Carlo Serrati
Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia
IRCCS San Martino Genova
La cura dell’Ictus acuto:
Modelli organizzativi a confronto
Progetti Regionali e Modelli Organizzativi
6 e 7 marzo 2014
Auditorium G. Testori - Milano
Costi:
Malattie neuropsichiatriche >20% spesa
sanitaria Europea
Quasi 200.000 ictus/anno Italia
60.000 disabili gravi/anno (2° causa di demenza)
In Liguria: 1 nuovo ictus ogni 2 ore circa
(colpisce il 6,5% dei 65-84 aa); 38% dei
pazienti afasici
Allocazione di risorse mediche limitate
(AMA) I
A.
CRITERI MEDICI APPROPRIATI
-probabilità del beneficio arrecato
-impatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita
-durata del beneficio arrecato
-urgenza delle condizioni del pz
-ammontare delle risorse richieste per la riuscita (in alcuni casi)
B.
CRITERI NON APPROPRIATI (NON MEDICI)
-solvibilità del pz
-contributo del pz alla vita sociale
-ostacoli accertati al trattamento
-trascorsi stili di vita del pz
-passato utilizzo di plurime risorse sanitarie da parte del pz
Allocazione di risorse mediche limitate
(AMA) II
-le decisioni allocative devono considerare solo i criteri
medici
-le decisioni devono rispettare la particolarità del pz e del
singolo caso
-meccanismi decisionali espliciti, obbiettivi, flessibili,
coerenti, per assicurare eguaglianza di trattamento
-i pazienti devono essere informati sulle procedure
allocative, che devono essere pubbliche e sottoposte a
controllo
-i medici devono ricercare modalità innovative per
aumentare la disponibilità
PROBLEMI ED ASSETTI
Progetto Esiti – 2011 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali
8 strutture > 400 ictus
93 strutture > 200 ictus
108 strutture < 80 ictus
Progetto Esiti – 2012 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali
4 strutture > 400 ictus
86 strutture > 200 ictus
108 strutture < 80 ictus
Parametri
Mortalità a 30 giorni dal ricovero : 12.06% (2007-12.08%)
Ri-Ricoveri a 30 giorni dal ricovero : 10,29% (2007-10,87%)
In questo scenario…..
ORGANIZZAZIONE DELLA RETE NEUROLOGICA LIGURE
NODI DELLA
RETE
FUNZIONI
LIVELLO
RELAZIONI INTRA
RELAZIONI
INTER
GRUPPO STRATEGICO
NEUROLOGIA E
NEUROSCIENZE
CLINICHE
- STRATEGIA
- INDIRIZZO
- CONTROLLO
- COMUNICAZIONE
REGIONALE
GRUPPO OPERATIVO DELLA
RETE ORIZZONTALE
NEUROLOGICA
GRUPPI STRATEGICI
DI:
- PREVENZIONE
- ACUZIE
- CRONICITA’
- RIABILITAZIONE
GRUPPO OPERATIVO
NEUROLOGIA E
NEUROSCIENZE
CLINICHE
- DEFINIZIONE QUALI
QUANTITATIVA DELLE
PRESTAZIONI
TRASFERIMENTO
OPERATIVO DI NUOVE
ACQUISIZIONI
SCIENTIFICHE
AREA OTTIMALE
Es. DIPARTIMENTO
DI NEUROSCIENZE
DEL PONENTE
LIGURE
- GRUPPO STRATEGICO
- ASSISTENZA NEUROLOGICA
DISTRETTUALE
- ASSISTENZA NEUROLOGICA
OSPEDALIERA
- ASSISTENZA RIABILITATIVA
GRUPPI OPERATIVI
DI:
- PREVENZIONE
- ACUZIE
- CRONICITA’
- RIABILITAZIONE
ASSISTENZA
NEUROLOGICA
DISTRETTUALE
ATTUAZIONE AZIONI DI
PIANO
AZIENDA ASL
Es. RAPPORTI CON
SUMAI
- GRUPPO OPERATIVO
- ASSISTENZA OSPEDALIERA
- ASSISTENZA RIABILITATIVA
COLLEGAMENTO
OSPEDALE
TERRITORIO
ASSISTENZA
NEUROLOGICA
OSPEDALIERA
ATTUAZIONE AZIONI DI
PIANO
AZIENDA ASL
- GRUPPO OPERATIVO
- ASSISTENZA DISTRETTUALE
- ASSISTENZA RIABILITATIVA
COLLEGAMENTO
OSPEDALE
TERRITORIO
MEDICI DI MEDICINA
GENERALE
DISCUSSIONE
OPERATIVA OBIETTIVI
STRATEGICI DEL PIANO
TERRITORIO
- ASSISTENZA OSPEDALIERA
- ASSISTENZA DISTRETTUALE
- ASSISTENZA RIABILITATIVA
COLLEGAMENTO
OSPEDALE
TERRITORIO
PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E
STRUMENTI (I)
ICTUS
1 STROKE UNIT 8 LETTI
OGNI 200.000 ABITANTI
NUMERO DI STROKE UNIT
ATTIVATE NELL’ARCO DI 2
ANNI
EFFICACIA DIMOSTRATA A
LIVELLO
INTERNAZIONALE
DEA
ATTIVAZIONE GUARDIA
NEUROLOGICA
NUMERO DEI SERVIZI
ATTIVATI
ELEVATO NUMERO
D’INTERVENTI RICHIESTI
NEURORIABILITAZIONE
- ATTIVAZIONE NUMERO
ADEGUATO DI LETTI ANCHE
IN COLLABORAZIONE CON
OGNI U. OPERATIVA
- ATTIVAZIONE DI UNITA’ DI
RIABILITAZIONE COGNITIVA
NUMERO DEI SERVIZI
ATTIVATI
EFFICACIA
INCONTESTABILE ANCHE
PER LA RIABILITAZIONE
COGNITIVA
MORBO DI PARKINSON
- ATTIVAZIONE DI UN CASE
MANAGER PER OGNI U.
OPERATIVA
- ATTIVAZIONE DELLA
CHIRURGIA FUNZIONALE
NUMERO DI U. OPERATIVE
CON CASE MANAGER
NECESSITA’ DI UN
APPROCCIO
SUPERSPECIALISTICO
EPILESSIA
- ATTIVAZIONE DI UN
PROGETTO PER LA
CHIRURGIA FUNZIONALE
- PERCORSI DIAGNOSTICO
TERAPEUTICI PER
EPILESSIE RESISTENTI
- CASE MANAGER PER
OGNI U. OPERATIVA
- DOCUMENTO
OPERATIVO
- NUMERO DI U.
OPERATIVE DOTATE DI
CASE MANAGER
ATTIVITA’ VALIDATE DA
LINEE GUIDA
INTERNAZIONALI
MALATTIE
NEUROMUSCOLARI
ATTIVAZIONE DI UNA RETE
LIGURE MEDIANTE CASE
MANAGER
NUMERO DI U. OPERATIVE
IN RETE
UTILIZZO ESPERIENZA
GASLINI
PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E STRUMENTI (II)
DETERIORAMENTO
COGNITIVO
RIFORMA DELLE U.V.A.
MALATTIE RARE
VEDI RETE DEMENZA
VEDI RETE DELLE
MALATTIE RARE
SCLEROSI MULTIPLA
- REGISTRO LIGURE IN
COLLABORAZIONE CON
A.I.S.M.
- CARTELLA IN COMUNE
PER TUTTI I CENTRI LIGURI
- CREAZIONE DEL
REGISTRO
- CREAZIONE E UTILIZZO
DELLA CARTELLA
CLINICA
ESPERIENZE
CONSOLIDATE
DISPONIBILI
NEURONCOLOGIA
- RETE DI CASE MANAGER
- PROTOCOLLI LIGURI
COMUNI
- NUMERO DI PROTOCOLLI
DEFINITI E APPLICATI
- NUMERO DEI PAZIENTI
TRATTATI
ESPERIENZE
CONSOLIDATE
DISPONIBILI
