Università di Perugia
Azienda Ospedaliera
“S Maria” di Terni
LE POLMONITI
L. Casali – Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio –
Unità Complessa Malattie dell’Apparato Respiratorio
DEFINIZIONE
Processo infiammatorio che coinvolge il
parenchima polmonare (bronchioli respiratori,
alveoli e/o interstizio).
Le cause possono essere infettive, da agenti
chimici, fisici o da cause immunitarie
CLASSIFICAZIONE (epidemiologica)
• Non nosocomiale o extraospedaliera (C.A.P.);
include anche le forme acquisite in comunità
chiuse , in case di riposo e lungo-degenze
• Polmonite nosocomiale
• Polmonite nel soggetto immunocompromesso
POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.)
Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il
ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un
reparto ospedaliero. I termini possono essere
limitati ad un solo giorno se il malato ha subito
manovre invasive
La polmonite insorta in comunità chiuse può
essere assimilata alle H.A.P.
POLMONITI
Ulteriori classificazioni
Criterio eziologico
Virali
Batteriche
Protozoarie
Elmintiche
Criterio anatomo-patologico
Interstiziali
Alveolari
Alveolo-interstiziali
Necrotizzanti
Possibilità di causare una polmonite
Materiale orofaringeo
 50% viene aspirato durante il sonno
> 50% se occorrono condizioni particolari: sedazione,
alcool, alterazione del sensorio
Regola generale: con una concentrazione batterica elevata
(108-10) l’aspirazione di piccoli volumi (0.01-0.1 ml) può
causare polmoniti
Welsh D.A., et al., 2001
Respiratory epithelium-microbe interactions
Sistemi di difesa innati
• Riflesso della tosse
• Clearance mucociliare
• Proprietà antimicrobiche della superficie mucosa
La membrana alveolo-capillare, esposta ad insulti ripetuti, è
in grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i
suoi lati (alveolo e vasocapillare) preservando la superficie
di scambio gassoso
Strieter R.M., et al., 2003
Elementi patogenetici essenziali nelle
polmoniti batteriche
Disseminazione
ematogena
Inalazione di aerosol
Aspirazione di germi
colonizzanti
l’orofaringe
Numero sufficiente – Virulenza importante
Abbattimento difese locali
Polmoniti
POLMONITI
Note epidemiologiche
In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive
Mortalità: 10-20%. Anziani: 17.6%. Batteriemia: 19.6%. In Italia si stima
un’incidenza di  12/1000 all’anno, circa 700000 casi. Si ricovera il 3% di
tutte le polmoniti non nosocomiali
Sesso maschile è colpito più di quello femminile
Fasce di età più colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni (
30/1000/anno)
Stagionalità: P. extraospedaliera > nel I trimestre dell’anno: correlazione
con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma Pn.: autunno, epidemie ogni 3-4
anni. Legionella Pn.: estate. Il germe può essere contenuto nell’acqua dei
sistemi di raffreddamento
Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimento della prima
decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite
FATTORI DI RISCHIO
• Età: > 65 anni, < 1 anno
• Comorbidità: diabete, alcool, scompenso cardiaco,
BPCO, HIV, tumori, nefropatie
• E.O.: F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. sistolica < 90
mmHg, P.A. diastolica < 60 mmHg, T > 38 °C,
alterazioni del sensorio, infezioni extraospedaliere
• Laboratorio: G.B. < 4x109/L o > 30x109/L, PaO2 < 60
mmHg, versamento pleurico
• Rx: interessamento multilobare
Frequenza di vari patogeni
nel bambino (< 5 anni) e
nell’anziano (> 65 anni).
Nel bambino, oltre 2/3
delle infezioni è sostenuto
da flora virale o mista.
Questa quota si riduce
progressivamente con l’età
e, nell’anziano, non supera
il 10-20%
Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata da 26
studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei
30
25
20
15
10
5
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Dati da Woodhead M.A., 1998
Altri agenti eziologici nelle
polmoniti extraospedaliere
Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono
condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia.
Degenza in terapia intensiva
Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo
importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di
immunodepressione
Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di
aspirazione (ab-ingestis o dal naso)
Coxiella burnetii: focolai endemici
Agenti eziologici a ricorrenza piu’
comune nelle CAP a seconda della sede
Pz. ambulatoriale
•St. Pn
•Myc. Pn
•H. Inf
•Cl. Pn
•Virus Resp.(Infl A
e B, Adenovirus,
RSV, parainflunzae)
Pz. Ricoverato
in reparto non
Intensivistico
Pz. In
Terapia
Intensiva
•St. Pn.
•Myc. Pn.
•Cl. Pn.
•H. Inf.
