I Servizi per l’Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione
Riflessioni su Sostenibilità dei Servizi,
Attività Evidence Based e Possibili Strategie
A cura del Gruppo Igiene Alimenti della Sezione Lazio della Società Italiana di Igiene, Medicina
Preventiva e Sanità Pubblica (S.It.I.): Ernesto Cappellano, Angela De Carolis, Lorenzo Maria
Donini, Lucia Grassano, Patrizia Laurenti, Luca Pastore, Giuseppe Ugolini, Agostino Messineo
(Coordinatore)
Approvato dal Consiglio Direttivo Regionale della Sezione Lazio della Società Italiana di Igiene,
Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (S.It.I.): Stefania Boccia, Giovanni Capelli, Claudio
Capozzi, Antonio Carbone, Antonio Cirillo, Bruno Corda (Vice Presidente), Elvira D’Andrea,
Enrico Di Rosa, Fabrizio Magrelli, Agostino Messineo, Umberto Moscato (Segretario), Paolo
Villari (Presidente).
www.sitilazio.it
0 Premessa
Secondo i vigenti dettati legislativi, il Dipartimento di Prevenzione è articolato, al minimo, nei
seguenti Servizi:
a) Igiene e Sanità Pubblica
b) Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro
c) Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
d) Veterinari
(questi ultimi articolati nelle tre aree funzionali della sanità animale, dell’igiene della produzione,
trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di origine animale
e loro derivati, e dell’igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche)
Il modello organizzativo del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (S.I.A.N.)
prevede che questo si sviluppi, in rapporto alle due principali Aree Funzionali, in due Unità
Operative (U.O.):
• Igiene degli Alimenti e delle Bevande
• Igiene della Nutrizione
Il S.I.A.N. è dotato di autonomia tecnica ed operativa, ferme restando le necessarie modalità di
integrazione con le funzioni delle altre Strutture Dipartimentali. Le competenze, integrate alla luce
del DM 16.10.1998, sono ad oggi:
A) Area Funzionale Igiene degli Alimenti e delle Bevande:
1. Registrazione delle Segnalazioni Certificate di Inizio Attività (S.C.I.A.) ai sensi del Reg.
CE 852/2004 per il censimento delle imprese alimentari
2. Vigilanza e controllo ufficiale sulle attività soggette a Registrazione ai sensi del Reg. CE
n. 852/2004: produzione primaria, preparazione, confezionamento, deposito, trasporto,
somministrazione, ristorazione collettiva e commercio dei prodotti alimentari di
competenza e delle bevande
3. Vigilanza e controllo ufficiale per la verifica dei requisiti delle attività di vendita
produzione e somministrazione su aree pubbliche
4. Provvedimenti conseguenti all’accertamento di non conformità alla normativa ai sensi del
Reg. CE 882/2004 art. 54: prescrizioni, restrizione o divieto d’immissione sul mercato di
prodotti alimentari, sospensione in toto o in parte dell’azienda interessata
5. Controllo ufficiale dei prodotti alimentari
6. Sorveglianza per specifici aspetti di competenza su casi presunti o accertati d’infezioni,
intossicazione, tossinfezioni alimentari
7. Indagini, per gli aspetti di competenza, in occasione di focolai epidemici d’infezioni,
intossicazione, tossinfezioni alimentari
8. Tutela delle acque destinate al consumo umano
9. Sorveglianza nella commercializzazione e nell’utilizzo dei prodotti fitosanitari
10. Prevenzione delle intossicazioni da funghi ed attività di consulenza e controllo
dell’Ispettorato Micologico
11. Censimento delle attività del Settore alimentare
12. Rilascio di pareri tecnici relativi ai Regolamenti Comunali di Igiene
13. Informazione ed educazione sanitaria
14. Elaborazione di proposte per la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario,
tecnico e amministrativo
1 L’Area Funzionale Igiene degli Alimenti e delle Bevande potrà essere suddivisa in
articolazioni funzionali:
a) Produzione primaria e prodotti fitosanitari
b) Imprese alimentari
c) Acque destinate al consumo umano
d) Ispettorato micologico
e) Formazione degli alimentaristi
B) Area Funzionale Igiene Della Nutrizione:
1. Sorveglianza nutrizionale
2. Interventi di prevenzione nutrizionale
3. Attività informative
4. Interventi nutrizionali per la ristorazione collettiva
5. Consulenza per l’aggiornamento in tema nutrizionale per le strutture di ristorazione
pubbliche e private (scuola, attività socio-assistenziali, ecc)
6. Interventi per la promozione della qualità nutrizionale nei settori produttivi e commerciali
di competenza
7. Consulenza dietetico-nutrizionale
8. Rapporti di collaborazione e consulenza con strutture specialistiche e medici di medicina
generale
9. Elaborazione di proposte per la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario,
tecnico e amministrativo
L’Area Funzionale Igiene della Nutrizione potrà essere suddivisa in articolazioni funzionali:
a) Sorveglianza Nutrizionale
b) Educazione Alimentare
c) Ristorazione Collettiva
d) Dietetica Preventiva
I Servizi di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dovrebbero disporre di una quota ponderata
dei fondi destinati alla prevenzione, affidati dal dettato legislativo al Dipartimento di Prevenzione,
oltre a fondi Regionali previsti dalle successive normative.1
Riflessioni
Uno dei principi cardine del Servizio Sanitario Nazionale è la promozione della salute, il cui
conseguimento, tra gli obiettivi fissati, si esplicita attraverso un’adeguata educazione sanitaria del
cittadino, la prevenzione delle malattie in ogni ambito di vita e di lavoro, l’igiene degli alimenti e
delle bevande, la formazione professionale permanente.
In tal senso, i Decreti di riordino n. 502/92 e n. 517/93 dell’S.S.N. hanno inteso modificare non
solo l’aspetto complessivo del sistema sanitario ma anche lo specifico settore della prevenzione.
Sulla base dell’evidenza scientifica nazionale ed internazionale, risulta evidente che impegnare
risorse umane ed organizzative nella prevenzione alimentare e nutrizionale consente di prolungare
l’aspettativa e migliorare la qualità della vita, riducendo la mortalità e la morbosità delle principali
1
Nota Dip Progr.Economica Area DB -08/01 prot 17944/08/01 del 27/01/2011
2 patologie dei Paesi industrializzati, ma anche di ridurre in modo significativo i costi diretti e
indiretti dell’assistenza sanitaria.
