UF di Ematologia
Università degli Studi di Firenze
Quali prospettive hanno aperto i farmaci “intelligenti”
nella terapia dei linfomi e dei mielomi?
Prof. Alberto Bosi
LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE:
DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE
Pistoia 29 Ottobre 2011
CLASSIFICAZIONI dei LINFOMI
Classificazione
Anni
Criteri
Rappaport
‘60
morfologia
Lukes & Collins
‘70
Working Formulation
‘80
REAL & WHO
‘90
morfologia
morfologia
morfologia
fenotipo
fenotipo
fenotipo
clinica
clinica
genotipo
Frequenza dei sottotipi di LNH
nell’adulto
Linfomi compositi (12%)
Linfocitico a piccole cellule (6%)
Follicolare (22%)
Mantellare (6%)
A cellule T periferiche (6%)
A cellule della zona
marginale, MALT
(5%)
Altri sottotipi
con frequenza <2% (9%)
A cellule B della zona
marginale, nodale (1%)
Diffuso a grandi
cellule B (31%)
Linfoplasmocitico (1%)
Armitage JO, et al. J Clin Oncol 1998; 16: 2780-2795
Epidemiologia del LNH
 L’incidenza è aumentata rapidamente negli ultimi anni
nel mondo occidentale
 >51.000 nuovi casi/anno in Europa
 Incidenza maggiore negli uomini rispetto alle donne
 L’incidenza standardizzata per l’età è stata:
- Uomini 14,03 per 100.000
- Donne 9,19 per 100.000
 Età media 65 anni
The increasing incidence of NHL during
the second half of the 20th century
10
8
Men
Women
6
4
2
Denmark
0
1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
Has the increase in
NHL incidence
stopped?
Sandin et al., 2006
Casi di linfoma diagnosticati dal 2005 ad oggi
ANNO
TOTALE
HODGKIN
NON
HODGKIN
2005
2006
2007
2008
2009
2010
171
164
178
183
145
194
24
26
19
27
27
30
147
138
159
156
118
164
Etiology (Professional exposure)
Specific chromosomal alteration in the peripheral blood of pesticide applicators:
• higher frequency of chromosomal breaks involving band 18q21 in men who
applied only herbicides compared with controls;
• higher frequency of rearrangements and breaks involving band 14q32 in men
who applied herbicides, insetticides and fumigants, compared with controls
(Gary et al., Cancer Epidemiol Biomark Prev 1996)
t(14;18) positive NHL was associated with agricultural exposures:
dieldrin, lindane, atrazine and fungicides.
(Schroeder et al., Epidemiology 2001)
Etiology (Professional exposure)
A review of 70 occupational cohort studies
addressing the B cell cancer risk in 9 major
industrial categories has suggested a pattern
of B cell cancer elevations in the rubber and
general chemical industries but no consisten
patterns in petroleum production/distribution
or petrochemical production.
(Bukowshy et al., J Toxicol Envirion Health 2003)
Future perspectives about family history
of Hemopoietic malignancy and risk of
lymphoma
• Positive association between family history of hemopoietic cancer and
risk of malignant lymphoma.
• The increase of relative risk estimated to be about two-fold for both non
Hodgkin and Hodgkin lymphomas.
• The particular genes that account for the increased genetic risk of
lymphomas and other enviromental factors, with which they may
interact, remain to be identified.
(Chang ET et al., JNCI 2005)
LNH ed Età
Un terzo dei casi di LNH si osserva in pz di età
> 70 anni
LNH aggressivo mostra un picco di incidenza
nel sottogruppo di pz di età > 60 anni
 Nei prossimi 20-25 aa nei Paesi Occidentali è
atteso un raddoppiamento di nuovi casi di LNH in
pz di età > 65 aa
VIRUS ASSOCIATED LYMPHOID MALIGNANCIES
PRECURSOR
T-CELL
PRECURSOR
B-CELL
NK
BL
Nasal
HL
GC
AIDS-NHL
PTLD
PEL
PLASMA CELL
LYMPHNODE
PTCL
ATLL
FISIOPATOLOGIA MOLECOLARE
dei LINFOMI NON-HODGKIN
Patogenesi
Diagnosi
Fisiopatologia
molecolare
Identificazione di
nuove entita’ nosologiche
Prognosi
Monitoraggio
MECCANISMI di LINFOMAGENESI
EZIOLOGIA
PATOGENESI
FENOTIPO
?
