Brevi episodi
ricorrenti di
psicosi?
Dott. Antongiulio Gallina
Scuola di Specializzazione in Neurologia
Direttore: Prof. Paolo Calabresi
Università degli Studi di Perugia
Caso clinico
• Donna, 52 anni.
• Anamnesi familiare negativa per malattie
neurologiche.
• In anamnesi patologica remota: all’età di 22
anni ricovero presso la Neurologia in merito
alla comparsa subacuta, 4 giorni dopo il parto,
di uno stato confusionale con importante
componente ansiosa, regredito spontaneamente
dopo pochi giorni. Riferita diagnosi di «psicosi
post-partum».
• Episodio analogo al precedente anche dopo il
secondo parto. Da allora pieno benessere fino al
Febbraio 2013.
Caso clinico
In tale occasione viene ricoverata presso la nostra Clinica per
l’insorgenza subacuta di stato confusionale con marcata
componente ansiosa associato ad atassia di tipo cerebellare.
Esami effettuati durante la degenza
• Esami ematici: emocromo, funz. epatica e renale, elettroliti,
VES, PCR, TSH, ammoniemia, acido folico e vit B12: nella
norma.
• Video-EEG: attività lenta parossistica in sede frontale
bilaterale.
• RM encefalo: iperintensità in FLAIR e in diffusione a livello
della corteccia frontale bilateralmente.
Prima RM encefalo effettuata durante la
degenza
Esame liquorale: nella norma (markers di neurodegenerazione
non compatibili con malattia di Alzheimer né con CJD).
Caso clinico
• Dopo 3-4 giorni il quadro clinico gradualmente regredisce, con ritorno
allo status quo-ante.
• Vengono ripetuti video-EEG ed RM encefalo che mostrano scomparsa
delle alterazioni descritte precedentemente.
• La paziente viene dimessa e gode di pieno benessere fino ad Ottobre u.s.
..caso clinico
Ad Ottobre u.s. nuovo ricovero presso la nostra Clinica per un quadro
clinico analogo al precedente.
Esami eseguiti
• Esami ematochimici: FT3 4,26 pg/mL (v.n. 2,5-3,9). Ammoniemia
76 ug/dL (v.n. 19-60).
• RM encefalo: non variazioni rispetto al precedente esame (Febbraio
2013).
• EEG: «floride anomalie lente parossistiche in tracciato globalmente
rallentato. Quadro elettro-clinico compatibile con stato epilettico non
convulsivo, non responsivo al diazepam»
EEG prima della somministrazione di
diazepam
EEG dopo somministrazione di
diazepam
Caso clinico
Decorso
• Nei giorni successivi il quadro clinico del paziente fluttua, con
momenti di remissione completa e di esacerbazione dello stato
confusionale.
• Viene ripetuto il dosaggio dell’ammoniemia che risulta
nuovamente superiore alla norma, con valori oscillanti fino 563
ug/dL, non correlata temporalmente al quadro clinico.
• Non vengono rilevate patologie epatiche né a livello strutturale
(ecografia addome nella norma) né laboratoristico (funzionalità
epatica normale, markers epatiti negativi).
Encefalopatia iperammoniemica
Cause non epatiche di
iperammoniemia
Severe hyperammonaemia in adults not explained by liver
disease. Valerie Walker. Annals of Clinical Biochemistry.
Volume 49 May 2012
Definition
• Urea cycle disorders are inborn errors of
metabolism where there is a genetic
defect in one of the 6 enzymes of the urea
cycle, which is responsible for the
metabolism of nitrogen waste from the
breakdown of proteins
• In doing so, the cycle produces urea from
ammonia.
• The urea cycle is also the only
endogenous source of the amino acids
arginine, ornithine and citrulline.
• The incidence of urea cycle disorders is
about 1:35 000 live births
Urea cycle disorders: a life-threatening yet treatable
cause of metabolic encephalopathy in adults. Blair NF,
et al. Pract Neurol 2014
Symptoms and signs
•
Classically, urea cycle disorders present in the neonatal period with vomiting,
anorexia and lethargy that rapidly progresses to encephalopathy, coma and death if
untreated
•
In cases where there is only a partial deficiency of these enzymes, or in arginase
deficiency, the symptoms may be mild or not develop until adulthood.
•
In adults, symptoms of this disorder may include intellectual impairment, nausea,
vomiting, headaches, ataxia, protein intolerance, psychiatric disease and
encephalopathy
Urea cycle disorders: a life-threatening yet treatable cause of metabolic
encephalopathy in adults. Blair NF, et al. Pract Neurol 2014
…decorso clinico
• Nel sospetto di un’iperammoniemia relata ad un disturbo del
ciclo dell’urea viene introdotta terapia dietetica a basso
regime proteico, soluzione glucosata e.v., bioarginina e.v., Lcarnitina per os. Si introduce inoltre levetiracetam fino a 1500
mg/die.
• Il quadro clinico gradualmente migliora. I livelli di
ammoniemia, pur rimanendo ampiamente fluttuanti, tendono
alla normalizzazione.
• L’EEG conferma anche dal punto di vista elettrico il
miglioramento clinico.
• Alla dimissione la paziente è asintomatica
EEG alla dimissione
Andamento dell’ammoniemia
Terapia
…decorso clinico
• Vengono inviati al laboratorio di malattie
neurometaboliche del Mayer di Firenze
campioni ematici ed urinari della paziente
al fine di eseguire aminoacidogramma
plasmatico ed urinario.
• I referti laboratoristici confermano la
presenza di alterazioni quantitative degli
aminoacidi (↑ ornitina, ↑ alanina, ↓
leucina,
↓lisina)
compatibili
con
«probabile deficit del ciclo dell’urea in
trattamento. Deficit OCT o in seconda
istanza deficit CPS o NAGS»
• Tuttora in corso l’analisi genetica per
definire con precisione la tipologia del
deficit enzimatico.
Grazie per l’attenzione!