■ CLINICA
Alimentazione e mente
E’ difficile riconoscere
una divoratrice pentita
Ludovica Caputo
Medicina generale
Milano
I disturbi del comportamento
alimentare sono frequenti
nella società occidentale,
nelle loro due forme: anoressia
e bulimia nervosa. Il medico
di famiglia ha un ruolo
fondamentale nel processo
diagnostico e terapeutico.
La lettura della storia scritta dal collega è
l’invito a ciascun medico di medicina generale (o, ancor meglio detto, a ciascun medico di famiglia), di ripensare al gruppo dei
propri assistiti adolescenti e giovani: è probabile che, in esso, almeno una Giulia, nota
o ignota, ci sia.
In Italia, la prevalenza di disturbi alimentari
nelle popolazioni a rischio (adolescenti e
LA STORIA
Un segreto difeso a oltranza
Conosco Giulia H. da quando faceva le scuole medie: una ragazzina studiosa, senza grilli per la testa, con due genitori attenti e una famiglia serena. Al liceo ha un’ottima media e così pure all’università. Non ha mai avuto
altro che le solite malattie invernali da raffreddamento.
Negli ultimi 4 o 5 anni, però, verso la fine del corso di laurea, comincia a
venire spesso in studio lamentando malesseri vari, stanchezza, dolori addominali. Sta studiando molto ed è una perfezionista.
La sua vita si svolge tra i libri e la palestra, perché non vuole acquistare
peso. Ogni volta che viene in studio io cerco di capire con lei l’origine dei
disturbi. L’esame obiettivo è sempre negativo e anche gli esami ematochimici sono sempre normali. Intuisco che ci deve essere qualche disagio
che non è disposta ad ammettere.
Anche la mamma è preoccupata dei malesseri della figlia, di cui nega di
conoscere la causa: mi dice che la ragazza voleva andare a vivere con il
suo compagno, ma che, dopo che hanno trovato la casa, lei ha interrotto il
loro rapporto.
A un certo punto perdo di vista Giulia sino a un anno fa, quando torna in
studio e si scusa con me per avermi fatto perdere tanto tempo senza dirmi
la cosa che più la tormentava e che finalmente ora ha risolto, ammettendo con se stessa di essere stata bulimica per molti anni. Finalmente ha trovato la forza di chiedere aiuto a un centro per i disturbi alimentari dove da
quasi un anno segue assiduamente una terapia di gruppo, con notevole
successo.
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giovani adulti, nel 90 per cento dei casi femmine) per l’anoressia è dello 0,2-1,3 per cento, con due picchi di maggior frequenza a 14
e 18 anni e, per la bulimia, dall’uno al 3 per
cento, con un picco a 17 anni circa (Cotrufo
1998). Un gruppo di ricercatori austriaci ha
in realtà rilevato anche la loro distribuzione
in età ben più matura, riscontrandone una
prevalenza del 3,8 per cento in un campione
di quasi 500 donne di età compresa tra 60 e
70 anni, a sottolineare la necessità di inserire
questa possibilità nella diagnosi differenziale di situazioni di calo ponderale, vomito e
ossessivo interesse per il proprio peso corporeo anche in età avanzata (MangwethMatzek 2006).
Alle due principali entità ben definite dai
criteri del DSM IV si aggiungono i disturbi
dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS), che, pur essendo significativi
dal punto di vista clinico, non soddisfano
tutti i criteri diagnostici o presentano sintomi misti di entrambe le condizioni.
Ciò che colpisce è la sfuggevolezza del quadro, la sua apparente insospettabilità: Giulia
è la classica brava ragazza, con una famiglia
descritta come attenta (forse troppo?), studiosa e diligente.
Per questo motivo bisogna conoscere i campanelli di allarme: perfezionismo, attenzione eccessiva al mantenimento del proprio
peso corporeo, malesseri vaghi e forse inconsciamente usati come richieste di aiuto.
Il collega riferisce la normalità degli esami
ematochimici; chissà se tra le analisi di routine erano state inserite indagini indicative
di episodi di vomito autoindotto, abuso di
lassativi o diuretici, quali sono la potassiemia e l’amilasemia (vedi la tabella 1)?
Nell’obiettività clinica, a prescindere dalla
valutazione dell’indice di massa corporea,
sarebbe importante ricercare segni clinici
sospetti (vedi la tabella 2), dato che un soggetto bulimico si potrebbe infatti presentare normopeso, lievemente sottopeso o addirittura sovrappeso.
OCCHIO CLINICO
ESAMI EMATOCHIMICI ALTERATI
■
(Modificato da Mitchell 2004 )
PIÙ TIPICI DELLA BULIMIA NERVOSA
■
• riduzione degli elettroliti plasmatici: potassio, cloro, magnesio, calcio, fosforo
• alcalosi metabolica (bicarbonato sierico > 38 mEq/L è indicativo di vomito)
• iperamilasemia (da ipertrofia parotidea, secondaria al vomito indotto o alla malnutrizione)
• aumento di transaminasi,GGT, fosfatasi alcalina (da abuso
di lassativi)
■
•
•
tare, alterazioni tiroidee, estrogeniche e cortisoniche)
alcalosi metabolica (bicarbonato sierico: 30-40 mEq/L)
riduzione delle proteine plasmatiche e delle colinesterasi
diminuzione del testosterone (nei maschi)
aumento del cortisolo plasmatico e del GH
Proposte per il trattamento
Un recente articolo sulle proposte di trattamento della bulimia nervosa (vedi il riquadro 1), conferma come la terapia cognitivocomportamentale, soprattutto con sedute di
gruppo, sia la prima scelta: è la soluzione per
cui ha optato anche Giulia. Le terapie di
gruppo permettono infatti ai singoli
(Modificato da Debate 2006, Casiero 2006)
PIÙ TIPICI DELLA BULIMIA NERVOSA
liti e scalfiti in superficie)
ipertrofia delle parotidi
bradicardia, ipotensione, aritmie (da allungamento dell’intervallo QT), per squilibri elettrolitici, ipovolemia
eritema fisso (da abuso di lassativi)
calli sul dorso delle mani (da induzione del vomito)
OCCHIO CLINICO
• leucopenia, anemia, piastrinopenia
• sindrome da T3 basso (o del malato eutiroideo)
• aumento del colesterolo LDL e HDL (da restrizione alimen-
2004; 6: 15) di cui in uno studio è stata riscontrata una prevalenza del 40 per cento
circa e la fobia sociale (in un quinto dei casi), spesso a esordio antecedente il disturbo
dell’alimentazione (Kaye 2004). Nei soggetti bulimici, rispetto ai loro coetanei, sono
inoltre più frequenti i tentativi di suicidio.
La mortalità annua è circa dello 0,5 per cento; dopo 20 anni di malattia, quindi, si registrano in media 10 casi di decesso ogni 100
ragazze affette. Nell’anoressia, la mortalità
raggiunge una proporzione variabile tra il 5
e il 20 per cento (con analoga percentuale di
suicidio, Pompili 2006).
• erosione dello smalto dei denti (denti consumati, rimpiccio•
•
steatosi epatica)
▲
▲
▲
Manifestazioni psichiche
Accanto alle manifestazioni più strettamente fisiche, va tenuto d’occhio l’aspetto psichico: l’ansia e la depressione sono spesso
associate al disturbo bulimico e, in un sottogruppo di soggetti, si nascondono abuso di
sostanze o comportamenti autolesionistici.
Tra i disturbi d’ansia prevalgono il disturbo
ossessivo-compulsivo (vedi Occhio Clinico
PIÙ TIPICI DELL’ ANORESSIA NERVOSA
• ipoglicemia
• aumento di transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina (da
•
•
•
•
Sono da ricercare i sintomi gastrici:
• bruciore retrosternale ed epigastralgie (da
esofagite indotta dal vomito ripetuto nella bulimia nervosa);
• digestione difficoltosa e senso di ripienezza gastrico (da atonia e atrofia della muscolatura dello stomaco per i digiuni prolungati nell’anoressia nervosa).
Nell’anoressia nervosa, invece, sono frequenti (Mitchell 2006):
• l’amenorrea;
• l’osteopenia;
• l’osteoporosi.
INDIZI CLINICI
TABELLA 1
TABELLA 2
■
PIÙ TIPICI DELL’ ANORESSIA NERVOSA
• indice di massa corporea < 17,5
• colore giallo-arancio di mani e piedi, lanugo, fragilità delle
•
•
•
•
unghie e dei capelli, alopecia, petecchie, acrocianosi
edemi declivi, bradicardia, ipotensione (squilibri elettrolitici)
prolasso della mitrale (per atrofia cardiaca da riduzione delle pareti muscolari)
ipotermia
epatomegalia
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■ CLINICA
Bulimia and
eating disorders
Occhio Clinico 2007; 3: 4
Key words
Bulimia; Eating disorder
Summary
Behavioural eating disorders are common in Western societies, in both
their forms: anorexia and
bulimia nervosa. The family doctor plays a crucial
role in the diagnostic and
therapeutic process.
In Italy, the prevalence of
eating disorders in the
groups at risk (adolescents
and young adults, female
in 90% of cases) is 0.2-1.3
percent for anorexia, with
two peaks of greater frequency at the ages of 14
and 18; while for bulimia it
is from 1 to 3 percent, with
a peak at around 17 years
old. In fact, a group of Austrian researchers found
that these disorders were
also present at a much older age, with a prevalence
of 3.8 percent found in a
sample of almost 500 women aged between 60 and
70. This underlines the
need to include this possibility when making a differential diagnosis of situations of weight loss, vomiting and excessive interest
in one’s own weight, even
at an older age.
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n. 3 / Marzo 2007
di confrontarsi con altre persone aventi la
stessa patologia, dando un sostegno al progetto individuale, alleviando il peso dei sensi
di colpa e l’ansia connessa al difficile compito di modificare abitudini perseguite, ma
odiate (Mitchell 2006). Si tratta di una forma
specifica di terapia cognitivo-comportamentale, caratterizzata da tre fasi che tendono a
sovrapporsi nel corso di sedute settimanali
che si possono protrarre per anni.
La prima fase è finalizzata a normalizzare il
peso e abbandonare i comportamenti per il
suo controllo: il soggetto è aiutato ad avere
un’alimentazione regolare e a resistere all’impulso di abbuffarsi per poi eliminare il
cibo ingoiato.
La seconda fase tende a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali e ad ampliare la scelta dei
cibi: vengono impiegate procedure cognitive sostenute da esperimenti comportamentali al fine di identificare e correggere gli at-
teggiamenti e le convinzioni disfunzionali e
i comportamenti di evitamento.
La terza fase è quella della strategia di prevenzione delle ricadute (Fairburn 1993).
Tra le altre terapie non farmacologiche proposte per la bulimia, ha dimostrato una certa efficacia la psicotera pia inter personale
(anche se meno attuata della della terapia
cognitivo-comportamentale).
Il ricorso agli antidepressivi, triciclici, serotoninergici (la più studiata è la fluoxetina),
inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) o
atipici, da soli o in associazione alla psicoterapia, può aumentare i tassi di remissione,
ma è elevato il numero di casi di abbandono
del trattamento (Bacaltchuk 2003).
Giulia già da quasi un anno segue la terapia di
gruppo con successo. Successo significa remissione dalla malattia, cioè l’astensione persistente – per più di un mese – dagli abusi alimentari. Quale può essere la prognosi della
ragazza? Buona, forse: uno studio sul decorso
TUTTE LE TERAPIE
■ TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTALE
ANCHE CON SEDUTE DI GRUPPO
Prevede uno sviluppo in tre fasi:
• educazione alimentare del
soggetto;
• procedure cognitive per migliorare l’immagine corporea;
• trategia di mantenimento.
BOX 1
controllo del peso (come il vomito dopo l’assunzione del cibo).
■ TERAPIA DI ORIENTAMENTO
COGNITIVO
Si focalizza sul cambiamento sistematico delle convinzioni connesse a questi temi, non delle
convinzioni direttamente correlate al comportamento alimentare.
■ TERAPIA INTERPERSONALE
Non viene fatto alcun tentativo
per convincere i pazienti che le
Consiste in 3 fasi (Agras 2000):
loro credenze sono errate o malaanalisi
in
dettaglio
del
conte•
dattive.
sto interpersonale
• sostegno del soggetto nelle
sue modificazioni interperso- ■ TERAPIA DI RAFFORZAMENTO
MOTIVAZIONALE (MET)
nali.
esplorazione
di
vie
per
risol•
Lo scopo della terapia è far pasvere future difficoltà interper- sare i soggetti allo stadio dell’asonali. Non viene mai data at- zione, utilizzando strategie cognitenzione alle abitudini ali- tive ed emozionali. (vedi anche
mentari.
Occhio Clinico 1998; 4: 28):
• in fase precontemplativa non
■ TERAPIA DI ESPOSIZIONE
c’è l’intenzione di cambiare;
Tecnica di prevenzione delle ri- • in fase contemplativa si riconosce la necessità di cambiasposte che comporta l’esposire, ma non si prende un impezione al cibo con strategie psicologiche per eliminare i mezzi di
gno definito a farlo;
• nel terzo stadio dell’azione si
è attivamente impegnati nel
superamento dei problemi;
• in mantenimento si lavora per
prevenire eventuali ricadute.
Si dà enfasi all’alleanza terapeutica. Dopo una valutazione strutturata, nel corso delle sedute iniziali il terapeuta dedica la maggior parte del tempo alla spiegazione dei meccanismi di feedback. In seguito l’attenzione è rivolta a sviluppare e consolidare
un programma di cambiamento.
■ TERAPIA DIALETTICO-
COMPORTAMENTALE
E’ una forma di terapia comportamentale che individua nella
disregolazione delle emozioni il
problema centrale della bulimia
nervosa.