Il controllo e la sorveglianza della qualità igienico-sanitaria degli alimenti nelle diverse fasi della
filiera, dalla produzione alla somministrazione e vendita, costituiscono un’area d’interventi che
vanta una lunga tradizione nei Servizi di Sanità Pubblica fin dai primi tempi della loro istituzione
normativa.
L’evoluzione delle conoscenze scientifiche, delle tecnologie, degli scambi commerciali, della
produzione normativa nazionale ed europea, delle abitudini alimentari e di vita hanno determinato
la necessità di superare schemi di intervento, nel campo dei controlli e della prevenzione alimentare,
ormai obsoleti, introducendo nuove aree di intervento, diverse modalità di procedere agli
accertamenti e nuovi obiettivi da conseguire.
Tra le nuove aree di intervento si segnalano in particolare:
• Alimenti destinati ad un’alimentazione particolare (prodotti dietetici, alimenti per
l’infanzia, ecc..)
• Alimenti addizionati di vitamine minerali e/o altre sostanze
• Integratori alimentari
• Nuovi alimenti (“novel food”)
• Organismi Geneticamente Modificati (O.G.M.)
• Enzimi ed additivi alimentari
• Materiali destinati al contatto con alimenti
Inoltre, rilevante impegno è richiesto nella sorveglianza sulla commercializzazione e l’utilizzo
dei prodotti fitosanitari che comporta, oltre al controllo a campione delle matrici alimentari per la
ricerca dei residui delle sostanze utilizzate, anche un’attenta vigilanza sulle modalità di
conservazione e vendita di tali prodotti, sul loro uso, nonché la raccolta dei dati sia di commercio
sia di impiego, la corretta e frequente opera di educazione sanitaria indirizzata ai venditori e
soprattutto agli utilizzatori.
La necessità di raggiungere alti livelli di qualità, efficienza ed efficacia degli interventi svolti è
legata all’enorme espansione dei mercati e dei consumi che hanno indotto il legislatore europeo a
responsabilizzare gli operatori dei diversi settori delle imprese alimentari, che non sono più oggetto
di un controllo esterno, ma devono assumere coscienza dei rischi connessi con la produzione
alimentare e della qualità dei propri prodotti attraverso la definizione di specifiche procedure di
autocontrollo, l’applicazione delle norme di buona prassi igienica e la ricerca della qualità e della
sicurezza in ogni settore dell’impresa alimentare.
È evidente che, tale diversa impostazione normativa determina la necessità di una parallela
crescita, in qualità ed incisività, dei S.I.A.N. che, oltre ad essere in grado di rispondere con
professionalità e competenza alle richieste provenienti sia dagli imprenditori che dai cittadini,
devono altresì essere in grado di operare in condizioni di autonoma determinazione, avendo come
obiettivo prioritario la qualità e la sicurezza (sotto il profilo microbiologico, chimico e fisico) degli
alimenti, anche in relazione a fattori di rischio “emergenti” (micotossine, acrilammide, interferenti
endocrini od endocrine disruptors, ecc.).
I nuovi indirizzi della normativa europea, acquisiti ormai nella legislazione nazionale e
regionale, impongono quale punto di partenza la necessità di conoscere le realtà del territorio
attraverso un completo censimento di tutte le attività del settore, attuabile attraverso la
registrazione delle imprese alimentari nei diversi momenti dell’attività, dall’inizio delle attività
alle eventuali modifiche strutturali e/o di processo, e la conseguente necessità di disporre di sistemi
informatizzati compatibili e possibilmente collegati in rete.
3 Il Controllo Ufficiale dei prodotti alimentari costituisce, senza dubbio, un altro momento
fondamentale di tutela del cittadino e rappresenta, per il S.I.A.N., un grande impegno sotto il profilo
delle risorse e dell’organizzazione. Questa importante funzione è legata ad un’accurata
programmazione annuale degli interventi di controllo, nell’ambito delle strategie promosse
dall’Unione Europea, dal Ministero della Salute e dalle Regioni, attraverso norme di settore e
specifici piani di controllo pluriennali.
Tra i piani di monitoraggio e controllo recentemente oggetto di normative della Regione Lazio si
segnalano:
• DGR Lazio n. 500/11: Piano regionale integrato dei controlli 2011-2014 sulla sicurezza
alimentare. Il programma delle attività di controllo comprende:
a) Piani specifici comunitari con programmazione centrale –
a. Controllo Ufficiale sui residui di prodotti fitosanitari in alimenti di
origine vegetale;
b. Programma comunitario coordinato di controllo pluriennale destinato a
garantire il rispetto dei limiti massimi ed a valutare l’esposizione dei
consumatori ai residui antiparassitari sui prodotti alimentari di origine
vegetale;
b) Piani specifici comunitari con programmazione regionale –
a. Monitoraggio dei tenori di acrilammide negli alimenti (patatine,
biscotti, cracker, pane croccante, alimenti destinati ai lattanti ed ai
bambini, alimenti a base di cereali destinati ai lattanti e ai bambini);
b. Monitoraggio relativo al controllo della presenza di sostanze
perfluoro-alchiliniche negli alimenti (prodotti vegetali in scatola);
c. Monitoraggio dei livelli di carbammato di etile nelle acquaviti di frutta
con nocciolo e nelle acquaviti di residui di frutta con nocciolo;
c) Controlli Ufficiali diversi - piano di vigilanza e controllo degli alimenti e delle
bevande:
a. Controllo sui tenori di alcuni contaminanti [benzo(a)pirene in oli e
grassi e in alimenti dietetici a fini medici speciali; micotossine in frutta
secca, vini, caffè, succhi di frutta]
b. Controlli sugli additivi in oli vegetali margarina, paste alimentari, pane
e prodotti di panetteria, prodotti di pasticceria, succhi e nettari di
frutta;
c. Controllo sugli aromi per la ricerca di metalli pesanti e le verifica delle
etichette;
d. Controlli sui materiali a contatto con alimenti per la verifica del
rispetto della migrazione globale e specifica;
e. Controlli microbiologici su preparazioni gastronomiche nella
ristorazione pubblica e collettiva;
f. Controlli nell’ambito dell’alimentazione particolare:
§ Integratori alimentari (diossine, metalli pesanti, Listeria
monocytogenes e Salmonella spp, regolarità delle etichette);
§ Alimenti per lattanti e alimenti di proseguimento
(antiparassitari, acrilamide, diossine, Cronobacter sakazakij);
§ Alimenti a base di cereali destinati a lattanti e bambini
(patulina, acrilammide);
§ Alimenti dietetici destinati a fini medici speciali
(banzo(α)pirene, presenza di glutine, regolarità delle
etichette);
4 §
•
•
•
•
Controllo di alimenti e loro ingredienti trattati con radiazioni
ionizzanti (spezie erbe aromatiche, condimenti vegetali,
vegetali, frutta fresca e a guscio, ecc..)
d) Controlli Ufficiali previsti da norme nazionali e/o comunitarie diversi dai piani
specifici comunitari, con programmazione regionale tipo la Vigilanza
sull’utilizzazione e commercio delle acque minerali, ecc..
