Lenti a Contatto - Contact lenses
Aprile 2012, volume XIV, numero 1
Le lenti a contatto morbide toriche:
dodici anni dopo
Rotazione delle lenti a contatto morbide
toriche con diverse posizioni del capo
A che ora ruota la lente?
Immagini di lac
L’orientamento e la stabilizzazione delle lenti
a contatto morbide toriche: quale sistema è
migliore?
Tips & tricks
In rete
Rassegna sui metodi per la misura della
rotazione delle lenti a contatto morbide
toriche
Numero monografico: Lenti a contatto morbide e astigmatismo
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-3.00D. Altri fattori possono incidere sulla saluta oculare. †Tra i portatori di lenti a contatto astigmatici con un cilindro da -0.75 a -2.75D.
riferimenti: 1. Basati sulla prevalenza degli errori refrattivi emersi da un’indagine condotta nel 1999 presso optometristi americani e sul calcolo dell’astigmatismo residuo (di ≤0.62D); CIBA
VISION data on file, 2009. 2. In uno studio clinico condotto in 34 luoghi con 155 pazienti; CIBA VISION data on file, 2005.
AIR OPTIX, NIGHT & DAY, Precision Balance 8|4, CIBA VISION, il logo AIR OPTIX, il logo Precision Balance 8|4 e il logo CIBA VISION sono marchi registrati di Novartis AG.
Lenti a Contatto - Contact lenses
Aprile 2012, volume XIV, numero 1
Sommario
Editoriale
Luigi Lupelli
Le lenti a contatto morbide toriche:
dodici anni dopo pag. 3
Articoli
Maurizio Guida, Luigi Lupelli
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche
con diverse posizioni del capo
pag. 5
Maurizio Guida, Luigi Lupelli
Rassegna sui metodi per la misura
della rotazione delle lenti a contatto
morbide toriche
Fabio Casalboni
A che ora ruota la lente?
pag. 14
pag. 21
Alessandro Fossetti
L’orientamento e la stabilizzazione
delle lenti a contatto morbide toriche:
quale sistema è migliore?
pag. 23
Rubriche
Fabrizio Zeri
Immagini di lac
Laura Boccardo
Tips & tricks
Laura Boccardo
In rete
pag. 28
pag. 30
pag. 31
con il patrocinio di
Lenti a Contatto - Contact lenses
Aprile 2012, volume XIV, numero 1
Lenti a contatto
Contact lenses
Codirettori scientifici
L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)
Comitato scientifico
L. Boccardo (Vinci), A. Calossi (Torino),
O. De Bona (Belluno),
R. Fletcher (London), A. Fossetti (Vinci),
P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),
A. Madesani (Forte dei Marmi), S. Maffioletti (Padova),
L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo), G. Montani (Lecce)
M. Pastorelli (Novi Ligure), M. Rolando (Genova),
A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona),
L. Sorbara (Waterloo), M. Zuppardo (Roma),
F. Zeri (Roma)
Ringraziamenti
Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I.
per la collaborazione scientifica
Comitato editoriale
D. Giglioli (Milano), E. Ferrante (Milano)
M. Lava (Roma)
Segreteria
E. Della Contrada, C. Trussardi
viale Giulio Richard 1 - 20143 Milano
tel. 02.81803446
e-mail: [email protected]
Nome della rivista
LAC
Direttore responsabile
Marica Lava
Proprietario testata
Publicomm
Editore
Publicomm Srl
Via Cimarosa 55R - 17100 Savona
Tiratura
Quadrimestrale, 32 pagine
Tipografia
Marco Sabatelli Srl
via Servettaz 39 - 17100 Savona
Registrazione Tribunale
Savona, in attesa di autorizzazione
Numeri arretrati
Presso la segreteria
4
Luigi Lupelli
Università degli Studi Roma Tre
Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria
la loro geometria, sono caratterizzate da zone più
sottili e da zone più spesse.
Quella porzione di cornea che si trova sotto la
parte più spessa della lac ha maggiori probabilità
di andare incontro a reazioni ipossiche (vedi iperemia limbare a tempi brevi o addirittura neovascolarizzazione corneale, a tempi più lunghi). Con
l’uso del silicone idrogel tali manifestazioni sono
pressoché scomparse per l’elevato valore di Dk
che è caratteristico di tale materiale e quindi il conseguente valore di Dk/t notevolmente più elevato
delle lac.
Nonostante le attuali geometrie siano apparentemente ancora ispirate alla dicotomia tra stabilizzazione prismatica e stabilizzazione dinamica, quelle
più avanzate ribaltano e perfezionano il concetto:
con l’ulteriore assottigliamento dove prima vi era
la base del prisma o con ispessimenti circonferenziali, ma non estremamente periferici, continuamente differenziati.
Quelle aziende che hanno investito in ricerca oggi
propongono lac toriche morbide con geometrie tali
non solo per inibire la rotazione della lac ma anche
per mantenere la lac più stabile anche nel post-ammiccamento o nelle versioni oculari. In sostanza
una visione costantemente nitida.
Il primo numero di questo millennio la nostra rivista lo dedicò interamente alla correzione dell’astigmatismo con le lenti a contatto (lac).
Questo numero prova a presentare uno spaccato
della realtà attuale sullo stesso tema. I cambiamenti in contattologia sono estremamente rapidi
e quindi in dodici anni il panorama della correzione dell’astigmatismo con lac mostra non solo una
prospettiva diversa, ma anche un’esposizione (in
termini fotografici) diversa: c’è più luce!
L’evoluzione tecnologica delle lac morbide toriche
Almeno due aspetti, che riguardano il materiale
e le geometrie, rendono le lac toriche morbide di
oggi diverse da quelle di dodici anni fa. Come accade per altre lac anche quelle toriche hanno tratto
enormi benefici dall’avvento del silicone idrogel.
Infatti tutte le lac morbide toriche, qualunque sia
5
Il ruolo delle lac rigide gas permeabili (RGP)
La percentuale di lac rigide continua, in quasi tutto il mondo, a decrescere per varie ragioni, prima
tra tutte il discomfort, sia iniziale che occasionale dopo la fase di adattamento. Poiché la qualità
della visione è oggi la medesima se l’astigmatismo viene corretto con RGP o con le più avanzate
morbide toriche, non appare, in genere, avere più
senso considerare l’applicazione di lac RGP per gli
astigmatismi usuali. Permane comunque la loro efficacia maggiore in caso di astigmatismi irregolari
o aberrazioni di alto ordine come quelli/e che si
presentano nelle ectasie primarie e secondarie della cornea o nel post cheratoplastica o post chirurgia refrattiva.
Quanto deve essere elevato l’astigmatismo per
giustificare l’uso di una morbida torica?
Meraviglia constatare che la querelle su quale sia
E DITORIA L E
LE LENTI A CONTATTO MORBIDE TORICHE:
DODICI ANNI DOPO
la lac morbida adatta (sferica o torica) per la correzione dell’ametropia astigmatica non elevata sia,
per certi versi, ancora costantemente alimentata.
La proposizione, caratteristica degli anni ’70, che
le lac morbide sferiche potessero essere utilizzate per astigmatismi refrattivi fino a 1,75 D è stata
universalmente riconosciuta come falsa. Un considerevole numero di sostenitori della geometria
asferica della superficie anteriore ha cercato di perpetuare il mito del correggere l’astigmatismo con
lac che toriche non erano e che avevano la pretesa
dell’alta definizione. Morgan et al.1 hanno smentito tale affermazione dimostrando che l’acuità visiva è decisamente migliore con lac morbide toriche,
piuttosto che asferiche, persino con astigmatismi
di 0,50 D. Tali lenti possono avere un ruolo nella correzione di un’eventuale valore anomalo di
aberrazione sferica ma non certo per la correzione
dell’astigmatismo. Ricerche pubblicate persino 20
anni fa2 e confermate in tempi più recenti3-4 mostrano un incremento significativo dell’acuità visiva in caso di correzione, con lac morbide toriche,
di astigmatismi bassi (0,75 - 1,00 D). Dal punto di
vista clinico il vantaggio della correzione dell’astigmatismo è, quindi, sempre presente ma l’entità può essere diversa a seconda di altre variabili
come l’entità della componente sferica della correzione, la dominanza oculare, il valore del diametro
pupillare, ecc.
In conclusione correggere l’astigmatismo, anche
di lieve entità, con lac morbide toriche è oggi non
solo considerevolmente più semplice e rapido ma,
cosa più rilevante, il tasso di successo è notevolmente più elevato.
Bibliografia
1. Morgan PB, Efron SE, Efron N, Hill EA. Inefficacy of aspheric
soft contact lenses for the correction of low levels of astigmatism.
Optom Vis Sci 2005; 82: 823-8
2. Dabkowski JA, Roach MP, Begley CG. Soft toric versus spherical
contact lenses in myopes with low astigmatism. Int Contact
Lens Clinic 1992; 19: 252-6
3. Cho PC, Woo GC. Vision of low astigmatism through thick and
thin lathe cut soft contact lenses. Contact Lens Ant Eye. 2001; 24:
153-60
4. Richdale K, Berntsen DA, Mack CJ et al. Visual acuity with
spherical and toric soft contact lenses in low-to moderate
astigmatic eye. Optom Vis Sci 2007; 84: 969-975
Accademia Italiana Lenti a Contatto (AILAC)
Aggiornamenti in Contattologia
e Assemblea Nazionale
Roma 16 settembre 2012
“Istituto Superiore di Stato E. De Amicis”
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6
Maurizio Guida, Luigi Lupelli
Università degli Studi Roma Tre, Facoltà di Scienze MM FF NN - Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria
Sommario
Lo scopo è di valutare se l’attrazione gravitazionale può avere qualche effetto sulla posizione
preferenziale di alcune lac morbide toriche, considerando l’intervento di variabili geometriche.
Sono stati selezionati tre soggetti: uno con astigmatismo lieve, uno con astigmatismo medio e
uno con astigmatismo elevato. Ad ognuno sono state applicate quattro lenti a contatto morbide
toriche caratterizzate da diversi sistemi di stabilizzazione e con potere sferico -1,50D e -6,00D.
È stata misurata la direzione preferenziale assunta dalla lente con il capo tenuto in posizione
convenzionale e non convenzionale.
L’analisi dei risultati sembra affermare l’influenza della gravità con la posizione del capo reclinata di 45° e 90° con lenti provviste di stabilizzazione prismatica classica, denotando anche
una stabilità lievemente maggiore con lenti dotate di potere sferico basso. Le lac a stabilizzazione prismatica modificata e quelle a stabilizzazione dinamica modificata a quattro zone hanno
mostrato rotazioni relativamente modeste. Gli esami con la testa capovolta non hanno portato,
invece, a variazioni significative dell’entità della rotazione con nessuna delle quattro lenti esaminate. In conclusione la rotazione delle lac caratterizzate da geometria prismatica convenzionale,
in particolare se il potere sferico è elevato, può essere parzialmente influenzata dall’attrazione
gravitazionale.
PAROLE CHIAVE: astigmatismo oculare; lenti a contatto morbide toriche; rotazione delle lenti a contatto
Ricevuto 30 gennaio 2012; accettato 9 marzo 2012.
Introduzione
Le lenti a contatto (lac) morbide toriche sono largamente impiegate per correggere l’ametropia
astigmatica. Un recente sondaggio eseguito in tre
Paesi europei, due in Nord America e uno rispettivamente in Asia e in Oceania, ha mostrato che nel
primo decennio di questo secolo, l’applicazione di
lac morbide toriche è cresciuta gradualmente e ora
più del 35% delle lac morbide è a geometria torica1.
Al crescere della domanda da parte dell’utente di
utilizzare questo tipo di ausilio si è aggiunto un
sensibile miglioramento della qualità del prodotto
che oggi mette lo specialista nelle condizioni di affrontare ogni caso con molteplici alternative.
L’applicazione di lac morbide toriche, iniziata nei
7
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
primi anni ’702, ha incontrato sostanziali difficoltà
nel suo sviluppo. Per molti anni la bassa riproducibilità della lente morbida torica e una geometria
non ottimizzata3 hanno condizionato negativamente il suo utilizzo. Spesso la differenza tra parametro nominale e parametro reale si rivelava determinante dal punto di vista funzionale, in misura
tale da far considerare allo specialista l’uso di lenti
rigide il principale sistema correttivo a contatto di
ametropie astigmatiche.