Gli abusi alimentari e le condotte di eliminazione sono interpretati come tentativi di influenzare, modificare o controllare stati
emozionali dolorosi. I pazienti
apprendono una serie di metodi
per sopperire alle disfunzioni
comportamentali.
OCCHIO CLINICO
naturale della bulimia nervosa ha riportato
che il 31 per cento dei 102 soggetti osservati
presentava ancora il disturbo a distanza di 15
mesi e il 15 per cento a 5 anni. Quattro sembrerebbero i predittori affidabili di esiti sfavorevoli nel trattamento della bulimia nervo-
sa: la presenza di caratteristiche tipiche del disturbo borderline di personalità; l’abuso di
sostanze; la scarsa motivazione al cambiamento; una storia di obesità (NICE 2004).
Per fortuna, nessuno di questi elementi fa
parte della storia di Giulia.
■
Bibliografia
Agras WS, et al. A multicenter comparison of
cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry
2000; 54: 459.
Bacaltchuk J et al. Antidepressants versus
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eating disorders. Cardiol Rev 2006; 14: 227.
Cotrufo P et al. Full-syndrome, partial-syndrome
and subclinical eating disorders: an epidemiological study of female students in Southern Italy.
Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 112.
Debate RD et al. I ncreasing dentists’ capacity for secondary prevention of eating disor-
ders: identification of training, network, and
professional contingencies. J Dent Educ
2006; 70: 1066.
Fairburn CG et al. Cognitive behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: a
comprehensive treatment manual. In Fairburn CG et al. Binge eating: nature, assessment, and treatment. New York: Guilford
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Kaye WH et al. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am
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Mangweth-Matzek B et al. Never too old for
eating disorders or body dissatisfaction: a
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Disord 2006; 39: 583.
Mitchell JE et al. Medical complications of
anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr
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Mitchell JE et al.Treatment of bulimia nervosa: where are we and where are we going?
Int J Eat Disord 2006; 40: 95.
National Institute for Clinical Excellence. Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa,
bulimia nervosa and related disorders. London: NICE, 2004.
Pompili M et al. Suicide and attempted suicide in eating disorders, obesity and weightimage concern. Eat Behav 2006; 7: 384.
RECENSIONE
L’insostenibile
leggerezza del cancro
■ Engelberg M
Il cancro mi ha reso più frivola
Milano:TEA, 2007
120 pagine • 9 euro
Una donna colta e intelligente, con
una famiglia felice e un buon lavoro,
apprende a 43 anni di avere il cancro
al seno e decide di raccontare tutta
la sua vicenda con disegni a fumetti:
ne esce un libro commovente, che fa
sorridere (e, a volte, ridere) dall’ini-
OCCHIO CLINICO
zio alla fine, quando, sulla quarta di
copertina, si scopre che questa donna ha già concluso la sua vicenda,
morendo nell’ottobre del 2006.
Nella sua testimonianza, profonda e
lieve al tempo stesso, l’ironia è lo
strumento per maneggiare un dolore estremo: vi si riconosce la capacità propria dell’essere umano di rivalersi sugli aspetti tragici dell’esistenza prendendosi gioco dei tiri
mancini della sorte e focalizzando
l’attenzione su ciò che, sembrando
piccolo e banale, si rivela un forte legame alla vita. Dal momento della
prima scoperta di microcalcificazioni a quello della diagnosi di metastasi
cerebrali, tutti i pensieri, le contraddizioni, i terrori che entrano nella testa di Miriam, ne escono nella nuvoletta del fumetto con parole quotidiane, reali, riconoscibili: qualunque
donna può essere Miriam e Miriam
riesce a vivere, nel corso dei lunghi
mesi da malata, l’esperienza di tutte
le donne, la preoccupazione per il figlio, la complicità con il marito, l’af-
fetto «sulla difensiva» per gli ossessivi genitori. Intanto, riesamina il proprio percorso: i disegni del racconto
hanno continui flash back sul passato (le speranze, i progetti e la spiritualità, un po’ sperimentale, della
gioventù) seguiti da ritorni al presente e alla sua frivolezza nuova di pacca, «regalo della chemioterapia», come l’autrice stessa dice.
Miriam ammette la necessità di pensare alla morte, ma la rimanda continuamente ad altro momento, nell’inconscia, epicurea, convinzione di
poter sbeffeggiare la signora con la
falce, tanto, fino a quando lei e il suo
male continueranno a essere presenti, quella non potrà arrivare.
La mancanza del lieto fine forse rende il libro difficilmente proponibile
alle malate, ma l’intelligente e umana
miscela di comico e tragico che lo imbeve potrebbe essere d’aiuto a molti
medici per comprenderle meglio.
Simonetta Pagliani
Occhio Clinico
n. 3 / Marzo 2007
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