DGR Lazio n. 318/12: Piano Regionale per il controllo ufficiale sulla presenza di OGM
negli alimenti triennio 2012-2014.
Determina Regione Lazio 21.06.13 n. B02597: monitoraggio e indagini sulla presenza
di tossine T2 e HT2 nei cerali e nei prodotti a base di cereali.
Determina Regione Lazio 21.06.2013 n. B02596: monitoraggio dei contaminati
microbiologici nei prodotti di IV gamma e nei succhi di frutta non pastorizzati.
A seguito di allerta per presenza di virus dell’epatite A in frutti di bosco congelati, nota
regione Lazio n. 160346 del 28.08.13: attività di sorveglianza e campionamenti di frutti
di bosco congelati nella grande distribuzione, depositi all’ingrosso e interno stabilimenti
di produzione/confezionamento.
Anche gli strumenti del controllo ufficiale sono stati ridefiniti introducendo nuove e innovative
tecniche quali gli audit, ad oggi ancora poco frequentemente utilizzati da parte dei S.I.A.N., per
altro necessitando di un notevole impegno in termini di formazione e risorse.
La tutela delle acque destinate al consumo umano rappresenta un’altra competenza dei
S.I.A.N. di enorme rilievo in termini di prevenzione delle malattie. Anche se taluni problemi di
coordinamento si pongono a livello Regionale, essendo il settore sotto la “governance”
dell’Assessorato all’Ambiente e non della Sanità, fondamentalmente è in ragione della “rapida”
evoluzione della normativa europea e nazionale, nonché della modifica dei limiti massimi
accettabili di alcune sostanze nelle acque destinate al consumo umano, che si è incrementato
notevolmente l’impegno richiesto da parte dei S.I.A.N. nella vigilanza, nei controlli e nelle
conseguenti azioni previste dalla norma, al fine della tutela della salute pubblica. È ancora attuale il
“caso” esemplificativo, seppure ridimensionato in termini di estensione territoriale, legato alla
presenza di valori di Arsenico superiori ai limiti di norma nelle acque potabili di numerose aree
nazionali ed, in particolare, nella Regione Lazio, situazione che richiede tuttora enorme impegno di
risorse umane e strumentali da parte dei S.I.A.N. interessati. È interessante, per altro, notare nella
stessa Regione Lazio, a riguardo dell’eccesso di Arsenico o di Vanadio, come si siano riscontrati
problemi di maggiore entità ed evidenza nelle acque del territorio di una ASL in cui il Servizio
S.I.A.N. fosse “sofferente”, per assolute carenze di organico e di una struttura complessa di
riferimento (ASL Viterbo), mentre le stesse problematiche, pur di simile gravità, siano state
efficacemente affrontate e rapidamente risolte in un territorio contiguo, dove l’organizzazione
S.I.A.N. aveva prontamente segnalato il problema e governato con decisione le bonifiche da
eseguire e gli atti di prevenzione da attuare (ASL Roma H). Ciò dimostra come, pur in ambiti
territoriali simili, laddove i servizi di controllo S.I.A.N. siano adeguati, autorevoli e particolarmente
efficienti, la tutela della salute pubblica sia facilmente conseguibile e non un’espressione aleatoria.
Infine, dati forniti ormai da tempo, dall’O.M.S. e dalla comunità scientifica nazionale ed
internazionale, evidenziano con certezza che la nutrizione è un fattore in grado di modificare
profondamente lo stato di salute dell’individuo e della popolazione in generale, in particolare per
quanto attiene il campo delle patologie cronico-degenerative non infettive per le quali, sempre più
frequentemente, si riconoscono fattori di rischio nutrizionali: cardiopatia ischemica, alcune
neoplasie, malattie cerebrovascolari, ecc...
5 Tali stati patologici vanno considerati, non solo in termini di incidenza e prevalenza, di grande
impatto socio-sanitario ma anche per gli elevati costi connessi con la diagnosi e cura delle malattie
primitive e derivate.
In definitiva, valutare i costi attribuibili ad un rischio di origine alimentare significa,
evidentemente, considerare i costi diretti potenzialmente evitabili grazie ad una prevenzione
efficace (ospedalizzazioni, cure ambulatoriali, indagini diagnostiche, farmaci) o, comunque,
considerare il contenimento dei tassi di ricovero e delle durate medie di degenza; oltre che stimare il
risparmio dei costi sociali indiretti, legati alla perdita di anni lavorativi, alle assenze per malattie,
alle indennità, ai premi assicurativi.
Ulteriori Spunti di Riflessione
I Servizi S.I.A.N. hanno oggi, in sostanza, rilevanti Funzioni che possono essere individuate e
classificate (per ordine strettamente alfabetico) in:
§ collaborative (Autorità sanitarie, colleghi, attività interdisciplinari, ecc..)
