Update sulla pancreatite acuta
Dott. Gianni Coccia Direttore Medico
S.C. Gastroenterologia
E.O. Ospedali Galliera Genova
Pancreatite acuta
Definizione
Infiammazione acuta del pancreas caratterizzata da dolore
epigastrico associato ad alterazioni dei valori plasmatici degli enzimi
pancreatici
Quando sia possibile determinare il valore di lipasi, questo dato è
preferibile per la diagnosi.
(raccomandazione grado A)
Pancreatite acuta
Cause
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Litiasi
Alcol
Ipertrigliceridemia
Ipercalcemia
Farmaci
Infezioni
Trauma
Anomalie anatomiche
Malattie vascolari
Gravidanza
Neoplasia pancreas
ERCP
Autoimmune
Pancreatite post ERCP (P.E.P)
Complicanza piu’ frequente dopo ERCP/Sfinterotomia (3-10%)
Spesso lieve (45%) moderata (44%).
Nel 11% dei casi severa e potenzialmente letale (3%).
E’ dovuta a fattori correlati al paziente ed a fattori collegati alla
procedura
P.E.P. Fattori legati al paziente
Fattori di rischio definiti
Sospetta S.O.D.
Sesso femminile
Pregressa pancreatite
Fattori di rischio probabili
Eta’ giovane
Vie biliari non dilatate
Assenza di pancreatite cronica
Bilirubina normale
Fattori legati alla procedura
Fattori di rischio definiti
Precut
Iniezione dotti pancreatici
Fattori di rischio probabili
Numerosi tentativi di incannulazione
Sfinterotomia pancreatica
Dilatazione biliare con palloncini
Mancata clearance di calcoli
P.E.P. Fattori predittivi
Valori di amilasemia < 1.5 volte il limite superiore ottenuti 2-4 ore
dopo l’indagine escludono la possibilita’ di pancreatite.
Valori 3-5 volte la norma sono da ritenersi valori positivi predittivi per
P.E.P.(evidenza 2+)
Pazienti con valori < a 1.5 la norma possono essere dimessi il giorno
stesso della procedura (raccomandazione B).
Agenti farmacologici per profilassi della P.E.P.
FANS
L’uso di FANS riduce l’incidenza di P.E.P.
Profilassi efficace solo con indometacina o diclofenac 100 mg.
somministrati per via rettale. (livello di evidenza 1++)
La somministrazione routinaria di indometacina o diclofenac
Immediatamente prima della procedura è raccomandata
(raccomandazione di grado A)
Non riportati eventi avversi in letteratura riferibili all’uso di FANS
prima di E.R.C.P.
Agenti farmacologici per la profilassi della P.E.P.
Nitroglicerina
Inefficace per via transdermica (evidenza 1++)
Puo’ causare ipotensione e cefalea
Non raccomandata per la profilassi della P.E.P.
(raccomandazione di grado A)
Agenti farmacologici per la profilassi della
P.E.P.
Ceftazidime
Un solo studio (2 gr e.v. 30 min prima della procedura) di bassa
qualita’ metodologica
Agenti farmacologici per la profilassi della
P.E.P.
Somatostatina
Inefficace nel prevenire la P.E.P. (evidenza 1++)
Octreotide
Inefficace (evidenza 1++)
Non raccomandati (raccomandazione di grado A)
Ulteriori studi per testare l’efficacia a dosaggi > 0.5 mg
Agenti farmacologici per la profilassi della
P.E.P.
Inibitori delle proteasi
La profilassi con il gabesato o ulinastatin non riduce
l’incidenza di P.E.P. (evidenza 1++)
Non raccomandati per la profilassi (raccomandazione di grado A)
Altri farmaci testati
Steroidi, allopurinolo, eparina, interleukina 10, nifedipina.
Inefficaci.
P.E.P. e tecnica dell’E.R.C.P.
Lo sviluppo di P.E.P. non è influenzato dalla posizione del paziente
(evidenza livello 2++).
Ripetuti tentativi di incannulazione sono un fattore di rischio per lo
sviluppo di P.E.P. (evedenza 2++) e dovrebbero essere evitatati
(raccomandazione di grado B).
Sia che l’iniezione del dotto pancreatico avvenga accidentalmente
sia che sia voluta la quantita’ di contrasto dovrebbe essere la minore
possibile (raccomandazione di grado B).
Il tipo di m.d.c. utilizzato non influenza la P.E.P.
P.E.P. e tecnica dell’E.R.C.P.
L’uso di CO2 non influenza l’incidenza di P.E.P. ma riduce
l’incidenza e la severita’ del dolore addominale post procedura
(evidenza 1+).
Raccomandato per insufflazione, per ridurre il dolore ddominale
ed evitare confusione con la P.E.P. (raccomandazione grado B).
Per l’incannulazione della V.B. la metodica con filo guida riduce,
rispetto alla metodica con m.d.c., l’incidenza di P.E.P.
(raccomandazione grado A).
L’incidenza della P.E.P. non è influenzata dal tipo di corrente usata
La corrente “blended” è raccomandata in pazienti a rischio emorragico (raccomandazione grado A).
P.E.P. e tecnica dell’E.R.C.P.
Il posizionamento di stents pancreatici previene la P.E.P. nei
pazienti ad alto rischio.
L’impiego di stents plastici, corti, del diametro di 5 fr. è attualmente
raccomandato.
