Università di Padova
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA CHIRURGICA I-CENTRO TRAPIANTO EPATICO
Direttore: prof. D.F. D’Amico
IL TRAPIANTO DI FEGATO PER
COLANGIOCARCINOMA
A cura di D.F.D’Amico
Trapianto per NEOPLASIA
PNC- B/C
PNC ETOH
6%
15%
15%
6%
FHF
3%
Rare
40%
15%
The Oncologist 2005;10:269–281
HCC
Colestatiche
Altre
Neoplasie
PASSATO
•IMAGING poco accurato (US, angiografia, scintigrafia)
•BIOPSIA unico strumento diagnostico
•Resezione unico strumento terapeutico
•4-11% dei ColangioK resecabili con radicalità
•Sopravvivenza mediana 3-18 settimane
Lancet 1988
Trapianto per COLANGIOCARCINOMA
PRIME ESPERIENZE
Starzl-Todo
Ann Surg 1989
Nimura Y
Surgery 1990
Goldstein SJ
Am J Surg 1993
Pylchmair R
Hepatology 1994
Tsukada H
Br J Surg 1994
Nakeeb J
Am Coll Surg 1996
Survival a 3 aa 4-21 %
Con alto tasso di recidiva endoaddominale
Sorveglianza
(Colangio RMN, Ca 19.9/6m)
Nuove tecniche imaging
(TC spirale, RM, ERCP, TC
PET)
Drastico cambiamento
popolazione dei soggetti
affetti da
Colangiocarcinoma
(forme incidentali e/o precoci)
 Efficacia terapia medica
COLANGIOCARCINOMA
20–30%
60–70%
Khan AS, Lancet 2005; 366: 1303–14
NECESSITA’ DI SORVEGLIANZA ACCURATA NEI
SOGGETTI A RISCHIO
Opzioni terapeutiche
• Osservazione Medica
• Trattamenti resettivi
• Terapie Palliative percutanee, endoscopiche
o “open”
• Trapianto Epatico
colangioK puro
colangioK
+ CSP
Pz con
colangio
+CSP
Trapianto per COLANGIOCARCINOMA
> Radicalità oncologica
Multifocalità
 Rischio ricorrenza
Risoluzione della PATOLOGIA
COLESTATICA
CSP, CSS
Sdr overlap
Cirrosi Biliare
Trapianto per COLANGIOCARCINOMA
De novo
Immunosoppressione
Ricorrenza Neoplastica
Recidiva Mal. Colestatica
Morte o uscita lista
Scarso Pool donatori
Criteri selez rigidi
Rischio perioperatorio
(7-11%%)
Chiave del successo terapeutico
DIAGNOSI PRECOCE
Sorveglianza soggetti
a rischio
Circa il 30 % sono incidentalomi
(diagnosi precoce)
Liver Transpl 2005
“EXPERT MANAGEMENT”
Corretta applicazione
risorse terapeutiche
Old series
current series
(surv.<1yrs)
(5yrs surv.>70%)
Ann Surg 2005
ACCURATA SELEZIONE PZ
STATO DELL’ARTE
INDICAZIONI AL TRAPIANTO PER
COLANGIOCARCINOMA
Difficoltà Tecniche alla Chirurgia Resettiva
Presenza di epatopatia colestatica di base
Lesioni < 2 cm (forme ilari)
Lesioni < 3 cm (forme parenchimali)
Possibilità di sole resezioni R1 o R2
Terapia neoadiuvante
Ann Surg 2005; 242: 451-462
TERAPIA NEOADIUVANTE
1.
2.
3.
4.
5.
Assenza effetti immunosoppressione
Downstaging o stabilizzazione della malattia
Bonifica linfonodale
Azione sulla invasione perineurale
Scarsa tossicità epatica
Survival fino al 92 % a 3 aa
Ann Surg 2005; 242: 451-462
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA
•ACCURATEZZA DIAGNOSTICA 42%
• DROP OUT 27%
• carcinosi peritoneale
• metastasi epatiche diffuse
• Lfn periduodenali
retropancreatici
lungo la art. epatica
• coinvolgimento della porta
• diffusione loco-regionale
Indicata nei pz con rischio elevato di
Malattia avanzata
Weber, Ann. Surg. 2005; 3:392
Corvera CU, Surg Oncol Clin N Am 2002; 11: 877–91.