•Legionella spp
•Virus resp.
•St. Pn
•Legionella spp
•H. Infl.
•Gram•St. Aureus
AA vari citati da File T.M.
Lancet 2003 362; 1991-2001 mod.
Patogenesi delle polmoniti batteriche
Stadi istopatologici classici di una polmonite lobare non trattata
Ipotesi fondata di polmonite infettiva
1) Infiltrato radiologicamente compatibile con l’ipotesi
+
almeno due dei seguenti sintomi:
• febbre
• tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non
produttiva
• leucocitosi
Condizioni cliniche che si possono associare ad un
aumentato rischio di polmonite e loro conseguenze
Condizione
BPCO
Conseguenze
Ipossia ed ipossiemia. Compromissione
clearance mucociliare e alterazione attività
macrofagica
Edema polmonare Alterazione attività macrofagica
Compromissione
Polmonite “ab ingestis”
stato di coscienza
Virosi recente
Compromissione clearance mucociliare,
alterazioni dell’adesività batterica (>)
Presentazione clinica della polmonite tipica nel
soggetto anziano rispetto al giovane adulto
Giovane
Anziano
Esordio improvviso
+
–
Febbre e brivido scuotente
+

Interessamento pleurico
+

Tosse
+

Espettorato purulento
+

 frequenza respiratoria

+
Sintomi e segni della CAP nel paziente immunocompetente. Nel soggetto
anziano (> 65 anni) alcuni segni possono essere assenti o ridotti
Respiratori
Frequenza (%) Generali
Frequenza (%)
Tosse
> 80
Febbre
> 70
Dispnea
 50
Cefalea
30
Espettorato
 40
Mialgia
20
Rantoli crepitanti
70
Affaticamento
20
Assenza del murmure
vescicolare
60
Diarrea
20
Dolore addominale
20
Vomito
10
Diagnosi
Quadro obiettivo classico
Ispezione: possibile limitazione dell’espansibilità di un
emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e
frequente
Palpazione: aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma
ipomibilità
Percussione: ipofonesi o ottusità soprattutto se coesiste
versamento pleurico. Limitazione mobilità alla base
Auscultazione: reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad
impronta soffiante; soffio bronchiale; crepitatio indux e redux;
silenzio (atelettasia e/o versamento)
Diagnosi
Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali
Ispezione: reperti non significativi
Palpazione: F.V.T. normotrasmesso
Percussione: suono plessico non influenzato dalla forma
morbosa
Auscultazione: rantoli crepitanti teleinspiratori o segni
di flogosi bronchiale
Diagnosi differenziale tra:
Polmonite tipica
Polmonite atipica
Anamnesi
Esordio brusco
Esordio subdolo
Rx
Alveolare
Interstiziale
E.O.
Reperti da addensamento Reperti sfumati o assenti
Età
Tutte
Prevalentemente giovani
Dolore pleurico Spesso presente
Raro
Leucociti
> 10.000-12.000
Normale
Espettorato
Purulento, rugginoso
Mucoide
Diagnosi
Ruolo della radiologia
• L’esame deve essere condotto in due proiezioni (postero-amteriore
e latero-laterale)
• L’esame radiografico presenta un’elevata sensibilità (75-85%) e
specificità (85-95%) nel malato che presenti segni e sintomi di
malattia
• Le informazioni sostanziali sono:
–
–
–
–
–
presenza di infiltrato
caratteristiche
estensione
coesistenza di versamento pleurico e sua disposizione
evoluzione nel tempo
• Può fornire un orientamento diagnostico di tipo
Metodiche diagnostiche di laboratorio – I
Esame
Espettorato
Limiti
Misure preliminari
Istruzioni
Contaminazione orofaringea Utile colorazione del Sciacquare e gargarizzare
(> 10 cellule squamose per campione con Gram
con fisiologica. Decombere
campo). Criteri di Bartlett
sul lato opposto
Fibrobroncoscopia Attendibile se eseguito con Valutare l’ossiemia
catetere protetto. Possibilità
di estendere l’infezione ad
altri territori
–
B.A.L.
Utile
soprattutto
nella Valutare l’ossiemia
ricerca di patogeni quali Pn.
Carinii,
Legionella,
Mycoplasma, Micobatteri,
Nocardia,
Aspergilli,
patogeni opportunisti, non
germi comuni
–
Espettorato
indotto
Simile a B.A.L.
–
Segnalare
sempre
nei
laboratori che si tratta di tale
metodica
Metodiche diagnostiche di laboratorio – II
Esame
Limiti
Misure preliminari
Istruzioni
Coltura
Incertezze per patogeni comuni Valutazione
nell’orofaringe (S.Pn., S.Au., microscopica
H.Infl.). Positività < 50-80% se il
Pz è in trattamento
macro- Come per espettorato.