(90 %)
Attivazione di
proto-oncogeni
proliferazione
virus
(5-10 %)
apoptosi
immunodeficit
Inattivazione di
(1-5 %)
geni
onco-soppressori
pesticidi
(0.5-1 %)
differenziazione
FISIOPATOLOGIA MOLECOLARE
dei LINFOMI NON-HODGKIN
Diagnosi
Patogenesi
Fisiopatologia
molecolare
Identificazione di
nuove entita’ nosologiche
Prognosi
Monitoraggio
AGOASPIRATO
LINFONODALE
• insufficiente
antiblastica
per
iniziare
NO!!!!
una
chemioterapia
• può alterare la architettura strutturale del linfonodo
e rendere quindi problematica la diagnosi sulla
successiva biopsia
• elevata percentuale di falsi negativi
• inadeguato ai fini della precisazione classificativa del
linfoma
Biopsy
Lymph node
fresco
Laboratory
Histology
inclusione
Flow
Cytometry
Citogenetics
FISH
Molecular
diagnosis
Proteomics
Gene profiling
Tissue microarray
MANIFESTAZIONI CLINICHE dei LINFOMI
Organi linfoidi
periferici
Linfoadenopatie,
splenomegalia
Rilascio di
citochine
Linfoma
Sintomi sistemici
(sintomi B)
Febbre, calo ponderale,
sudorazioni notturne
Organi non linfoidi
Midollo osseo
Sintomi/Segni
d’organo
Insufficienza
midollare
La curva di sopravvivenza è diversa
per i LNH indolenti ed aggressivi
LNH indolente
(es. Linfoma follicolare)
Sopravvivenza globale (%)
100
75
50
LNH aggressivo
(es. Linfoma diffuso a grandi cellule B)
25
0
0
1
2
3
4
Anni
5
6
7
8
The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. Blood 1997; 89: 3909-3918
Esame clinico
Analisi
immunoistochimica
Ag
Esame microscopico
morfologico
Diagnosi
integrata
dei linfomi
Ac
Ag
Biologia
molecolare
Quando sospettare un linfoma ed
avviare il paziente alla biopsia linfonodale?
• presenza di sintomi sistemici non altrimenti spiegabili
• linfoadenopatia persistente (oltre 4 settimane) di
dimensioni > 1.5 cm, in assenza di cause locali o
infettivologiche sistemiche
• incremento volumetrico di una o più linfoadenopatie nello
spazio di poche settimane
• comparsa di nuove linfoadenopatie
• alterazione dei parametri di laboratorio
linfocitosi, LDH) non altrimenti spiegabile
• impegno mediastinico a Rx standard del torace
(anemia,
Immagine TAC di numerosi linfonodi ingranditi in sede
addominale in corso di linfoma non HDG
Immagine TAC di imponente adenomegalia
mediastinica in corso di linfoma linfoblastico T
Immagine TAC di adenomegalia mediastinica in corso
di linfoma non Hdg follicolare
Effetti della ostruzione della cava superiore in linfoma
non Hdg
Slargamento mediastinico in linfoma non Hdg T
Quando sospettare un linfoma in assenza di
linfoadenopatie superficiali?
• presenza di sintomi sistemici (febbricola, sudorazioni
notturne, calo ponderale, prurito) non altrimenti spiegabili
• alterazione dei parametri di laboratorio (anemia,
linfocitosi, LDH, eosinofilia) non altrimenti spiegabile
• impegno mediastinico a Rx standard del torace
• Linfoadenopatie addominali visualizzate ad ecografia
ACCERTAMENTI DI LABORATORIO
“specifici”
• esame
emocromocitometrico
completo, con formula ed
osservazione dello striscio al
microscopio
• tests sierologici (HIV, EBV,
CMV, toxoplasmosi)
non specifici
• VES
• LDH
• ß2-microglobulinemia
• Elettroforesi proteine -> IF
se picco monoclonale
• Dosaggio Ig
STADIAZIONE dei LINFOMI (i)
Febbre
Calo ponderale
> 10 %
Esame obiettivo
Rx torace
standard
Sudorazioni
notturne
Ricerca dei sintomi B
TC
total body
Biopsia
osteomidollare
STADIAZIONE dei LINFOMI (ii)
A: assenza di sintomi sistemici
B: presenza di sintomi sistemici
LINFOMI INDOLENTI
•
Predominante inibizione dell’apoptosi
•