Successivamente l’evoluzione tecnologica ha portato a superare anche questo problema in misura
tale da poter affrontare con successo anche quei
casi laddove l’aspettativa è particolarmente alta
(astigmatismi di lieve entità) o assume particolare
A RT IC OL O
ROTAZIONE DELLE LENTI A CONTATTO MORBIDE TORICHE
CON DIVERSE POSIZIONI DEL CAPO
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
Figura 1
Dinamica palpebrale. Le due palpebre hanno movimenti vettoriali
diversi: la superiore assume un movimento verticale, mentre per
quella inferiore il movimento è quasi orizzontale.
Figura 2
Rotazione della lac sferica. Schematizzazione della rotazione (frecce
in verde) della lac per effetto dei movimenti caratteristici delle due
palpebre durante l’ammiccamento (frecce in rosso). In questo caso,
trattandosi di un occhio destro, la rotazione assume una direzione
antioraria. Nell’occhio sinistro la direzione è oraria.
importanza la stabilità della lente (astigmatismi
elevati).
Normalmente una qualsiasi lac sferica assume, in
situ, una dinamica che la porta ad avere una continua rotazione, risultato della peculiare dinamica
NOME
GENERE
dell’ammiccamento (Figg. 1 e 2). È evidente che in
una lente sferica l’effetto di tale rotazione non ha
alcuna rilevanza da un punto di vista ottico poiché
tutti i meridiani sono caratterizzati dallo stesso potere diottrico. Nell’applicazione di una lac morbida torica la rotazione della stessa deve necessariamente essere minimizzata, o idealmente annullata,
al fine di far coincidere, in maniera costante, l’asse
dell’astigmatismo della lente, con cilindro negativo, con il meridiano dell’occhio meno miope o più
ipermetrope, e ottimizzare così la correzione.
Alcuni fattori, sia fisiologici dell’individuo, che
fisico-geometrici della lac, possono contribuire a
generare o inibire la rotazione della lac in situ.
I mezzi di stabilizzazione più utilizzati sono quelli
indotti da variazioni di spessore della lac ottenute
o tramite un prisma con base bassa o tramite un
assottigliamento delle porzioni a ore 3 e a ore 9. Ma
quanto l’attrazione gravitazionale influisca sulla
stabilizzazione non è stato ancora ben definito. La
letteratura sul tema appare contraddittoria. Prima
del 1983 era sviluppata la convinzione che la stabilizzazione della lente dipendesse principalmente
dalla posizione del centro di gravità. Tale convinzione venne messa in crisi dagli studi di Hanks4
, Hanks e Wiesbart5 e Killpartrick6. Recentemente, è stato parzialmente rivalutato l’effetto della
gravità7-8.
In questo studio ci si è posto l’obiettivo di valutare se l’attrazione gravitazionale può avere qualche
effetto sulla posizione preferenziale di alcune lac
morbide toriche considerando l’intervento di variabili geometriche. In prima analisi il mezzo di
stabilizzazione e, in seconda analisi, il potere diottrico della lac.
Materiali e metodi
Sono stati selezionati tre soggetti facendo riferimento al loro astigmatismo corneale: uno con
ETÀ
(anni)
COMPONENTE ASTIGMATICA
DELL’AMETROPIA (D)
ASTIGMATISMO
CORNEALE (D)
SM
M
38
cil -1,50 ax 10°
1,25
MGG
F
33
cil -3,25 ax 15°
3,50
ML
M
47
cil -6,00 ax 180°
5,50
Tabella 1
Parametri oculari, anagrafici e di genere dei soggetti
selezionati per la prova.
8
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
A RT IC OL O
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
EXTREME TB
PROCLEAR TORIC
AIR OPTIX FOR
ASTIGMATISM
ACUVUE OASYS FOR
ASTIGMATISM
MATERIALE
Hioxifilcon B
Omafilcon A
Lotrafilcon B
Senofilcon A
CONTENUTO H2O
49%
60%
33%
38%
GRUPPO FDA
I
II
I
I
COSTRUZIONE
Tornitura
Stampaggio
Stampaggio
Stampaggio
STABILIZZAZIONE
Prismatica
Prismatica
Prismatica modificata
Dinamica modificata
CooperVision
Alcon-CibaVision
Johnson & Johnson
PRODUTTORE
Filac
Technology
Tabella 2
Caratteristiche delle lac utilizzate per la sperimentazione.
astigmatismo lieve, uno con astigmatismo medio
ed uno con astigmatismo elevato (Tab. 1).
Per la scelta delle lac si è tenuto conto di:
•Metodo di stabilizzazione. Sono state utilizzate
sia lenti con geometria prismatica che dinamica
in considerazione del fatto che le prime hanno
un centro di gravità più basso rispetto alle seconde e quindi potrebbero essere teoricamente
maggiormente suscettibili di rotazione alle diverse posizioni del capo.
•Posizione della superficie torica. Sono state usate solo lenti con toro posto sulla superficie posteriore (denominato anche toro interno).
In considerazione del fatto che è stato dimostrato
come una lac morbida torica con bassi poteri di
miopia sia più stabile rispetto ad una con poteri
più alti9, ogni tipo di lac è stata applicata con due
valori sferici: uno basso (-1,50D) ed uno medioalto (-6,00D) .
Nella scelta del potere cilindrico, si sono utilizzate lenti con potere cilindrico di -1,25D nel caso del
paziente “SM” (basso astigmatismo) e lenti con potere cilindrico di -2,25 negli altri due soggetti. La
scelta è stata condizionata dal programma di fornitura delle varie lac in esame e dalla necessità di
uniformità del campione: non tutte le lenti erano
disponibili con cilindri più alti (Tab. 2).
Prima di procedere con i test si è tenuto conto dei
criteri di applicazione tramite la valutazione della
posizione e del movimento delle lac. La posizione
9
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
centrata sulla cornea è considerata corretta, ma è
considerato accettabile anche un lieve decentramento di 0,25-0,50 mm. Il movimento post-ammiccamento atteso con sguardo in posizione primaria
viene considerato corretto se compreso tra 0,3 e 0,7
mm. L’escursione è influenzata anche dal modulo
di elasticità e dallo spessore10. Solo il parametro visivo non è stato considerato per via delle condizioni inusuali definite dalla sperimentazione.
Definizione delle modalità di controllo del posizionamento
delle lenti
Come descritto in precedenza sono state scelte
quattro lenti, con due poteri diottrici, per ogni
soggetto. Ad ognuno è stato fatto un esame della
posizione della lac con il capo posto in quattro
posizioni diverse:
•Posizione eretta. Si è utilizzata la normale
mentoniera usata nella comune pratica per i
controlli alla lampada a fessura. Questa è la
posizione assunta dalla lac che è stata considerata di riferimento per valutare le differenze
dell’entità della rotazione nelle altre posizioni.
Viene definita linea di riferimento quella nella
direzione 90-270°.
•Inclinazione di 45°. Sulla colonnina destra della mentoniera è stata applicata una staffa longitudinale in modo da permettere al paziente
di adagiarvi il capo nella posizione obliqua desiderata. In questo caso viene definita linea di
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
(a)
(b)
Figure 3
Verifica della rotazione della lente. a) Paziente disteso sul fianco: capo in posizione di 90° rispetto alla posizione eretta di riferimento; b)
Paziente disteso in posizione prona con la testa ruotata di 180° rispetto alla posizione eretta di riferimento.
10
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
Per ogni controllo è stato registrato il posizionamento della lente. Al fine di minimizzare l’errore
la procedura è stata eseguita due volte.
Per poter mantenere la posizione al momento del
controllo si sono evidentemente dovute utilizzare solo le “procedure fisiche convenzionali” per il
controllo dell’entità della rotazione della lac.
Non è stato ritenuto necessario ricorrere a periodi
di “adattamento” e quindi far aspettare il paziente in posizione scomode poiché è dimostrato che
la lente assume una sua posizione preferenziale
entro un minuto7.
La quantificazione della rotazione è stata eseguita tramite il sistema dell’assottigliamento del fascio luminoso della lampada a fessura. Tale fascio
luminoso veniva ruotato in modo da assumere
la medesima direzione del segno di riferimento
principale delle lac (Fig. 4). L’entità della rotazione veniva registrata facendo uso della scala goniometrica dello strumento.
Risultati
Figura 4
Lampada a fessura. Il fascio luminoso assottigliato viene allineato ai
segni di riferimento della lac.
riferimento quella nella direzione 135-315°.
•Reclinazione in posizione orizzontale. Si è usato
un lettino da ambulatorio medico: il paziente è
stato disteso sul fianco con un cuscino sotto il
capo per poter mantenere il capo in linea con il
busto e, soprattutto, in linea orizzontale a 90°
dalla posizione eretta di riferimento (Fig. 3a). In
questo caso viene definita linea di riferimento
quella nella direzione 180-360°.
•Testa capovolta, fronte in basso e mento in alto
(rotazione di 180° rispetto alla posizione eretta).
Eseguire i controlli in questa posizione è stato
certamente la fase più complessa da attuare.
L’ametrope, disteso in posizione prona, volge il
capo verso il basso, oltre il lettino (Fig. 3b). Anche in questo caso, come nella posizione eretta,
viene definita linea di riferimento quella nella
direzione 90-270°.
11
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
I risultati sono stati registrati in forma tabulare
per ognuna delle quattro lenti in esame sia per
quelle con basso potere (sf -1,50D) che per quelle
con potere medio-alto (sf -6,00D) considerando le
rotazioni per ogni singola lente nelle varie posizioni del capo (Fig. 5).
Il risultato della rotazione è stato registrato indicando la differenza tra la rotazione media misurata nella posizione eretta (Fig. 6) e quella nelle altre
tre posizioni del capo a 45°, 90° e 180°.
Successivamente sono stati eseguiti dei confronti
in coppia fra le varie lenti al fine di valutarne le
differenze nelle entità delle rotazioni (Fig. 7).
Discussione
I portatori di lac morbide toriche sono potenzialmente soggetti a fluttuazioni visive causate, non
solo dal decentramento della lac, come anche accade per le lac sferiche, ma anche per un possibile
effetto dovuto alla rotazione e alla variabilità di
tale rotazione della lente11-12.
Successivamente questo concetto venne messo in
discussione attribuendo all’effetto seme di melone il principale motivo di posizionamento della
lac torica4. Contrariamente a questo, Wichterle13,
nel brevetto in cui presentava il suo modello di
lac morbida torica prismatica, affermava l’importanza della gravità al fine di un corretto posizionamento. In tempi relativamente recenti ci si
è chiesti quanto la gravità possa condizionare la
A RT IC OL O
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
ROTAZIONI NELLA POSIZIONE ERETTA
EXTREME TORIC
35,0
30,0
sfera -1,50
sfera -6,00
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
180°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
Differenza entità rotazione (°)
Differenza entità rotazione (°)
a
35,0
sfera -1,50
30,0
sfera -6,00
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Extreme
toric
Proclear
toric
Oasys for
Astigmatism
Air Optix for
Astigmatism
Lente a contatto provata
Differenza entità rotazione (°)
b
Figura 6
Rotazioni assunte dalle lac con il capo in posizione eretta.
PROCLEAR TORIC
35,0
sfera -1,50
30,0
sfera -6,00
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
180°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
Differenza entità rotazione (°)
c
OASYS FOR ASTIGMATISM
35,0
sfera -1,50
30,0
sfera -6,00
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
180°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
Differenza entità rotazione (°)
d
AIR OPTIX FOR ASTIGMATISM
35,0
30,0
sfera -1,50
sfera -6,00
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
180°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
Figura 5
Confronto fra poteri. Differenza dell’entità della rotazione
nelle posizioni del capo a 45°, 90°, 180° sia per il potere sferico
-1,50 che -6,00 per a) la lente Extreme toric .b) Proclear toric c)
Oasys for Astigmatism d) Air Optix for Astigmatism.
stabilità delle lac, seppur in modo non prioritario,
facendo riferimento al metodo di stabilizzazione
utilizzato7. In tale ricerca è stata utilizzata una tecnica sofisticata, l’EMTS che permette di registrare
ed elaborare immagini e video in sequenza con
il paziente impegnato in diverse attività visive.