TRAUMI CRANICI
- HUB & SPOKE TRA LE
NEUROCHIRURGIE
- CONNESSIONE CON I
CENTRI DI
POLITRAUMATOLOGIA
- NUMERO DEI
PROTOCOLLI ATTIVATI
- NUMERO DEI PAZIENTI
TRATTATI
ESPERIENZE
CONSOLIDATE
DISPONIBILI
TRASMISSIONE
D’IMMAGINI
CREAZIONE DI NODI DI
RETE TELEMATICA NEL
PROSSIMO ANNO
APPLICAZIONE DI
TELEMEDICINA (es.
telestroke)
ESPERIENZE
CONSOLIDATE
DISPONIBILI
Definizione di stroke unit
Stroke Unit: requisiti essenziali
• valutazione immediata da parte di personale
medico e paramedico esperto
• TC cerebrale disponibile in urgenza h 24
• laboratorio analisi disponibile in urgenza h 24
• Ecodoppler TSA entro le 24 h
• valutazione ed inizio FKT entro 24-48 h
• Monitoraggio parametri vitali per almeno 24-48 ore
Stroke Unit (SPREAD)
• Gli aspetti qualificanti delle stroke unit (v. Linee Guida SPREAD) sono:
1) la multiprofessionalità dell'équipe
2) l'approccio integrato medico e riabilitativo
3) la formazione continua del personale
4) l'istruzione dei pazienti e dei familiari.
• Esse hanno dimostrato di ridurre:
a)del 18% la mortalità,
b)del 29% il dato combinato morte/dipendenza,
c)del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione.
• Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si
previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più ritorna a
vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera
l'indipendenza. Tutto questo associato ad una lieve riduzione della durata
del ricovero, ma senza rinunciare ad un'assistenza di più settimane,
quando è necessario. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza
distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioterapia
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioter
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioter
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
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Si
14
-
-
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Si
-Si
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Si
4
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Si
Si
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24 (4)
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5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
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GA
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35
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(16+19)
30
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(con
(con
NCH)
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17
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13
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SanM
Chi. Las
Lav.
La
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CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
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9
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5
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trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
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10
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10
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(+2
4
mobili)
(+2
30
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18+1
2
0
0
8
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2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioter
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
(26)
41
+ 31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
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14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
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9 (2)
6
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3
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-0
-Si
1
0
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No
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Si (INT)
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0
0
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4
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3+2
4
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4 o)
Si
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Si
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Prevenzenzione
Si
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24 (4)
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-Si
3
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-
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Si (INT)
Riunioni
Settim.
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Multidisc.
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0
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SI
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11 (1)
13 (5)
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letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
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35
32
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31
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(con
(con
NCH)
3636
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17
21
24
24
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)