Bassa frazione proliferativa e lenta crescita
•
Decorso indolente anche in assenza di terapia
•
Difficilmente eradicabili con terapia convenzionale
Linfoma follicolare
Linfoma linfocitico/B-LLC
Linfomi MALT/marginali
Linfoma linfoplasmocitoide
Trattamento attuale dei LNH indolenti
•
•
•
•
Watch and wait
Radioterapia esterna
Polichemioterapia
Analoghi delle purine:
- Fludarabina fosfato
•
Anticorpi monoclonali:
- Rituximab
Witzig TE, et al. J Clin Oncol 1999; 17 (12): 3793-3803
Vose JM, Ann Oncol 1996; 7 (suppl 6): S13-S19
Zinzani PL, Semin Oncol 2005; 32 (1 suppl 1): S4-S10
LINFOMI AGGRESSIVI
•
Predominante aumento della proliferazione cellulare
•
Alta frazione proliferativa e rapida crescita
•
Decorso tumultuoso in assenza di terapia
•
Potenzialmente eradicabili con terapia convenzionale
Linfoma diffuso a grandi cellule
Linfoma di Burkitt
Linfoma mantellare
STORIA MOLECOLARE DEI LINFOMI
RESISTENZA
terapia
DIAGNOSI
REMISSIONE
PARZIALE
REMISSIONE
CLINICA
COMPLETA
REMISSIONE
MOLECOLARE
MONITORAGGIO MOLECOLARE della MALATTIA
MINIMA RESIDUA nei LINFOMI FOLLICOLARI
Ig
Disease-free Survival
BCL-2
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
BCL-2/Ig negativi
p = 0.00001
BCL-2/Ig positivi
0
3
6
anni
9
12
tessuto linfoide associato
alla mucosa: MALT
(ACQUISITO)
Cute
Ghiandola salivare
Tiroide
Sindrome di Sjögren Tiroidite di Hashimoto
Polmone:
polmonite
interstiziale
linfocitaria
Stomaco
gastrite
follicolare
MALT Nativo
Intestino
Placche di Peyer
Initial primary non-GI MALT lymphoma locations
Factors associated with acquired MALT
• Helicobacter pylori
• Helicobacter Heilmanii
• Chronic infection /
inflammation
• Borrelia Burgdorferi
• Chlamydia psittaci
• Autoimmune conditions:
Sjögren’s Syndrome
Hashimoto’s Thyroiditis
Etiopathogenesis
Antigenic stimulus
H. pylori (stomach)
Autoimmune process
(Sjogren - parotid; Hashimoto’s - thyroid)
?Self-antigens (other parts of the body)
Inflammation
t(11;18) +
Organization of t(11;18) lymphoid tissue
Extranodal Marginal Zone Lymphoma
MALT Lymphoma
Immunophenotype
• Positive for:
CD20, CD79a, bcl-2 protein
CD43
CD23, CD35 in frozen tissues
IgM, less often IgA or IgG
• Negative for:
CD5
CD10 and bcl-6
cyclin D1
GASTRIC LYMPHOMA
Endoscopic view of the greater
curvature of the gastric body
showing a polypoid nodule
surrounded by diffuse
granular mucosa with an
indefinite margin.
EUS image of thickened
second layer (arrowhead) and
a hypoechoic mass in the
second to third layers
(arrows).
Espressione del CD20
nello sviluppo delle cellule B
Midollo Osseo
Cellula
staminale
pluripotente
Cellula
staminale
linfoide
Sangue, linfa
Cellula
pre-B
Cellula B
CD20
Cellula B
attivata
Plasma
cellula
• “Magic Bullet” (Paul Erlich, 1908)
• Anni ’80: la ricerca sugli anticorpi monoclonali
ad uso terapeutico oncologico si impone come
“hot issue”
• 1997: Il Rituximab, anticorpo chimerico umanomurino anti CD20 è il primo di questi farmaci
ad essere approvato dalla FDA
• Nell’arco di un decennio il Rituximab ha
rivoluzionato il trattamento e l’outcome di molte
neoplasie linfoidi B.
CD20
Drug
CD20
C
murino
chimerico
umanizzato
umano
coniugato
bi-specifico
Il CD20 è il bersaglio ideale
per la immunoterapia e la radioimmunoterapia
Cellula B maligna
• Antigene CD20:
- Bersaglio comprovato per i linfomi
- Espresso solo dalla linea cellulare
B
- Non entra nel circolo sanguigno
Antigene
CD20
- Non è modulato dal legame con
l’anticorpo
Zevalin® Ibritumomab
Tiuxetano
Linfomi MALT della congiuntiva e dell’orbita.