§ diagnostiche (sia in igiene della nutrizione che in igiene alimentare )
§ didattiche o educazione sanitaria
§ gestionali (budget, finanziamento di progetti , screening)
§ ispettive (correlate alla qualifica di Ufficiale di Polizia Giudiziaria [UPG] ove conseguita)
§ ordinative (relative al potere di sospensione dell’attività in caso di gravi non conformità o
pericolo immediato per la salute)
§ organizzative (coordinamento del personale affidato, gestione archivi, gestione protocolli)
§ prescrittive (relative al potere collegato ai Regolamenti Comunitari Europei ed alla
normativa nazionale di prescrizione a seguito di rilievo di non conformità in sede di
Controllo Ufficiale)
§ preventive (verifiche di denunce, sopralluoghi, inchieste epidemiologiche)
§ prognostico-epidemiologiche interdisciplinari (alcologia, dietetica, diabetologia,
cardiologia, oncologia)
§ relazionali (rapporti con l’utenza e con altri Organi di Vigilanza)
L’esercizio di tali funzioni avviene, generalmente, in modo variegato in ogni ASL, a seconda di:
§ organizzazione posta in essere a livello ASL e Dipartimentale
§ risorse umane e tecniche esistenti
§ fondi assegnati e budget
§ accordi sindacali
§ assunzioni e turn over
§ percezione da parte delle Direzioni Generali dell’utilità, importanza e ruolo strategico
del Servizio
§ disposizioni, atti di indirizzo, norme e sensibilità degli Enti Locali e della Regione
In una situazione in cui, in quasi tutte le ASL, sono disattese le norme elencate dettagliatamente
nel DM 16.10.1998 (Linee Guida dei SIAN), soprattutto in tema di organizzazione, integrazione,
competenze e risorse, ed in cui esistono indicazioni non esaustive sulla governance del Controllo
Ufficiale (ad esempio, al livello Regionale in cui la tutela delle acque è di competenza
dell’Assessorato all’Ambiente, non è del tutto chiaro come sia gestito il sistema dei ricorsi e delle
autorità disponenti…), sono poi, per altro, aumentate:
6 a) le necessità “ricognitive”: censimento delle attività di produzione, preparazione,
confezionamento, deposito, trasporto, somministrazione e, parallelamente,
b) le necessità di sorveglianza e valutazione nutrizionale su casi presunti o accertati di
infezioni, intossicazioni e tossinfezioni di origine alimentare, intossicazioni da funghi
ovvero sulla commercializzazione ed uso di fitosanitari;
c) le necessità di aggiornamento (su nuovi fattori di rischio) ed i piani “preventivi o
di assistenza” e verifica preliminare alla realizzazione e/o attivazione e/o modifica
di imprese o inerenti attività di consulenza e controllo dell’ispettorato micologico;
d) le attività di piani e progetti la cui progressiva realizzazione ed implementazione è
importante per la crescita culturale dell’utenza e la modifica di taluni stili di vita.
Alcuni piani e progetti (quali ad esempio “Guadagnare Salute”) rappresentano per il
territorio aspetti di continuità essendone di supporto stabile, quindi ben lungi
dall’essere frammentari o studi isolati, costituendo, inoltre, impulso efficace al
coordinamento regionale. Altri, riguardanti l’allattamento materno, la ristorazione
scolastica, l’educazione alimentare e, nei luoghi di lavoro in generale, la lotta
all’obesità e la promozione all’attività fisica dei bambini, così come il contrasto alla
pubblicità fuorviante (in collaborazione con le industrie), costituiscono programmi
che dovrebbero essere “spalmati”, a livello operativo, in tutti i Servizi come vincolo
di risultato dopo la positiva fase di sperimentazione avvenuta in passato;
e) le manifestazioni di interesse per l’aggiornamento in tema nutrizionale, per il
personale delle strutture di ristorazione pubbliche e private (scuole, attività socioassistenziali, assistenza domiciliare, mense scolastiche, ecc..), e per la prevenzione, il
trattamento ambulatoriale, la terapia di gruppo per fasce di popolazione a rischio;
f) le attività informative e formative (educazione nutrizionale e sanitaria) per
l’informazione all’utenza e, all’interno delle strutture, per la diffusione delle
conoscenze di stili alimentari corretti e di tutela della popolazione (genitori,
insegnanti, alimentaristi, infanzia ed età evolutiva, anziani ed altre categorie o classi
di età) con l’utilizzo di tecniche e strumenti propri dell’informazione e
dell’educazione sanitaria.
Ed è pure mutata e resa abbastanza uniforme la modulistica, sebbene sussistano ad oggi problemi
applicativi correlati alla differenza tra loro degli ormai obsoleti Regolamenti Comunali d’Igiene nei
Comuni della Regione. Infatti, ove esistenti, tali Regolamenti non consentono sempre una agevole
ed uniforme valutazione di adeguatezza delle condizioni igieniche ed impiantistiche delle strutture
alimentari.
In tale contesto, gli audit costituiscono innovazione nei Servizi. Sono ancora poco
frequentemente utilizzati nell’ambito dei S.I.A.N. e necessitano di un impegno di formazione, di
tempo e risorse, benché siano richiesti anche da strutture interne od effettuati da o per conto dei
clienti ovvero dagli organismi di certificazione. Essi possono essere da una parte occasione di
crescita professionale mentre, dall’altra, determinare qualche problema se effettuati disgiuntamente
alienando un approccio sistemico ed integrato quale visione sinergica e collaborativa
dipartimentale.
Già da qualche anno i “goals” sono individuabili, sostanzialmente:
§ in una sempre maggiore interdisciplinarietà,
§ nel passaggio dai controlli dei prerequisiti alla valutazione ragionata dei punti critici
§ in una corretta registrazione
§ sempre più da controlli evidence based e non a pioggia,
7 §
in una maggiore efficacia dei Controlli Ufficiali, il cui costo dovrebbe essere reso
correlabile ai risultati,
§ in una maggiore diffusione delle pratiche di audit, che consentono una visione “non
repressiva” del sistema,
§ nella massima efficienza in caso di allerta ed anche
§ nell’attenzione riguardo rischi emergenti o percepiti tali od in modo “importante “ dalla
popolazione: residui di pesticidi (al primo posto nel nostro Paese nelle preoccupazioni
dell’utenza secondo EFSA 2010); endocrine disruptors; micotossine; acrilammide;
tossine esotiche; PCB e diossine; O.G.M. non ammessi; inquinanti nell’acqua potabile.
Tra le cose da migliorare si postula:
(1) La Trasversalità degli Interventi di Prevenzione, che non possono più essere sostenuti
solo dalla Sanità in un conteso neutrale o addirittura oppositivo di industrie, commercio,
Enti ed Istituzioni
(2) La maggior efficacia della Comunicazione con i medici di base, le Istituzioni, le famiglie
e gli stakeholders.
Esistono, pur tuttavia, evidenti discrepanze tra necessità di controllo e risorse disponibili per
attuarlo, che non rendono agevole il percorso di attività istituzionale dei Servizi. Tra l’altro, il
blocco del turn-over ha pesantemente contribuito a rendere critica la condizione di sopravvivenza
dei Servizi stessi, utile a mantenere standard operativi di efficienza e sufficiente sicurezza.