13
5
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(3+3)
10
(6+4)
NCH)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
37+25
35+22
22
25
30
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25 (4)
9
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5
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12 + letto
trombolisi
4+1
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G
G
G/R
G/R
G
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emerg
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g)
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(+2
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2
0
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8
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Guardia
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Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
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N trombolisi iV
G12+
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0
G
G diurna
diurna
+R
G
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G
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6
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6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
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9
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-Si
-Si
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No
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9 (2)
6
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3
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-0
-Si
1
0
No
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0
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Si
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Si
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3+2
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Si
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Si
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Si
Si
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24 (4)
12 (2)
5
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-Si
3
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-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
STATO EPILETTICO
DEFINIZIONE
Manifestazioni epilettiche continue che
abbiano una durata superiore a 10 minuti
Urgenza neurologica
STATO EPILETTICO
Entità del problema
Annual incidence of SE is 10-40/100,000 (> 60 years 54-86/100,000)
AOU IRCCS San Martino
Distribuzione Eziologia Stato di Male Epilettico
in 44 pazienti dal 1 Settembre 2013 al 18
Febbraio 2014
5%
5%
25%
Post Stroke
Post Anossici
30%
Da Encefalopatie
11%
Da Tumori
Da Traumi
9%
4%
11%
Confusionali di NDD
Epi
Cerebropatie
Stato di Male Epilettico
• Le patologie cerebrovascolari costituiscono la causa principale di
Stato di Male Epilettico nell’adulto (22%-32% dei casi di Stato di
Male Epilettico in età adulta)
• Quando lo Stato di Male Epilettico compare all’esordio di una
patologia cerebrovascolare si accompagna ad un tasso di mortalità
che è intorno al 50% dei casi
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41
+ 31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioterapia
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
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17
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24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
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Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
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3
-
-0
-Si
1
0
No
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Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
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4
Si
Si
Si
Si
Fisioterapia
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
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Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
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San
San Ga
GA
PP
35
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(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
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(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
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G diurna
diurna
+R
G
G
G
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6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
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3
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-0
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1
0
No
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No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
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4
Si
Si
Si
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Fisioterapia
3+2
4
5
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4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
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5
-
-Si
3
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-
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Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
