DISPNEA
Definizione etimologica
Dys:
Pneo:
difficile
respiro
Genesi multifattoriale
Meccanismi non completamente conosciuti
Fattore prognostico di breve sopravvivenza
DISPNEA
Definizione clinica
Una soggettiva difficoltà a
respirare non necessariamente
correlata allo sforzo effettivo che
induce il soggetto a ridurre l’attività o
aumentare la ventilazione
DISPNEA
Definizione fisiologica
Il risultato di una richiesta
di prestazione ai polmoni
superiore alle loro
capacità di risposta
DISPNEA
Definizione etiologica
Il campanello
d’allarme di una
malattia
DISPNEA
Definizione quality of life
La sofferenza causata
dalla difficoltà respiratoria
che peggiora la Q.of L.
DISPNEA
Terminologia
Tachipnea
Iperventilazione
DISPNEA
Prevalenza
I tassi di prevalenza della dispnea in
fase avanzata di malattia varia
dal 29%
al 74%
DISPNEA
meccanismi fisiologici
 CONTROLLO della RESPIRAZIONE
Centro del respiro
Midollo
PaCO2
Glomi carotidei
Carotidi
PaO2
Recettori juxtacapillari Polmoni Pha
DISPNEA
meccanismi fisiologici
 RESPIRAZIONE
Scambi gassosi tra compartimento
aereo(alveoli)/sangue
500ml di aria x 15 volte/minuto
Spazio morto anatomico
350 X 15 = 5 litri/minuto
DISPNEA
meccanismi fisiologici
 LAVORO RESPIRATORIO
VENTILAZIONE
_________________
PERFUSIONE
=
1
DISPNEA
meccanismi fisiologici
 LAVORO RESPIRATORIO
VENTILAZIONE MINUTO
______________________
VENTILAZIONE VOLONTARIA MASSIMA
DISPNEA
Fisiopatologia
AUMENTO dello SFORZO
RESPIRATORIO per VINCERE un
CARICO MECCANICO
 Malattia polm.ostruttiva
 Malattia polm. restrittiva
 Versamento pleurico
DISPNEA
Fisiopatologia
AUMENTO dello SFORZO
MUSCOLARE per MANTENERE un
NORMALE CARICO DI LAVORO
 Debolezza neuromuscolare
 Cachessia
 Astenia
DISPNEA
Fisiopatologia
AUMENTO delle RICHIESTE
VENTILATORIE




Ipossiemia
Ipercapnia
Acidosi metabolica
Anemie
DISPNEA
CAUSE
Dovute al tumore






Ostruzione vie aeree int/est
Sindrome mediastinica
Versamento pleurico
Massa tumorale
Ascite
Epatomegalia
DISPNEA
CAUSE
Legate indirettamente al
tumore





Sindrome paraneoplastica
Embolia polmonare
Cachessia
Polmonite
Anemizzazione
DISPNEA
CAUSE
Dovute ai trattamenti
 Pnx (chirurgica)
 Pneumonectomia
 Fibrosi (radioterapia)
 Fibrosi (chemioterapia)
 Cardiopatie
 Anemia e infezioni
DISPNEA
CAUSE
Da patologie concomitanti





Ansia
Depressione
Polmonite
Cardiopatia
BPCO
Scala di BORG per la
valutazione della dispnea
0 Niente dispnea
0,5 Molto, molto leggera
(appena percettibile)
1 Molto leggera
2 Leggera
3 Moderata
4 Un po’ grave
5 Grave
6
7 Molto grave
8
9 Molto, molto grave (quasi il
massimo)
10 Il massimo
V.A.S.
CAUSE ACUTE
 Versamento Pericardico
 Embolia Polmonare
 Infezioni Polmonari
CAUSE ACUTE
Dolore toracico
Tosse
Dispnea
Presenza TVP
EMBOLIA POLMONARE
CAUSE ACUTE
Dolore toracico
Dispnea
Manovre invasive ( CVC, toracentesi
ecc..
PNX
CAUSE ACUTE
Dispnea
Tachicardia
Tosse
Ipotensione
Angina
TAMPONAMENTO
CARDIACO
CAUSE ACUTE
Dispnea da sforzo
Tachipnea
Palpitazioni
Anemia
CAUSE ACUTE
Dispnea
Agitazione
Cianosi
Sudorazione
Rantoli
Ronchi
EPA
EDEMA POLMONARE ACUTO




Furosemide 50 mg
Metilprednisolone 20-40 mg
Morfina 5 mg s.c.
02 terapia
DISPNEA
Trattamento causale
Ostruzione bronchiale
 Chemio radioterapia palliativa
 Brachiterapia endoluminale
disostruttiva
 Laserterapia
 Stent metallico
DISPNEA
Trattamento causale
Linfangite carcinomatosa
 Chemio radioterapia palliativa
DISPNEA
Trattamento causale
Versamento pleurico
 Chemioterapia palliativa
 Toracentesi
 Pleurodesi chimica
DISPNEA
Trattamento causale
BPCO




Antibiotici
Corticosteroidi
Broncodilatatori
Ossigenoterapia
DISPNEA
Trattamento sistemica
 BRONCODILATATORI
Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale
 Metilxantine: azioni
stimolano il C.R.
stimolano la muscol. resp
dimin. le resistenze perif.
aumentano le gittata card.
rilassamento musc.liscia
DISPNEA
Trattamento
 BRONCODILATATORI
 Xantine
Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale
Metilxantine:controindicazioni
nausea
aritmie
Teofillina
Aminofillina
250-500 mg/12 h
200-450 mg/die
DISPNEA
Trattamento
BRONCODILATATORI
 Agonisti Beta2stimolanti
Salbutamolo
Fenoterolo
Formoterolo
( Ventolin)
(Dosberotec)
(Foradil)
DISPNEA
Trattamento
 BRONCODILATATORI
 Anticolinergici
Ipatropio bromuro (Atem spray)
Ossitropio bromuro (Oxivent)
Tiotropio
(Spiriva)
DISPNEA
Trattamento
Corticosteroidi azione
attività antiinfiammatoria dei corticosteroidi
sembra essere legato all’induzione della sintesi di due proteine, la vasocortina e la
lipocortina (Toepert, 1988): la vasocortina inibisce la formazione di edemi, la
lipocortina inibisce la formazione di acido arachidonico attraverso l’inibizione
dell’enzima fosfolipasi A2 che libera l’acido dai fosfolipidi di membrana (Toepert,
1988). Di conseguenza viene inibita la formazione di mediatori dell’infiammazione
(prostaglandine, prostacicline, leucotrieni) che derivano dalla cascata dell’acido
arachidonico.
DISPNEA
Trattamento
Corticosteroidi
Prednisone
Desametasone
10-60 mg/die
4-16 mg/die
DISPNEA
Trattamento
Sedativi
Benzodiazepine
Fenotiazine
Lorazepan 0,5-1 mg/die
Midazolam 1 mg/h
Clopromazina 25-50 mg/8h
Aloperidolo
10-15 mg/die
DISPNEA
Trattamento
Ruolo degli oppiodi
Una Cochrane Review ha dimostrto
l’efficacia dell’uso degli oppioidi nella
gestione della dispnea da cancro
DISPNEA
Trattamento
Azione degli oppiodi
La frequenza respiratoria
 Determinano sedazione centrale
 Inducono broncodilatazione
DISPNEA
Trattamento
Ruolo dell’Ossigenoterapia
Studi randomizzati e controllati tra
O2terapia e aria ambiente hanno
dimostrato uguale efficacia nel
trattamanto della dispnea
(Bruera 2003)
Dispnea
Trattamento
Terapie di supporto
 Tecniche di rilassamento
 FKT
 Couselling
DISPNEA
Trattamento
MISURE GENERALI
 Far assumere posizione seduta
 Ambiente illuminato e ventilato
 Tranquillizato
 Non lasciato solo
SEDAZIONE PALLIATIVA
Il Documento è stato elaborato dal
Gruppo “Cultura ed etica di fine
vita”della SICP
SEDAZIONE PALLIATIVA
Definizione
1.
Sedazione Palliativa (SP), in generale:
pratica volta ad alleviare sintomi refrattari riducendo lo stato di
coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità
2 .Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni:
si tratta della stessa pratica di cui al punto 1, ma effettuata
quando la morte è attesa entro un lasso di tempo compreso tra
poche ore e pochi giorni, secondo una valutazione del medico.
SEDAZIONE PALLIATIVA
Definizione
Sintomo Refrattario
“Il sintomo refrattario è un sintomo che non è
controllato in modo adeguato, malgrado sforzi
tesi a identificare un trattamento”.
SEDAZIONE PALLIATIVA
I sintomi refrattari identificati come indicazioni più
frequenti alla SP, in campo oncologico, sono:






dispnea,
delirium,
dolore,
vomito incoercibile,
stato di male epilettico,
sofferenza totale;
SEDAZIONE PALLIATIVA
Controllo e monitoraggio della sedazione.
La SP ha per scopo il sollievo della sofferenza;
l’uso dei farmaci deve quindi essere adattato e
monitorato in relazione alla profondità,
continuità e durata della sedazione necessaria
per ottenere tale effetto. Si raccomanda perciò
un’attenzione specifica alla rilevazione, ed
alla documentazione del quadro clinico e
del grado di sedazione ottenuto
SEDAZIONE PALLIATIVA
Numero Pz/anno
40
35
30
2008
2009
2010
2011
2012
25
20
15
10
5
0
14
18
19
34
38
SEDAZIONE PALLIATIVA
Giorni di Trattamento
3
2,5
2
SICP
ASL 13
1,5
1
0,5
0
2,8
2,3
SEDAZIONE PALLIATIVA
FARMACI
PAZIENTE ADULTO non in terapia oppioide

MORFINA CL

FENTANYL*
BOLO: 5-10 mg ev/sc
MANTENIMENTO 0,01-0,02 mg/Kg/h
BOLO:25-75 mcg
MANTENIMENTO50-300 mcg/24 h
ADULTO in terapia oppioide
 MORFINA CL.
incrementare del 20-30 % e.v./s.c.
SEDAZIONE PALLIATIVA
 BENZODIAZEPINE
MIDAZOLAM
(concentrazione:1mg in 1 ml di sol glucosata o salina)
BOLO 1-5 mg (0,01-0,07 mg/Kg)
IN CONTINUO: 0,5-5 mg/h
s.c.-e.v.
 IPNOTICI
PROPOFOL Farmaco per uso ospedaliero solo da parte
di specialista in anestesia e rianimazione
BOLO 20-100 mg
IN CONTINUO 0,2-2 mg/Kg/h e.v.