NUMERO DI UNITA'
14000
12369
12000
10000
9226
8000
7483
Serie1
6000
5909
5730
5685
5428
4926
4000
3279
2479
2180
2000
172
0
ASL RMA ASL RMB ASL RMC ASL RMD ASL RME ASL RMF ASL RMG ASL RMH ASL FR
ASL LT
ASL RI
ASL VT
Tabella 1 (modificata Dati VIG 2010-2011)
Più approfonditamente, la Tabella (1) evidenzia i dati disaggregati, per ASL della Regione
Lazio, del numero di unità, distribuite sui rispettivi territori, di insediamenti e di esercizi che
necessitano di controllo (Dati VIG 2010-2011). Come facilmente osservabile, alcune ASL
presentano un’esigenza di controllo multipla, anche di più ordini di grandezza, rispetto ad altre ASL
della regione Lazio. A fronte di ciò, nella Tabella (2), si può altresì osservare, come le ASL che
presentano un maggior numero di unità controllate, oltre che per il numero assoluto di controlli,
8 NON coincidono sempre con le ASL ove maggiore fosse il numero di unità da controllare, a
dimostrazione delle discrepanze, prima ricordate.
NUMERO UNITA'CONTROLLATE
2500
2155
2195
2000
1791
1540
1500
Serie1
1000
913
838
738
730
696
483
500
366
173
0
ASL RMA ASL RMB ASL RMC ASL RMD ASL RME ASL RMF ASL RMG ASL RMH
ASL FR
ASL LT
ASL RI
ASL VT
Tabella 2 (modificata Dati VIG 2010-2011)
Ad ulteriore riprova, la Tabella (3) descrive il numero assoluto di ispezioni effettuate che,
ulteriormente, NON coincide sempre con le ASL che possiedano il maggior numero di esercizi da
controllare.
NUMERO ISPEZIONI
5000
4500
4306
4000
3500
2887
3000
2567
2500
Serie1
2269
2000
1500
1241
957
1000
565
1030
1065
828
642
500
147
0
ASL RMA ASL RMB ASL RMC ASL RMD ASL RME ASL RMF ASL RMG ASL RMH ASL FR
ASL LT
ASL RI
ASL VT
Tabella 3 (modificata Dati VIG 2010-2011)
9 Che poi la situazione nel Lazio sia particolarmente critica, sotto il profilo delle performance a
causa, soprattutto, delle carenze di risorse (budget, organici, ecc..), si evidenzia dalla Tabella 4, in
cui sono descritte le attività ispettive dei S.I.A.N. nel 2012 in Italia, come si desume dai dati
Ministeriali (Vigilanza e controllo degli alimenti e delle bevande in Italia, Min. Sal. 2013).
Tabella 4 (Attività Ispettiva svolta dai S.I.A.N. nel 2012 Regione Lazio, modificata da Min.Sal., 2013)
Simboli Grafici utilizzati secondo la seguente Legenda:
Le Ragioni di una Valorizzazione dei Servizi
Riguardo al sovrappeso ed all’obesità, dai risultati dell’Indagine Multiscopo dell’Istituto
Nazionale di Statistica del 2011, emerge che più di un terzo della popolazione adulta (35,8%) è in
sovrappeso, mentre 1 persona su 10 è obesa (10,0%). Complessivamente, il 45,8% dei soggetti di
età ≥18 anni è in eccesso ponderale con considerevoli differenze territoriali e forte gradiente NordSud già segnalato in passato.
La percentuale di popolazione in condizione di eccesso ponderale cresce all’aumentare dell’età:
dalla fascia di età 18-24 anni a quella 65-74 anni, il sovrappeso passa dal 15,7% ad oltre il 45,0%,
l’obesità dal 2,5% al 15,5%, mentre nelle persone di età ≥75 anni il valore diminuisce lievemente
(sovrappeso 42,3% ed obesità 13,0%).
L’eccesso ponderale è più diffuso tra gli uomini, che risultano in sovrappeso per il 45,5%
rispetto al 26,8% delle donne ed obesi per il 10,7% rispetto al 9,4% delle donne.
La lotta al sovrappeso ed all’obesità dovrebbe, quindi, avvalersi, oltre che dei sistemi di
sorveglianza indispensabili per programmare strategie adeguate, dell’integrazione tra diverse
Istituzioni, utile sia alla promozione di iniziative intersettoriali di comunicazione e di formazione,
rivolte alla popolazione generale ed al personale sanitario, sia al miglioramento dei servizi di
assistenza per i disturbi del comportamento alimentare.
Ma la funzione dei S.I.A.N. non sembra del tutto correttamente percepita, perché pochi utenti
sanno che esistono Servizi Nutrizionali o, comunque, si rivolgono alle ASL per consigli nutrizionali
Relativamente all’abitudine all’alcol, inoltre, si deve osservare che la prevalenza dei non
consumatori, che non risultano conseguentemente esposti ad un rischio alcol correlato, è pari, nel
10 2010, al 32,7%, in aumento rispetto agli ultimi anni. In particolare, l’aumento rispetto al 2008 è
statisticamente significativo, sia a livello nazionale (+3,3 punti percentuali) che in molte realtà
locali, soprattutto in alcune regioni del Centro quali Umbria (+7,7), Marche (+6,5) ed EmiliaRomagna (+5,7).2
Per quanto riguarda i consumatori a rischio, la prevalenza, nel 2010, è pari al 25,4% per gli
uomini ed al 7,3% per le donne, senza differenze statisticamente significative rispetto agli ultimi 4
anni.
Differenze statisticamente significative si registrano in Valle d’Aosta, rispetto al 2008, tra le
donne (+7,1 punti percentuali) ed in Abruzzo, rispetto al 2009, tra gli uomini (+6,3). Valori
statisticamente superiori al dato nazionale si registrano, per entrambi i generi, in Valle d’Aosta, PA
di Trento e Bolzano, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Piemonte, Liguria, EmiliaRomagna e Toscana. Risultano, invece, statisticamente inferiori al valore nazionale i consumatori a
rischio, di entrambi i generi, in Sicilia, Campania, Lazio, Calabria e Puglia.