Sono stati utilizzati due tipi di lac (uno a stabilizzazione prismatica e uno a stabilizzazione dinamica) senza però specificare ulteriori caratteristiche relative all’ametropia (entità dei poteri sferici
e cilindrici).
In virtù del fatto che anche la componente sferica
può avere un suo ruolo al fine della stabilizzazione14, è stato approntato uno studio preliminare
al fine di valutare altre variabili come il potere
sferico ed altri sistemi di stabilizzazione. Più recentemente Young et al8 hanno valutato l’effetto
dell’attrazione gravitazionale con quattro diverse
geometrie di lac morbide toriche considerando
il paziente sdraiato con la posizione della testa
ruotata di 90° in confronto alla posizione eretta. In siffatta posizione le lac con stabilizzazione
prismatica mostrano di ruotare maggiormente in
confronto a lac con stabilizzazione dinamica a 4
zone.
Nel presente studio, nella posizione col capo eretto la rotazione delle lenti appare rilevante, principalmente quando l’applicazione delle lac con
cilindro -2,25 D viene eseguita sull’unica cornea
con elevata toricità (astigmatismo di 6,00D). Infatti nel caso di applicazioni su cornee con bassa
e media toricità e con lenti con toricità similare,
la rotazione media è di 9°, ma se l’applicazione
viene eseguita con lenti con toricità notevolmente
diversa da quella della cornea, la rotazione media
risulta essere superiore, cioè 14°.
Per quel che riguarda la posizione eretta e le altre posizioni, va notato che quando il capo ruota
di 180° le differenze appaiono di modesta entità
12
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
A RT IC OL O
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
d
AIR OPTIX-EXTREME
35,0
Air Optix for
Astigmatism
30,0
Extreme toric
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
Differenza entità rotazione (°)
Differenza entità rotazione (°)
a
PROCLEAR-OASYS
35,0
Proclear toric
30,0
Oasys for Astigmatism
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
180°
45°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
e
AIR OPTIX-PROCLEAR
Air Optix for
Astigmatism
35,0
30,0
Proclear toric
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
Differenza entità rotazione (°)
Differenza entità rotazione (°)
b
180°
35,0
Extreme toric
30,0
Oasys for Astigmatism
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
30,0
Oasys for Astigmatism
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
180°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
Differenza entità rotazione (°)
Differenza entità rotazione (°)
35,0
Air Optix for
Astigmatism
90°
180°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
f
AIR OPTIX-OASYS
180°
EXTREME-OASYS
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
c
90°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
EXTREME-PROCLEAR
35,0
Extreme toric
30,0
Proclear toric
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
45°
90°
180°
Posizione del capo rispetto alla posizione eretta
Figura 7
Confronti accoppiati. Confronti accoppiati tra i vari tipi di lac testat. a)Air Optix for Astigmatism-Extrem toric b) Air Optix for Astigmatism-Proclear toric c) Air Optix for Astigmatism-Oasys for Astigmatism d) Proclear toric-Oasys for Astigmatism e) Extrem toric- Oasys for
Astigmatism f) Extrem toric- Proclear toric.
con rotazione massima di 15° soltanto in un caso.
Le rotazioni maggiori si sono rilevate con l’astigmatismo elevato come riscontrato con il capo in
posizione eretta.
Informazioni utili sono state registrate con il capo
reclinato a 45° ed a 90°. Le lac a stabilizzazione
prismatica modificata “Precision Balance 8/4”
e quelle a stabilizzazione dinamica modificata
a quattro zone subivano rotazioni relativamente modeste (rispettivamente 10° per la prima e
12° per la seconda). Con quest’ultima (Oasys for
13
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
Astigmatism) le rotazioni avvengono sia a favore che contro l’attrazione gravitazionale. Con le
lenti a stabilizzazione prismatica convenzionale
(Extreme toric e Proclear toric) si è manifestata sempre una rotazione a favore dell’attrazione
gravitazionale con incremento della rotazione
all’aumentare dell’inclinazione del capo.
Per tre lenti (Proclear toric, Oasys for Astigmatism e Air Optix for Astigmatism) la differenza di
entità della rotazione aumenta maggiormente per
poteri sferici elevati, mentre con la Extreme toric
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
le differenze sono consistenti anche con potere
sferico più basso (intorno ai 17°).
Viene ipotizzato che la maggiore rotazione delle
lenti con la posizione del capo inclinato sia da
attribuire ad una differenza tra l’attrazione gravitazionale che tende a un diverso equilibrio tra
l’attrazione gravitazionale e l’effetto seme di melone. Infatti con la testa in posizione capovolta
l’attrazione gravitazionale viene ostacolata dal
principio seme di melone mentre ciò non accade nelle altre due posizioni. Per quanto riguarda
le analisi a coppia delle lenti è evidente che se si
confrontano le lenti a stabilizzazione prismatica
(Extreme toric e Proclear toric) con quelle a stabilizzazione prismatica modificata (Air-Optix for
Astigmatism), si mostra che quest’ultima ruota
di meno in cinque posizioni su sei rispetto alla
posizione eretta. Se si confronta la lente a stabilizzazione dinamica (Oasys for Astigmatism) con
le lac a stabilizzazione prismatica convenzionale
(Extreme toric e Proclear toric), si evidenzia che la
prima assume una differenza di entità di rotazione rispetto alla posizione eretta minore in quattro
posizioni su sei. Le due lenti prismatiche convenzionali (Extreme toric e Proclear toric) assumono
differenze di entità di rotazione in media similari anche se diverse nelle varie posizioni del capo
analizzate singolarmente.
In conclusione le lenti con potere basso della
componente sferica mostrano una maggiore stabilità, anche se non marcata, rispetto alle lenti con
potere sferico più elevato. Nei limiti dell’esiguo
numero di casi analizzato, le lac con metodi di
stabilizzazione più evoluti come quella prismatica modificata “Precision Balance 8/4” e quella a
stabilizzazione dinamica a quattro zone sono più
stabili anche nelle posizioni inusuali del capo, rispetto a quelle che usano sistemi di stabilizzazione prismatica convenzionali.
Tali risultati indicano anche che la metodologia
abituale di valutazione della rotazione della lac
torica morbida soltanto con il capo eretto può
non essere predittiva della posizione che assume
la lac.
Conclusioni
Negli ultimi anni l’uso di lac quale sistema di
correzione si è ampiamente diffuso. Nel corso del
tempo al crescere della domanda da parte dell’utente di utilizzare questo tipo di ausilio si è aggiunto un sensibile miglioramento della qualità
del prodotto che oggi mette lo specialista nelle
condizioni di affrontare ogni caso con una mol-
teplicità di alternative. Normalmente una qualsiasi lac sferica assume in situ una dinamica che la
porta ad avere una continua rotazione, risultato
dell’ammiccamento. Nell’applicazione di una lac
morbida torica la rotazione della lente deve necessariamente essere minimizzata al fine di far
coincidere l’asse dell’astigmatismo della lente con
quello dell’errore refrattivo dell’ametrope ed ottimizzare così la correzione.
Vengono esaminati i meccanismi che influiscono
sulla rotazione della lac in situ, analizzando i sistemi comunemente utilizzati per ottenere la sua
stabilizzazione. Per valutare il posizionamento
della lac nella pratica clinica vengono utilizzati vari sistemi di misura che fanno riferimento a
metodi fisici ed a metodi ottici. Utilizzando esclusivamente metodi fisici come l’allineamento della
proiezione della fessura con i segni di riferimento
e l’analisi della rotazione su immagine fotografica
digitale è stato eseguito uno studio preliminare su
tre soggetti facendo riferimento al loro astigmatismo corneale (uno con astigmatismo basso, uno
medio ed uno alto). Sono state applicate quattro
lac con sistemi di stabilizzazione diversi e con potere -1,50D e -6,00D per ogni tipo di lente con lo
scopo di valutare l’efficacia di tre mezzi di stabilizzazione ed in particolare l’effetto dell’attrazione gravitazionale con la posizione convenzionale
e non convenzionale del capo.
I risultati di tale studio sono stati riportati in forma tabulare riportando le variazioni delle entità
di rotazione nelle posizioni inusuali rispetto alla
entità di rotazione riscontrata con il capo in posizione eretta. L’analisi dei risultati sembra affermare l’influenza della gravità con la posizione del
capo reclinata di 45° e 90° con lenti provviste di
stabilizzazione prismatica, denotando anche una
stabilità lievemente maggiore con lenti dotate di
potere sferico basso. Gli esami con la testa capovolta non hanno portato, invece, a variazioni significative dell’entità della rotazione con nessuna
delle quattro lenti esaminate.
Larga parte di questo articolo è stata oggetto della tesi
di laurea in Ottica e Optometria discussa da Maurizio
Guida, relatore Luigi Lupelli, presso l’Università degli Studi Roma Tre.
14
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
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Abstract
The purpose of the study is to verify if the force
of gravity can have any effect on the preferential
position assumed by the four different design soft
toric contact lenses (cl) when fitted on the eye. The
lenses were fitted to three subjects with different
degrees of ocular and corneal astigmatism. The
cl type fitted were of two different powers: -1.50
DS and -6.00 DS. The position of cl lens markings
was measured with the head in a conventional
erected position and in three non conventional
positions. The results show that a higher amount
of lens rotation is present when the head is leaned
between 45 and 90° especially in lenses with a
conventional ballast prism stabilization design
and higher spherical power. The lenses with
modified ballast prism stabilization or modified
dynamic stabilization show a slight rotation
in an erected head position. When the head is
completely reversed the variations of lens rotation
is not clinically significant for all lens types. In
conclusion the rotation of conventional ballast
prism design lenses can be partially influenced by
the force of gravity especially in higher spherical
power.
Key words
Autore Corrispondente: Luigi Lupelli
Email: [email protected]
15
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 5-13
Ocular astigmatism; soft toric contact lenses;
contact lens rotation
A RT IC OL O
Rotazione delle lenti a contatto morbide toriche con diverse posizioni del capo
RASSEGNA SUI METODI
PER LA MISURA DELLA ROTAZIONE
DELLE LENTI A CONTATTO MORBIDE TORICHE
Maurizio Guida, Luigi Lupelli
Università degli Studi Roma Tre, Facoltà di Scienze MM FF NN - Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria
Sommario
Al fine di ottenere una elevata performance visiva nella correzione delle ametropie astigmatiche con lenti a contatto (lac) morbide toriche è indispensabile che l’asse del cilindro negativo
di queste ultime coincida con il meridiano meno rifrangente dell’occhio. Per verificare questo e
per quantificare un’eventuale rotazione che caratterizza la lac morbida torica applicata ci si può
avvalere di diverse tecniche. Il metodo della stima soggettiva eseguita durante l’esame biomicroscopico senza accessori particolari, ha il vantaggio di una esecuzione rapida ma la possibilità di
errore, specialmente se l’esperienza con tale metodo è limitata, è, relativamente, più elevata in
confronto a tutti gli altri metodi. La proiezione di una sottile fessura di luce con la lampada a
fessura, in modo da renderla parallelo a uno o più segni di riferimento della lac applicata, appare
un adeguato compromesso poiché tale tecnica è relativamente rapida e permette di ottenere risultati precisi. Anche ai metodi ottici va riconosciuta una notevole precisione nel predire la direzione
dell’asse della lac torica, comunque, poiché i tempi di gestione delle procedure paiono essere più
lunghi, può essere considerata la loro utilizzazione in singoli casi dove con i metodi fisici, per
qualsiasi ragione, non si ottengano dei risultati soddisfacenti.
PAROLE CHIAVE: astigmatismo oculare; lenti a contatto morbide toriche; misura della rotazione delle lenti a contatto
Ricevuto 30 gennaio 2012; accettato 9 marzo 2012.
Introduzione
Negli ultimi anni l’uso di lac morbide toriche quale
sistema di correzione delle ametropie astigmatiche si
è ampiamente diffuso1. Al crescere della domanda da
parte dell’utente di utilizzare questo tipo di ausilio si è
aggiunto un sensibile miglioramento della qualità del
prodotto che oggi mette lo specialista nelle condizioni
di affrontare ogni caso con molteplici alternative.