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(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
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24
24
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)
13
5
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(3+3)
10
(6+4)
NCH)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
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(INTESITA’
CURE) 26
41+31
35+22
22
25
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30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
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12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
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emerg
emer
g)
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
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2
0
0
8
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2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
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-0
-Si
1
0
No
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Si (INT)
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No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
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4
Si
Si
Si
Si
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3+2
4
5
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4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
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(16+19)
30
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(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
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(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
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30
30
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trombolisi
4+1
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G
G
G/R
G/R
G
G
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(+2
4
mobili)
(+2
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2
0
0
8
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2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioterapia
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisiotererapia
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
(+2)
emerg
emer
g)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE)
26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioterapia
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
N
Nletti
letti
N Totale
Neurologi
Pensione
in 5 aa
monitorati
Monitorati
(Stroke Unit)
IM
SC
SV
SV
SE
San
San Ga
GA
PP
35
32
(16+19)
30
30
(con
(con
NCH)
3636
(+2
17
21
24
24
(16+16
)
13
5
6
(3+3)
10
(6+4)
NCH)
SanM
Chi. Las
Lav.
La
Sp
(INTESITA’
CURE) 26
41+31
35+22
22
25
30
30
25 (4)
9
10+2
5
12
1
6
4
4
12 + letto
trombolisi
4+1
8
G
G
G/R
G/R
G
G
25
(+2)
emerg
emer
g)
9 (1)
10
10
12 (1)
10
4
(+2
4
mobili)
(+2
30
-2
18+1
2
0
0
8
12
2
mobili)
Guardia
Guardia
Reperib.
Reperibilità
G
G 12+R
12+R
G
G
G12+R
E.E.G.
8
12 + R
6+R
N trombolisi
(no festivi)
N° Ictus
Ultimi 6 mesi
234 (186)
137 (114)
183 (161)
Si
N trombolisi iA
Si
21 (3)
(12H+
R)
-
N
Rescue
Riunioni
Settim.
Neuroradiologia
Multidisc.
neurorad.
N trombolisi iV
G12+
R
0
G
G diurna
diurna
+R
G
G
G
G
6
6+R
6+R
12 + R
6+R
12 + R
90 (80)
224 (173)
151 (120)
283 (221)
152 (116)
250 (190)
Si
No
Si
14
-
-
9
Si
-Si
-Si
Si(?)
No
SI
-
9 (2)
6
-
3
-
-0
-Si
1
0
No
No
Si (INT)
Si (INT)
No
Si
Si
0
0
Si
Si
Si
Si
Si
3+2
FKT
4
Si
Si
Si
Si
Fisioterapia
3+2
4
5
(Cair
4 o)
Si
4
si
Si (4)
Si
Si
Prevenzione
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
24 (4)
12 (2)
5
-
-Si
3
Si
-
Si (12H+R)
Si (INT)
Riunioni
Settim.
Fisioter
Multidisc.
Si
0
Si
SI
SI
16 (6)
11 (1)
13 (5)
Copertura domanda di cura
• N° su/N abitanti (Quaderno Min Sal 2010)
1/200.000
• Liguria 100 %
• 4° Regione in Italia per risposta trombolisi
(effettuate/effettuabili, tenendo conto > 80 e
fino 4,5 H)
NB: Neurologie aperte all’emergenza 220 SU :
149 (136 neurologie), copertura totale 50 %
Esempi di attività di rete
Centro ictus unificato IRCSS San Martino
Protocollo protezione gastrica in corso di
antiaggreganti (rete cardiologica/gastroenterologica
e neurologica)
Criteri di scelta degli anti-ipertensivi (Consensus
Meeting)
Protocollo GORE: centralizzazione ictus
Protocollo di studio sulla FA (rete neurologica)
FATIMA
Fibrillazione ATriale, Ictus
e Management in Acuto
Dott.ssa Valeria Carlino
S.C. Neurologia - Ospedale S. Andrea - La Spezia
DINOG - Università degli Studi di Genova
LO STUDIO
 multicentrico
 prospettico
 osservazionale
11 centri tra Reparti di Neurologia e Stroke Unit
Liguri
durata di 6 mesi, dal 1 Ottobre 2011 al 31 Marzo
2012
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
OBIETTIVO
Valutare, nella popolazione di pazienti ricoverati per
evento cerebro vascolare (Ictus Ischemico o
Emorragico, TIA) in Liguria nell’arco di 6 mesi:
 prevalenza di fibrillazione atriale
 fattori che influenzano l’uso della terapia
anticoagulante orale
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
METODI
 compilazione di una scheda dati:










dati anagrafici
storia di FA nota
profilassi antitrombotica
terapia antiaggregante
uso di antipertensivi/eparine/statine
disabilità pregressa
comorbilità (depressione, demenza)
caratteristiche dell’evento indice (NIHSS, TOAST)
scelte terapeutiche dopo l’evento
grado di disabilità alla dimissione
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI





1219 pazienti arruolati
607 uomini (49.8%) – età media 75.1 ± 11.8
612 donne (50.2%) – età media 80.3 ± 10.3
89.4%: età > 65 anni
età media 77.7 ± 11.3, mediana 80.2 anni, range
27÷101 anni
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI
Pp<0,01
<0,01
p<0,01
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
fibrillanti prevalgono nel
sottogruppo di pazienti con
ictus ischemico rispetto agli
altri eventi cerebrovascolari
acuti
fibrillanti sono il 33,1%
dei pazienti con ictus
ischemico
 più grave deficit
neurologico all’esordio
peggiore prognosi in
termini di mortalità e
disabilità
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI
RISULTATI
ANALISI MULTIVARIATA
Fattori prognostici indipendentemente responsabili
di una maggiore disabilità alla dimissione negli ictus
ischemici:
 età superiore alla mediana
punteggio NIHSS superiore al mediano
presenza di demenza
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI
p<0,01
p<0,01
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
RISULTATI
La presenza di demenza è correlata con la non
prescrizione terapia anticoagulante orale dopo
l’evento
il 17,6% dei pazienti affetti da demenza è in TAO dopo l’evento
53 PAZIENTI CON FA+DEMENZA 11 PAZIENTI SENZA
CONTROINDICAZIONI
10 IN TAO
Nessun paziente con demenza e scarsa compliance
familiare è sottoposto a TAO dopo l’evento indice
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
CONCLUSIONI
 importanza di una ‘rete neurologica’ che
coinvolge i centri che si occupano di ictus acuto
 elevato numero di pazienti (1219) con malattia
cerebrovascolare acuta ricoverato in reparti di
Neurologia/Stroke Unit in Liguria
elevata frequenza (29,5%) di FA in pazienti
ricoverati
Importanza del monitoraggio cardiologico per le
nuove diagnosi di FA (44,1% delle FA)
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
CONCLUSIONI
 constatazione dell’efficacia delle campagne di
sensibilizzazione sulla prevenzione dell’ictus
effettuate in Liguria negli ultimi anni
PAZIENTI CON FA NOTA E SENZA CONTROINDICAZIONI
IN TAO PRIMA DELL’INSORGENZA DELL’ICTUS
ISCHEMICO:
22,2% NEL 2003-05
58,6% NEI 6 MESI DI
OSSERVAZIONE 2011-12
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
FATIMA group
F. Alberti, A. Leonardi, G. Marongiu (Sanremo Hospital)
F. Bandini, M. Pizzorno, L. Baruzzo (S. Paolo Hospital – Savona),
M. Conti (Cardiovascular Institute, Camogli),
M. Del Sette, E. Traverso (S. Andrea Hospital, La Spezia),
C. Gandolfo, C. Finocchi (University of Genova), N. Pizio (Lavagna
