Il Coordinamento
dell’assistenza sul
territorio
Infermiera Care Manager
Emanuela Fazzi
Casarano 10.11.12 dicembre 2012
RIORGANIZZAZIONE
SISTEMA SANITARIO
Potenziamento strutture territoriali
Riorganizzazione modelli assistenziali
Implementazione percorsi diagnosticoterapeutici
Nuovi ruoli e competenze
=
Assistenza integrata e
multidisciplinare
Obiettivi
Individuare la
domanda di salute
dei cittadini presenti
sul territorio
Organizzare la
risposta mediante
l’erogazione di
servizi e prestazioni
di base
RIDURRE GLI SPRECHI
Assistenza Sanitaria di
Base
(MMG, PLS, GM, I)
Assistenza specialistica
ambulatoriale
(Medici Specialisti)
Assistenza ambulatoriale e
domiciliare
La rete
dei servizi
Assistenza protesica e
Riabilitazione
Assistenza residenziale e
semiresidenziale, RSA,
Hospice
Cura delle
Tossicodipendenze
Assistenza ospedaliera
Assistenza farmaceutica e
medicina legale
Direzione Sanitaria
L’attività di coordinamento
 Attività complessa sia dal punto di
vista professionale che personale.
 Costituisce un canale preferenziale
per operatori/utenti.
 Funzione strategica per determinare
il livello di integrazione tra le diverse
aree socio-sanitarie.
L’organizzazione a rete dei servizi
Principali nodi all’interno
della rete dei servizi
•Relazione paziente – MMG/PLS
•Relazione MMG/PLS e specialisti
ambulatoriali territoriali
•Relazione tra territorio e ospedale
(dimissioni ospedaliere e dimissioni
protette)
Ostacoli
La mancanza di relazione tra gli operatori sanitari è
una delle criticità che maggiormente colpisce il
percorso assistenziale del paziente cronico.
Il paziente si trova ad usufruire di una
assistenza scollegata, pertanto è importante
creare una relazione tra tutti gli attori e
soprattutto capire “chi fa che cosa”.
“Chi fa che cosa?"
Gli attori e le loro funzioni
Distretto
• Struttura territoriale complessa
• Assicura l'accesso ai servizi e alle prestazioni
sanitarie e sociali ad elevata integrazione sanitaria
• Eroga prestazioni e servizi di primo livello che
coincidono con quelli dell'assistenza distrettuale
• Assicura la continuità assistenziale e aiuta l’ospedale
nelle dimissioni protette.
MMG
•Responsabile del caso clinico
•Individua e coinvolge i pazienti
cronici
• Collabora con le altre figure
professionali per la gestione
integrata del paziente.
•Effettua le visite periodiche
orientate alla gestione della
cronicità.
GLI SPECIALISTI
Offrono la loro collaborazione e
consulenza per:
• favorire l’integrazione tra i
professionisti;
• facilitare l’aderenza al piano delle
cure e ai follow-up;
• ridurre le liste di attesa aziendali.
L’Infermiere
Care Manager
Coniuga le capacità professionali
infermieristiche con quelle di
informazione, educazione al selfmanagement e coaching del
paziente.
Paziente
Nuovo ruolo, da semplice soggetto che
subisce la cura diventa soggetto
responsabile
che partecipa alle decisioni di intervento
assistenziale.
PRESA IN CARICO E
CONTINUITA’
DELL’ASSISTENZA
Presa in carico
Definizione
•Processo
organizzativo-clinicoassistenziale-relazionale
finalizzato a garantire assistenza
globale ed integrata ad un
paziente cronico.
•Modalità per garantire al cittadino
un insieme coordinato di interventi
rivolti a soddisfare un bisogno
complesso.
Presa in carico
Finalità
•Deve assicurare la continuità assistenziale
fra Ospedale e Territorio, consentendo il
miglior inserimento possibile in ambito
domestico e familiare o nella struttura
adeguata;
•Deve garantire l’integrazione fra servizi
territoriali
e
servizi ospedalieri nel
passaggio della presa in carico del paziente
nei modi e tempi previsti.
