IPEREATTIVITA’
BRONCHIALE ED ALLERGIA
I° CONGRESSO REGIONALE
AAITO
Sestri Levante 18 marzo 2006
Dott.Antonello NICOLINI
S.C.Pneumologia
REATTIVITA’ BRONCHIALE
• Iperreattivita’ bronchiale : esagerata
risposta broncocostrittiva a stimoli di
varia natura che a parita’ di dose non
determinano risposte significative nei
soggetti normali
• Fenomeno tipico ma non esclusivo
dell’asma
REATTIVITA’ BRONCHIALE
• TEST DI BRONCOSTRIZIONE
- DIRETTI ( stimolo recettori muscolari
specifici )
- INDIRETTI ( causano liberazione di
mediatori da cellule infiammatorie vicine al
muscolo liscio o attivano riflessi nervosi cui
consegue il rilascio di acetilcolina )
* TEST BRONCODILATAZIONE: significativa
risposta a farmaci broncodilatatori (
incremento del FEV1 superiore 12% o superiore
200 ml. )
Da eseguirsi anche in presenza di spirometria
nei limiti della normalita’
Iperreattività bronchiale:
natura degli stimoli
• Gli stimoli sensibilizzanti: a nessun dosaggio possono
provocare risposta bronco-costrittiva nei
soggetti
normali
non
sensibilizzati
(allergeni,
sostanze
occupazionali).
• Gli stimoli farmacologici ad azione diretta: ad alte
dosi provocano risposta
bronco-costrittiva anche nei
soggetti sani
• Lo sforzo fisico, l’aria secca, le soluzioni ipo- ipertoniche sono stimoli non sensibilizzanti indiretti: non
causano risposte significative nei soggetti sani.
Misura dell’ iper-reattività
bronchiale
• Test di provocazione con agenti costrittori ad
azione diretta sul muscolo liscio bronchiale:
metacolina, istamina.
• Test di provocazione con stimoli ad azione
indiretta:
esercizio fisico, iperventilazione isocapnica,
soluzioni ipotoniche (nebbia ultrasonica),
soluzioni ipertoniche.
Il Test di Provocazione
bronchiale con Metacolina
Il test di provocazione bronchiale (TPB)
con metacolina (MCh) consiste nell’
inalazione di dosi crescenti di Mch fino a
variazione significativa del parametro che
registra le riduzioni del calibro
bronchiale ( caduta del 20% del VEMS)
CHOLINERGIC
NERVE TERMINAL
(-)
Antigen challenge
ACh
M2
Acetylcholinesterases
(-)
ACh
ASM CELL
M3
Eosinophil cationic protein
Major basic protein
T cell neuraminidase
Mastcell neuraminidase
Sialic acid
La strumentazione
per il TPB-MCh
• Sorgente di aria compressa
• Ampolla aerosolizzatrice
• (Dosimetro)
• Spirometro per VEMS/CVF
Nebulizzatore Wright
Tubo dalla bombola
d’aria compressa
Filtro
Valvola
ad una
via
Ampolla DeVilbiss 646
Tubo
dall’elettro
valvola
Filtro
Boccaglio
Tubo
capillare
Tubo dalla DOSIMETRO Tubo dal
bombola d’aria
dosimetro
compressa
aglio
c
c
o
B
Orifizio
del Jet
Riserva di
farmaco
Ampolla
Aria compressa
A
B
C
D
B
A
C
E
E
Dose reset
Dose delay
on
D
Dose duration
off
POWER
DOSIMETRO
on
off
Manual dose
3. Esecuzione delle manovre
spirometriche
La manovra di espirazione forzata deve partire
immediatamente dopo il riempimento massimo, avere
picco di
flusso acuto, durare almeno 6 s.
1.
2.
Si effettuano almeno 3 spirometrie basali e si sceglie la
combinazione migliore di VEMS-CVF; se il VEMS è>70%
del
predetto e se le manovre di espirazione forzata non
hanno causato riduzione progressiva del VEMS si procede al
test.
