Università degli studi di Verona
Dipartimento di Scienze chirurgiche e Gastroenterologiche
Chirurgia genarale ‘’A’’
Policlinico GB Rossi
Direttore Prof. A. Guglielmi
Società Triveneta di Chirurgia
Diagnosi e terapia dei tumori delle vie
biliari: “stato dell’arte”
Terapia chirurgica del colangiocarcinoma della
confluenza biliare
Verona, 10 Giugno 2006
Colangiocarcinoma ilare
La malattia metastatica è frequente
225 casi
Non resecabile
alla presentazione
65 c. (29%)
M+ peritoneali (26)
Localmente avanzato (26)
Altre cause (13)
65 %
Laparotomia
con intento curativo
160 c. (71%)
Non resecabile
80 c. (50%)
Resezione R0
80 c. (50%)
M+ peritoneali (47)
Localmente avanzato (26)
Altre cause (11)
Risultati MSKCC (Jarnagin Ann Surg 2001)
35 %
Colangiocarcinoma ilare
Valutazione preoperatoria (non invasiva)
(T)
• Linfonodi e metastasi a distanza (N - M)
• Estensione coinvolgimento biliare
RM
• Atrofia lobare
• Infiltrazione vascolare
Epatectomia sin allargata
S2, S3 + S1, S5, S8
Colangio
RM
S7
S6
Colangiocarcinoma ilare
Valutazione preoperatoria (non invasiva) : Ecodoppler
Ecodoppler
Infiltrazione vascolare portale e/o arteriosa
Colangiocarcinoma ilare
Classificazione di Bismuth-Corlette (1975)
intraepatico
ilare
distale
Tipo III b
Classificazione di Bismuth
Jarnagin MSKCC
(2001)
STADIAZIONE
TUMORE DI
KLATSKIN
T1
Coinvolgimento
via biliare
Infiltrazione
vena Porta
Atrofia epatica
Unilaterale
Stadio I
Bilaterale
Assente
Assente
Omolaterale
Stadio IV
Stadio III
Unilaterale
T3
Controlaterale
Omolaterale
Bilaterale
Tronco principale
Gazzaniga, Filauro, 1986
Stadio II
T2
Controlaterale
Giudizio di operabilità
Operabile
• Estensione unilaterale
rami biliari 2° ordine
• Infiltrazione portale e/o
arteriosa omolaterale
• Atrofia lobo omolaterale
• Infiltrazione confluenza
portale
• N+ regionali
N+
N+
N+
N+
N+
N+
Epatectomia sin. allargata
Atrofia lobo sinistro
Sovraepatica
media e sin.
Via biliare
destra
Giudizio di operabilità
Non operabile
M+
M+
M+
M+
M+
• Fegato cirrotico
• Estensione bilaterale rami
biliari 2° ordine
• Infiltrazione tronco comune
vena porta
• Infiltrazione arteriosa (?)
• Atrofia lobare controlaterale
• M+ a distanza
Colangiocarcinoma ilare
Il drenaggio biliare preoperatorio è utile?
Il drenaggio biliare preoperatorio
Mortalità
5.1 %
Morbilità
27.2 %
Disfunzione del drenaggio
33.6 %
Ospedalizzazione media (gg)
14.6  1.5
(Sewnath 2002)
Epatectomia maggiore – ittero*
Con Ittero
Senza ittero
(20 c.)
(27 c. )
17.0  6.5
0.7  0.4
• Segmenti resecati
4.6  0.8
4.2  1
• Mortalità (%)
1 (5 %)
• Morbilità (%)
10 (50 %)
• Bilirubina preoperatoria
0
p
NS
NS
4 (15%)
0.006
• Insufficienza epatica (%)
1 (5 %)
0
NS
• Raccolte subfreniche (%)
4 (20 %)
0
0.02
• Fistola biliare (%)
3 (15 %)
0
0.04
* Studio prospettico caso-controllo
Cherqui 2000
Ittero e Colangite segmentaria
La colangite segmentaria
Complicanze dopo
epatectomia maggiore
Kanai-Nimura : Surgery 1996
Con
colangite
Senza
colangite
Insufficienza epatica
50%
24%
Sepsi
23%
7%
Morbilità
59%
33%
Mortalità
36%
15%
P < 0.05
Drenaggio biliare preoperatorio
Quali le indicazioni al PTBD preoperatorio ?
• Colangite
• Malnutrizione
• Alterazione sintesi epatica e/o coagulopatie
• Studio sviluppo neoplastico
• Drenaggio monolaterale o bilaterale ?