Dimensione e multifocalità possono
costituire una controindicazione al
trapianto.
invasione vascolare, linfonodale
e perineurale
sono indicatori più affidabili
del rischio di ricorrenza
Ghali P, Liver Traspl 2005; 11: 1412-1416
Ruolo delle demolizioni
Multiviscerali
Starzl 1989
“Cluster operation”
Nimura1996
OLTx + DCP
+
Linfoadenectomia D3
CENTRO TRAPIANTO DI FEGATO-PADOVA
Dir.Prof. D’AMICO
Attività trapianto di fegato 1990-2005
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Trapianti
Pazienti
Mortalità IO
1991
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
2002
2003
2004
2005
22
18
5
19
14
2
20
19
0
27
24
4
34
33
6
31
30
7
28
25
4
38
37
4
32
31
2
35
32
5
54
51
4
55
51
3
58
56
3
72
67
2
76
69
3
Trapianti
Pazienti
Mortalità IO
CENTRO TRAPIANTI PADOVA:
631 Trapianti su 585 pazienti
TRAPIANTO PER NEOPLASIA
116
(20%)
17 (3%)
452
(77%)
University of Padova
HCC
Altre
neoplasie
Patologia
Benigna
Liver Transplantation at Padua University
Neoplasie non epatocellulari
2
4
1
1
3
9
University of Padova
Adenomatosi
Carcinoide
ColangioK
Epatoblastoma
Glucagonoma
Emangioendotelioma
Liver Transplantation at Padua University
PATIENT SURVIVAL
585 pts con 137 decessi (23%)
1 yr
5 yr
10 yr
84%
76%
66%
1,0
0,9
GRAFT SURVIVAL
631 OLTx con 181 graft failure (29%)
e 46 re OLT (7%)
1 yr
5 yr
10 yr
79%
71%
60%
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
1,0
0,1
0,9
0,0
0,8
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120
Mesi
Sopravvivenza graft
Sopravvivenza
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
University of Padova
0
12
24
36
48
60
Mesi
72
84
96
108 120
CENTRO TRAPIANTI PADOVA:
631 Trapianti su 585 pazienti
TRAPIANTO PER NEOPLASIA
Sopravvivenza
1,0
Sopravvivenza paziente
0,9
HCC (116)
0,8
0,7
Benigna (452)
0,6
0,5
0,4
Altre neoplasie (17)
0,3
0,2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
60
Mesi
University of Padova
72
84
96
108 120
ESPERIENZA PERSONALE
Colangiocarcinoma
3 CASI
morti per ricorrenza di malattia (10 e 23 mesi post OLTx)
1 CASO VIVENTE DOPO OLTx+ DCP
CONTROINDICAZIONI PER :
• Bassa sopravvivenza
• Elevata % di ricorrenza
D’Amico D.F. 2006
Caso Clinico: T.N. 45 y.o. F
2001
Aumento di Ca 19.9 e comparsa di ittero in pz con CSP già in
Lista d’attesa per OLTx
MRCP
NODULO IPOINTENSO IN T1 SCAN e ELEVATO
ENAHANCEMENT
IN T2 SCAN DEL DOTTO EPATICO COMUNE
(DIAM MAX 3 cm)
1.5 cm SOTTO IL CARREFOUR (Type I Bismuth Classification)
BIOPSIA EPATICA
COLANGIOCARCINOMA
GRADING G2
MANAGEMENT
1. Urgenza /Anticipo per OLTx?
2. Down Staging?
3. Drop out dalla lista di attesa?
4. Resezione ????
MANAGEMENT
CHEMIOTERAPIA
5 FU
+
RADIOTERAPIA
4000 rad
700
600
500
DOWN STAGING
 2 cm
400
300
200
100
0
I
II
Ca 19.9
III
CEA
IV
ESAME ISTOLOGICO
Colangiocarcinoma Mucinoso plurifocale
con invasione perineurale e cirrosi biliare
secondaria a CSP. Assenza di metastasi
linfonodali
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
1. Tumore ancora oggi fortemente discusso
per essere sottoposto a trapianto
2. Se si decide il trapianto occorre
largheggiare con svuotameni ed eventuali
demolizioni compartimentali
3. Fondamentale il grading della neoplasia
escludendo a priori il g3
4. Attenzione particolare nelle persone
giovani e con buona spettanza di vita