3.
min.
Dopo ogni dose di MCh si ripete una manovra entro 3
(ottimale fra 30s e 90s) di VEMS-CVF
4.
Si termina il test quando il VEMS è<80% del basale.
Spirometria
basale
Inalazione salbutamolo,
10min, spirometria
no
VEMS>70%pred.?
si
Inalazione controllo
o prima dose MCh
si
si
Riduzione VEMS
>20% ?
Fine
test
no
Riduzione VEMS
>10%?
si
no
Inalazione dose
successiva:
riduzione VEMS>20% ?
no
Inalazioni dosi successive
fino a dose massima
L’espressione dei risultati
• Calcolo
della dose di MCh che causa
riduzione del 20% del VEMS (PD20VEMS);
• Presentazione
completa
della
curva
dose-risposta
%riduzione VEMS
120
100
80
60
40
20
PD20 =120
0
10
100
dose MCh
1000
Livelli di reattività bronchiale
PC20cum.(mg/ml) Interpretazione
PD20cum. (mg)
>16
Normale
>1.6
4.0-16
Ai limiti
0.8-1.6
1.0-4.0
Lieve-moderata
0.4-0.8
<1.0
Moderatagrave
<0.4
Livelli di reattività bronchiale
PC20cum (mg/ml)
>16
Interpretazione
normale
PD20cum (mg)
>1.6
4.0-16
ai limiti
0.8-1.6
1.0-4.0
lieve-moderata
0.4-0.8
<1.0
moderata-grave
<0.4
Fattori che influenzano
la risposta alla MCh
Diminuiscono la risposta
β2stimolanti breve durata entro
8h
β2stimolanti lunga durata entro
24-48h
Teofillina breve,media,lunga
durata entro 12-48h
Ipratropio-oxitropio entro 2448h
Tiotropio entro 1 settimana
Trattamenti anti-infiammatori
entro 4 settimane
Te, caffe, coca-cola nella
giornata
Aumentano la risposta
Esposizione ad allergeni
o sensibilizzanti
dell’ambiente di lavoro;
Infezioni respiratorie virali
Inquinanti atmosferici
Fumo di sigarette
Irritanti chimici
Farmaci β-bloccanti
Criteri di esclusione
del TPB-MCh
Assoluti
Grave limitazione al flusso:
FEV1<50% del predetto o <1.0 L;
Infarto, angina nei 3 mesi
precedenti;
Ipertensione arteriosa non
controllata: sistolica>200mmHg,
diastolica >100mmHg
Aneurisma aortico noto.
Relativi
Moderata limitazione al flusso
FEV1<60% del predetto o <1.5 L;
Incapacità ad eseguire
correttamente le spirometrie;
Stato di gravidanza ed
allattamento;
Uso corrente di inibitori della
colinesterasi (miastenia grave);
Orticaria colinergica.
Utilità della misura
della reattività bronchiale
• Per escludere la diagnosi di asma quando i sintomi, la
spirometria ed il test di reversibilità non consentono né
di confermare né di escludere la diagnosi. Infatti, il
valore predittivo negativo del test è superiore al valore
predittivo positivo.
• Per diagnosticare asma occupazionale
• E’ anche utilizzata per quantificare il rischio di
sviluppo dell’asma, la sua gravità, la risposta ai
trattamenti, sebbene il suo utilizzo clinico in questi
campi non sia completamente stabilito.
Sensibilità e specificità del TPB
con metacolina
• Il TPB con metacolina è molto sensibile e poco
specifico per quanto concerne la diagnosi di asma.
• I falsi positivi (test positivo in soggetti non
asmatici) sono dovuti alla possibile presenza di
iperreattività bronchiale nelle seguenti categorie:
tosse cronica del fumatore e bronchite cronica;
insufficienza cardiaca congestizia;
fibrosi cistica e bronchiectasie;
rinite allergica;
dermatite atopica.