Hospital), S. Ratto, I. Bonanni (Galliera Hospital – Genova),
S. Salvarani, P. Perfumo (Villa Scassi Hospital – Genova), C. Serrati,
L. Malfatto (S Martino Hospital – Genova), P. Tanganelli, R. Vecchia
(P.A.Micone Hospital - Genova-Sestri Ponente), T. Tassinari (Santa
Corona Hospital, Pietra Ligure).
RUOLO CRITICO DELL’INFERMIERE
L’infermiere
specialista
in
neuroemergenza, ed in particolare in
ictus, svolge un ruolo fondamentale
nella gestione del paziente almeno
per i primi 7 – 10 giorni.
Problema di riorganizzazione a risorse 0
• Rilevazione carenza di personale nelle ore notturne
•Non disponibilità di personale aggiuntivo
•Valutazione distribuzione carico di lavoro nelle 24 ore
•Ridistribuzione del personale con valorizzazione della rilevazione
dei carichi di lavoro e ottimizzazione attività assistenziale
Distribuzione di partenza del
personale nelle 24 ore
• Fatta 100 la presenza di personale nelle 24
ore.
personale attualmente
– 49 % presenza la mattina
– 34 % presenza al pomeriggio
– 17 % presenza notturna
presente nelle 24 h
0%
notte
17%
0%
0%
mattino
49%
– I carichi di lavoro corrispondono?
pomerig
gio
34%
0%
0% 0% 0% 0%
Rilevazione per un mese dei carichi di
lavoro notturni (2 infermieri): valutazione
della soglia dei minuti erogati oltre 1340
minuti di assistenza forniti durante la notte
31
29
27
25
23
21
19
17
15
tot min assistenza
13
11
9
7
5
3
1
0
500
1000
1500
2000
minuti assistenza notturna
2500
3000
Distribuzione delle attività
notturne
attività assistenziale notturna (% del tempo dedicato)
min. asist. X allettati
non rischio LDD.
Altro 1%
0%
Assistenza di routine
20%
Assistenza per
trombolisi 2%
Assistenza ai
deambulanti con
aiuto 1%
Assistenza per
allettati a rischio di
lesioni da decubito
29%
Assistenza ai
malati critici 5%
Ingresso malati in
trombolisi 0,5%
Assistenza per
trombolisati
0%in 0%
reparto 0,5% 0%
Assistenza nuovi
ingressi 1% 0%
min. asist. X n.tot
interventi (prot.LDD)
0%
Assistenza malati
contenzionati 4%
Assistenza pazienti
agitati 11%
0%
Risposta allarmi 3%
Assistenza ai malati
incontinenti 22%
0%
0%
Oltre il 60 % del lavoro notturno è di tipo assistenziale
fornibile da OSS:
proposta di modifica con OSS in turno
Personale presente in reparto
nelle 24 h con OSS in turno
personale attualmente presente
nelle 24 h
0% 0%
notte
17%
notte
25%
mattino
49%
0%
pomeriggi
o
34%
0%
0%
mattino
41%
0%
pomeriggi
o
34%
0%
0%
0% 0% 0%
0% 0%
0%
Conclusioni
• il turno notturno presso il Centro Ictus rappresenta
una criticità assistenziale che va risolta rapidamente.
• esistono risorse interne che consentono di risolvere
il problema attraverso una ridistribuzione degli OSS.
• tale soluzione è a costo zero e orienta la gestione del
personale verso un modello assistenziale più
dinamico e più coerente con la variabilità dei bisogni
assistenziali.
Rete Neurologica Ictus
Liguria
PUNTI DI FORZA

