ll percorso ictus in
Emilia Romagna
Paolo Nichelli
A che punto siamo?
•
2000: Stroke Unit
Trialists’ Collaboration:
prima rev. Cochrane
•
2003: autorizzazione
all’uso di rt-PA entro 3
ore dall’insorgenza di
un ictus ischemico
•
2011 approvazione uso
di rt-PA entro 4 ore e
mezza
Importanza della ricanlizzazzazione precoce
≤ 90 mins
NNT=4 to 5
90 min - 3 h
NNT=9
3 - 4.5 h
NNT=14
mRS, modified Rankin Scale
Pazienti da trattare per ottenere un ottimo recupero (mRS 0-1)
(Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.)
3
E tuttavia…
Trombolisi nel 2012 in Italia
Centri
Popolazione
Trattatati
%pz
trattati/attesi
Emilia-Romagna
14
4.500.000
393
56,1%
NORD
106
27.000.000
1.930
42,8%
CENTRO
38
13.245.000
560
25,9%
SUD E ISOLE
23
18.900.000
278
8,5%
ITALIA
167
59.205.000
2.768
28,1%
Regione
Emilia-Romagna = 7,6% della popolazione italiana
14% delle trombolisi
4
(Toni D: http.//www.aliceitalia.org)
Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013
Province
Abitanti
Attesi
Trattati
%tratt/attesi
PC
284.216
105
54
51.6%
PR
447.251
164
52
31,6%
RE
535.869
197
107
54,3%
MO
705.164
259
146
56,3%
Area vasta nord
1.972.900
725
359
49,5%
BO
998.931
367
50
13,6%
FE
359.817
132
53
40,1%
Area vasta
centro
1.358.748
499
103
20,6%
RA
394.464
145
5
3,4%
FC
398.643
146
42
28,7%
RN
329.244
121
1
0,8%
Romagna
1.121.351
412
48
11.6%
REGIONE E-R
4.452.999
1637
510
31,2%
NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione
a 4,5 ore
5
77,6%
Una fase di svolta
•
•
Il problema principale è ora garantire:
•
Equità di accesso alle cure
•
Il miglioramento continuo
In una situazione di grande attenzione ai costi della
sanità
Per rispondere a queste sfide
•
Quali sono i problemi che dobbiamo affrontare per uno sviluppo omogeneo
dell’assistenza all’ictus in Italia e in Emilia-Romagna?
•
Come si possono superare le difficoltà attuali?
•
Cosa ha facilitato lo sviluppo della SU di Modena?
7
Un po’ di storia
•
La Clinica Neurologica di Modena ha sempre ricoverato gli ictus
•
Nel novembre 1999 primi contatti con la DS del Policlinico di Modena per l’attivazione di una Stroke Unit
•
Istituzione di un registro interno degli ictus dal 2002
•
GU n.190 del 18.8.2003 approvazione dell’rt-PA nei pazienti con ictus acuto entro le 3 ore
•
nel 2004 partecipazione all’AbESTII (Abciximab entro 6 ore)
•
2005: autorizzazione all’uso di rt-PA entro le 3 ore (registro SITS-MOST)
•
Il 23.12.2005 trasferimento della Neurologia nel nuovo ospedale (Azienda USL).
Nel nuovo ospedale
•
Dipartimento Integrato di Neuroscienze
•
Semi-intensiva dedicata all’ictus
•
RIS-PACS provinciale
•
Progetto Regionale “stroke care” 2005
•
Guardia neuroradiologica provinciale h24 dal 2006
•
PDTA provinciale integrato per l’assistenza alla fase acuta
dell’ictus (dal 2006)
•
Attivazione di una gestione fast-track dei TIA (dal 2007)
Organizzazione interna
•
Equipe neurologica dedicata, ma integrata con il resto del reparto di
neurologia (guardia h24 condivisa)
•
Due livelli di assistenza
•
semi-intensiva
•
letti regolari
•
Assistenza multidisciplinare e multiprofessionale (fisioterapisti dedicati)
•
Coordinamento neurologico dell’assistenza in fase acuta
•
Stretto rapporto con la neuroradiologia (integrazione con l’interventistica)
•
Aggiornamento continuo
Trombolisi in Emilia-Romagna
Centri autorizzati alla somministrazione di rt-PA nel trattamento dell’ictus in fase acuta
11
12
Fase pre-ospedaliera
•
Preattivazione del
neurologo da parte
del 118
•
Anamnesi per la
selezione del pz e
dell’Ospedale in
ambulanza
Media regionale ricoveri per
ictus con allettamento 118 =
69,4%
80
70
60
50
20
20
20
40
30
20
10
0
PC
PR
RE
MO
BO
FE
RA
Il numero di pazienti con ictus che accedono al PS con il 118 è ancora limitato
FO-CE
RN
Progetto EROI
•
È un progetto finanziato dalla Regione Emilia
Romagna, che intende verificare l’effetto di una
campagna di comunicazione specifica su:
•
capacità di riconoscere un episodio di ictus
•
comportamenti da tenere
16
In pronto soccorso
•
Stretta collaborazione con il PS per minimizzare i
tempi di gestione di un paziente che arriva in PS con
“codice ictus” (=allarme trombolisi).
•
Progetto SISTS-WATCH
•
Gestione dei TIA con un progetto fast-track che
prevede la possibilità di ricovero in OBI)
Percorso TIA a Modena
valutazione neurologica
Sintomi compatibili
regressione completa all’arrivo in PS
d.d. tabelle SPREAD
Esami ematochimici
Val rischio:
ABCD2 score
TC encefalo
positiva
negativa
OSSERVAZIONE
BREVE INTENSIVA
ricovero in reparto
SI
Monitoraggio ECG
ECD-TSA e TCCD
Ecocardio TT in casi
selezionati
Rischio
elevato
NO
Dimissione con lettera
al MMG
Percorso TIA
Nel 2013: 81,1% diagnosi corrette; 18,9% altre patologie
19
Percorso TIA
in tutti i PS della RER sono stati adottati percorsi
simili
20
Mappa dei rischi di ricovero
Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza.
Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)
21
Trombolisi a Modena
:185
:610
Totale 795
22
Trombolisi nella provincia di Modena (2005-2012)
Progetto telestroke
•
7 gennaio 2009: autorizzazione Progetto Telestroke
•
Partenza effettiva nel novembre 2013: 7 attivazioni, 2 teletrombolisi
Area montana intorno a Pavullo per la
quale è vantaggioso in termini di tempo
l’accesso all’Ospedale di Pavullo.
Bacino di utenza: 20.000 persone
Mortalità a 3 mesi trombolisati (2005-2013)
Modena
Italia
Europa
Nel 2013: 7.8
Outcome a 3 mesi 2005-2013
(mRS 0-2)
Modena
Italia
Europa
Tempi extra e intraospedalieri 2013
Tempi extra e intraospedalieri 2005-2013
Progetto SITS-WATCH
•
Prelievo fatto dal 118 e provette consegnate in PS
•
Neurologo chiede nome del paziente e guarda su SIO precedenti
•
Neurologo chiede tempo stimato arrivo
•
Neurologo chiede sempre familiare a bordo o cell. familiare
•
Neurologo, infermiera stroke, neuroradiologo, tecnico presenti ai codici rossi/TC al momento dell’arrivo del
paziente
•
ECG, Rx torace post-trombolisi
•
Non ritardare tPA per prelievi se recenti/anamnesi ben nota (in futuro point-of care, ROTEM, ecc.)
•
Standardizzazione esame TC encefalo e neuroimaging avanzato e sua refertazione
•
Letto-bilancia
•
Orologio + timer 60 minuti
•
Bolo trombolisi in TC
Obiettivo door-to-needle: 40 min
28
Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013
Province
Abitanti
Attesi
Trattati
%tratt/attesi
PC
284.216
105
54
51.6%
PR
447.251
164
52
31,6%
RE
535.869
197
107
54,3%
MO
705.164
259
146
56,3%
Area vasta nord
1.972.900
725
359
49,5%
BO
998.931
367
50
13,6%
FE
359.817
132
53
40,1%
Area vasta
centro
1.358.748
499
103
20,6%
RA
394.464
145
5
3,4%
FC
398.643
146
42
28,7%
RN
329.244
121
1
0,8%
Romagna
1.121.351
412
48
11.6%
REGIONE E-R
4.452.999
1637
510
31,2%
NB: il n. di “Attesi” tiene conto 29dell’estensione a 4,5 ore
77,6%
Mortalità a 30 giorni per ictus ischemico
18
15%
media RER = 12,1%
15
12
12%
13%
12%
11%
10%
9%
17%
12%
9
6
3
0
PC
PR
RE
MO
BO
30
FE
RA
FO-CE
RN
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mortalità a 60 giorni per ictus ischemico
media RER = 16,0%
16%
15%
17%
18%
20%
16%
13%
11%
PC
PR
RE
BO
MO
31
FE
RA
FO-CE
RN
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mortalità a 6 mesi per ictus ischemico
31%
25%
media RER = 23,1 %
22%
23%
PR
RE
21%
24%
26%
22%
16%
PC
BO
MO
32
FE
RA
FO-CE
RN
Differenze intra-regionali: perché?
•
Mancanza di un forte mandato regionale?
•
Mancata assunzione degli obiettivi a livello provinciale?
•
Carenza di risorse?
•
Diversi “modelli di neurologia”?
33
Le neurologie in Regione EmiliaRomagna: modelli diversi
H
•
Modello britannico
•
Modello tedesco/americano
H
N
34
Qualche considerazione
sulle emorragie
Mappa dei rischi di ricovero
Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza.
Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)
Mappa dei rischi di ricovero
Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza.
Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)
37
Mortalità a 30 giorni per ictus emorragico
media RER = 37,3%
38
Mortalità a 60 giorni per ictus emorragico
media RER = 40,8%
39
Mortalità a 6 mesi per ictus emorragico
media RER = 47,1%
40
Conclusioni
•
Competenze neurologiche
•
Integrazione con neuroradiologia interventistica
•
Necessità di percorsi filtro in entrata
•
Necessità dei percorsi rapidi in uscita
•
Ruolo dei registri
•
Ruolo della politica (obiettivi incentivati nel patto per la
salute)
41
Ringraziamenti
•
Salvatore Ferro: Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali.
Regione Emilia-Romagna.
•
Paolo Guastaroba: Agenzia Sanitaria e Sociale. Regione EMiliaRomagna
•
Carlo Goldoni: direttore Epidemiologia AUSL Modena
•
Karin Bonora: epidemiologa AUSL Modena
•
Stefano Mimmi: Statistico AUSL Modena
•
Andrea Zini: responsabile Stroke Unit di Modena
•
Guido Bigliardi: contrattista. UO Neurologia Modena
Trombolisi nel 2012 in Italia
Centri
Popolazione
Trattatati
%pz
trattati/trattabil
i
Valle d’Aosta
1
120.000
14
66,6%
Piemonte
21
4.400.000
225
30,4%
Lombardia
34
9.900.000
433
27,2%
Veneto
24
4.500.000
529
67,8%
Trentino AA
2
940.000
95
55,5%
Friuli VG
2
1.200.000
62
29,5%
Liguria
8
1.500.000
179
67,2%
Emilia-Romagna
14
4.500.000
393
56,1%
NORD
106
27.000.000
1.930
42,8%
Toscana
15
4.000.000
174
28,5%
Umbria
5
825.000
35
25%
Lazio
6
5.400.000
243
27%
Marche
6
1.400.000
59
24,8%
Abruzzo
5
1.300.000
49
21,7%
Molise
1
320.000
0
0%
CENTRO
38
13.245.000
560
25,9%
Campania
3
5.700.000
10
1%
Basilicata
1
600.000
0
0%
Puglia
8
4.000.000
74
10,7%
Calabria
3
2.000.000
98
28,4%
Sardegna
3
1.600.000
45
16,6%
Sicilia
5
5.000.000
51
SUD E ISOLE
23
18.900.000
278
Regione
5,9%
(Toni D: http.//www.aliceitalia.org)
8,5%