TPBM
–Linee guida ATS 1999
RACCOMANDATA ESECUZIONE
COME STRUMENTO DIAGNOSTICO
IN SOGGETTI CON SINTOMI POCO
SUGGESTIVI PER ASMA E PROVE
FUNZIONALI NELLA NORMA
L’asma da sforzo ed il test dell’esercizio
fisico (Effetti dell’esercizio fisico)
• L’ iperventilazione associata all’esercizio fisico
raffreddamento e secchezza della mucosa bronchiale;
causa
• Nei soggetti iperreattivi tali fenomeni causano riduzione del
calibro bronchiale poco dopo l’interruzione dello sforzo;
• Durante lo sforzo lo stiramento delle vie aeree imposto dai
maggiori volumi correnti e l’incremento del tono simpatico
prevengono l’ostruzione bronchiale mentre l’esercizio è in
atto;
• Durante l’asma indotta dallo sforzo si liberano fattori
inibitori
(prostaglandine) che inducono refrattarietà di risposta ad un
successivo sforzo
Il test da sforzo:
protocollo consigliato
• Strumentazione: cicloergometro (facile supporto della
valvola alla bocca, adeguata misura della ventilazione,
livello di lavoro indipendente dal peso corporeo).
• La ventilazione dovrebbe raggiungere il 40-60% della
massima
ventilazione
volontaria
(MVV
approssimativamente 35 xVEMS)
• Il livello di lavoro da raggiungere per ottenere la
giusta ventilazione si deduce dall’equazione che lega
lavoro-consumo d’ossigeno-ventilazione (watts=[53.76
x VEMSmisurato]-11.07)
Il test da sforzo:
protocollo consigliato
• Dopo le consuete misure spirometriche basali (VEMS-CVF)
si procede a far pedalare il soggetto affinché nel 1°min si
raggiunga il 60% del massimo lavoro previsto, nel 2° min il 75%, nel
3° min il 90% ed il 100% entro il 4 min.
• I valori previsti di frequenza cardiaca e ventilazione dovrebbero
essere raggiunti entro 4 min e mantenuti per altri 2 min.
• Le condizioni climatiche del laboratorio devono essere controllate:
la temperatura 20°-25° C, l’umidità relativa <50% (H2O nell’aria
inspirata <10mg/L).
La risposta si misura monitorando VEMS/CVF a 5, 10, 15, 20, 30
min. Si considera positivo un test con riduzione del VEMS >10%
Iperventilazione isocapnica
(strumentazione e protocollo)
• Fonte di aria compressa secca, a temperatura
ambiente o fredda,con aggiunta di CO2 al 5%;
• Monitoraggio del volume ventilato e della frequenza;
• Protocollo
standard:
0.75Lx10/min
(VEMS);
1.5Lx10/min (VEMS); 2Lx15/min (VEMS); 3Lx20/min
(VEMS): significativa la riduzione del 10% del VEMS.
• Protocollo semplificato: singola iperventilazione di
4min di aria fredda e secca al 75% della MVV
predeterminata da VEMSx35
IPERREATTIVITA’ ed
INFIAMMAZIONE
• IL TPB può guidare la terapia ?
• Esistono altri metodi che ci possono
aiutare nella diagnosi e nelle strategie
terapeutiche e che siano di facile
esecuzione e riproducibilita’ ripetibili
nel tempo ?
OSSIDO NITRICO
• Smith AD et al
.N.Engl.J.Med.2005;352:2163-2173
• Pazienti asmatici possiedono una alta
frazione esalata di NO ( FeNO ) e
tale valore correla con gravita’
ipereattivita’,eosinofili
escreato,risposta ai corticosteroidi
OSSIDO NITRICO
• Pazienti trattati in base
alla determinazione di
FeNO ( n.46 )
• Numero di
riacutizzazion ( 0.49/
anno ) n.s.
• 270 microgrammi/die
fluticasone
• Pazienti trattati in base
linee guida GINA (
n.48 )
• Numero
riacutizzazioni ( 0.90
anno )n.s.
• 641 microgrammi/die
fluticasone
FINE
Grazie per l’ attenzione
Arrivederci