PUNTI DI DEBOLEZZA

ELEVATO INDICE DI INVECCHIAMENTO

DIFFICOLTA’ ALLA DIMISSIONE DEI PAZIENTI «FRAGILI»
COPERTURA DELLE NECESSITA’ EPIDEMIOLOGICHE;

INSERIMENTO ICTUS NELL’ AMBITO DELLA
NEUROEMERGENZA

BUONA PERFORMANCE PER TROMBOLISI

EXPERTISE ICTUS-SPECIFICO INCLUSA
NEUROSONOLOGIA (TRADIZIONE)

BUONE E FITTE RELAZIONI PERSONALI

CAPACITA’ DI RISPONDERE CONCRETAMENTE COME
RETE (es. PROGETTO FATIMA)
(attuazione di parti «territoriali» del piano)

DISPERSIONE OSPEDALI (IMPERIA, PONENTE GENOVESE)

SOTTORAPPRESENTAZIONE RETE FISIATRICA

MANCANZA DI SERVIZIO SISTEMICO DI TRASMISSIONE
DI IMMAGINI

ASSENZA DI REGISTRO

INVECCHIAMENTO DEI NEUROLOGI
Carlo Serrati
Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia
IRCCS San Martino Genova
La cura dell’Ictus acuto:
Modelli organizzativi a confronto
Percorso Ictus : Programmi di Sviluppo
6 e 7 marzo 2014
Auditorium G. Testori - Milano
Strategie
1. Aumento trombolisi > 80 aa e fino a 4,5 H (trial
clinici)
2. Chiarire la gestione delle Neuroemergenze (es.
Rapporti Neurochirurgia e Rianimazione)
3. Attivare la Rete Fisiatrica secondo Hub and
Spoke (IRCCS San Martino + IIT)
4. Messa a rete della Trasmissione di Immagini
5. Razionalizzazione dell’Organizzazione
Neurochirurgica
6. Modello Intensità di Cure per Aree omogenee
NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE
A
TERRITORIO
Percorso del paziente
in verticale
B
P. SOCCORSO
Percorso del paziente
in orizzontale
A
NEUROLOGIA
CENTRO
ICTUS
Neurologia intensiva
CARDIOLOGIA PNEUMOLOGIA
U.CORONARICA
B
C
Entrate e
uscite del
paziente in
elezione
C
NEUROLOGIA
di
ELEZIONE /
STABILIZZAZIONE
B
C
RIABILITAZIONE
NEUROLOGICA
B
C
NEUROLOGIA
TERRITORIALE
TERRITORIO
RIANIMAZIONE
BLOCCO SPECIALISTICO (Neurologia) a INTENSITA’ DI CURE
A1
B1
NEUROLOGIA INTENSIVA e
CENTRO ICTUS
A
B1
NEUROLOGIA di ELEZIONE /
STABILIZZAZIONE
A2
A3
B
Il paziente si sposta per competenza
specialistica. Possibile commistione /
interscambio di personale (non solo in
condizione di criticità
C
Il paziente entra in elezione ad un
determinato livello del percorso, attraverso
filtro ambulatoriale o di rete
B2
B2
RIABILITAZIONE
NEUROLOGICA
B3
B3
A4
A4
Il paziente si sposta secondo gravità e
tipologia di intervento specialistico. Personale
specialistico omogeneo
NEUROLOGIA TERRITORIALE
Denomina la conclusione del percorso
ospedaliero, e si interfaccia senza
soluzioni di continuità con il territorio
(area urbana vivibile: centro culturale,
cinema, giardini…). Può essere l’entrata
del MMG, che riprende in carico il suo
assistito (Studi Associati)
NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE
A
TERRITORIO
Percorso del paziente
in verticale
B
P. SOCCORSO
Percorso del paziente
in orizzontale
A
NEUROLOGIA
CENTRO
ICTUS
Neurochirurgia
Neurotraumatologia
Rianimazione
B
C
Entrate e
uscite del
paziente in
elezione
C
NEUROLOGIA
di
ELEZIONE /
STABILIZZAZIONE
B
C
RIABILITAZIONE
NEUROLOGICA
B
C
NEUROLOGIA
TERRITORIALE
TERRITORIO
Cardiologia
Unità
Coronarica
Questo modello consente:
•Aggregazione per intensità di cure
•Rispetto delle competenze specialistiche
•Superamento degli sbarramenti logistici e culturali INTRAospedalieri (vera transmuralità)
•Per gli ospedali piccoli, estrema facilitazione della transmuralità
ospedale-territorio
•Maggiore fluidità organizzativa nella quotidianità, con maggiore
elasticità nella gestione delle risorse umane
•Nuovo ruolo del Direttore di Unità Operativa, che sacrifica parte del
proprio ruolo di “professionista” per essere garante della filiera
assistenziale
Status epilepticus
 Classification
By brain region
 generalised SE
 partial SE
By electroclinical features
 GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness
 NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and
ongoing electrographic seizure activity without any or with only
subtle convulsive movements) o
definition
By treatment response (suggested
definition)
 Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a
minimal duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless
of the time that has elapsed since onset