L’analisi per fasce di età mostra, per il 2010, una prevalenza di consumatori a rischio tra gli 1118 anni pari al 15,2% tra gli uomini ed al 10,2% tra le donne, in diminuzione rispetto al 2007. Nella
fascia di età adulta (19-64 anni) la prevalenza dei consumatori a rischio è pari a 21,5% per il genere
maschile, in aumento rispetto al 2009 di 1 punto percentuale, e stabile intorno al 5,4% per il genere
femminile. La prevalenza di consumatori anziani a rischio è pari al 47,4% tra gli uomini ed al
13,3% tra le donne, senza differenze significative rispetto al passato. La prevalenza degli anziani di
età ≥75 anni a rischio è pari a 40,3% tra gli uomini ed a 9,6% tra le donne e non mostra variazioni
significative rispetto alle precedenti rilevazioni.
Il fenomeno del “binge drinking” e l’incremento dei consumi fuori pasto rappresentano in Italia
le variabili maggiormente caratterizzanti il fenomeno dell’abuso di alcol negli ultimi anni, favorito
anche dalla progressiva e costante riduzione dell’età media di avvio all’uso dell’alcol (11-12 anni,
la più bassa in Europa). Ne consegue il riscontro di oltre 300 mila minori di 11-15 anni di età che
usano l’alcol secondo modalità rischiose e dannose, fatto che impone e giustifica l’attivazione di
iniziative d’informazione e sensibilizzazione a partire dalla prima scolarizzazione.
Le diverse campagne di prevenzione e lotta all’alcolismo, attuate sul territorio a livello sia
nazionale che locale, hanno prodotto risultati ancora non del tutto soddisfacenti. Come indicato
dalle strategie di prevenzione globali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è
opportuno che su questo fronte si agisca mediante il coinvolgimento di più ambiti Istituzionali della
Prevenzione che riguardino, oltre all’identificazione precoce dei modelli rischiosi e dannosi, anche
interventi normativi che diminuiscano la disponibilità delle bevande alcoliche e provvedimenti nei
confronti delle pratiche di marketing che propongono messaggi od immagini ingannevoli per il
consumatore, in particolare il minore.
Date le ripercussioni delle condizioni socio-economiche attuali sulle abitudini delle classi meno
abbienti, risulta urgente ed indispensabile porre maggiore attenzione nei confronti dei gruppi di
popolazione più svantaggiati attraverso specifiche ed intense campagne d’informazione e
sensibilizzazione volte a de-valorizzare e stigmatizzare il consumo di alcol.
In generale poi, tutte le priorità elencate sono coerenti con le attese di salute della popolazione
che emergono dai rilievi epidemiologici.
Per quanto riguarda la tematica dei profili alimentari, le persone di 3 anni ed oltre che
consumano almeno una porzione al giorno di Verdura, Ortaggi e Frutta (VOF) costituiscono una
percentuale abbastanza stabile, con un valore pari all’85,0% nel 2011.
2
Liguori L. Osserva Salute 2013. Milano, 2013.
11 La percentuale di persone di 3 anni ed oltre che consuma 5 porzioni e più al giorno di VOF
(5+VOF), dopo il trend crescente registrato dal 2005 (5,3%) al 2008 (5,7%) e la flessione del 2009
(4,8%), si è registrato un nuovo trend in aumento nel 2010 (5,5%) e la percentuale si è attestata al
4,9% nel 2011.
In alcune delle regioni, che inizialmente presentavano un livello inferiore, in particolare
l’Abruzzo, la Basilicata e la Sardegna, si è avuto un aumento del trend-indicatore 5+VOF, mentre si
è registrato un andamento opposto per regioni come il Piemonte, il Veneto, la Toscana ed il Lazio,
che partivano, comunque, da un livello maggiore.
Per aumentare la percentuale di persone che consumano giornalmente le 5+VOF risulta
necessario proseguire con i programmi di educazione alimentare messi in atto, oltre che promuovere
l’utilizzo dell’olio di oliva e la riduzione dell’apporto di sale con l’alimentazione. Fondamentale,
quindi, risulta lo studio degli stili di vita della popolazione quali, ad esempio, la pratica di attività
fisica, che rientra tra le azioni raccomandate, insieme all’educazione alimentare, anche dai
produttori e dagli operatori della ristorazione.
Inoltre, il fatto che laddove si registrano percentuali più elevate di consumo di 5+VOF si abbia
una percentuale minore di persone che pranzano in casa ed una percentuale minore di persone che
considerano il pranzo come pasto principale, richiama l’attenzione sui cambiamenti degli stili
alimentari, che potrebbero essere oggetto di eventuali interventi di promozione della salute.
Uno degli aspetti nodali è, d’altronde, quello del miglioramento della percezione del ruolo e
dello svolgimento di attività di reale efficacia, ritenute di reale aiuto per l’utenza anche perché
basate sull’evidenza. La funzione dei S.I.A.N. è, d’altronde, poco percepita (Tabella 5: Messineo,
2009), anche se poi, in realtà, molti vorrebbero proprio su tali temi avere il supporto della ASL
(Tabella 6: Messineo, 2009).
Una funzione poco percepita
100
80
60
si
40
no
20
non ricordo
0
utenti che si sono rivolti alla
ASL per consigli nutrizionali
Tabella 5 (modificata Messineo, 2009)
12 Presupposto per il
miglioramento dei rapporti
80
60
40
si
20
no
0
vorrebbero chiedere
indicazioni nutrizionali alla ASL
Tabella 6 (modificata Messineo, 2009)
E se poi il 95% degli utenti ritiene che i S.I.A.N. siano altamente utili, si ritiene che debba
comunque essere migliorata l’accessibilità (tempi, sportelli, orari, numero verde, ecc..) nonostante
la carenza di organico non ne faciliti la realizzazione (Tabella 7: Messineo, 2009).
