SCHEDA DI ADESIONE PER IL SOSTEGNO A DISTANZA
COGNOME _______________________________________
- NOME _____________________________________________
DATA DI NASCITA ___________________ - LUOGO DI NASCITA ________________________________ Prov (_________)
RESIDENTE IN_______________________________________________________ - CAP ______________ - Prov.(__________)
VIA ________________________________________________ - CODICE FISCALE ____________________________________
TEL. ____________________________ - CELL. ________________________________ - FAX _____________________________
E-MAIL _________________________________________________
Scheda N. _______________________ - Nome del bambino/a _________________________________________________
Programma:
[ ] SELAM
[ ] COMEXELEN
[ ] L’ALTRA META’ DEL CIELO
[ ] BOSNIA
SE SOCIETA’ O GRUPPO INDICARE LA DENOMINAZIONE ED EVENTUALE PARTITA IVA
DENOMINAZIONE _________________________________________________________________________________________
COMUNE SEDE _____________________________________________________ - CAP _____________ - Prov. (__________)
VIA ______________________________________________________ - C.F. ___________________________________________
PART. IVA __________________________________ - TEL. ___________________________ - FAX _______________________
E-MAIL _________________________________________________
(contrassegnare la modalità di sostegno scelta)
[
] sostegno annuale
€ 312,00
[
] sostegno semestrale € 156.00
[
] sostegno trimestrale € 78,00
[
] sostegno mensile
€ 26,00
versamento da effettuare sul c.c. bancario 11401/7
intestato a Cna etica e solidale onlus
Banca di Legnano Agenzia 1061 – Valenza
IBAN: IT56A0320448681000000011401
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