Qualsiasi lac sferica applicata assume una dinamica
che la porta ad avere una continua rotazione, risultato di più fattori tra i quali l’ammiccamento assume un
peculiare rilievo. È evidente che in una lente sferica
l’effetto di tale rotazione non ha alcuna rilevanza da
un punto di vista ottico poiché tutti i meridiani sono
caratterizzati dallo stesso potere diottrico. Nell’applicazione di una lac morbida torica la rotazione della
stessa deve necessariamente essere minimizzata
al fine di far coincidere l’asse della componente cilindrica della lente con quello dell’errore refrattivo
dell’ametrope. In questo lavoro ci si pone l’obiettivo
di esaminare e comparare le procedure utilizzate per
misurare la rotazione della lente.
Sistemi per la valutazione della rotazione
della lente a contatto in situ
Per la determinazione dell’entità della rotazione “in
situ” della lac ci si può avvalere di tre principali tipi
di metodiche:
•procedure fisiche
•stima soggettiva
•procedure ottiche
Qualunque sia il metodo utilizzato si deve tenere
conto del fatto che la lente può assumere posizioni
diverse sia variando la posizione di sguardo, che
mantenendo la medesima. È bene quindi effettua-
16
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 14-20
(a)
Figura 1
Segni di riferimento. Alcuni esempi di segni di riferimento in lac
morbide toriche.
re diverse verifiche in diverse posizioni di sguardo
ed in posizione primaria sollecitando il movimento
della lente con la pressione di un dito dal basso per
sollevarla verso l’alto (“test di spinta” o “push-up”),
annotando i diversi risultati2. È stato trovato che nel
95% dei casi si ha una rotazione entro gli 8° dell’asse
del cilindro correttore3. Diversi studi dimostrano la
presenza di una rotazione dei diversi tipi di lenti2;4
ma, indipendentemente da questo, una rotazione di
8° è spesso sufficiente a indurre un ulteriore errore rifrattivo con evidenti effetti di deterioramento dell’acuità visiva.
(b)
Procedure fisiche
Per porre in atto tali procedure è essenziale, come
molto spesso accade, che sulla superficie della lac
siano presenti dei segni di riferimento, detti anche
punti di repere, atti a permettere all’operatore di
valutare sia la posizione preferenziale assunta dalla
lente che la sua stabilità. Hanno l’aspetto di piccoli
punti o linee e possono essere singoli o a triplette. Facendo riferimento al quadrante dell’orologio questi
segni possono trovarsi ad ore 6, ad ore 3–9 oppure
sia ad ore 3-6-9 (Fig. 1). Sono impressi sulla superficie
esterna della lac e non hanno la funzione d’indicare la
direzione dell’asse dell’astigmatismo ma rappresentano soltanto un elemento di visualizzazione.
L’osservazione della rotazione avviene tramite l’uso
di una lampada a fessura. È necessario porre attenzione affinché l’angolo formato dal sistema illuminante e il biomicroscopio sia uguale a 0°. In sostanza
il sistema illuminante deve trovarsi a metà tra i due
oculari del microscopio. La procedura richiede sem-
17
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 14-20
Figura 2
Metodo della fessura. Il fascio luminoso proveniente dal sistema
illuminante della lampada a fessura viene assottigliato e successivamente allineato con il segno di riferimento posto nella porzione
inferiore della lac (Fig. 2a) o con quelli posti approssimativamente
nelle porzioni laterali della lac (Fig. 2b).
plicemente che si assottigli il fascio illuminante e lo si
ruoti in modo da sovrapporlo al segno di riferimento
che può essere posto nella porzione inferiore della lac
(Fig. 2a) o a quelli posti approssimativamente nelle
porzioni laterali della lac (Fig. 2b). La quantificazione
dello rotazione può essere eseguita in diversi modi:
Goniometro del sistema illuminante
Qualora il sistema illuminante ne sia provvisto, si
può leggere il valore dell’inclinazione del fascio di
A RT IC OL O
Rassegna sui metodi per la misura della rotazione delle lenti a contatto morbide toriche
Rassegna sui metodi per la misura della rotazione delle lenti a contatto morbide toriche
Figura 4
Determinazione dell’orientamento del segno di riferimento di una
lente morbida torica tramite vetro con marcatura lineare e montatura di prova.
(a)
Figura 3
Modello di lampada a fessura dotata di scala goniometrica per la
quantificazione della rotazione della fessura.
luce su di un goniometro posto sotto il piano dei filtri
(Fig. 3).
Montatura di prova
Un metodo piuttosto semplice prevede che il paziente,
che indossa la lac torica, indossi anche la montatura
di prova durante l’esame biomicroscopico. Nella montatura di prova viene inserito un vetro di prova attraversato, per l’intero diametro, da una linea (Fig. 4).
Spesso nelle cassette di prova delle lenti oftalmiche è
disponibile, tra le lenti accessorie, un vetro con due linee incrociate. Anche tale accessorio può essere utile
a questo scopo. Come accade per le usuali lenti cilindriche di prova è possibile ruotare il vetro con linea
fino ad allinearlo con i segni di riferimento. Il valore
angolare della rotazione della lac viene poi letto sulla
scala goniometrica della montatura di prova.
Oculare con scala goniometrica
Un oculare con reticolo con linee di riferimento ad
orientamento radiale (Fig. 5 a-b) può essere usato
per valutare le rotazioni sia in modo statico (sguardo in posizione primaria) che in modo dinamico, al
variare della posizione di sguardo e/o susseguen-
(b)
Figura 5
Oculare con reticolo con scala angolare. a) schema dell’oculare: 1.
reticolo; 2) scala lineare; 3) scala angolare; 4) visione frontale; 5)
sfera per la taratura; 6) alloggiamento dell’oculare (Zeiss); b) Visualizzazione del reticolo (CSO) durante l’esame con lampada a fessura.
temente all’ammiccamento4. Il posizionamento dei
segni di riferimento presenti sulla lente può essere
quantificato per mezzo delle linee presenti sul reticolo, posto nell'oculare. È rilevante, ma ciò è vero per
l’intero arco delle procedure fisiche, che il quadrante
18
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 14-20
(a)
(c)
(b)
Figura 6
Software dedicati alla determinazione dei poteri e dell’asse di lenti a contatto toriche morbide. a) Eyetool; b) Vctoric CibaVision; c) Toric
Rx calculator CooperVision.
di misura del reticolo sia centrato rispetto alla lac e
non rispetto al diametro dell’iride visibile. Occasionalmente è stato riportato il posizionamento del reticolo sull'obiettivo2.
Stima soggettiva
Un metodo estremamente rapido è quello della valutazione soggettiva della presunta rotazione rispetto ad
un ipotetico meridiano verticale lungo la linea 90-270°,
oppure a un ipotetico meridiano orizzontale lungo
una linea 0-180°. Qualche operatore utilizza come ausilio la “proiezione ideale”, sulla superficie della lente
applicata, del quadrante dell’orologio, ricordando che
tra una linea delle ore e l’altra vi è un intervallo di 30°.
Tale metodo, per quanto grossolano, è quello probabilmente più comunemente usato5.
Nel caso venga applicata una lente a contatto con i segni di riferimento “a tripletta” (Fig. 1), il costruttore,
generalmente, fornisce indicazioni, in valore angolare,
circa gli intervalli tra un segno e l’altro (usualmente
15° o 30°). Se, ad esempio, una tripletta intervallata
19
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 14-20
di 15° è posta ad ore 6 e viene osservata in posizione
esattamente verticale (sulla linea 90-270°) il riferimento più a sinistra, ciò significa che la rotazione antioraria
è di 15°.
Secondo Snyder e Daum6 il metodo della stima soggettiva comporta un errore variabile da 1° a 11°. L’entità
dell’errore non dipende dal tipo di segno di riferimento che caratterizza la lac ma dalle capacità dell’esaminatore. L’errore è tanto maggiore quanto più lontano è
il segno di riferimento in confronto alla posizione ideale. Ciò significa che il metodo risulta soddisfacente,
per usi clinici, se la rotazione che caratterizza la lac non
è elevata.
Procedure ottiche
Sono procedure in grado di elaborare i dati ricavati da
addizioni sovrarefrattive. Esse si basano sulla determinazione del residuo refrattivo dovuto ad un disallineamento tra l’asse della lac e iI meridiano oculare con potere minore. I parametri della lac da ordinare possono
essere elaborati con procedure diverse.
A RT IC OL O
Rassegna sui metodi per la misura della rotazione delle lenti a contatto morbide toriche
Rassegna sui metodi per la misura della rotazione delle lenti a contatto morbide toriche
Frontifocomentro
Si procede nel seguente modo7:
1.viene posta in una montatura di prova sia la lente
cilindrica col potere e l’asse corrispondente a quella
della lac provata, sia la lente cilindrica con il potere e l’asse della sovrarefrazione. In questa fase non
viene considerata la componente sferica;
2.viene misurato il potere complessivo tramite un
frontifocometro;
3.si sommano i poteri sferici della lac di prova, della
sovrarefrazione e della lettura finale al frontifocometro;
4.al potere sferico appena ricavato viene combinato
quello cilindrico e l’orientamento dell’asse misurati
al frontifocometro.
Tabelle
Apposite tabelle sono state elaborate per aiutare lo specialista ad avere una rapida quantificazione dell’astigmatismo indotto dal disallineamento della lac di prova.
Ad esempio avendo con i seguenti dati:
•ametropia del paziente: sf 0,00 cil – 3,00 ax 180°;
•lac: sf 0,00 cil – 3,00 ax 180°
•sovrarefrazione: sf + 0,50 cil – 1,00 ax 40°
È possibile consultare la tabella 1 che permette di riconoscere che il disallineamento dell’asse è di circa 10°.
Software dedicato
Specifici software sono stati elaborati a proposito
(ad esempio vedi Madesani e Calossi, 1993 e Calossi, 2000)8-9. Questi programmi elaborano i parametri
ottici della lac da ordinare dopo aver inserito i poteri della lac di prova, i valori di sovrarefrazione e
la distanza apice corneale lente occhiale. Tutto ciò è
analogo a quanto viene fatto con procedure non informatiche ma, in tal caso il vantaggio riguarda soprattutto una rapidità di calcolo notevolmente superiore. Tali programmi sono messi a disposizione degli
applicatori da alcune aziende produttrici di lac. In tal
caso, spesso, i dati elaborati tengono conto anche del
DISALLINEAMENTO
CILINDRO -1,00D
CILINDRO -2,00D
CILINDRO -3,00D
5°
Sf +0,09 Cil -0,17 asse 42,5°
Sf +0,17 Cil -0,35 asse 42,5°
Sf +0,26 Cil -0,52 asse 42,5°
10°
Sf +0,17 Cil -0,35 asse 40,0°
Sf +0,35 Cil -0,69 asse 40,0°
Sf +0,52 Cil -1,04 asse 40,0°
15°
Sf +0,26 Cil -0,52 asse 37,5°
Sf +0,52 Cil -1,04 asse 37,5°
Sf +0,78 Cil -1,55 asse 37,5°
20°
Sf +0,34 Cil -0,68 asse 35,0°
Sf +0,68 Cil -1,37 asse 35,0°
Sf +1,03 Cil -2,05 asse 35,0°
25°
Sf +0,42 Cil -0,85 asse 32,5°
Sf +0,85 Cil -1,69 asse 32,5°
Sf +1,27 Cil -2,54 asse 32,5°
30°
Sf +0,50 Cil -1,00 asse 30,0°
Sf +1,00 Cil -2,00 asse 30,0°
Sf +1,50 Cil -3,00 asse 30,0°
35°
Sf +0,57 Cil -1,15 asse 27,5°
Sf +1,15 Cil -2,29 asse 27,5°
Sf +1,72 Cil -3,44 asse 27,5°
40°
Sf +0,64 Cil -1,29 asse 25,0°
Sf +1,29 Cil -2,57 asse 25,0°
Sf +1,93 Cil -3,86 asse 25,0°
45°
Sf +0,71 Cil -1,41 asse 22,5°
Sf +1,41 Cil -2,83 asse 22,5°
Sf +2,12 Cil -4,24 asse 22,5°
50°
Sf +0,77 Cil -1,53 asse 20,0°
Sf +1,53 Cil -3,06 asse 20,0°
Sf +2,30 Cil -4,60 asse 20,0°
55°
Sf +0,82 Cil -1,64 asse 17,5°
Sf +1,64 Cil -3,28 asse 17,5°
Sf +2,46 Cil -4,91 asse 17,5°
60°
Sf +0,87 Cil -1,73 asse 15,0°
Sf +1,73 Cil -3,46 asse 15,0°
Sf +2,60 Cil -5,20 asse 15,0°
65°
Sf +0,91 Cil -1,81 asse 12,5°
Sf +1,81 Cil -3,63 asse 12,5°
Sf +2,72 Cil -5,44 asse 12,5°
70°
Sf +0,94 Cil -1,88 asse 10,0°
Sf +1,88 Cil -3,76 asse 10,0°
Sf +2,82 Cil -5,64 asse 10,0°
75°
Sf +0,97 Cil -1,93 asse 7,5°
Sf +1,93 Cil -3,86 asse 7,5°
Sf +2,90 Cil -5,80 asse 7,5°
80°
Sf +0,98 Cil -1,97 asse 5,0°
Sf +1,97 Cil -3,94 asse 5,0°
Sf +2,95 Cil -5,91 asse 5,0°
85°
Sf +1,00 Cil 1,99 asse 2,5°
Sf +1,99 Cil -3,98 asse 2,5°
Sf +2,99 Cil -5,98 asse 2,5°
90°
Sf +1,00 Cil -2,00 asse 180°
Sf +2,00 Cil -4,00 asse 180°
Sf +3,00 Cil -6,00 asse 180°
Tabella 1
Tavola per la quantificazione della rotazione. Esempio di una tabella che prevede poteri cilindrici di -1,00, -2,00 e -3,00 D.
