluzione eparinata (se il caso)
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Chiudere la clamp e avvitare il tappino (se l’ago rimane in sede) oppure procedere
alla rimozione dell’ago seguendo l’apposita procedura.
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GESTIONE DEL PORT
PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER PLUS TM
Quando rimuovere l’ago:
alla fine di un ciclo di terapia quando non è prevista terapia endovenosa domiciliare
per sostituirlo in caso di segni di danno cutaneo
in assenza di segni di irritazione locale, se ancora necessario, sostituirlo dopo 3 settimane di
permanenza in sede
L’ago Gripper posizionato durante l’impianto del nuovo port non va rimosso al
termine della prima terapia ma va mantenuto fino alla visita di controllo (7-8
giorni dopo il posizionamento del port).
Il primo ago aiuta infatti a stabilizzare il port nella tasca sottocutanea
I punti di sutura della tasca del reservoir possono essere rimossi dopo 12-14 giorni.
Prima di procedere alla rimozione del sistema di accesso al Port
va sempre eseguito un lavaggio del Port per mantenere la pervietà dello stesso.
Il Gripper PlusTM è dotato di un sistema di sicurezza per proteggere dalla puntura accidentale da
ago contaminato durante la rimozione.
Procedura
Indossare i guanti
Fissare con due dita entrambi i lati della base
dell’ago
Portare indietro il braccio di sicurezza nella
posizione di blocco e verificare che scatti
facendo un “click”
Detergere il sito di inserimento con disinfettante e garze e coprire con medicazione fino al giorno
successivo
Gettare il Gripper nel contenitore per rifiuti speciali taglienti
Togliersi e gettare i guanti, riordinare il materiale.
Lavarsi le mani e registrare la procedura nella cartella infermieristica.
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PROCEDURA DI PRELIEVO DI SANGUE DA CVC (ESTERNO O
PORT)
Tale procedura deve essere evitata il più possibile; essa è indicata esclusivamente in caso di:
assoluta indisponibilità di accessi venosi periferici o
emocoltura per sospetta infezione del CVC (con doppio prelievo al primo tempo: da CVC e
da vena periferica; vd procedura:
http://intranet/Policlinico/Modulistica/Manuale_prelievi_CBM.pdf)
Materiale necessario
Guanti
sistema Vacutainer + 1 siringa da 10 ml e 1 da 20 ml
oppure: 2 siringhe da 10 ml, 1 o 2 siringhe da 20 ml
aghi sterili (in caso di emocoltura senza Vacutainer)
2 fiale di soluzione fisiologica (SF)
Clorexidina 2%
garze sterili
tappino nuovo
eparina (se necessaria)
contenitore smaltimento taglienti e busta rifiuti speciali
utilizzare tecnica
asettica
e no-touch in tutta la
procedura: non
occorrono guanti sterili
Procedura
Eseguire il lavaggio antisettico delle mani
Informare il paziente di ciò che stiamo per far e del motivo
Sospendere eventuali infusioni in corso
Indossare i guanti
Utilizzare preferibilmente il lume con calibro maggiore
Clampare la prolunga del CVC prima di ognuna delle manovre successive; con una garza
imbevuta di clorexidina disinfettare la connessione della prolunga dell’ago
Collegare il sistema Vacutainer, riempire una provetta da siero e gettarla (tranne in caso di
emocoltura: vedi sotto), collegare e riempire le provette necessarie facendo attenzione a
riempire per ultime quelle per emocromo, elettroliti e coagulazione
Oppure, aspirare il sangue con siringhe: 1 siringa da 8-10 ml per scarto, + siringhe di capacità
adeguata alle provette da riempire. In caso di catetere tunnellizzato Groshong collegare la
siringa e spingere indietro lo stantuffo di 1-2 ml aspettando alcuni secondi per dare tempo
alla valvola di aprirsi e far entrare il sangue all’interno del catetere. Continuare ad aspirare
lentamente la quantità di sangue necessaria.
Dopo il prelievo, collegare una siringa pre-riempita con 20 ml di SF e lavare con delicatezza il
sistema con tecnica pulsante (spingi e lascia) e mantenendo la pressione positiva alla fine
In caso di CVC a punta aperta che rimane chiuso: eparinizzare con una siringa da 10 ml e 3
ml di soluzione eparinata e chiudere con tappino nuovo, altrimenti reimpostare infusione.
In caso di Port a punta chiusa (Bard-port) o di Port che sarà utilizzato entro meno di 8 ore:
chiudere la clamp e avvitare il tappino
In caso di Port-a-Cath che resterà chiuso per più di 8 ore, eseguire lavaggio con 5 ml di
soluzione eparinata 50 U/ml e avvitare il tappino.