Diverse fasi della Presa in
carico
• Richiesta di assistenza
• Analisi della domanda
• Progetto di intervento
• Elaborazione e attuazione del Profilo
di cura/PAI
• Verifica e valutazione
Continuità assistenziale
Definizione
Estensione non interrotta nel tempo e nello
spazio
degli
obiettivi
assistenziali
(diagnostico/terapeutici)
della
persona
presa in carico, attraverso una linearità di
svolgimento degli interventi fra le diverse
U.O.
La continuità assistenziale è quindi un
processo dove, individuati i bisogni del
paziente,
viene
prestata
assistenza
continuativa da un livello di cura ad un altro
sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.
Continuità assistenziale
Strumentinti:
percorso di integrazione e
conoscenza tra i diversi
attori .
organizzazione e
comunicazione fra servizi.
protocolli operativi che
definiscono i diversi
passaggi tra le U.O.
coinvolte
organizzazione centrata
sul paziente .
Obiettivo finale
 “presa in carico” del
paziente nella rete
integrata dei servizi.
Aspetti della continuità
assistenziale
Aspetti organizzativi
1.Lavoro di équipe
2.Coordinamento e
organizzazione della
continuità assistenziale
nei Servizi in rete
1. Rispetto di protocolli
diagnostico-terapeutici
concordati
2. Raccolta e
registrazione
standardizzata dei dati
clinici
3. Trasmissione corretta
delle informazioni tra
operatori.
Aspetti clinicoassistenziali
1.Erogazione di
interventi centrati sul
Paziente e la sua
Famiglia
2.Individuazione del
MMG di riferimento
Aspetti relazionali
1.Comunicazione
2.Formazione
3.Family learning
Le competenze
per i compiti di continuità assistenziale
1. Competenze di Equipe
 Assessment dei bisogni
 Definizione degli interventi di cura e
assistenza (Piano delle Cure)
Periodiche verifiche di
appropriatezza del piano delle cure
• Linguaggio comune
nella Equipe
• Metodi e strumenti
condivisi
Le competenze
per i compiti di continuità assistenziale
2. Competenze dei singoli
operatori della Equipe
MMG
• Diagnosi dei problemi clinici
• Diagnosi di malattia, disabilità,
complessità, lettura dei
bisogni assistenziali
• Cura
• Sintesi clinico-assistenziale e
stesura del piano delle cure
• Attivazione continuità di cura
e assistenza per il paziente
• Lavoro in equipe
• Coordinamento equipe
• Educazione sanitaria,
terapeutica, counselling,
empowerment, attivazione
partecipazione al self care
Professioni sanitarie
(Infermieri Care Manger)
1.Diagnosi dei bisogni
assistenziali
2.Assistenza (nursing
infermieristico)
3.Lavoro in equipe
4.Educazione sanitaria,
terapeutica, counselling,
empowerment, attivazione
partecipazione al self care
Professioni sociali (AS,
OSS)
1.Diagnosi dei bisogni
sociali
2.Assistenza (nursing
tutelare)
3.Lavoro in equipe
4.Educazione sanitaria,
terapeutica, counselling,
empowerment,
attivazione
partecipazione al self
care
La Regione Puglia ha sperimentato :
Progetto Leonardo
Progetto Nardino
Disease and Care Management
Patologie Croniche
• Nella Medicina Generale in associazionismo
• Ambito territoriale
Cronic Care Model
Care Team
Infermiere
Care
Manager
Ospedale
Specialista
MMG
Piano delle
cure
Paziente
Famiglia
La continuità assistenziale
nel paziente cronico .
Finalità
• Favorisce un approccio alla cronicità orientato al
Care Management e all’empowerment del paziente.