• CRIOTERAPIA
• INTERFERONE
• IMMUNOTERAPIA
•
• MONOCHEMIOTERAPIA
• IMMUNOCHEMIOTERAPIA
MegaCHOEP and Rituximab
EFS
1.0
.9
.8
with Rituximab
n=64
.7
.6
p=0.013
.5
without Rituximab
.4
n=29
.3
.2
.1
0.0
0
1
n=93
DLBCL
2
3
4
5
6
Time (years)
Glass et al. EBMT 2006
Novel Anti-CD20 MoAbs for Relapsed/Refractory Indolent
NHL
MoAb
Phase
Efficacy
I/II
Dose (ORR): 300 mg (63%), 500 mg (33%),
700 mg (20%), 1000 mg (50%)
Ofatumumab
II
ORR: 11%, 6-mo PFS in 116 patients with
rituximab-refractory FL
IV administration: ORR: 44%; CR: 27%
DOR in patients with FL: 19.7 mos
Veltuzumab
I/II
Subcutaneous administration: ORR: 53%
CR: 20% in patients with indolent NHL
Ocrelizumab
I/II
GA101
II
ORR: 38%; PFS: 11.4 mos in patients with FL
Low dose (400 mg; n = 18): 17% ORR
High dose (1600/800 mg; n = 22): 55% ORR
Novel Antibody-Based Therapies for FL
•
Alternative monoclonal antibodies are under development to
–
–
•
Target distinct CD20 epitopes or non-CD20, B-cell surface markers
Kill lymphoma cells through antibody-dependent cytotoxicity or complement-mediated
cytotoxicity
Potential therapeutic advantages to novel antibodies
–
–
Overcome intrinsic resistance to rituximab or other agents
Additive or synergistic effects when combined with other antibodies or therapeutic
agents
Target
Monoclonal Antibody
CD20
Ofatumumab, IMMU-106, ocrelizumab, GA101, AME-133v, PRO 131921
CD22
Epratuzumab, inotuzumab ozogamicin
Leonard JP, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:259-264.
Teeling JL, et al. Blood. 2004;104:1793-1800.
MIELOMA MULTIPLO . STORIA NATURALE
Malattia neoplastica delle plasmacellule
rappresenta l’1% dei tumori e il 10 %
delle neoplasie ematologiche.
Incidenza Annuale 4 X 100.000
Età media alla diagnosi :
66 anni ( 20-92)
10% 40aa
2% < 30 aa
Sopravivenza a 5 anni 31%
10 anni 10%
20 anni 4%
MM
2003-2010 Ematologia Firenze
Nuove diagnosi
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2003
2004
2005
2006
2007
anno
2008
2009
2010
Myeloma bone pathology
PATOLOGIA SCHELETRICA
• Presente in circa 70% pazienti
alla diagnosi, nella quasi
totalità in ricaduta
• Può interessare tutte le ossa,
per lo più colonna vertebrale e
ossa piatte, sedi di
mielopoiesi
• Lesioni osteolitiche,
osteoporosi e quadri misti
• Condiziona fortemente la
qualità di vita dei pazienti
(dolore, rischio di complicanze
quali fratture patologiche,
crolli vertebrali, compressione
midollare)
• Possibilità di sviluppo extraosseo
RX SCHELETRO
•
•
•
•
Alterato nel 60-70% dei pazienti circa
Osteolisi circoscritte senza sclerosi periostale,
osteopenia, quadri misti
Evidenza delle lesioni solo quando la massa ossea è
ridotta di almeno il 50%
Possibile sottostima delle lesioni per incapacità di
identificare lesioni piccole e basso potere risolutivo nella
colonna vertebrale
Pattern osteolitico
Pattern osteoporotico
Principi di trattamento
• No evidenza che un trattamento precoce allunghi la
sopravvivenza
• Il trattamento deve essere iniziato per malattia
sintomatica (CRAB)
• È importante la terapia di supporto
–
–
–
–
Adeguata idratazione
Trattare le infezioni prontamente
Bifosfonati reducono le complicanze scheletriche
anemia risponde ad eritropoeitina
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Quando iniziare la terapia?
