“High-tec in neuroriabilitazione infantile: traguardi e sfide”
Bosisio Parini 25 Settembre 2015
La Chirurgia ortopedica
dell’arto superiore
Dr. Paolo Zerbinati
Cattedra di Chirurgia Plastica - Università degli Studi di Milano
U.O. di Chirurgia della Mano – MultiMedica IRCCS Milano
Servizio di Neuro-ortopedia (Resp. Dr. P. Zerbinati)
Direttore: Prof. G.Pajardi
[email protected]
Functional reorganization of brain in children affected with
congenital hemiplegia: fMRI study
• A: Preserved contralateral
innervation= good grip
• B: Both contralateral and
ipsilateral innervation=
moderately impaired grip
function
• C: Ipsilateral innervation= bad
grip
• D: Intense mirror movements
• This we cannot change with
surgery. The brain plasticity
potential differs between
patients.
Vandermeeren 2003
Flexors are different from extensors!
Child with tetraplegic cerebral palsy
fast and fatigable type IIX fibers: No stain
Extensor (ECRB)
Flexor (FCU)
Spastic wrist flexors are more severely affected than wrist extensors
in children with cerebral palsy.
Pontén E, Fridén J, Thornell LE, Lieber RL
Dev Med Child Neurol, June 2005
FCU strength in CP varies greatly
between subjects, n=10
Kreulen, M., Smeulders, M.J.C., Journal of Biomechanics (2008)
•
•
•
Maximum force was in general
situated near the neutral
position of the wrist but had a
large variation between 40 and
135 N.
No relation between the passive
resistance to stretch of the FCU
and the ROM
Assumptions about the active
force of a muscle based on its
passive force are unreliable.
Chirurgia della mano nella PCI:
decisione complessa!
• Obiettivi
– Differenti a seconda delle diverse categorie funzionali
• Età
– Cambiamenti nella spasticità (sino all’età di 11 aa) e spinte puberali
con differenze tra flessori ed estensori. Attenzione a:
• Transfer tendinei
• artrodesi
• Tipi di PCI
– Distonica
• Attenzione! I pattern di movimento cambiano con l’età!
– Debolezza
• La forza massimale del FCU e di altri muscoli varia
considerevolmente.
– Iperattività
– Accorciamenti/retrazioni, patologia muscolare
Does surgical management of the hand
in children with spastic unilateral cerebral palsy
affect functional outcome? Review
• Positive effect on supination and dorsiflexion of
the wrist.
• Might improve grip strategy and induce an
increase of the repertoire of grips and
spontaneous use of the hand.
• The evidence for the functional effects is,
however, limited.
• The muscle coordination studies provided
inconclusive results.
Van Munster et al
Developmental Medicine & Child Neurology
2007, 49: 385–389
Valutazione strumentale
• Video osservazionale
• EMG dinamica
• Cinematica
T.M., 13 aa
Reaching
anteriore attivo
T.M., 13 aa
Reaching
anteriore passivo
T.M., 13 aa
Mano-bocca
attivo
T.M., 13 aa
Mano-bocca
passivo
T.M., 13 aa
Deambulazione
EMG dinamico
• Movimento passivo
in estensione
• registrazione nei
muscoli:
brachioradiale
bicipite
C.lat. Tricipite
EMG dinamico
• BRD, BIC,
C.Lat.Tric
• Estensione del
gomito volontaria
• Irradiazione
EMG dinamico
• Flessore
superficiale dita
• mobilizzazione
passiva
• mobilizzazione
attiva
Analisi elettromiografica
dinamica del movimento:
Quale riproducibilità?
Valutazione funzionale
arto superiore
Valutazione
• Igienico/ posturale
• Funzionale
Tenuta prossimale
Reaching e orientamento
spaziale mano
Presa
1)Valutazione delle destrezze
Jebsen
nine Hole Peg Test
Wolf test
Melbourne
2) Valutazione cinematica
Menomazione
Impatto della spasticita’ sulla attivita’:
Bakta o DAS su paziente
e caregiver
Disabilita’ globale ( FIM o Barthel o Katz)
Disabilita’ percepita (COPM)
Menomazione :
Motricity Index o FuglMeyer
Livello di attivita’ specifica come e quanto( MAL )
Disabilita’ globale ( FIM, Barthel, Katz )
Disabilita’ percepita ( COPM)
Obiettivi di funzione (ICM)
VALUTAZIONI PREOPERATORIE
Video osservazionale, analisi del movimento
• Surgery for CP is most commonly performed in
adolescents or adults.
• pediatric orthopedic surgeons referred many
adult patients they had been observing after
lower extremity surgeries
• adolescents or young adults seem to have more
need to improve their upper extremity functions
and may be more concerned with their
appearance than children.
/
Valutazione in anestesia :
esame clinico
tossina botulinica
intervento chirurgico
Intervento chirurgico
Chirurgia della mano
per un bilanciamento della mano
Release, allungamenti, artrodesi:
• Aponeurectomie
• Allungamenti tendinei
• Transfer tendinei
– Difficili da prevedere
nella distonia
• I patterm motori
cambiano durante lo
sviluppo
• Resezioni scheletriche
• Artrodesi
Allungamento tendineo flessori:
Bicipite, brachiale, Flessore Radiale ed Ulnare del carpo, Flessore
lungo police, flessori dita etc
• Facilita l’uso degli
antagonisti
• Diminuisce lo “stretch”
delle fibre muscolari
• Diminuisce la spasticità (a
breve termine)
• Non aumenta il range
articolare attivo, ma pone
l’articolazione in una
posizione più funzionale.
Transfer tendinei
• Transfer di Green: migliora
le prese
– FCU to ECRB (or ECRL), porta il polso in
posizione funzionale e migliora la
cosmesi.
• Rischio: iperestensione del polso
che diminuisce l’effetto tenodesico
durante il rilascio
– FCU to EDC, aiuta l’estensione delle dita
• Rischio: flessione di polso con
iperestensione delle MF
Flessore Ulnare Carpo pro
Estensore Radiale Breve Carpo
Obiettivi chirurgici e riabilitativi
Attività bimanuali
Obiettivi chirurgici e riabilitativi
Migliorare l’autonomia nelle ADL
Obiettivi chirurgici e riabilitativi
Agevolare la vestizione
Obiettivi chirurgici e riabilitativi
Migliorare l’autonomia nell’igiene
Gravi deformità polso e dita
• Rischio di recidiva
con le sole
procedure sulle
“parti molli”
• Dolore
• Scarsa attività dei
flessori di polso
Resezione prima
filiera carpica
Resezione carpale
cuneiforme
Procedure di resezione ossea per aumentare l’estensione di
polso nei casi gravi e tardivi (incongruenza scheletrica)
Trattamento chirurgico
Resezione prima filiera carpica
Pre
Post
Conclusioni
– La chirurgia ortopedica funzionale nei
bambini con PCI non migliora soltanto
l’aspetto morfologico/cosmetico
– I bambini sfruttano spontaneamente il
miglioramento delle prese nel gioco
– I deficit cognitivi non costituiscono una
controindicazione all’intervento chirurgico
– La correzione ”estetica” della mano
aumenta l’autostima del paziente
• Recent therapy interventions have emphasized the
role of home therapy programs, the transient
effects of splinting, and the promise of constraintinduced movement therapy and bimanual hand
training.
• Surgical outcomes have greater patients’
satisfaction when they address functional
limitations, also in addition to aesthetics, which
may improve patients’ self-esteem.
J Hand Surg Am. Vol. 40, May 2015
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GRAZIE
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