L’espulsione spontanea dello stent deve essere valutata entro 10 gg.
Gli stents ritenuti devono essere rimossi.
(evidenza 1+ raccomandazione di grado A)
Conclusioni
Per pazienti a basso rischio di P.E.P. è raccomandato
l’uso di indometacina o diclofenac 100 mg prima dell’E.R.C.P.
Nei pazienti ad alto rischio è raccomandato l’uso di stents
plastici 5 fr. 5 cm.
(evidenza 1+ raccomandazione di grado A)
Pancreatite autoimmune
La pancreatite autoimmune è una forma di pancreatite
Caratterizzata:
- clinicamente da ittero con o senza massa pancreatica
- istologicamente da infiltrato linfoplasmocitario e fibrosi
- terapeuticamente da risposta drammatica agli steroidi
Pancreatite autoimmune
2 sottotipi
Pancreatite sclerosante linfoplasmocitaria (LPSP tipo 1)
Istologia:
- infiltrato di plasmacellule e linfociti
- fibrosi
- vasculite
- numerose plasmacellule IgG4 positive
LPSP
Manifestazione pancreatica di malattia sistemica correlata
alle IgG4, caratterizzata da elevati livelli sierici di IgG4 e lesioni extra
pancreatiche (colangite sclerosante, scialoadenite sclerosante, fibrosi retroperitoneale)
Prevalente in Asia.
Colpisce individui di sesso maschile, anziani, si presenta con ittero
ostruttivo.
Le manifestazioni pancreatiche ed extrapancreatiche rispondono agli
steroidi.
La diagnosi è clinica e non necessita di conferma istologica
Pancreatite idiopatica duttocentrica
(IDCP tipo 2)
Istologia:
- Neutrofili intraduttali ed intraepiteliali (acini)
- Assenti o scarse plasmacellule IgG4 positive
IDCP
Malattia specifica del pancreas, non associata ad altre
manifestazioni IgG4 correlate.
Associata nel 30% dei casi ad I.B.D.
Eguale distribuzione nei sessi.
Pazienti piu’ giovani (una decade).
Mancano marcatori bioumorali.
Necessita di conferma istologica.
Prevalente in Europa ed U.S.A.
FIGURE 1
International Consensus Diagnostic Criteria for
Autoimmune Pancreatitis: Guidelines of the
International Association of Pancreatology
Shimosegawa, Tooru; Chari, Suresh T.;
Frulloni, Luca; Kamisawa, Terumi; Kawa,
Shigeyuki; Mino-Kenudson, Mari; Kim, MyungHwan; Klöppel, Günter; Lerch, Markus M.;
Löhr, Matthias; Notohara, Kenji; Okazaki,
Kazuichi; Schneider, Alexander; Zhang, Lizhi
Pancreas. 40(3):352-358, April 2011.
doi: 10.1097/MPA.0b013e3182142fd2
FIGURE 1. Algorithm to diagnose type 1
AIP in subjects presenting with
obstructive jaundice and/or pancreatic
enlargement. This schematic drawing
shows a flow to diagnose type 1 AIP with
typical diffuse enlargement of the
pancreas on CT/MRI (level 1 parenchymal
findings).
Copyright © 2011 Pancreas. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
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FIGURE 2
International Consensus Diagnostic Criteria for
Autoimmune Pancreatitis: Guidelines of the
International Association of Pancreatology
Shimosegawa, Tooru; Chari, Suresh T.;
Frulloni, Luca; Kamisawa, Terumi; Kawa,
Shigeyuki; Mino-Kenudson, Mari; Kim, MyungHwan; Klöppel, Günter; Lerch, Markus M.;
Löhr, Matthias; Notohara, Kenji; Okazaki,
Kazuichi; Schneider, Alexander; Zhang, Lizhi
Pancreas. 40(3):352-358, April 2011.
doi: 10.1097/MPA.0b013e3182142fd2
FIGURE 2. Algorithm to diagnose type 1
AIP in subjects presenting with
obstructive jaundice and/or pancreatic
mass. This schematic drawing shows a
flow to diagnose type 1 AIP with
indeterminate or atypical findings of the
pancreas on CT/MRI (level 2 parenchymal
findings).
Copyright © 2011 Pancreas. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
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FIGURE 3
International Consensus Diagnostic Criteria for
Autoimmune Pancreatitis: Guidelines of the
International Association of Pancreatology
Shimosegawa, Tooru; Chari, Suresh T.;
Frulloni, Luca; Kamisawa, Terumi; Kawa,
Shigeyuki; Mino-Kenudson, Mari; Kim, MyungHwan; Klöppel, Günter; Lerch, Markus M.;
Löhr, Matthias; Notohara, Kenji; Okazaki,
Kazuichi; Schneider, Alexander; Zhang, Lizhi
Pancreas. 40(3):352-358, April 2011.
doi: 10.1097/MPA.0b013e3182142fd2
FIGURE 3. Algorithm to diagnose type 2
AIP in subjects presenting with
obstructive jaundice and/or pancreatic
mass. This schematic drawing shows a
flow to diagnose type 2 AIP with
typical/indeterminate (atypical) findings
of the pancreas on CT/MRI (level 1 and 2
parenchymal findings).
Copyright © 2011 Pancreas. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
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Pancreatite autoimmune
Terapia
Steroidi (prednisone 1 mg/kg ) per 2 settimane
rivalutazione morfologia pancreatica e CA 19.9