20
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 14-20
programma di fornitura delle specifiche lac che, ad
esempio, possono avere una disponibilità di cilindri
con intervalli nell’asse di 10° o nel potere di 0,50D.
Altra opzione di questi programmi è quella di elaborare la lente definitiva specificando solo l’entità
dell’eventuale rotazione. In questo caso i vantaggi
in termini di tempo diminuiscono poiché si tratta di
un calcolo elementare da poter essere eseguito grazie
alla regola “OA-AS”, acronimo di OrarioAggiungiAntiorarioSottrai (ad esempio per una lente con sf
-1,00 cil -1,00 ax 20° che ruota di 10° in senso orario
bisogna aggiungere 10° all’asse del cilindro correttore
ordinando una lente con sf -1,00 cil -1,00 ax 30°).
Cilindri crociati
Spesso è indicato come una soluzione estremamente
precisa10. È una procedura sovrarefrattiva che necessita di occhiali di prova dotati di alloggiamenti anteriori ruotabili con l’apposita manopola e di alloggiamenti posteriori, invece, fissi (Fig. 7).
Una volta applicata la lac torica morbida (con parametri presunti corretti), si procede come segue:
Sovrarefrazione sferica. Anche se una sovrarefrazione sferica dovrebbe essere uguale a zero, è sempre bene
verificare che non ci siano errori (dovuti ad esempio al
calcolo del potere al vertice): questo potrebbe rendere
il test con i cilindri crociati (CC) meno affidabile.
Posizionamento delle lenti cilindriche. Porre negli
alloggiamenti posteriori la lente cilindrica negativa
corrispondente alla prescrizione per occhiali. Porre
negli alloggiamenti esterni la eventuale lente risultante dalla sovrarefrazione sferica e la lente cilindrica
di stesso potere ma di segno opposto a quella inserita
nella ghiera posteriore; ovviamente anche l’asse sarà
il medesimo.
Verifica dell’asse del cilindro correttore. Prima di
procedere con la verifica merita di essere sottolineato
che il cilindro posto posteriormente correggerà l’astigmatismo rifrattivo, mentre quello posto anteriormente andrà a correggere l’astigmatismo indotto dal
cilindro della lac. È proprio sul cilindro posto sulla
ghiera anteriore ruotabile che verrà eseguito il test.
Se il cilindro della lac è ben posizionato i CC indicheranno una condizione di equilibrio; in caso contrario
verrà ruotato il cilindro esterno come da indicazioni
relative. Quando questo avrà l’asse sovrapposto a
quello del cilindro della lac, l’esame con i CC fornirà
come risultato una condizione di equilibrio. In questo
momento la griglia stampata sull’occhiale di prova
indica la posizione del cilindro posto esternamente
e, quindi, la posizione del cilindro della lac. In caso
di rotazione applicare una lente con compensazione
dell’asse utilizzando la già citata regola OA-AS.
21
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 14-20
Figura 7
Occhiali di prova con a) alloggiamento fisso per lenti; b) ghiera ruotabile tramite il pomello C.
Di seguito viene proposto un esempio numerico.
Supponendo di avere il seguente caso:
oCorrezione su occhiale: sf – 1,00 cil -1,25 asse
170°.
oLac morbida torica applicata: sf– 1,00 cil -1,25
asse 170°.
Viene posta nella ghiera posteriore della montatura
di prova: lente cilindrica – 1,25 asse 170°.
Viene posta nella ghiera anteriore della montatura di
prova: lente cilindrica + 1,25 asse 170°.
•1a prova:
o Posizione del cilindro positivo: 170°.
o Esecuzione del test: manico dei CC a 170°.
o Risposta: maggiore nitidezza delle mire con l’asse del positivo a 125°.
oIndicazioni derivate: il cilindro positivo sull’occhiale di prova deve essere ruotato in senso orario (ad esempio di 20°).
•2a prova:
o Posizione del cilindro positivo: 150°.
o Esecuzione del test: manico dei CC a 150°.
o Risposta: maggiore nitidezza delle mire con l’asse del positivo a 15°.
oIndicazioni derivate: il cilindro positivo sull’occhiale di prova deve essere ruotato in senso antiorario (in tal caso tra 150° e 170°).
•3a prova:
o Posizione del cilindro positivo: 160°.
o Esecuzione del test: manico dei CC a 160°.
o Risposta: maggiore nitidezza delle mire con l’asse del positivo a 115°.
oIndicazioni derivate: il cilindro positivo sull’occhiale di prova deve essere ruotato in senso orario (in tal caso tra 150° e 160°).
•4a prova:
o Posizione del cilindro positivo: 155°.
o Esecuzione del test: manico dei CC a 155°.
o Risposta: le mire sono sfuocate in egual misura.
A RT IC OL O
Rassegna sui metodi per la misura della rotazione delle lenti a contatto morbide toriche
Rassegna sui metodi per la misura della rotazione delle lenti a contatto morbide toriche
oIndicazioni derivate: il cilindro della lac è posizionato a 155° anziché 170°.
•La lac morbida torica da ordinare dovrà avere le seguenti caratteristiche:
o sf -1,00 cil -1,25 asse 5°.
La regola OA/AS suggerisce infatti di aggiungere 15°
all’asse della prescrizione (rotazione di 15° in senso
orario): 170°+15°=185° Ò 5°.
Un limite di questa procedura è costituito dal fatto
che è inapplicabile nel caso, sempre meno frequente,
di prova con lenti di set aventi potere cilindrico nullo,
fornite cioè solo di sistema di bilanciamento.
Conclusioni
Il significativo progresso tecnologico degli ultimi
anni ha portato le industrie alla realizzazione di lac
morbide toriche con geometrie sofisticate al fine di
ottenere un rendimento visivo adeguato e con materiali che favoriscono sia un comfort elevato che
un apporto di ossigeno alla cornea simile a quello
che viene ottenuto con lac sferiche. Tra i compiti
specifici dell’applicatore vi è quello di valutare
quale sia la posizione preferenziale che assume la
lac applicata ed eventualmente di misurare la rotazione della stessa rispetto ad una posizione di
riferimento. Una valutazione e misurazione della
rotazione può essere eseguita con procedure fisiche, con metodi di stima soggettiva, ma anche con
procedure ottiche sovrarefrattive. Sebbene vada
riconosciuta la praticità e la rapidità dei metodi di
stima soggettiva va considerato che la possibilità
di errore è più elevata. La diffusione della pratica
di proiettare un sottile fascio di luce con la lampada a fessura, in modo da renderlo parallelo a
uno o più segni di riferimento della lac applicata
appare un adeguato compromesso poiché tale tecnica è relativamente rapida e permette di ottenere
risultati precisi per scopi clinici. Anche ai metodi
ottici va riconosciuta una notevole precisione nel
predire la direzione dell’asse della lac torica, comunque, poiché i tempi di gestione delle procedure paiono essere più elevati, specialmente con
operatori poco esperti, può essere considerata la
loro utilizzazione in singoli casi dove con i metodi
fisici, per qualsiasi ragione, non si ottengano dei
risultati soddisfacenti.
In generale la confidenza con tali metodiche pone
in condizione l’applicatore di ottimizzare il potere refrattivo delle lac toriche morbide per la correzione delle ametropie astigmatiche, ponendolo
in condizione di risolvere, in maniera ottimale, i
problemi visivi dei potenziali portatori di lenti a
contatto toriche.
Bibliografia
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toric lens evaluation. Optom Vis Sci, 66, 573-578
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1979; 6, 57-61
Autore Corrispondente: Luigi Lupelli
Email: [email protected]
Abstract
One of the aims in fitting a soft toric contact
lens in case of ocular astigmatism is to obtain
a high visual performance by positioning the
axis of negative cylinder in the same direction
as the lowest power ocular meridian. Several
aids and procedures are available to assist the
cl practitioner in determining the amount of
toric soft cl rotation on the eye. The method of
guesstimation by slit lamp with no auxiliary aids
has the advantage of rapidity but it is less accurate,
especially in the hands of non experienced cl
practitioners. An adequate method is that of the
narrow beam of a slit lamp which can be aligned
with markings on the cl. This procedure is fast,
precise and appropriate for clinical purposes.
The optical methods are also precise but not so
quick as the method mentioned above. Therefore
the knowledge of these techniques is necessary
because they can be a valid alternative in cases
where the visual performance is not as good as
it should be when physical procedure is utilized.
Key words
Ocular astigmatism; soft toric contact lenses;
measurement of contact lens rotation
22
M. Guida, L. Lupelli / Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 14-20
A RT IC OL O
A CHE ORA
RUOTA LA LENTE?
Fabio Casalboni
Istituto Regionale di Studi Ottici e Optometrici
Ricevuto 9 gennaio 2012; accettato 9 marzo 2012.
LARS… Left Add Right Subtract! Non è certo difficile ricordare il significato di questo acronimo per
usarlo quando dobbiamo compensare la rotazione
delle lenti morbide toriche. Ma l’orologio e l’italianissimo modo di indicare l’ora, ci può rendere le
cose ancora più semplici!
Per fare questo dobbiamo assimilare la tacca di riferimento della lente alla lancetta delle ore, osservare a che ora essa si posiziona e calcolare l’eventuale compensazione.
Immaginiamo di dover applicare una lente ad asse
180 e di utilizzare una torica giornaliera in cui sono
disponibili anche gli assi di ± 20° (ossia 160 e 20).
Qualora la tacca assumesse una posizione del tipo
“6 meno (-) 20” (Fig. 1), il termine “meno” ci darebbe direttamente l’indicazione di come calcolare l’asse della lente compensata, che risulterebbe
pertanto:
dovremo assumere asse 0 (corrispondente a 180)
Esempio pratico (Fig. 2):
Figura 2
Lac ruotata in posizione “6 e 20”.
-
-
-
-
-
Figura 1
Lac ruotata in posizione “6 meno 20”.
Esempio pratico (rif. Fig. 1):
- esigenza correttiva
sf-2,00 cil -1,50 ax 180
- Lac applicata
sf-2,00 cil -1,50 ax 180
- Rotazione “6 meno 20”
- Calcolo dell’asse
180 – 20 = 160
- Lac compensata
sf-2,00 cil -1,50 ax 160
Se al contrario, la tacca assumesse la posizione “6
e (+) 20” (Fig. 2) la lente successiva andrebbe ordinata sommario 20 gradi all’asse. In tal caso però
23
F. Casalboni/ Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 21-22
esigenza correttiva
Lac applicata
Rotazione “6 e (+) 20”
Calcolo dell’asse
Lac compensata
sf-2,00 cil -1,50 ax 180
sf-2,00 cil -1,50 ax 180
0 (180) +20 = 20
sf-2,00 cil -1,50 ax 20
Qualora applicassimo lenti a più ampia disponibilità di assi (quindicinali, mensili, o di ricettazione)
avremmo bisogno di una maggiore precisione di
calcolo. Come rendere il metodo più preciso? Sarà
sufficiente misurare l’angolo di rotazione della
lente, avvalendoci dell’inclinazione della fessura
(Fig. 3) o dell’oculare goniometrico del biomicroscopio, per poi sommarlo all’asse quando la tacca
va oltre le 6 (6 e…) o sottrarlo quando si posiziona
prima delle 6 (6 meno...).