Deve migliorare l’accessibilità
50
40
30
no
20
si
10
0
in parte
sono fornite
complessivamente
informazioni esaustive
Tabella 7 (modificata Messineo, 2009)
13 In merito a tale questione si deve ritenere che la programmazione, la pianificazione,
l’esecuzione, il controllo e la gestione delle attività di Servizi di tale rilievo non possano essere
attuate in modo corretto, sicuro ed efficace senza tener conto di:
1) Normativa nazionale e regionale
2) Principali dati epidemiologici e delle allerta sanitarie
3) Attività e delle strutture produttive del territorio
4) Esiti delle verifiche ministeriali, comunitarie e degli altri organi di controllo
5) Elementi organizzativi e gestionali previsti dalle norme per il Servizio Sanitario Nazionale
6) Attuazione uniforme di un sistema di comunicazione integrato che consenta l’immediata
registrazione dei dati e la corretta gestione dei medesimi, semplificando le azioni
amministrative, possibilmente in collegamento con gli altri servizi (Network intra-ASL ed
inter-ASL, oltre che ASL-Regione)
7) Attuazione di audit di sistema, in modo diffuso, volti in particolare alla verifica
dell’organizzazione e dell’applicazione degli strumenti di governo previsti dalle norme
comunitarie (Reg. 882/04) e nazionali (L. 833/78 e DL. 502/92), pianificati in modo da
coinvolgere tutti i soggetti dell’Autorità regionale e dei Dipartimenti di Prevenzione
delle ASL, competenti per gli aspetti sistemici oggetto dell’audit. Tali attività dovranno
consentire un continuo percorso comune, progressivamente verso standards di efficienza ed
efficacia delle azioni, consentendo l’analisi e la valutazione dei livelli di organizzazione
(organigramma, distanza dal vertice, tempistica e modalità della produzione normativa,
ecc.), delle risorse strumentali (tecnologie ed informatizzazione degli uffici), delle risorse
umane (organici e qualificazione del personale, formazione, modalità motivazionali, di
incentivazione e valutazione) e finanziarie disponibili. Inoltre dovranno anche collaborare
alla ricerca di principi e criteri regionali per l’elaborazione degli “Atti aziendali”, ai fini
dell’organizzazione dei S.I.A.N. e relativo livello di applicazione. Altri elementi gestionali
potranno essere oggetto di valutazione integrata quali i rapporti (spesso assai disomogenei)
con altre strutture del S.S.N. (Ministero, IIZZSS, Laboratori Pubblici, ecc…), i flussi
documentali ed informativi, la disponibilità ed impiego delle risorse, il rispetto
dell’applicazione delle linee di indirizzo. Del resto, tale procedura, fin dal 2003 nella
Regione Emilia-Romagna, viene costantemente attuata con buoni risultati in termine di
valutazione di procedure e servizi, come può evincersi dalla Tabella (8).
2003
% EMILIA ROMAGNA
100,0%
100,0%
91,1%
90,0%
86,3%
86,2%
100,0%
80,0%
100,0%
100,0%
90,0%
80,0%
69,3%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Macrocategorie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PIANO SANITARIO REGIONALE
DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA
ADEGUATEZZA DEGLI UFFICI REGIONALI
PERSONALE PREPOSTO AGLI UFFICI REGIONALI
ADEGUATEZZA DELLE RISORSE STRUMENTALI
ADEGUATEZZA DELLE RISORSE NORMATIVE
ADEGUATEZZA DEI FLUSSI INFORMATIVI
SISTEMI DI VALUTAZIONE DEI DIRIGENTI REGIONALI
CAPACITA’ RICOGNITIVA DELLE PROBLEMATICHE TERRITORIALI E CONOSCENZA DEL TERRITORIO
14
CAPACITA’ DI LAVORARE PER PROGETTI E OBIETTIVI
Tabella 8
14 8) Istituzionalizzazione come principale procedura tipica dei Servizi, dell’Audit e incremento
in tutti i S.I.A.N. degli Audit di settore, atti a consentire l’acquisizione di informazioni
rappresentative della situazione generale del settore oggetto di Audit per la Regione. È
evidente che tali Audit possono comprendere anche sopralluoghi di natura ispettiva presso le
strutture di operatori, per la ricerca delle evidenze necessarie, al fine di poter trarre eventuali
conclusioni in merito al funzionamento ed all’azione delle autorità competenti, oggetto
dell’audit, e dunque all’efficacia del controllo ufficiale. Ovviamente tale incombenza
condizionerà il progressivo addestramento del personale come “auditors”. La conseguente
percezione da parte della utenza potrebbe essere oggetto di positive variazioni, rispetto alla
tradizionale visione del personale di vigilanza assimilata a quello di polizia giudiziaria
9) Miglioramento dell’ACCESSIBILITÀ ai servizi e della correlata facilità/opportunità o
possibilità, per le varie tipologie di utenti, di accedere alle prestazioni ed attività del Servizio
per fattori organizzativi, tecnici e strutturali. Una buona accessibilità è, di fatto, presupposto
fondamentale per una qualificazione positiva del Servizio nella determinazione di precisi
indicatori, non solo di efficienza ma anche di impatto, inteso come effetto che l'insieme
delle attività svolte ha sul miglioramento delle condizioni di salute di utenti ed operatori
anche al di fuori delle realtà direttamente coinvolte
10) Determinazione di un livello di soglia minima di risorse e prestazioni rese. Infatti, anche di
fronte a situazioni critiche e imposizioni di restrizione di budget, deve essere fissato, pur
sempre, un “minimum” di attività “media” sviluppabile ed erogabile. Poiché, al di sotto di
tale soglia viene generalmente persa dalla popolazione e dai media, la percezione del
controllo sociale, possono essere attuate misure emergenziali collegate all’introduzione di
risorse accorpando talune unità, fermo restando che non debba essere mai lesa la funzione
del servizio.
Tuttavia è pur sempre evidente che tali servizi, per l’importanza che devono progressivamente
assumere sia nella modulazione di stili di vita corretti, che nella crescita culturale del personale
adibito alle varie filiere (più che nello svolgimento dei soli controlli ufficiali) devono
necessariamente percorrere una strada di qualità [che in ambito sanitario, può consistere nel fare
solo ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore (efficacia pratica), con il minor costo
(efficienza), a chi lo chiede (accessibilità), e/o soltanto a chi ne ha veramente bisogno
(appropriatezza), facendo espletare attività a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i
risultati ritenuti migliori (soddisfazione)]. Questo percorso, arduo in condizioni di criticità, segue
di fatto le norme ISO di riferimento, regole che l’azienda decide “volontariamente” di adottare ed
applicare al suo interno e che risultano positivamente attuate in alcune regioni italiane (ad esempio,
S.I.A.N. ASL di Padova dal 2007) con ottimi risultati in tema di risparmio, di cost-effectiveness
(efficacia in condizioni di lavoro reali), di rendimento, di adeguatezza (rapporto tra servizi
disponibili ed esigenze della popolazione) e di efficienza (rapporto tra effetti reali e costi).