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N.B. In caso di prelievo per emocoltura per sospetta batteriemia correlata a CVC:
non gettare i primi ml di sangue.
disinfettare i flaconi per l’emocoltura con batuffoli di garza sterile imbevuti di Clorexidina 2%
L’emocoltura si può eseguire in due modi:
a) preferibilmente: collegando direttamente al sistema Vacutainer con camicia sterile i flaconi per
l’emocoltura che aspirano la quantità di sangue richiesta.
b) aspirando con siringa da 20 ml la quantità di sangue da utilizzare;
- riempire prima la provetta per coltura dei miceti (Isolator) poi il flacone per anaerobi (tappo arancio)
- in tal caso utilizzare aghi sterili nuovi per iniettare il sangue nei flaconi.
PROTOCOLLO IN CASO DI OSTRUZIONE/SUB-OSTRUZIONE CVC
(CVC malfunzionante in infusione o in aspirazione)
CATETERE NON TUNNELLIZZATO
1. rimuovere la medicazione per escludere piegatura (“kinking”) o altre anormalità del
tratto esterno del catetere
2. lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 ml o più
3. sostituire il CVC su guida
CATETERE TUNNELLIZZATO
1) rimuovere la medicazione per escludere piegatura (“kinking”) o altre
anormalità del tratto esterno del catetere; ispezione dell’interno del catetere
se questo è trasparente (Groshong)
2) lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 ml o più
3) Rx Torace per controllare l’integrità del catetere e la sua posizione
intravascolare
4) Tentativi di disostruzione con:
urokinasi 10.000 unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina)
etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici)
HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1 N (sospetta ostruzione da precipitati)
5) Considerare altre indagini secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso,
ecocardiografia, angiografia tramite m.d.c. inserito nel catetere
6) Considerare prudenti tentativi con guida metallica o “brushing” (in mani
esperte) per trasformare una ostruzione in una sub-ostruzione; la manovra,
potenzialemtne rischiosa, è relativamente più sicura per cateteri trasparenti e
a punta chiusa
7) Considerare la rimozione del catetere
PORT
1) lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 cc o più (per non danneggiare il
catetere e per evitare il distacco del trombo e l’embolia
2) Rx Torace per controllare l’integrità del catetere e la sua posizione
intravascolare
3) Tentativi di disostruzione con:
urokinasi 10.000 unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina)
etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici)
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HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1 N (sospetta ostruzione da precipitati)
4) Considerare altre indagini secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso,
ecocardiografia, angiografia tramite m.d.c. inserito nel port
5) Considerare l’opportunità di rimozione del port
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ESEMPI DI DEFINIZIONI CLINICHE PER
INFEZIONI CORRELATE A CATETERE VASCOLARE
Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular CatheterRelated infections. MMWR 2002; 51 (No. RR 10)
Colonizzazione localizzata del catetere
Crescita significativa di un microrganismo ( 15 CFU) dalla punta del catetere, segmento
subcutaneo del catetere o dal fulcro del catetere (hub)
Infezione del sito di uscita
Eritema o durezza entro 2 cm del sito di uscita del catetere, in assenza di concomitante infezione
ematica sistemica e purulenza
Infezione clinica del sito di uscita (o infezione tunnel)
Dolorabilità, eritema, o indurimento del sito a più di 2 cm dal sito del catetere lungo il tratto
sottocutaneo di un catetere tunnellizzato (per esempio: Hickman o Broviac), nell’assenza di
concomitante infezione ematica sistemica.
Tasca infettiva (pocket infection)
Fluido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere intravascolare totalmente impiantabile che
potrebbe essere associata o no con rottura spontanea e drenaggio o necrosi della cute sovrastante,
nell’assenza di concomitante infezione ematica sistemica
Infezioni ematiche sistemiche correlati ai liquidi infusionali
Crescita concordante dello stesso microrganismo dai liquidi infusionali e dalle emocolture
(preferibilmente ottenute con tecnica per cutanea) in assenza di altre fonti infettive identificabili
Infezioni ematiche sistemiche correlate al catetere
Bacteriemia o fungemia in un paziente con un catetere intravascolare con almeno una emocoltura
positiva ottenuta da una vena periferica, manifestazioni cliniche di infezione (cioè febbre, brividi,
e/o ipotensione), senza fonte apparente per l’infezione ematica sistemica tranne il catetere.
Una delle seguenti dovrebbe essere presente: una cultura positiva semiquantitativa ( 15 CFU/per
segmento di catetere) o quantitativa ( 10³ CFU/ per segmento di catetere) da cui lo stesso
microrganismo (specie e antibiogramma) è isolato dal frammento di catetere e dal sangue
periferico;
emocolture simultanee quantitative con una proporzione di 5:1 tra CVC e periferico; periodo
differenziale di colture del CVC versus coltura di sangue periferico positività di più di 2 ore.
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