Cercare di inviare i
campioni prima di
iniziare il trattamento
Emocoltura
Possibile contaminazione esterna
Disinfezione accurata Eseguire 2-3 prelievi
della cute. Prelevare separati
almeno 20 ml di sangue
• Agoaspirazione transtoracica
• Biopsia a cielo aperto
• Puntura transtracheale
Possibile rischio di pnx
Valutare
emocoagulazione
–
Ricerca antigene urinario della Valido solo per Legionella gruppo
Legionella
1. Possibile persistenza per mesi
–
–
Indagini sierologiche per titolo Viraggio dopo settimane
anticorpale
per
Legionella,
Mycoplasma, Chlamidie
–
–
–
–
Sonde DNA o RNA. PCR per Metodiche da sottoporre
Mycoplasma,
Pn.
Carinii, ulteriori esperienze. Costose
Chlamidie, Legionella
ad
Proposta di algoritmo diagnostico della CAP
Rx torace (ove
possibile)
Trattamento empirico (Ag.
Urinario S.pn e L.pn+)
OSPEDALE
Anamnesi + esame
obiettivo
Ove necessario
Anamnesi + esame
obiettivo
CASA DI RIPOSO
Ove necessario
AMBULATORIO
Rx torace, emocromo +
formula, emogasanalisi,
ematochimica
Anamnesi + esame
obiettivo
Rx torace (ove
possibile)
Trattamento empirico (Ag.
Urinario S.pn e L.pn+)
INDAGINI MICROBIOLOGICHE
Emocolture (2)
+++ Sierologia (M.pn, C.pn, L.pn)

Colorazione di Gram e coltura espettorato +++ Toracentesi (coltura liquido pleurico)
++
Antigene urinario L. Pneumophila
+
Antigene urinario S. Pneumoniae
+++ Broncoscopia (B.A.L., brushing)
+
Le Diagnosi difficili di CAP
•Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali”
del Polmone (Bronchiectasie, BPCO)
•Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza di
delirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà alla
stazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segni
obiettivi. Utile il rilievo di tachipnea.
Andrews J. 2003
•Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in
presenza di altre forme di immunocompromissione
• Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione),
malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative.
Alves D.W. 2002
CAP Severa
Confronto tra A.T.S e BTS
ATS
Presenza di 2 criteri
minori o 1 maggiore
MAGGIORI: shock settico
vent. mecc.
MINORI: Malattia multilobare
PA sist < 90 mm
Hg, PA diast<60
Pao2/Fio2<250
Niederman MS et Al 2001
BTS
Presenza di 1 criterio
“centrale” o di un centr.
+ 1 addizionale
“centrali”: confusione
mentale recente
f.r.>30/min
Azot.>7 mmol/L
PA sist < 90, PA
diast<60
“addizionali”: malattia
multi-lobare, Pao2<60
mmHg, Sao2 < 92%
B.T.S. 2001
POLMONITE
Severa ?
SI
Terapia
intensiva (ICU)
• Cefotaxime
• Ceftazidime
Medicina
generale
• Amoxiclav.
+
Macrolide
• Ceftriaxone
• Fluorochinoloni
+
• Cefuroxime Macrolide
• Fluorochin (monoter.)
NO
Età  65 anni
e/o copatologie
• Fluorochinoloni
• Amoxiclav.
• Amoxiclavulanico
• Cefal. orali
• Telitromicina
+
• Cefotaxime Macrolide
Età < 65 anni
• Ceftriaxone
Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della
presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata
Polmonite da Legionella
Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram– che non
colonizza la flora batterica dell’uomo.