Embolizzazione portale
Portografia
Controllo post embolizzazione
Riduzione insuff. epatica postoperatoria: 10 % vs 33 %
Mortalità postoperatoria:
0 % vs 4.7 %
Mortalità postoperatoria con ipertrofia:
3%
senza ipertrofia:
21 %
(Hemming 2005)
Colangiocarcinioma ilare
108 resezioni
R0
Exeresi della sola via biliare
n
sopravvivenza
3aa (%)
5aa (%)
8
31.3
15.6
43.1
30.0
Resezione epatica associata 100
(Nimura 2000)
Colangiocarcinoma ilare
Resezione epatica / Margini
n.casi
Tsao
(2000)
Cameron (1990)
Gherards (2000)
Hadjis
(1990)
Jarnagin (2001)
Klempnauer (1997)
Neuhaus
Nimura
(2000)
(1990)
25
39
112
27
80
147
95
55
(-)
Resezione
epatica (%) Margini (%)
16
20
29
60
78
79
85
98
28
15
14
56
78
79
61
83
Colangiocarcinoma ilare
Margini - Sopravvivenza
margini
n.casi
Hadjis
(1990)
Pichlmayr (1996)
Lillemoe
(2000)
Jarnagin
(2001)
Nakeeb
(2002)
Nimura
(2003)
27
125
109
80
44
160
neg. (%)
55
72
25
77
75
75
Sopravv. 5 aa (%)
m-
m+
40
31
19
37
47
35
10
12
0
0
0
0
Colangiocarcinoma ilare
Margini di resezione della via biliare
10 mm
20 mm
100 % margini (-) da cr invasivo
90 % margini (-) da cr non invasivo
Margini (mm)
(+)
Cr. invasivo
(+)
Cr. non invasivo
1-5
6 -10
11-20
21-30
31-40
> 40
16%
11%
0%
0%
0%
0%
26%
22%
16%
20%
15%
0%
(Ebata, 2002)
Colangiocarcinoma ilare
Margini di resezione della via biliare
Sopravvivenza
n.
5 aa.
10 aa.
M. negativi
64
46
40
M. positivi con cr. in situ
11
69
23
M. positivi con cr. invasivo 9
0
Cr. invasivo: coinvolgimento lamina propria o più profondo
Cr. in situ: non invasivo, confinato all’epitelio (displasia)
0
p
n.s.
<0.01
(Wakai 2005)
Colangiocarcinoma ilare
Resezione del lobo caudato
Infiltrazione del lobo caudato nel 31 – 98 %
(Nimura 1990; Ogura 1993; Sugiura 1994)
Colangiocarcinoma ilare
N+ 53%
Sopravv.
5 aa.
pT1
pT2
pT3
N+
N+
para-aort.
--33%
65%
--7%
23%
P<0.05
(Kitagawa Ann Surg 2001)
N0
N1-2+ (regionali)
N+ para-aortici (M+)
47 %
36 %
17 %
31%
15%
12%
macro-, micro+
macro+, micro+
(7 casi)
(12 casi)
28%
0%
Colangiocarcinoma ilare
La resezione portale
(Nimura 2002)
Colangiocarcinoma ilare
Osservazioni personali 44 c.
(1990-2006)
Class. di Bismuth %
I
7 c. 15.9
II
7 c. 15.9
III
28 c. 63.6
IV
2 c.
4.5
Infiltrazione vascolare
Si
16 c. 36.4
No
28 c. 63.6
Mortalità
Morbilità
Resezione epatica %
Si
32 c. 72.7
No
12 c. 27.3
Tipo di resezione
R0
38 c. 86.4
R+
6 c. 13.6
Resezione del caudato
Si
30 c. 68.8
No
14 c. 32.2
9 % (4 c.)
45 % (20 c.)
Colangiocarcinoma ilare
Osservazioni personali : 44 casi (1990-2006) - Risultati
P=0.08
34%
Resezione
epatica
Resezione
via biliare
Sopravvivenza globale
P=0.05
40%
R0
R+
Conclusioni
• La stadiazione preoperatoria del tumore di Klatskin e la
preparazione del paziente all’intervento sono molto
complesse e richiedono un approcio multidiscilpinare
• Il drenaggio biliare e l’embolizzazione portale possono
ridurre le complicanze postopratorie
• L’ atteggiamento chirurgico aggressivo (exeresi della via
biliare con epatectomia allargata al caudato) fornisce i migliori
risultati a distanza purchè sia R0
• L’infiltrazione portale e N+ hanno prognosi cattiva
Fine