• La terapia va iniziata in
presenza di MM sintomatico,
cioè in presenza di danno
d’organo
STRATEGIE TERAPEUTICHE
• La terapia è modellata in base all’età
• Pazienti anziani (> 65 anni): chemioterapia a
dosi convenzionali con l’aggiunta dei nuovi
farmaci diretti contro il microambiente
midollare
• Pazienti giovani< 65 anni: chemioterapia ad
alte dosi con trapianto di progenitori
emopoietici (autologhi o allogenici) ed
aggiunta dei nuovi farmaci diretti contro il
microambiente midollare
Progress in the treatment of
MM over the past 40 years
1990s Supportive care
1962
Prednisone +
melphalan
Melphalan
1986
First report on
ALLO HSCT
From 1980s
Myeloablation +
ASCT
March/April 2005
Bortezomib
approved for
second-line
in USA & Europe
1999
First report on
thalidomide
2000s
Tandem
ASCT
Lenalidomide 2008;
Bortezomib
2009 first line >65yrs
Mieloma Multiplo
Trapianti Allogenici (n=876)
2000-2008
140
128
129
115
120
N° trapianti
103
94
100
81
80
92
78
65
60
40
20
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anno trapianto
2006 2007 2008
Allo-BMT
Età < 50 a.
(TRM !)
TRM: 40% –> 30%
Donatori HLA-comp.: 5-10%
Probabilità di RC: 60%
RFS: 45-50%a 5 a.
Graft-vs-M (linfociti T e NK)
Fattori favorevoli:
1 sola linea di terapia precedente
Stadio I (D-S)
sesso femminile
ß2m bassa
Indicazioni: alterazioni del cr. 13 (doppio ABMT inefficace),
cr 17p
rec./PD dopo ABMT
Nuovi Farmaci in MM
• Talidomide
• Bortezomib
• Lenalidomide
• Pomalidomide
• Inibitori di istonedeacetilasi: LBH 589
• Inibitori degli Chaperoni: Tanespemicina
I nuovi farmaci hanno bersagli mirati
•
•
•
•
•
plasmacellula mielomatosa
cellule stromali
cellule endoteliali
citochine e fattori di crescita
Signalling pathways
Meccanismi di azione della
Talidomide e dei suoi analoghi
Richardson, P. et al. J Clin Oncol; 22:3212-3214 2004
Durata della Remissione
MPT versus MP
1
0,9
Proporzione
0,8
MPT
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
MP
p<0,001
0,2
0,1
0
0
5
10
15
20
Mesi
25
30
35
MPT
Risposte Complete aumentate
dal 5% al 30%
Remissione prolungata
da 18 a 30 mesi
• Sola terapia orale
• Nessun limite di età
Sopravvivenza globale
??
Lenalidomide
Il meccanismo di azione della lenalidomide rimane scarsamente compreso
Antiangiogenetico, microambiente,
antiproliferativo diretto, NK, e T-regs
List AF. N Engl J Med. 2007;357:2183-2186.
Ramsay AG, et al, J Clin Invest. 2008;118:2427-2437.
La lenalidomide permette la formazione
di sinapsi immunologiche da parte di
linfociti T soppressi sia nella LLC che
nel linfoma follicolare
Inibitori della via di ubiquitinazione proteosomica
1. Degradazione di
proteine anomale


Ub
Ub
Ub
E1, E2, E3 Ub
Ub
ATP
Ubiquitina
Proteine non
assemblate/mutate/ma
l ripiegate
Proteina
Maggior
concentrazione nelle
cellule neoplastiche
Ub
Ub
Ub
ATP
3. Ruolo nella
processazione
antigenica/immunoprote
osomi
ADP

3 distinte subunita’
catalitiche inducibili (IFN
/TNF) 1i, 2i and 3i

Genera peptidi di classe I
Ub
Amino acidi
Ub
26S Proteosoma
2. Riciclo di proteine a breve emivita

30% delle proteine ha emivita < 10
minuti

Coinvolto nel ciclo
cellulare/sopravvivenza/crescita/differ
enzazione/riparazione del DNA
30000 proteosomi/cell - 0.5 to 2 x 106 proteine/min - rinnovato al giorno il 5% delle proteine!
Ciechanover A, et al. Cell. 1984;37:57-66. Yewdell JW, et al. Nat Rev Immunol. 2003;3:952-961.
Improving Survival at 2 Years
100%
90%
VMP, Rd, MPR, etc.
Thal/Dex or VAD + SCT
80%
MPT
70%
60%
50%
MP
The Role of Bortezomib, Thalidomide and
Lenalidomide
in the Management of Multiple Myeloma:
An Overview of Clinical and Economic
Information
Messori, Andrea; Maratea, Dario; Nozzoli, Chiara; Bosi, Alberto
Pharmacoeconomics.,
POST AUTHOR CORRECTIONS, 19 February 2011
Bartolozzi B, Nozzoli C, Pandolfo C, Antonioli E,
Guizzardi G, Morichi R, Bosi A.
Mieloma Multiplo
Velcade
Revlimid
Talidomide
Trapianto