Codice modulo 006192
Spett.le
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Agenzia per la Famiglia, la natalità e le
politiche giovanili
Ufficio Giovani e Servizio Civile
Piazza Venezia 41
38122 TRENTO
[email protected]
DOMANDA DI VALUTAZIONE PROPOSTA PROGETTUALE
(legge provinciale 14 febbraio 2007 n. 5, art. 21bis)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____
residente a __________________________ indirizzo ________________________ n. civico _____
codice fiscale
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) __________________fax_____________
nella sua qualità di:
legale rappresentante del soggetto attuatore
_______________________________________________________________________________
(indicare la corretta denominazione)
con sede ________________________________________________________________________
codice fiscale / partita IVA: ________________________________
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) _______________________________
codice SCP___________________
iscritto all’albo della Provincia di Trento nella____________classe
CHIEDE
la valutazione della proposta progettuale di servizio civile universale provinciale allegata alla presente.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente dell’Agenzia Provinciale per la famiglia, la natalità e le politiche giovanili;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003.
Luogo e data
FIRMA DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE
……………………….…………………………………
Approvato con determinazione del dirigente n. 179 di data 22 maggio 2015
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
................……………………….....................................…………………………............................…...
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore
Si allega la seguente documentazione: (barrare solamente le note che interessano la tipologia progettuale in
esame)
scheda progetto;
scheda di sintesi dei contenuti del progetto;
n.___ curriculum OLP;
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di conformità delle sedi operative alle norme in materia di
tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro;
attestazione della contribuzione dei giovani;
dichiarazione all’impegno alla sottoscrizione dell’accordo in ATS;
eventuale documentazione comprovante il diritto all’attribuzione dei punteggi relativi ai criteri
aggiuntivi oltre alla griglia di valutazione, ed in particolare:
certificazione di RSI (responsabilità sociale d’impresa);
certificazione SA8000;
certificazione ISO 14001;
Approvato con determinazione del dirigente n. di data