Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a a _________________________________(_______) il _____________________________
Residente a ____________________________________________________________(_________)
Via/Piazza _______________________________________________________________________
Qualifica ________________________________________________________________________
Dell’esercizio commerc/Laborat./Industr_______________________________________________
Sito in __________________________________________________________________________
Via/Piazza _______________________________________________________________________
Recapito telef.pers./lav._____________________________________________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________________
Partita IVA ______________________________________________________________________
Scadenza Attestato ___________/____________/_____________
CHIEDE
Ai sensi del Decreto Dirigenziale della Regione Campania n.46 del 23 Febbraio 2005, in sostituzione del Libretto di
Idoneità Sanitaria (Art.14 L.283/62), di essere iscritto al primo corso di Aggiornamento utile organizzato dall’ASL
Salerno ( Dipartimento di Prevenzione –Servizio Igiene Alimenti/Nutrizione Ambiti NORD-CENTRO):
ADDETTI AL LIVELLO DI RISCHIO
1

ADDETTI AL LIVELLO DI RISCHIO
2

RESPONSABILI/TITOLARI
)
(
)

►
AGGIORNAMENTO
►Formazione di 03 ore
versamento all’ASL di Euro 33,33
►
AGGIORNAMENTO
►
Formazione di 06 ore
versamento all’ASL di Euro 66,66
Si allega:
1)copia d’identità o passaporto in corso di validità;
2) ricevuta di versamento a favore dell’ ASL Salerno – Dipartimento di Prevenzione, CCP n. 34343723 con
causale di versamento Corso di Aggiornamento Alimentaristi;
3)copia attestato di precedente formazione.
Autorizza, inoltre, l’ASL al trattamento dei dati personali in base a quanto previsto dal D.Lgs.196/2003.
________________ lì _____________
In fede
_________________________
(firma leggibile)
Si prende atto della richiesta e si prenota il/la Sig.________________________________________
per il prossimo corso di Aggiornamento alimentaristi che sarà tenuto presso ………………………………………………………. ,
e la cui data sarà comunicata con preavviso telefonico.
Il richiedente è regolarmente iscritto tra gli elenchi dei partecipanti al corso in virtù del pagamento effettuato a mezzo CCP n.
34343723 del ____/_____/_______ dell’importo di Euro _____/_______.
Timbro ASL e firma del Responsabile del Servizio/Ufficio
Due copie: 1 al richiedente e 1 all’ASL ai fini della registrazione