I S.I.A.N., per quanto riguarda le tematiche di nutrizione, debbono, nell’ambito delle politiche
di intervento, proseguire a:
a) monitorare lo stato di salute ed il rischio nutrizionale per identificare e studiare i problemi
della collettività;
b) far applicare le norme di protezione della salute;
c) mobilitare le risorse della comunità per identificare e risolvere i problemi di salute;
d) cercare via via nuove ipotesi, modelli e soluzioni operative per risolvere i problemi di
salute.
15 I problemi collegati alla realizzazione di quanto postulato dovranno inevitabilmente essere
affrontati, in sinergia fondamentale con gli altri servizi, tra i quali ad esempio il PRESAL, per il
controllo delle strutture adibite all’alimentazione dei lavoratori nelle mense aziendali, che
costituiscono ormai il luogo ove la maggior parte dei lavoratori consuma il pasto fuori casa. Le
attività, inclusa quella di sorveglianza nutrizionale (1 livello) dovranno prevedere l’acquisizione
minima di risorse consistente almeno in Medici Igienisti, Specialisti in Scienza della Nutrizione e
Dietiste per la valutazione dell’apporto calorico e nutrizionale nonché del rischio nutrizionale,
figure professionali oggi spesso carenti.
I S.I.A.N. dovranno ampliare e/o sviluppare nuove competenze, dovranno misurarsi ed attuare
strategie innovative che li impegnino a ridurre le disuguaglianze di salute (ad esempio: attività nelle
strutture carcerarie, consulenze per centri che ospitano soggetti fragili, ecc..), utilizzando nuove
partnership all’interno ed all’esterno del S.S.N. (anche prevedendo l’apporto di altri Enti,
Istituzioni, Associazioni, Società Scientifiche, ecc..) preferibilmente tarandole a diversi livelli di
operatività (livello ASL = attività di I livello; livello inter-ASL = attività di II livello; centro di
riferimento regionale= attività di III livello).
Le descritte attività potrebbero prevedere non solo l’educazione alimentare ed un corretto stile di
vita, la valutazione del rischio di malnutrizione ed il monitoraggio nutrizionale, le ricerche e la
promozione di interventi formativi ed informativi, la consulenza nutrizionale (1 livello in ogni
ASL), ma anche la creazione di ambulatori clinici per i soggetti che richiedono assistenza
nutrizionale di base (2 livello); ed infine strutture dedicate per il trattamento di casi patologici in
una ottica di assistenza integrata con la medicina di base (Medici di Medicina Generale, Pediatri di
Libera Scelta) e le varie discipline coinvolte (cardiologia, pneumologia, riabilitazione, psicologia,
neurologia, medicina interna, endocrinologia, geriatria, ecc..), come, per altro, già attuato in alcune
Regioni del Paese.
Tali realizzazioni andrebbero nel senso dell’enorme richiesta dell’utenza, eliminerebbero alcune
disparità di salute e consentirebbero al S.S.N. un forte risparmio, dal momento che potrebbero
contribuire a ridurre l’incidenza/prevalenza di patologie associate ad una malnutrizione, sia essa per
difetto che per eccesso (obesità, diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemie,
processi aterosclerotici, degenerazioni articolari , deficit ventilatori, ecc..)
Si deve osservare che, tutte le più importanti ricerche nazionali ed internazionali indicano nella
formazione ed informazione sul miglioramento degli stili di vita, importanti elementi da valorizzare
ai fini della prevenzione, ed in proposito alcuni studi statunitensi hanno fatto emergere come per
ogni dollaro speso in interventi di promozione della salute (come quelli aventi per oggetto l’igiene
della nutrizione), se ne possano risparmiare circa 15 di costi conseguenti a patologie ed a disturbi
correlati alla inadeguata prevenzione.
Da segnalare, in ultimo, che il S.I.A.N. dovrebbe implementare, insieme ad altre strutture
della ASL, le attività a maggiore valenza preventiva con riflessi alimentari come, ad esempio, la
lotta all’alcol. Più dettagliatamente, come già ricordato, la percentuale di popolazione che raggiunge
e/o supera il consumo delle 5+VOF continua ad essere limitata, di modo che risulta fondamentale il
proseguimento di programmi, tipo “Frutta nelle scuole”, promosso dal Ministero delle Politiche
Agricole, Alimentari e Forestali, in linea con il corrispondente programma europeo.
Analogamente, occorre continuare a promuovere l’utilizzo dell’olio di oliva, alimento
caratteristico della dieta mediterranea e la riduzione nell’apporto di sale (ad esempio, la sostituzione
con sale iodato che, pur prevista dalle norme, sembra ancora disattesa). Aspetto non secondario
resta il monitoraggio dei consumi e delle variabili dello stato di nutrizione e dello stile di vita della
16 popolazione, quali l’attività fisica, che rientra tra le azioni raccomandate, insieme all’educazione
alimentare.
L’immissione sul mercato di alimenti, cosi come la preparazione di pasti meno calorici e
nutrizionalmente bilanciati, può contribuire molto a migliorare la qualità della dieta. In questo
quadro, l’Istat, nel 2012, ha sottolineato l’importanza d’investigare sul pranzo fuori casa che,
seppure stia perdendo un po’ della sua importanza, rappresenta un atto quotidiano ed ha una certa
rilevanza, soprattutto tra i più piccoli. Infine, mangiare a mensa, al ristorante/trattoria od al bar
comporta il consumo di tipologie di piatti diversi, sia in termini di completezza che di
bilanciamento, oltre ad una velocità di consumo che differisce necessariamente da un tipo di luogo
all’altro.
Riferimenti Normativi Minimi
(1) Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 concernete il riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’art. 1 della
Legge 23 ottobre 1992 n. 421;
(2) Art. 7 del Decreto Legislativo n. 502/92, come modificato dall’art. 8 del Decreto Legislativo n. 517/93, (previsione della
l’istituzione da parte delle Regioni presso ciascuna ASL del Dipartimento di Prevenzione, all’interno del quale è prevista
l’istituzione obbligatori del Servizio I.A.N)
(3) Decreto Ministeriale 16 ottobre 1998 Linee guida concernenti l’organizzazione dei Servizi I.A.N. nell’ambito del Dipartimento
di Prevenzione delle ASL.
(4) Delibera Giunta Regionale del Lazio 31 maggio 2002 n. 676: Linee guida per l‘organizzazione e il funzionamento dei SIAN
obbligatori per ogni Dipartimento di Prevenzione delle ASL della Regione Lazio.
17