Supponiamo di aver applicato una lente sf +2,50 cil
-1,75 ax 140 e di aver osservato un posizionamento della tacca di riferimento prima delle ore 6 (6
meno…). Come procedere per determinare la lente
compensata?
- Utilizzando l’inclinazione della fessura si misura la rotazione, ad esempio di 10°
- Si calcola il nuovo asse 140 - 10 (6 e meno) = 130°
- La lente compensata da ordinare risulterà +2,50
cil -1,75 ax 130.
A che ora ruota la lente?
Figura 3
Misura dell’angolo di rotazione.
Figura 4
Riferimenti “Ore3” / ”Ore9”..
E se utilizzassimo delle lenti a contatto con tacche
di riferimento orizzontali? Possiamo tranquillamente utilizzare il metodo: (fig. 4): sarà sufficiente
riferirci la posizione delle tacche ad “ore 3” oppure
“ore 9” ed il gioco è fatto.
Provare per credere!
24
F. Casalboni/ Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 21-22
Alessandro Fossetti
Istituto Regionale di Studi Ottici e Optometrici
La correzione dell'astigmatismo mediante lenti a
contatto riguarda un gran numero di persone, si
calcola infatti che il 25% della popolazione ametrope abbia un astigmatismo di almeno 1.00D e che
poco meno della metà dei portatori di lenti a contatto presentino valori di astigmatismo uguale o
superiore a 0.75D1. Il valore di 0.75D sembra essere
un valore di frontiera poiché più ricercatori concordano col ritenerlo il valore minimo per il quale
la correzione torica è più efficace di quella sferica
e dunque il valore dal quale bisogna iniziare a correggere con lenti toriche1,2,3.
A dispetto di queste percentuali la diffusione delle
lenti morbide toriche tra i portatori di lenti a contatto risulta essere ancora bassa in molti paesi tra
i quali anche l'Italia. Se prendiamo ad esempio la
Gran Bretagna, dove le ricerche sulla diffusione
delle lac sono frequenti, troviamo che la percentuale delle lenti toriche sul totale delle lenti a contatto
morbide applicate era del 9% nel 19914, del 15% tra
il 1996 e il 19995, e ha superato il 20% tra il 2003
e il 20056,7. Più o meno nello stesso periodo, cioè
nel 2005, la percentuale delle lac morbide toriche
in Italia era valutata essere del 15%8.
Ci sono dunque ampi margini per un incremento
della diffusione delle lenti a contatto morbide toriche, anche grazie al fatto che oggi la disponibilità
di questa tipologia di lenti, per quanto riguarda
la gamma dei poteri, è diventata assai ampia, sia
per alcuni dei materiali idrogel che per i relativamente recenti materiali in silicone idrogel. La maggiore disponibilità di poteri cilindrici e di assi da
0° a 180°, spesso con passi di 10°, e l’ampliamento della gamma dei poteri sferici rende possibile
oggi l'applicazione in un gran numero di soggetti
con ametropie astigmatiche. Naturalmente l'efficacia della correzione astigmatica non dipende solo
dalla giusta potenza della sfera e del cilindro ma
anche dall'orientamento della lente: il fatto che
la lente ruoti costituisce o può costituire un problema a volte di difficile soluzione e dunque una
limitazione per l'applicazione. Per dare un’idea
dell’importanza della rotazione della lente ai fini
del risultato visivo si pensi che una rotazione di
30° porta ad un'astigmatismo indotto residuo pari
al potere del cilindro della lente9; cioè se ho una
25
A. Fossetti/ Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 23-27
lente con un astigmatismo di 1.75D che ruota di 30°
avrò un cilindro indotto residuo pari a 1.75D. Dal
punto di vista dell’AV e del comfort in attività che
richiedano un impegno ed una attenzione visiva
significativa, perfino una rotazione minore può essere disturbante: ad esempio una rotazione di 10°
porta ad un cilindro indotto residuo di un terzo del
cilindro della lente. Se prendiamo ancora la stessa lente di 1.75D di cilindro, una rotazione di 10°
porterà ad un astigmatismo indotto pari a poco più
di mezza diottria, 0.58D, che potrebbe non essere
affatto trascurabile.
Si capisce allora come l'orientamento della lente
(ovvero che l'asse dell'astigmatismo sia posto nella
giusta direzione) e la sua stabilizzazione (ovvero
il fatto che durante l'ammiccamento la lente non
abbia a ruotare di quantità tali da portare ad un
astigmatismo indotto che possa ridurre il rendimento visivo) siano fattori importanti per la riuscita dell’applicazione.
Fin dagli anni 70 sono stati messi a punto vari metodi di stabilizzazione delle lenti a contatto morbide toriche; la prima tecnica è stata quella di “inserire” nella lente un prisma cosiddetto di bilanciamento, il Prisma di Ballast. Questa tecnica veniva
mutuata dalle lenti rigide la cui stabilizzazione
veniva affidata per l'appunto ad un prisma inserito
nella lente: la diversità di spessore portava ad una
conseguente variazione nel peso delle diverse parti
della lente e la forza di gravità faceva sì che la lente si orientasse con la parte più pesante dislocata
in basso10; con ciò era possibile assicurare il giusto
orientamento dell’asse del cilindro, ad esempio anche in caso di toricità esterna della lente e superficie interna sferica.
Nelle lenti morbide l’effetto di stabilizzazione dovuto alla forza di gravita è sicuramente inferiore,
sia per il peso specifico minore del materiale della
lente, sia per il fatto che le forze di adesione della lente all'occhio sono maggiori rispetto a quelle
di una lente rigida, tanto è vero che le prime lenti
morbide avevano seri problemi di stabilizzazione.
Numerosi autori imputano l’orientamento delle
lenti toriche non tanto alla forza di gravità quanto
principalmente all’azione della palpebra superiore:
la pressione palpebrale spinge la parte più spessa
A RT IC OL O
L’ORIENTAMENTO E LA STABILIZZAZIONE DELLE LENTI
A CONTATTO MORBIDE TORICHE:
QUALE SISTEMA È MIGLIORE?
L’orientamento e la stabilizzazione delle lenti a contatto morbide toriche: quale sistema è migliore?
in basso11, allo stesso tempo l’interazione della palpebra con la parte più spessa della lente durante
l’ammiccamento genera delle forze torsionali che
tendono a far ruotare la lente nella posizione di stabilizzazione12,13.
Un tentativo di migliorare l'effetto di stabilizzazione fu fatto con la costruzione di lenti “tronche”,
ovvero tagliando una parte della lente in modo
tale che il lato tagliato potesse appoggiare sulla
palpebra inferiore assumendone quindi lo stesso
orientamento14,15. La lente appoggiava dunque sulla palpebra inferiore e tale appoggio garantiva che
la lente non ruotasse.
Gli sviluppi successivi del sistema di stabilizzazione mediante prisma portarono a mettere a punto
il sistema cosiddetto peri-ballast; in questo caso la
lente veniva lavorata in modo tale che il prisma
fosse presente solo nella media periferia della lente, la zona ottica veniva lavorata con toro interno
ed era priva di prisma, ciò che ne migliorava la resa
dal punto di vista refrattivo.
In alternativa a questo modo di stabilizzazione si
sviluppò la cosiddetta stabilizzazione dinamica
basata sull’idea che la palpebra superiore nel suo
movimento possa determinare e stabilizzare l’orientamento della lente14,16. La lente veniva lavorata in modo tale da togliere materiale con la tecnica
detta slab-off: il materiale viene tolto nella parte
superiore e inferiore della lente in modo da formare due zone assottigliate che vengono mantenute
orientate verticalmente dalla pressione palpebrale.
Questa idea della stabilizzazione dinamica è stata
riutilizzata recentemente utilizzando dei gradienti
di spessore da distribuire nell'apertura palpebrale:
l’ultimo recente sviluppo è quello detto stabilizzazione accelerata17.
I vari metodi di orientamento e stabilizzazione
sembra possano funzionare grazie ad una combinazione di forze generate da fattori diversi: dalla
gravità, dall'ammiccamento, dalla pressione palpebrale, dalla forma dell’apertura palpebrale e
dall’orientamento delle palpebre, dalla toricità corneale, ecc18-20; i precisi meccanismi attraverso i quali una lente a contatto morbida torica si stabilizza
non sono stati chiariti del tutto. Nell'articolo che vi
presento gli autori si propongono di fare un passo
avanti nella comprensione dei meccanismi che influenzano l'orientamento e la stabilizzazione della
lente a contatto torica valutando le caratteristiche
di quattro lenti disponibili sul mercato. Sebbene
siano trascorsi oltre due anni dallo studio i risultati sono da considerare, a mio parere, ancora molto
interessanti. Vediamo dunque l'articolo.
Valutazione clinica dei fattori che influenzano l'orientamento delle lenti a contatto morbide toriche
Graeme Young, Roberta McIlraith, Chris Hunt.
Optometry and Vision Science, Vol. 86, N. 11,
November 2009
Dopo una breve introduzione nella quale gli autori
richiamano alcuni lavori e i vari metodi di stabilizzazione che si sono realizzati a partire dal 1970 ad oggi
si passa immediatamente alla descrizione del metodo.
Metodi
Lo studio è stato realizzato in due parti, per valutare
sia la rotazione indotta dalla forza di gravità sia le caratteristiche del riorientamento, ovvero del riposizionamento dopo rotazione forzata fuori asse di differenti
tipi di lenti a contatto morbide toriche. Hanno partecipato 20 volontari, ad uno studio costituito da una
singola visita, randomizzato, non mascherato e non
finalizzato all’applicazione delle lenti. In una prima
parte dello studio è stata fatta una registrazione video
delle lenti nel loro processo di riorientamento, ovvero
su come riacquistavano la stabilizzazione a partire da
una posizione obliqua, con asse ruotato appositamente a 45° dalla giusta posizione. Nella seconda parte
dello studio le lenti sono state fotografate dopo che si
erano stabilizzate con i soggetti in posizione distesa.
Sono stati utilizzati quattro tipi di lenti, tre con prisma
di bilanciamento (PB): PureVision Toric (PVT), Air
Optix Toric (AOT), Proclear Toric (PCT), e una con il
profilo a stabilizzazione accelerata (ASD): Acuvue
Advance for Astigmatism (AAfA). In tutte le lenti il segno di riferimento a ore sei è stato evidenziato usando
un pennarello ultra fine non tossico; le lenti sono state applicate secondo uno schema randomizzato predeterminato ed è stato usato un singolo potere astigmatico: -1.25 ax 180. Le lenti venivano applicate sulla
cornea cercando di posizionare approssimativamente
il segno di orientamento a zero (180) e dopo 15 minuti di assestamento sono stati rilevati alcuni parametri:
orientamento della lente, stabilità di orientamento,
centraggio, movimento post ammiccamento, adesione
con test di spinta e accettabilità della lente dal punto di
vista della sensazione soggettiva oculare.
Prima parte
La registrazione video è stata presa alla lampada a
fessura mentre il paziente, istruito precedentemente, fissava un segno che lo aiutava a mantenere la
posizione primaria di sguardo. I pazienti erano stati
allenati ad ammiccare con ritmo regolare aiutandosi
26
A. Fossetti/ Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 23-27
con un metronomo elettronico. Il ricercatore spostava la lente dal suo normale orientamento ruotandola di circa 45° in senso orario o più; i soggetti
ammiccavano al tempo del metronomo (15 ammiccamenti al minuto) e il movimento della lente veniva registrato continuamente in video fino a che
essa non ritornava nella posizione originale. Le registrazione video erano poi analizzate fotogramma
per fotogramma e l'orientamento della lente misurato subito prima di ogni ammiccamento e poi
subito dopo. Queste misure consentivano il calcolo della quantità di rotazione durante l'ammiccamento e tra i diversi ammiccamenti; l'orientamento finale veniva considerato quando non vi erano
più variazioni nell'orientamento della lac durante
l'ammiccamento. Alcune registrazioni sono state
escluse perché le lenti non ruotavano o non ruotavano a sufficienza. Quattro lac a stabilizzazione
accelerata (ASD) sono state esclusi dall'analisi:
due non ruotavano, altre due ruotavano in senso
contrario. Due lenti con stabilizzazione prismatica
(PCT) sono state escluse perché non si sono riposizionate, ruotando meno di 25°, un'altra lente con
stabilizzazione prismatica (PVT) è stata esclusa
perche non ha avuto movimento.
Seconda parte
Nella seconda parte i soggetti sono stati fatti distendere in modo da avere la loro testa perpendicolare alla posizione verticale e con la lente indossata
nell'occhio che rimaneva più basso. In ogni misura
è stato lasciato un tempo sufficiente per permettere
che eventualmente si potesse modificare l’orientamento della lente, che poi e stata fotografata.
Analisi dei dati
Tutte le analisi statistiche sono state fatte usando
l’SPSS (SPSS, Chicago), le differenze tra le lenti sono
state comparate mediante l’analisi della varianza
(ANOVA) o il test di Friedman, la rotazione media
per ammiccamento è stata esaminata usando un
modello misto ANOVA.
Risultati
Misure della baseline
Tutte le lenti hanno mostrato caratteristiche applicative accettabili; vi sono comunque delle differenze
significative relativamente ad alcune variabili come
il centraggio, il movimento, l'adesione e l'accettabilità. Come si può rilevare dai dati della tabella 2 la
AOT mostra un centraggio migliore delle altre, la
PVT mostra una dinamica inferiore alle altre; riguar-
27
A. Fossetti/ Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 23-27
do all’orientamento rispetto alla verticale la AAfA e
la AOT presentano rotazioni significativamente inferiori a quelle delle altre lenti.
Parte 1 - effetto dell’ammiccamento
Ci sono state poche differenze riguardo al numero
di ammiccamenti richiesti per riorientare le lenti
dopo che erano state ruotate di 45° circa: il numero
di ammiccamenti va da 34 a 39 con una prima fase
veloce per i primi 30° seguita da una fase più lenta
per circa 10° e poi un'ultima fase di 5° per gli aggiustamenti fini. Non sono state rilevate differenze significative nella velocità di orientamento, che varia
da 22° al minuto (PVT) a 25° minuto (AOT).
Un risultato interessante è che la quantità di rotazione che avviene durante l'ammiccamento è superiore a quella che avviene tra due ammiccamenti;
per quanto riguarda l’entità della rotazione durante
l’ammiccamento non ci sono state differenze significative tra i diversi tipi di lenti, mentre per la rotazione tra gli ammiccamenti la AAfA e la AOT ruotano
significativamente di più delle altre due.
Un'analisi più approfondita delle rotazioni delle
lenti durante le varie fasi di riorientamento mostra
delle differenze importanti tra le lenti: l’AAfA ruota
in modo pressoché uniforme durante tutto il tempo
di riorientamento, mentre ognuna delle tre lenti con
prisma di ballast mostra differenze nella rotazione
tra le diverse fasi del riorientamento: la rotazione è
maggiore all'inizio, quando la lente è molto ruotata,
e si riduce man mano che la lente ritorna alla posizione di zero.
Parte due - effetto della gravità
Nella posizione distesa tutte le lenti tendono a ruotare dalla loro normale posizione; con la AAfA a stabilizzazione accelerata che ruota significativamente
di meno (11°) rispetto a quelle con Prisma di Ballast
(AOT 18°; PVT 26°; PCT 37°).
Discussione
Effetto dell’ammiccamento
I sistemi di stabilizzazione delle quattro lac toriche
esaminate in questo studio sono tutti efficaci nel riorientare la lente nella posizione di stabilizzazione
usuale. L'analisi ha comunque evidenziato alcune
differenze tra le lenti in relazione a come la loro
struttura permette di raggiungere l'orientamento di
stabilizzazione.
Le lenti con Prisma di Ballast hanno un riorientamento più rapido quando si trovano lontano dalla
posizione di stabilità (da 45° a 30°); quindi le forze
A RT IC OL O
L’orientamento e la stabilizzazione delle lenti a contatto morbide toriche: quale sistema è migliore?
L’orientamento e la stabilizzazione delle lenti a contatto morbide toriche: quale sistema è migliore?
che agiscono sul riorientamento della lente sono
maggiori quando la lente è distante dalla posizione
di base, probabilmente perché sia la forza di gravità
che quella di torsione provocata dalla palpebra superiore durante l’ammiccamento sono maggiori in
questa posizione.
In contrasto, la stabilizzazione dinamica accelerata
tende ad essere relativamente lenta nel riorientamento quando siamo lontani dalla posizione normale e si velocizza in una zona intermedia tra 20 e
35 gradi. In questa posizione sembra che le forze che
agiscono sul riorientamento siano più forti, probabilmente perché in questa posizione una maggiore
porzione della zona di stabilizzazione è localizzata
nell’apertura palpebrale e quindi disponibile per
l'interazione con la palpebra superiore durante
l'ammiccamento. Questo suggerisce che con le lenti
a stabilizzazione dinamica sia conveniente fare attenzione che all’inserzione la lente non sia posta in
una posizione obliqua.
Lo studio ha mostrato che la torsione esercitata dalla palpebra superiore durante l’ammiccamento è la
forza “rotazionale” predominante, sia per il sistema Stabilizzazione Dinamica che per il sistema con
Prisma di Ballast; altre forze possono essere indotte
dal movimento della palpebra inferiore e da quello del bulbo oculare durante l’ammiccamento. Per
quanto riguarda la rotazione tra gli ammiccamenti
si può ipotizzare che il momento rotazionale generato dall’ammiccamento persista dopo che l’ammiccamento è completato; ciò spiega la continua rotazione dell’ASD, mentre le lenti PB sarebbero frenate
dalla porzione più spessa della lente che interagisce
con la palpebra inferiore. Altre forze possono essere
generate da variazioni nella fissazione e dalla pressione delle palpebre sul profilo della parte periferica
della lente.
Effetto della gravità
L’orientamento delle lenti stabilizzate con prisma
nella posizione distesa è risultato essere influenzato
significativamente dalla forza di gravità, come c’era
da aspettarsi; la rotazione è differente tra i diversi
tipi di lenti con Prisma di Ballast, come riportato
nei risultati, ma varia molto anche interindividualmente, probabilmente a causa delle diverse aperture palpebrali e delle differenze nell’angolo del canto
interno.
La lente ASD rimane molto più stabile quando il
soggetto è nella posizione distesa, poiché il gradiente di spessore della lente risulta avere una simmetria
rispetto ai due assi verticale e orizzontale e dunque
la forza di gravità non può avere effetto. La piccola
rotazione registrata (11°) può essere dovuta ad asimmetrie oculari o alla ciclo rotazione di compensazione che si ha in risposta all’inclinazione della testa.
Alcune considerazioni cliniche
Quali indicazioni di tipo clinico si possono trarre
dallo studio sopra presentato? Possiamo dare una
risposta alla domanda posta come titolo di questo
articolo?
Intanto la conclusione finale riguarda il fatto che
nella posizione distesa la lente a stabilizzazione accelerata (ASD) ruota mediamente di meno (11°) di
quelle con prisma di ballast (PB); gli autori sottolineano come per una lente con cilindro di -1.25 una
rotazione di 30° potrebbe portare ad una riduzione dell’AV di almeno una linea. Dai risultati dello
studio appare comunque che solo una delle lenti
PB presenta una rotazione media di oltre 30°, una
seconda un po’ meno di 30°, la terza significativamente meno e dunque la riduzione di AV dovrebbe
essere più contenuta per queste ultime due lenti.
I vari sistemi di stabilizzazione superano la prova;
gli autori infatti affermano che “i sistemi di stabilizzazione delle quattro lac toriche esaminate sono tutti efficaci
nel riorientare la lente nella posizione di stabilizzazione
usuale, pur con alcune differenze tra le lenti in relazione
a come la loro struttura permette di raggiungere l'orientamento di stabilizzazione”. Queste differenze riguardano soprattutto la rapidità di rotazione quando la
lente è fuori dalla sua posizione di massimo rendimento: la lente ASD ruota con difficoltà se l’angolo
è circa 45°, tanto che gli autori suggeriscono di fare
attenzione all’orientamento quando si inserisce la
lente a contatto nell’occhio del portatore.
Alcune considerazioni di ordine clinico - pratico
riguardano i tempi della rotazione per il riorientamento e l’individualità della risposta. Gli ammiccamenti richiesti per il riorientamento sono più di 30
e considerando che i soggetti ammiccavano con una
frequenza di 15 ammiccamenti al secondo si può
concludere che occorrono circa due minuti prima
che la lente raggiunga la sua posizione di massimo
rendimento dal punto di vista dell’AV. Quando si
provano le lenti a contatto toriche dunque è normale
un'attesa di un paio di minuti prima che il soggetto
possa avere una buona visione; d’altra parte, se il
tempo si prolunga significativamente oltre i due minuti e il soggetto continua a non vedere bene vuol
dire che la lente non si orienta adeguatamente. La
possibilità che la lente non si orienti nel modo atteso non è insolita: nello studio sono state ben sette
le lenti che non ruotavano a sufficienza o in modo
anomalo, quattro lenti ASD e tre PB.
28
A. Fossetti/ Lac - Lenti a contatto 2012; 14: 23-27
Infine, dallo studio sembra emergere una conclusione che gli autori stessi accennano e che era già
stata più volte segnalata in altri studi21-24: la grande
variabilità dei risultati tra i diversi portatori. I numerosi fattori che possono influenzare l'orientamento e la stabilizzazione della lente, molti dipendenti
dall’interazione lente-palpebra, e quindi legati alla
distribuzione degli spessori nella lente, alla tensione palpebrale, alla posizione e all'orientamento dei
margini palpebrali, portano necessariamente al risultato che la risposta al sistema di stabilizzazione
è fortemente individuale. Così, per rispondere alla
prima domanda, come possiamo dire, con gli autori,
che i vari sistemi di stabilizzazione sono tutti efficaci, possiamo anche affermare che non esiste ancora
un sistema di stabilizzazione che sia ugualmente
efficace per tutti i soggetti e sarà l’applicatore che
dovrà individuare la migliore lac torica per ogni singolo portatore.
Ancora una volta, e questa volta per le lenti toriche
morbide, viene sottolineata l’importanza fondamentale del professionista, la sua preparazione di
base e le sue conoscenze più avanzate, per il risultato dell’applicazione.
Bibliografia
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A RT IC OL O
L’orientamento e la stabilizzazione delle lenti a contatto morbide toriche: quale sistema è migliore?
A RT IC OL O
IMMAGINI DI LAC
STRIE: CREPE NELLO STROMA
a cura di
Fabrizio Zeri
CdL in Ottica e Optometria Università Roma Tre. Roma, Italia.
Vedere una crepa su di un muro
non è un buon segno, specialmente se si capisce che essa è
piuttosto profonda. Sfortunatamente anche la cornea umana
può andare incontro ad alterazioni strutturali nel suo strato
più profondo e più spesso, lo
stroma. Una di queste alterazioni è rappresentata da sottili linee
verticali biancastre, visibili in
lampada a fessura in illuminazione diretta come avviene ad
esempio nella tecnica del parallelepipedo (Fig. 1). Questi segni
caratteristici sono associati a diverse condizioni.
La prima è rappresentata da un
rigonfiamento del tessuto chiamato edema. In questo caso
siamo in presenza di uno scollamento delle fibrille di collagene
nella cornea posteriore che può
avvenire in contattologia in caso
d’ipossia. Una stria nello stroma
appare nel caso di un edema del
5%1 circa ed è seguita, nel caso
di un intensificarsi del rigonfiamento, oltre che da un aumento
del numero di strie anche un fenomeno diverso cioè quello della comparsa di solchi o pieghe
(folds) di cui si è avuto già modo
di parlare precedentemente in
questa rubrica2.
La seconda è una condizione pa-
tologica di ectasia corneale piuttosto conosciuta in contattologia:
il cheratocono. Le strie, in questo
caso chiamate anche strie di Vogt
dal nome dell’oftalmologo tedesco che le descrisse accuratamente nel trattato del 19213, vennero
associate a tale condizione per la
prima volta da Elsching nel 18944.
Esse sono un prodotto della compressione della membrana di
Descemet e sono proprio quelle
visibili nel caso clinico riportato
in figura 1. In questo caso ci troviamo di fronte ad un soggetto di
28 anni trattato con crosslinking
la cui mappa topografica corneale, istantanea in scala assoluta,
Figura 1
Strie di Vogt evidenti attraverso un illuminazione a parallelepipedo in prossimità dell’apice corneale (vedi Fig.2).
30
RUBRIC A
IMMAGINI DI LAC Strie: crepe nello stroma
Figura 2
Mappa topografica corneale del caso riportato in figura 1.
è riportata in figura 2. In genere
le strie si presentano in forme
cheratoconiche tardive e infatti
il reperto è considerato caratteristico in genere a partire dal III
stadio secondo alcune della classificazioni stadiali come quella
di Amsler; associate ad anello di
Fleischer, astigmatismo irregolare tra 2.00 e 8.00 D e un significativo assottigliamento corneale5.
Anche in questo caso le strie sono
orientate verticalmente e presenti
in prossimità dell’apice del cono,
esse vanno distinte dalle terminazioni nervose corneali che nel caso
31
di questa patologia aumentano di
visibilità ma che, a differenza delle strie di Vogt, possiedono un andamento tipicamente radiale.
Le strie tendono a comparire con
l’uso di lac RGP6 e a sparire se
una pressione è esercitata sulla
cornea digitalmente7.
Attenzione dunque a queste piccole crepe nello stroma che indicano immediatamente, a meno non
ci sia un edema in corso, che uno
stress meccanico della struttura
stromale è in corso, provocato
molto probabilmente da un’ectasia corneale.
Bibliografia
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TIPS
& TRICKS
a cura di
Laura Boccardo
Buoni propositi
per il 2012
È buona abitudine iniziare il
nuovo anno proponendosi degli
obiettivi ambiziosi. Quest’anno
Jason R. Miller, Ohio, si è proposto di dedicare l’intero 2012 alla
promozione della contattologia
all’interno della sua attività. In
particolare ha promesso di parlare delle lenti a contatto a tutti
i suoi clienti: anche a chi non le
ha mai provate, a chi non sembra
un buon candidato, oppure a chi
le porta già. Per quanto riguarda
questi ultimi, il nostro collega si
impegnerà a informarli di tutte
le novità nell’ambito della contattologia, in modo da offrirgli la
possibilità di essere sempre aggiornati ed usufruire di ciò che
di più innovativo offre il mercato. Le statistiche dicono che solo
l’8% delle persone riesce a portare a termine i buoni propositi di
inizio d’anno, noi ci auguriamo
che lui riesca ad entrare in questo
8% e che molti colleghi lo possano imitare.
Jason R. Miller, Contact Lens Spectrum, gennaio 2012
Guarda qua, guarda là,
guarda dappertutto
Secondo alcuni studi sulle lenti a
contatto morbide toriche, riuscire
a prevedere in modo attendibile
il successo di questo tipo di lenti,
basandosi esclusivamente sulle
prove di acuità visiva condotte
in ambulatorio, è probabilmente poco saggio (Woods e coll.
2009). Generalmente l’acuità visiva viene misurata in posizione
primaria di sguardo. Per valutare la stabilità della lente, molti
applicatori chiedono al paziente
di ruotare gli occhi in alto e poi
a destra e sinistra, andando poi
a valutare se la visione rimane
stabile. Chamberlain e coll. (2011)
hanno condotto uno studio su
35 soggetti, dimostrando che la
perdita di linee di acuità visiva
è maggiore dopo aver ruotato gli
occhi in diagonale, per esempio
in alto a destra. La riduzione media di acuità visiva è una linea,
ma alcuni pazienti perdono fino
a otto linee. I risultati di questa
ricerca suggeriscono quindi di
incorporare semplici movimenti
diagonali nella valutazione della
rotazione delle lenti toriche.
Kurt Moody, Contact Lens Spectrum, febbraio 2012
La prima volta
Chi deve applicare le lenti a contatto la prima volta? Parlando con
colleghi e studenti ho scoperto
che la risposta non è ovvia. Alcuni mi hanno raccontato che, quando erano adolescenti e hanno
messo per la prima volta le lenti
a contatto, l’ottico gli ha spiegato
come fare, senza inserirgli personalmente le lenti negli occhi. Un
altro collega ha dichiarato che,
secondo lui, i pazienti sono più
tranquilli se si mettono le lenti da
soli e quindi preferisce non inserirle lui stesso. La mia opinione è
che, almeno la prima volta, debba essere il contattologo a mettere le lenti al nuovo portatore. I
motivi per cui ne sono convinta
sono diversi. Innanzi tutto c’è
una questione pratica: se metto io
le lenti, ci vogliono pochi minuti, se devo insegnare al paziente,
possono essere necessarie delle
mezz’ore. Questo investimento
di tempo è utile quando è già stata individuata la lente adatta, ma
potrebbe essere del tutto sprecato
se poi il paziente dovesse rinunciare all’applicazione dopo la prima prova, come a volte accade.
Inoltre, se la lente viene inserita
senza esitazioni, l’occhio si irrita molto meno e quindi sarà più
facile ottenere risultati attendibili
dai controlli post-applicativi. Ma
il motivo fondamentale, in realtà, è la definizione dei ruoli: chi
applica le lenti a contatto è l’applicatore. Nel momento in cui
noi deleghiamo al paziente l’atto
dell’applicazione, impoveriamo
il nostro ruolo di esperto e gli
diamo l’impressione di potersi
amministrare da solo, con conseguenze sempre deleterie per la
gestione futura. [L.B.]
Occhio alle unghie
Le dita dei nostri pazienti ci possono dire molto più di quello
che loro stessi sono disposti ad
ammettere. Fate molta attenzione alle unghie: se sono lunghe o
corte, ma anche se sono pulite o
sporche. Non sottovalutate alcun indizio che possa indicare
una scarsa attenzione all’igiene
personale o possa mettere a rischio la salute oculare del vostro
paziente, come per esempio, unghie ricostruite, di una lunghezza
inaccettabile.
Brian Tompkins, 9° Convegno Assottica, 6-7 novembre 2011
Avete un piccolo trucco o qualsiasi
suggerimento che possa risolvere i
problemi più comuni che si incontrano nella pratica contattologica di
tutti i giorni? Avete piacere di condividerlo con i colleghi?
Inviate i vostri Tips&Tricks alla redazione di LAC.
32
RUBRIC A
IN RETE
SOFT SPECIAL EDITION
a cura di
Laura Boccardo
Soft Special Edition è una newsletter in lingua inglese, pubblicata a
cadenza trimestrale, che fornisce
un aggiornamento sugli argomenti
inerenti alle lenti morbide per applicazioni specialistiche: presbiopia, astigmatismo, silicone idrogel,
impiego delle lenti a contatto come
bendaggio in condizioni patologiche, post chirurgia, cheratocono,
situazioni particolari di ogni genere, a volte anche curiose. Come
I-Site, che invece si occupa di lenti
gas permeabili, questa pubblicazione on line è redatta da Eef van
der Worp, optometrista olandese,
ma ha un carattere decisamente
internazionale, con contributi provenienti da ogni parte del mondo.
Alla pubblicazione collaborano
Mark André e Matthew Lampa del
College of Optometry della Pacific
University (USA) con delle rubriche fisse di argomento didattico.
Per iscriversi alla newsletter è sufficiente collegarsi al sito www.
softspecialedition.com. Dalla home
page è possibile anche consultare tutto l’archivio delle newsletter
pubblicate negli ultimi due anni.
Ogni numero della newsletter si
apre con un articolo di testa che fa
il punto su un argomento di attualità, per quanto riguarda i materiali, la produzione, gli impieghi e
le potenzialità delle lenti morbide
applicate in casi specialistici. Segue
una rassegna di articoli scientifici
pubblicati recentemente in letteratura e di relazioni presentate negli
ultimi congressi. Vengono anche
descritti dei casi clinici e lasciato
spazio ad argomenti prettamente
didattici. Gli articoli che costituiscono la newsletter sono molto brevi e trasmettono le notizie in modo
33
estremamente schematico, ma sono
sempre disponibili i link alla fonte
della notizia o ad un articolo più
esteso, in modo che, se uno è interessato, possa approfondire l’argomento. All’occorrenza vengono
anche presentati software e risorse on-line, cosicché la newsletter
diventa un vero e proprio portale
web per l’accesso al mondo delle
lenti a contatto morbide.
L’ultimo numero pubblicato (primavera 2012) si apre con una riflessione sulle potenzialità e sfide
del mercato specialistico, anche
da un punto di vista di business:
la contattologia morbida non è
solo rivolta alla massa dei clienti
normali, ma può essere uno strumento importante per risolvere i
problemi dei pazienti più difficili.
Per quanto riguarda la rassegna
bibliografica, vengono presentati
due articoli sulla qualità visiva dei
pazienti con cheratocono corretti
con lenti morbide, su misura o a
produzione industriale. Di seguito
viene discussa la correzione della presbiopia con lenti a contatto
multifocali, facendo riferimento ad
un paio di articoli pubblicati negli
ultimi mesi su Contact Lens Spectrum. Per quanto riguarda le risorse online, viene proposta una serie
di calcolatori per le lenti toriche
morbide. Fra i casi clinici descritti
ne segnalo uno davvero singolare:
una lente morbida di grande diametro per un elefante che soffriva
di erosioni corneali ricorrenti. Il veterinario dello zoo ha spiegato che
gli elefanti hanno una terza palpebra, che pare abbia creato qualche
difficoltà nell’applicazione della
lente. In chiusura, troviamo un articolo di Mark André e Matthew
Lampa sull’importanza della manutenzione, in particolare per le
lenti morbide su misura, che non
sono a ricambio frequente.
NOTE
PER GLI AUTORI
Lac - Lenti a contatto è una rivista quadrimestrale il cui
obiettivo è fornire ai professionisti del settore, ricercatori
e studenti, informazioni aggiornate sulle ricerche cliniche
e scientifiche nell’ambito dell’area contattologica, nella fisiologia e patologia dell’occhio esterno.
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di ricerca, rassegne bibliografiche, casi clinici ed editoriali
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Articoli di riviste Cognome e iniziale del nome
dell’autore/i, titolo dell’articolo, titolo della rivista abbreviato secondo le norme codificate, anno, volume, prima e
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Nel caso che la numerazione delle pagine della rivista non
segua un ordine annuale, accanto al numero del volume
indicare, tra parentesi, anche il numero del fascicolo.
Esempio di articolo da rivista
Simmons PA, Tomlinson A e Seal DV. The role of Pseudomonas aeruginosa biofilm in the attachment of Acanthamoeba to four types of hydrogel contact lens materials. Optom
Vis Sci, 1998; 75: 860-866
Libri
Cognome e iniziale del nome dell’autore/i, titolo e sottotitolo dell’opera con iniziali maiuscole, luogo di edizione,
editore, anno, n. pagine.
Esempio di libro
Fletcher R e Still DC. Eye Examination and Refraction. Oxford, Blackwell Science, 1998, 58-60.
Nel caso che si faccia riferimento ad un capitolo di libro:
Speedwell L. Paediatric contact lenses. In Phillips A,
Speedwell L R. Contact Lenses. London, Butterworth Heinemann, 2007, 505-518.
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promuove, luogo e data del suo svolgimento.
Materiale online
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dell’autore/i, titolo del contenuto, data di pubblicazione su
internet (se reperibile), indirizzo Url e data di consultazione.
Esempio di rivista online
Bex PJ, Langley K. The perception of suprathreshold
contrast and fast adaptive filtering. J Vis 2007;7(12):1–
23. http://journalofvision.org/7/12/1/. Consultato il
10/10/2007.
Tutte le citazioni devono essere organizzate sulla base della numerazione del testo e non secondo l’ordine alfabetico.
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2010-247-55618
CVI_12100942
quattordicesimoanno
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In copertina
Misura della rotazione di una lente a contatto morbida torica tramite reticolo
goniometrico posto in uno dei due oculari del biomicroscopio-lampada a
fessura.
foto di Luigi Lupelli
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