• Favorisce l’aderenza al follow up rendendo i servizi
assistenziali più facilmente fruibili.
• Evita la mobilità dei pazienti cronici ovvero la
peregrinazione spesso inutile da un struttura
assistenziale ad un’altra.
• Azzera l’attesa per i pazienti coinvolti nel modello
assistenziale, incidendo anche sulle liste di attesa
aziendali.
• Offre un percorso assistenziale razionale e
aderente alle linee guida nazionali e locali.
Team finalizzato al Disease
Management
• Intercettano
e valutano direttamente sul
territorio i bisogni socio sanitari dei pazienti
attivando coerenti percorsi assistenziali.
• Responsabilizzano ed educano il paziente per
favorire l’aderenza alla terapia prescritta e
verso il cambiamento degli stili di vita, in
riferimento alla patologia di cui è affetto.
• Operano con i pazienti in prima persona, per
monitorare e fornire consigli necessari per una
migliore autogestione.
• Assicurano una corretta erogazione dei
servizi prestabiliti dal piano di assistenza sia
sul versante sanitario che sociale.
Ruolo del Care Manager
Garantire la presa in carico assistenziale
del paziente attraverso:
Attività di monitoraggio e
valutazione dell’adesione del piano di
salute
Attività di Coaching basata su
Informazioni Motivazioni Supporto
Le Attività del Care Manager
Care management
• Arruolamento
• Predisposizione del piano di
cura
• Fornitura di materiale
educativo
• Coordinamento
dell’assistenza
Autogestione della
malattia
• Comprende le 8
priorità di base
dell’autogestione
Disease management
dei Rischi
•
•
•
•
Diabete
Fumo
Abitudini alimentari
Attività fisica
Emanuela Fazzi
Il Piano delle cure riguarda la complessità delle
problematiche del singolo paziente e
comprende:
•
Terapia farmacologia ed educazionale;
•
Controlli specialistici in base ai percorsi
aziendali;
•
Follow-up del MMG;
•
Coinvolgimento attivo del paziente nela
definizione degli obiettivi personali,
rafforzando le capacità di autogestione
della propria malattia.
Il Piano delle Cure
Il Piano delle Cure individuale è definito
congiuntamente dal MMG, specialista,
infermiere e paziente.
Il lavoro in team
non è un lavoro
“fatto in gruppo”
bensì
“lavoro di gruppo
+
lavoro individuale”
=
bilanciamento continuo tra creatività
individuale e consenso di gruppo
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regole minime per
…team delle cure
 definizione delle procedure
 condivisione del linguaggio
 valorizzazione di tutti gli operatori
 vigilanza sul rispetto delle procedure
concordate
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regole minime …
…del clima di un team delle cure
 ascolto attento degli altri
 chiarezza, precisione, nei referti delle
prestazioni effettuate
 rispetto del piano concordato per la
gestione del paziente
 interpretazione leale dei contributi altri
 gestione matura dei conflitti
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Modelli organizzativi
e il sistema di
comunicazione
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Accountability
• Responsabilizzazione dei professionisti
sanitari per impiego di risorse e
produzione di risultati
• Verifica dell’attività in base ad indicatori di
performance e di esito
Il ruolo della formazione
per l' acquisizione delle competenze
Tutte le professionalità (MMG, specialisti e
infermieri) devono essere formate alla
metodologia generale dell’empowermente
dell’educazione al self-management.
alle metodologie per la verifica e revisione di
qualità e alla conoscenza del percorso del
paziente cronico
La formazione
• E’ momento fondamentale dell’integrazione
tra le figure professionali coinvolte
nell’équipe sanitaria
• Favorisce la comunicazione e il confronto
• Consente la condivisione fra tutte le
professionalità coinvolte, dei percorsi
diagnostico-terapeutici che sono alla base del
programma
La comunicazione tra gli attori del
“sistema delle cure” è uno dei nodi
cruciali per avere efficacia e qualità
BUON LAVORO!