 Non-refractory
Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142
Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582–591 Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology 2010 17,
5
Epidemiology and outcomes of
status epilepticus
Status epilepticus
 Classification
By brain region
 generalised SE
 partial SE
By electroclinical features
 GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness
 NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and
ongoing electrographic seizure activity without any or with only
subtle convulsive movements) o
definition
By treatment response (suggested
definition)
 Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a
minimal duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless
of the time that has elapsed since onset
 Non-refractory
Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142
Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582–591 Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology 2010 17,
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LE VARIABILI IN GIOCO SPECIFICHE
In Neuroscienze
• Riduzione degli investimenti in Scuole di Specializzazione (aumenta il gap
tra laureati e specializzabili)
• Unificazione delle Scuole di Neurologia e Neurofisiopatologia
• Riduzione degli investimenti formativi specifici in Neuroradiologia
• Blocco progressivo del turnover in area neuroscienze (specie neurologi),
con tendenza a
- unificazione delle Unità Operative
- collasso delle Neurologie nel sistema a Intensità di cure
• Dipartimenti Neuroscienze pochi e negli Hub:inevitabile e razionale?
• Significative quote DRG Neurologici generate nelle Aree Mediche:va bene?
RETE – PIANO SANITARIO REGIONALE
A1 Prevenzione
Emergenza
Cronicità
A2 Prevenzione
Emergenza
Cronicità
Riabilitazione
Riabilitazione
A3 ………………
BUCO
NODO
LA RETE E’ FATTA DI RELAZIONI PERSONALI, INIZIATE COME
ESIGENZA DI SCAMBIO DI ESPERIENZE CLINICHE E DI CULTURA
TRA MEDICI, PROSEGUITE COME ESPERIENZA UMANA
Il problema Ictus
Qualche domanda può aiutare:
• Chi fa che cosa?
• Quando, come, perché?
• Con chi e dove?
La finestra temporale è in realtà una finestra fisiopatologica che
richiede:
- Studio e conoscenza approfondita della
fisiopatologia del circolo cerebrale
- Studio precoce dei fattori di rischio da
correggere nelle prime 48 ore
CLINICAL DATA AND PET PATTERNS
Marchal,Serrati,Baron; The Lancet,1993
Mathew value
Patient
1,M
2,F
3,F
4,M
5,F
6,M
7,M
8,M
9,F
10,M
11,M
12,M
13,M
14,F
15,F
16,F
18,M
17,F
Three PET patterns
Age (yr),
Side of stroke
81, L
82, R
86, L
88, R
62, R
77, R
75, L
79, R
69, R
70, L
67, R
67, L
61, R
85, L
69, L
76, L
73, R
67, L
EI
ED
ED
ED
ED
ED
-15
6
18
34
69
76
78
86
100
100
100
100
100
D60
ED
ED
ED
ED
ED
46
42
67
65
90
92
84
93
100
100
100
100
100
D0
22
23
25
57
65
54
38
60
47
68
66
27
51
63
72
73
90
84
MCA vallue
PET
EI D60 D0 T
ED
ED
ED
ED
ED
6
-50
8
13
50
89
94
100
100
100
100
100
100
ED
ED
ED
ED
ED
25
20
45
30
90
95
95
100
100
100
100
100
100
15
10
10
25
55
20
40
40
20
80
55
20
55
85
90
95
90
95
10
15
18
6
12
16
8
10
16
8
13
8
16
5
7
5
18
14
D60, DO - neurological scores at day 60 and 0. ED = early death, EI = evolution
index (%), T= time (h) since stroke onset.
Pattern
I
I
I
I
II
I
I
I
II
II
III
II
III
II
III
III
III
III
Tipologie di stroke unit
BACKGROUND
Fibrillazione atriale (FA) :
 più comune aritmia sostenuta
 incidenza aumenta con l’aumentare dell’età
 impatto significativo sul rischio di ictus ischemico
Terapia anticoagulante orale (TAO) :
 terapia raccomandata nella prevenzione sia
primaria che secondaria
“sottoutilizzo” nonostante linee guida
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto
BACKGROUND
Gandolfo et al. J Neurol 2008
 solo il 22,2% dei pazienti con FA nota e senza
controindicazioni assumono TAO prima
dell’insorgenza dell’ictus
 “sottoutilizzo” della profilassi con TAO
 ictus associati a FA hanno una prognosi peggiore
 neccessita’ di campagne finalizzate a
sensibilizzare verso la prevenzione
FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto