Casi di IFI in pazienti sottoposti
a HSCT allogenico con GVHD
Sindrome
polmonare
Sindrome
sino-facciale
Terapia
pre-emptive
Sindrome
al CNS
Sepsi
Sindrome
cutanea
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CASO #1
Sepsi nel HSCT allogenico:
fattori di rischio
Maschio, 43 anni
con sindrome mielodisplasica
Fattori di rischio
90 gg. post-HSCT allogenico
Donatore non correlato
Cateterismo venoso centrale
GVHD intestinale grado IV
Trattamento con infliximab e
corticosteroidi 5 mg/kg
Profilassi long-term con fluconazolo
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #1
Sepsi nel HSCT allogenico:
fattori di rischio
Compromissione dei parametri emodinamici
in assenza di febbre documentabile
– Pressione arteriosa 70/40 mmHg
– Frequenza cardiaca 135 bpm
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #1
Sepsi nel HSCT allogenico: eziologia
fungina, valutazione diagnostica
Eziologia fungina
Candida, Trichosporon spp.
Valutazione diagnostica
Emocoltura da CVC
– Risultata positiva per Candida krusei
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #2
Sindrome polmonare nel HSCT
allogenico: fattori di rischio
Femmina, 41 anni
con mieloma multiplo
Fattori di rischio
110°giorno post-HSCT allogenico
Condizionamento non mieloablativo
GVHD cronica
Trattata con rituximab e corticosteroidi
5 mg/kg
Insufficienza renale cronica con clearance
della creatinina <50 ml/min
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #2
Sindrome polmonare nel HSCT
allogenico: segni e sintomi
Forte sfregamento pleurico all’auscultazione
Letargia, non febbre
RR = 40, sat O2 = 88%
Dispnea da 3 gg.
Dolore pleurico
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #2 Sindrome polmonare nel HSCT
allogenico: eziologia fungina,
valutazione diagnostica
Eziologia fungina potenziale
Aspergillus, Zigomiceti, Fusarium,
Scedosporium spp.
Altre muffe rare
Valutazione diagnostica
Rx torace negativo
TAC polmonare 3 grandi lesioni
cavitarie e lieve versamento pleurico
Antigene galattomannano nel siero
negativo (indice 0,4)
BAL negativo
Agoaspirato polmonare negativo
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #2
Sindrome polmonare nel HSCT
allogenico: evoluzione clinica
La paziente ha continuato a
sviluppare insufficienza
respiratoria che ha richiesto
intubazione
È deceduta per scompenso
multiorgano 3 giorni dopo
L’autopsia ha rilevato diffuso
coinvolgimento polmonare e
cerebrale
L’istologia ha dimostrato ife
settate ramificate dicotomiche
compatibili con Aspergillus
(Tessuto: colorazione GMS) Ife settate
ramificate angolari dicotomiche
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono sottoporsi a una terapia antifungina.
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CASO #3
Sindrome sino-facciale nel HSCT
allogenico: fattori di rischio e sintomi
Maschio, 39 anni
Fattori di rischio
97°giorno post-HSCT allogenico
Lieve immunosoppressione con
ciclosporina e corticosteroidi
2 mg/kg
Recentemente ha lavorato con la
terra in giardino
Sintomi
Febbre: 38,9 °C
Dolore sinusale
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono sottoporsi a una terapia antifungina.
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CASO #3 Sindrome sino-facciale
nel HSCT allogenico: eziologia fungina,
valutazione diagnostica
Eziologia fungina potenziale
Aspergillus, Zigomiceti
Altre muffe rare
Valutazione diagnostica
La TAC dimostra opacizzazione
dei seni etmoidali
Biopsia sinusale
– Frammenti di ife non settate
– Coltura positiva per Rhizopus oryzae
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #4 Sindrome cutanea
da disseminazione ematogena
nel HSCT allogenico: fattori di rischio
Femmina, 44 anni
con linfoma
Fattori di rischio
120°giorno post- HSCT
allogenico
GVHD intestinale grado IV
Trattata con 10 mg/kg di
corticosteroidi per >7 gg.
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #4 Sindrome cutanea da
disseminazione ematogena nel HSCT
allogenico: segni e sintomi
Segni e sintomi
Febbre
Nodulo cutaneo >2 cm,
doloroso e necrotico al braccio
destro
Su autorizzazione, van Burik JH et al.
J Clin Microbiol. 1998;36:3115–3121.
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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CASO #4 Sindrome cutanea da
disseminazione ematogena nel HSCT
allogenico: eziologia fungina
Eziologia fungina potenziale
Aspergillus, Fusarium,
Scedosporium spp.
Altre muffe rare
Valutazione diagnostica
Biopsia cutanea
– Frammenti di ife compatibili con
Aspergillus spp.
Aspergillus fumigatus
– Coltura: Aspergillus fumigatus
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni
hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina.
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Conclusioni
Diverse sindromi costellano la storia naturale delle IFI;
esse si presentano clinicamente differenti a seconda che
siano da muffe o da lieviti
La conferma della diagnosi di IFI nei pazienti ad alto
rischio è difficile a causa delle limitazioni dei mezzi
diagnostici oggi disponibili
L’attenzione ai sintomi e l’interpretazione delle immagini
radiologiche possono aiutare a guidare l’approccio
terapeutico
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Approcci terapeutici per le IFI
Somministrazione di terapia antifungina sulla base di febbre
persistente nonostante l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro
per oltre 96 ore, e di neutropenia per >96 ore.
Questa viene definita terapia empirica
Somministrazione di terapia antifungina sulla base di febbre
persistente nonostante l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro
per oltre 96 ore, e di neutropenia per >96 ore + riscontro di almeno
1 segno o 1 sintomo di infezione fungina, prima di conoscere
i risultati colturali e/o di altri esami di laboratorio. Questa viene
definita terapia presuntiva o pre-emptive
Somministrazione di terapia antifungina dopo l’identificazione di
uno specifico patogeno fungino; questa è la cosiddetta terapia
mirata
Walsh TJ et.al. Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia.
N Engl J Med 1999;340:764-771.
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Mancato consenso nell’utilizzo della terapia
empirica antifungina
Pro
Riduce la mortalità
Compensa le
difficoltà
diagnostiche
Febbre persistente o
ricorrente di origine
sconosciuta >38 °C
Neutropenia persistente
Conta totale dei
neutrofili <500 cell/mm3
Terapia
empirica?
Antibiotici ad
ampio spettro
>96 h
Contro
Resistenze
Tossicità
Costi
Wingard JR. N Engl J Med 2002;346:225-234.
Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al,. N Engl J Med 2002;346:225-234.
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