L. Pneumophila provoca il più alto numero di Legionellosi
(sporadiche o epidemiche)
Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene trasmessa
all’uomo per via aerosolica dalle docce, dalle torri di
condizionamento, dagli umidificatori. Non si è dimostrata una
trasmissione interumana
Polmonite da Legionella
Prevalenza
In U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000 casi/anno di cui il
95% non sarebbe diagnosticato
La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane
Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO,
insufficienza
renale
+
emodialisi,
situazioni
di
immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete,
uso di steroidi o trapianti d’organo)
Mortalità: 10-13%; 30% nei casi con grave insufficienza
respiratoria
Polmonite da Legionella
Quadro clinico
Periodo d’incubazione: 2-10 giorni
Anamnesi accurata
Possibilità di forme molto lievi con sieroconversione asintomatica
Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere
profondo, agitazione, allucinazioni, coma
Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati,
dolori addominali, nausea, vomito
Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva,
possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile
versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea
Polmonite da Legionella
Diagnosi
Reperti laboratoristici: leucocitosi, iponatriemia, ipofosforemia, >
SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, > creatininemia
Batteriologia: colorazione Gram (molti leucociti senza batteri visibili:
reperto sospetto), antigene urinario (sens. 90%, spec. 99%),
isolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sonde
DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens. 60%), ricerca di
anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., sens. 30-70%)
Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec. 9095%). Positività se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane
Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)
Criteri di classificazione
Maggiori
• Esordio entro 72 ore
• Presenza di segni obiettivi:
- opacità Rx
- rantoli
- ottusità
Minori
• Espettorato purulento
• Isolamento del microrganismo
• Reperto istopatologico
Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)
Note epidemiologiche
• Negli U.S.A. sono colpiti  300000 pazienti (0.6-1.1% di tutti i
ricoverati)
• H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite
chirurgiche
• Frequenza: rianimazioni (U.A.P. +++), reparti internistici
(pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici
• Età:  35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)
• Mortalità:  15% se U.A.P. 20-80%. Tassi più alti se è
presente batteriemia o se l’agente eziologico è P. Aeruginosa o
Acinetobacter spp.
Fattori predisponenti l’insorgenza di H.A.P.
Fattori endogeni
• Età > 60 anni
• Traumi
• Malnutrizione
• Malattie neuro-muscolari
• Immunosoppressione
•Alterazione della coscienza
• Diabete
•Alcolismo
Fattori esogeni
• Interventi chirurgici
• Terapie: antibiotici, antiacidi,
cortisonici
• Dispositivi medico-chirurgici:
tubi, sondini
naso-gastrici,
nebulizzatori
• Circuiti di ventilazione
• Polveri ambientali
Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati
NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva
Modalità di trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente ospedaliero. I
microorganismi possono originare dal paziente stesso, dall’ambiente, da altri pazienti o
dal personale
Patogenesi della polmonite nosocomiale
Fattori inerenti l’ospite
• Alcolismo
• Patologie associate
Compromissione dei
fattori di difesa
polmonare
Fattori inerenti il
patogeno
Fattori ambientali
occasionali
• Interventi chirurgici
• Tossine pirogene
• Farmaci
• Tossine citopatiche
• Dispositivi chirurgici
• Distruzione ciliare
• Iperadesione alle mucose
Colonizzazione
batterica (orofaringea,
gastrica, polmonare)
Polmonite nosocomiale
Aspirazione di
secrezioni
respiratorie
Adesività batterica nelle H.A.P.
• L’adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno
degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive
• Ps. Aeruginosa:
– adesione alle secrezioni bronchiali;
– adesione diretta all’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistente
– adesione aumentata per aumento della componente mucinica
• Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi
recettori valgono per St. Aureus, Serratia Marcescens ed
Enterobacteriaceae
• Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un
accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo
Fattori di rischio ?
SI
Esordio rapido
Esordio ritardato
NO
Esordio ritardato
Esordio rapido
Elevata probabilità di forme
moderate/gravi
Elevata probabilità di forme
lievi/moderate
PATOGENI FREQUENTI
PATOGENI FREQUENTI
• P. Aeruginosa
• Proteus spp.
• Acinetobacter spp.
• Enterobacter spp.
• S. Aureus MR
•H. Influenzae
• E. Coli
• S. Pneumoniae
• Enterobacter spp.
• L. Pneumophila
• Anaerobi
Fattori predittivi di gravità della polmonite contratta in ospedale. I due parametri più
importanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapidità di esordio. Alle forme più
gravi si associano prevalentemente S. Aureus, P. Aeruginosa ed Acinetobacter spp.
TAC di paziente neutropenico con esordio del quadro clinico, compatibile con una
polmonite, dopo 6 giorni dal ricovero
Fattori di rischio e prognosi negativa in
corso di H.A.P.
•
•
•
•
•
•
•
Necessità di supporto respiratorio
Fattori di immunocompromissione
Rapida progressione radiologica
Comorbosità
Sepsi severa e compromissione multiorgano
Shock
Insufficienza renale (clearance creatinina < 20 ml/l)
H.A.P.: presentazione clinica
• In generale il decorso clinico delle H.A.P. è molto più
grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.)
• Nelle terapie intensive a parità di agente infettante il
quadro clinico e la prognosi sono peggiori
• È possibile la coesistenza di batteriemia e sindrome settica
• Le tossine derivanti da S. Aureus possono provocare
complicanze trombotiche, infarti polmonari, ascessi,
necrosi emorragica
• Ps. Aeruginosa può provocare microascessi ed empiema.
Se è presente batteriemia vi può essere decorso fulminante
con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare