Infermieristica clinica
Metodologia Infermieristica Applicata
Capacità di “osservare” il paziente
e “rilevare” “segni” e “sintomi” di malattia
che può presentare, comprendendone
il significato medico
Osservazione infermieristica del paziente
1° livello di osservazione
livello di coscienza - capacità di relazione
funzioni vitali
funzione cardiaca: polso arterioso
funzione respiratoria: respiro
funzione renale: diuresi
“Bisogni” biologici e psicologici del paziente
2° livello di osservazione
osservazione infermieristica relativa a specifici aspetti
aspetto della cute e delle mucose
stato di idratazione
stato di nutrizione
decubito, postura, deambulazione
osservazione dei vari distretti corporei
Caratteri del polso arterioso
ampiezza
ritmo
frequenza
SINCOPE
LIPOTIMIA
NORMALE PRESSIONE ARTERIOSA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
IPOTENSIONE ARTERIOSA
Respirazione
La respirazione è la funzione biologica che
permette all’organismo di immettere
ossigeno e di emettere anidride carbonica
le fasi della respisazione sono:
la inspirazione
la espirazione
Come valuta l’infermiere la respirazione
del paziente ?
Con l’anamnesi
Con l’osservazione diretta del paziente
Osservazione diretta del paziente
Movimenti del torace
respirazione presente - assente
Frequenza respiratoria
Osservazione della cute e delle mucose del
paziente
Osservazione della postura del paziente
Osservazione della “facies”
Anamnesi relativa alla respirazione
del paziente
Signore – Signora come le sembra
di respirare ?
Le sembra di avere “affanno” quando cammina ?
O quando sale le scale ?
Ha avuto affanno anche stando a riposo ?
Dispnea
Sensazione di “cattiva” o difficoltosa
respirazione che avverte il paziente
Nel compiere una attività fisica
di diversa intensità: dispnea da sforzo
Stando a riposo : dispnea a riposo
Scompenso cardiaco
Sindrome (insieme di sintomi e segni
clinici) dovuta al deteriorarsi più o
meno rapido, della funzione di
“pompa” del cuore
Sinonimo: insufficienza cardiaca
Cause di scompenso:
tutte le malattie cardiache possono portare a scompenso
cardiaco:
MALATTIE CARDIACHE
Malattie delle valvole cardiache
Malattie del muscolo cardiaco
Malattia delle arterie del cuore
Aritmie cardiache
Principale sintomo di scompenso
cardiaco:
Dispnea
CLASSIFICAZIONE DELLO SCOMPENSO
CARDIACO IN BASE ALLA GRAVITA’ DELLA
DISPNEA
Dispnea per sforzi intensi
1° stadio
Dispnea per sforzi moderati 2° stadio
Dispnea per sforzi lievi
3° stadio
Dispnea a riposo
4° stadio
Edema periferico
Edema
periferico
Segno
della fovea
Pressione idraulica
Pressione osmotica
Altre manifestazioni cliniche
presenti in pazienti con scompenso
cardiaco:
Tosse
Frequenza cardiaca aumentata
(sensazione di palpitazione precordiale)
Oliguria
Edema polmonare acuto
Complicanza
di
particolare gravità
che può verificarsi
nello stadio più
avanzato
dello
scompenso
cardiaco, dovuta
all’accumulo
di
acqua negli alveoli
polmonari.
Alveolo polmonare
Paziente si presenta con intensa
dispnea
Respira un po’ meno male con il
busto eretto: ortopnea
Ha una sensazione di fame d’aria,
di senso di affogamento, di morte
imminente
presenta cianosi delle labbra,
sudorazione fredda della cute
Se non il medico non interviene
rapidamente il paziente muore
DOLORE
“Un’emozione opposta
al piacere”
[Aristotele]
“Un campanello d’allarme
che avverte l’anima di un
pericolo imminente”
[Cartesio]
DOLORE
“Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno tissutale
potenziale o in atto, o esperienza descritta
in termini di tale danno”
[IASP International Association of Study on Pain]
Basi anatomiche del dolore
Recettori
Nervi conduttori
Corna posteriori
e sostanza bianca del midollo
Cervello (talamo, corteccia cerebrale)
Classificazione del dolore in base ai
meccanismi
Dolore su base chimica
- infiammazione
- ischemia
Classificazione del dolore in base
alle vie nervose che veicolano lo stimolo
- DOLORE SOMATICO
- DOLORE VISCERALE
DOLORE SOMATICO
Dolore dovuto alla stimolazione di
recettori della cute, e dei tessuti
immediatamente sottostanti.
Sede: quella dello stimolo dolorifico
Nervi che trasmettono la sensazione
dolorifica: nervi somatici
DOLORE VISCERALE
Dovuto alla stimolazione dei
recettori dolorifici di un organo
interno.
Sede del dolore non specifica
dell’organo interessato
Nervi interessati: nervi del
sistema vegetativo
A
Patologie dello stomaco
Patologie del duodeno
Patologie del pancreas
Patologie della colescisti
Infarto del miocardio
B
Patologie dell’intestino tenue
Patologie del pancreas (pancreatite)
Fase iniziale della appendicite
C
Patologie del colon scendente,
discendente e/o perlvico
Patologie del sigma o del retto
Patologie della vascica
Patologie dell’utero e/o dell’ovaio
Transitorio:
vi è stimolazione dei nocicettori, senza danno tissutale.
Scompare con la cessazione dello stimolo
Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata, dovuto
in genere a un danno tissutale; il dolore scompare con la
riparazione del danno.
Recidivo: come quello acuto ma che si ripete più volte
Persistente: dolore protratto nel tempo (lo rendono tale
la permanenza dello stimolonel tempo)
Cronico: dolore che accompagna patologie croniche
Dolore sintomo / Dolore malattia
Dolore come malattia: è il dolore cronico,
o quanto meno ricorrente, che
non dà tregua al paziente.
[René Leriche, La chirurgie de la douleur,1949]
Il dolore è un sintomo,
ma si può riconoscere alla
osservazione del paziente ?
la “facies” e l’espressione
del paziente ne sono lo specchio
Adolf Wildt
Maschera del dolore
(Autoritratto), 1909
marmo, cm 38 x 32 x 20
Il dolore è un sintomo
che il medico deve eliminare
Ma è molto utile “indagare”
questo sintomo
per formulare la diagnosi
Aspetti semeiologici del dolore
Intensità del dolore
Sede del dolore
Irradiazione
Andamento temporale
Fattori scatenanti
Fattori allevianti
“Qualità” del dolore
Misurazione del dolore
10
10
5. Atroce
4. Forte
3. Moderato
2. Lieve
0
1. Assente
0
Varie “qualità” del dolore
Tensivo
Gravativo
Costrittivo
Oppressivo
Lacerante
Perforante
Lancinante
Pulsante
Bruciante
Urente
Pungente
Tipi particolari di dolore
doglia, colica,
spasmo, crampo, nevralgia
Dolore colico
Colica renale
Colica biliare
DOLORABILITA’
DOLORE INDOTTO DA UNA MANOVRA
ESEGUITA DAL MEDICO AI FINI DIAGNOSTICI
Paziente in stato di shock
Gravissima condizione patologica che mette a rischio
la vita del paziente
Caratterizzata da marcata riduzione della pressione
arteriosa e rallentamento della circolazione sanguigna
ma non vi è completo arresto
cardiocircolatorio
Il paziente non va incontro a sincope
Contenente: vasi sanguigni
Contenuto: sangue
Il volume di sangue contenuto
nel letto circolatorio si riduce
rispetto al volume del
contenente.
La pressione sanguigna
scende
L‘irrorazione dei tessuti è
severamente compromessa
Se questo stato prosegue per oltre 10 min. si ha:
ipossia (mancanza di ossigeno) dei tessuti
Si formano sostanze acide nell‘organismo
Acidosi metabolica
Pressione sanguigna molto bassa
(talora imprendibile)
polso di ampiezza ridotta (talora difficilmente percepibile)
Frequenza del polso aumentata
Cute fredda e sudata
Il paziente inizialmente è cosciente
Solo in seguito al perdurare dello shock diventa
“soporoso” ed in seguito perde completamente
coscienza
La riduzione pressoria
porta a riduzione della
funzione renale
Insufficienza renale
(pre-renale)
SHOCK EMORRAGICO
Si riduce il “contenuto”
(sangue) per emorragia
Causa più frequente:
Ferita esterna o interna
Shock anafilattico
Brusco aumento del letto
vascolare (contenente) per
vasodilatazione
FARMACO
PUNTURA D’INSETTO
Shock chirurgico
Shock traumatico
Shock settico
Meccanismi diversi portano
a riduzione del letto vascolare
SHOCK CARDIOGENO
da non confondere con
l’arresto cardiaco
Si riduce molto l’efficienza del cuore
nel pompare il sangue nella circolazione
Può essere lo stadio finale di una grave
insufficienza cardiaca
Centro termoregolatore
Controlla la temperatura
corporea
Equilibrio tra calore prodotto
e calore disperso dall’organismo
Recettori termici
Vasodilatazione cutanea
Sudorazione
Temperatura corporea normale
Temperatura orale: 36,8 ± 0,4 ° C
Temperatura rettale: più alta di 0,4 °C rispetto a quella orale
La temperatura corporea normale varia nell’arco delle 24 ore
raggiungendo valori massimi nel pomeriggio.
Valori massimi di temperatura orale registrati in soggetti normali
37,2 ° C alle 6 del mattino
37,7 °C alle 4 del pomeriggio
Fattori responsabili della febbre
Pirogeni esogeni
prodotti microbici
tossine microbiche
interi microorganismi
Pirogeni endogeni
citochine piogene
IL-1, IL-6
tumor necrosis factor
Innalzamento della soglia del centro termoregolatore
SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO DELLA FEBBRE
Cefalea, mialgie, dolori articolari
aumento della frequenza del polso arterioso
Brividi, sudorazione
COMPLICANZE
Herpes labiale
Convulsioni febbrili
Delirio
Febbre intermittente
40
39
38
37
8
12
16
20
24
4
Febbre remittente
40
39
38
37
8
12
16
20
24
4
Febbre continua
40
39
°
°
38
°
°
°
°
37
8
12
16
20
24
4
Febbre ricorrente
Caratterizzata da un breve accesso febbrile intervallato
da uno a più giorni di temperatura normali
Malaria
Stato di coscienza
Stato confusionale
(disorientamento temporo-spaziale)
COMA
In medicina si definisce coma un profondo stato di
incoscienza che può essere provocato:
-da intossicazioni (stupefacenti, alcool, tossine),
-alterazioni del metabolismo (ipoglicemia,
iperglicemia, chetoacidosi)
-danni e malattie del sistema nervoso centrale
(ictus, traumi cranici, ipossia).
Il coma è diverso anche dal sonno, perché il sonno è
sempre interrompibile, mentre non è possibile
"svegliare" a piacere una persona in stato di coma
Il coma è diverso dallo stato vegetativo che a volte può susseguire ad
esso: un paziente in stato vegetativo ha perso le funzioni neurologiche
cognitive e la consapevolezza dell'ambiente intorno a sé, ma mantiene
quelle non-cognitive e il ciclo sonno/veglia; può avere movimenti
spontanei e apre gli occhi se stimolato, ma non parla e non obbedisce ai
comandi. I pazienti in stato vegetativo possono apparire in qualche
modo normali: di tanto in tanto possono fare smorfie, ridere o piangere
Il coma non è nemmeno indice di morte cerebrale, cioè di cessazione
irreversibile di tutte le funzioni del cervello: può accadere che un
paziente in coma sia in grado di respirare da solo, mentre uno
decerebrato non può farlo mai.
.
Funzioni del rene
Escrezione prodotti del
catabolismo e sostanze
estranee
Regolazione equilibrio acidobase
Regolazione della pressione
arteriosa
Regolazione dell’equilibrio
Idro-elettrolitico
Stimola il midollo osseo a
produrre globuli rossi
DIURESI
NORMALE
AUMENTATA:
POLIURIA
DIMINUITA:
OLIGURIA
ASSENTE:
ANURIA
Calcolo ostruente
Colica renale
Sintomi da patologie
delle basse vie urinarie
Stranguria
Disuria
Pollachiuria
Il primo approccio al malato: spunti di semeiotica.
M. Ceccherini
Edizione Sorbona. Milano
Medicina Interna
R. Massini
Ed. Mc Graw-Hill
Semeiotica infermieristica
Osservazione del paziente
Ascolto del paziente
Professionalità
Doti umane
Aterosclerosi coronarica
insufficienza coronarica
ischemia cardiaca
Insufficienza coronarica
E’ la condizione patologica caratterizzata da
inadeguatezza del circolo coronarico a
garantire un adeguato apporto di sangue al
muacolo cardiaco.
Malattie cardiache (cardiopatie)
Cardiopatia ischemica
insufficienza coronaria
ischemia miocardica
angina pectoris
infarto del miocardio
Malattia a carico di una o più valvole cardiache
Malattie del muscolo cardiaco
Cardiopatie acquisite o congenite
TIPI DI DOLORE
• Nocicettivo
• Neuropatico
• Psicogeno