Le fratture di polso
Stefano Galli
Fratture dell’estremità distale di radio
Frequenti nelle donne anziane
• Giovani : sports + +
Caduta sulla mano
•
•
•
•
Iper-estensione (scomposizione dorsale)
Iper-flessione(scomposizione volare)
Inclinazione radiale
Inclinazione ulnare
Fratture dell’estremità distale di radio
• meccaniso indiretto per caduta ed appoggio protettivo
sulla mano con conseguente leva e forza che supera la
capacità di deformazione elastica dell’osso
+
• ritardata reazione posturale protettiva e ridotta
sincronizzazione nell’anziano
Quadro clinico
Deformita’ a « dorso di forchetta »
o con « inclinazione radiale »
Valutazione
Studio Rxgrafico nelle
proiezioni:
• laterale
• antero-posteriore
• angolo dorsale (0°-18°)
• angolo radiale
• varianza ulnare
Valutazione
Studio Rxgrafico nelle
proiezioni:
• laterale
• antero-posteriore
• angolo dorsale
• angolo radiale (16°-28°)
• varianza ulnare
Valutazione
Studio Rxgrafico nelle
proiezioni:
• laterale
• antero-posteriore
• angolo dorsale
• angolo radiale
• varianza ulnare (-2/+3 mm)
Colles A, Edi Med Surg J, 1814, 10: 182-6.
“…resta una consolazione: che l’arto, dopo un
certo periodo di tempo, recupera nuovamente
la libertà in tutti i suoi movimenti e ritorna ad
essere completamente privo di dolore; la
deformità rimane invariata durante tutta la
vita…”
…in realta’,
con trattamenti inadeguati possono
verificarsi diverse problematiche di
malconsolidazione
Malconsolidazione
con:
- deformità extraarticolari
- deformità intraarticolari
Deformità dell’angolo dorsale
angolo dorsale invertito
+
(deviazione dorsale)
angolo volare eccessivo
+
(deviazione volare)
-28°
Deformità dell’angolo dorsale
angolo dorsale invertito
+
(deviazione dorsale)
angolo volare eccessivo
+
(deviazione volare)
+22°
Deformità dell’angolo radiale
angolo radiale ridotto
+
(deviazione radiale)
angolo radiale aumentato
+
(deviazione ulnare)
0°
Deformità dell’angolo radiale
angolo radiale ridotto
+
(deviazione radiale)
angolo radiale aumentato
+
(deviazione ulnare)
+38°
Accorciamento radiale
accorciamento
“reale”
Accorciamento radiale
accorciamento
“relativo”
Trattamento
Evoluzione storica
Fino al 1970:
gesso
Si accettava la deformità
Non si distinguevano i differenti tipi di frattura
Tutte erano “fratture di Colles”
Evoluzione storica
1970 - 1980:
gesso + fili K
(fissazione percutanea)
Miglioramento del risultato anatomico
Si iniziano a distinguere i vari tipi di frattura
“…L’osteosintesi percutanea è il solo progresso tecnico fatto per il
trattamento delle fratture dell’estremo distale di radio dall’uso degli
apparecchi gessati…”
Castaing J, Rev Chir Orthop 1964, 50: 583-696.
Evoluzione storica
1980 - 1990:
fissatori esterni
Indicazione esagerata
Complicazioni:
Non si ripristina correttamente l’inclinazione dell’angolo
dorsale
Non si risolve il problema del difetto osseo
Evoluzione storica
1990 - 2000:
tecniche differenti
per ogni caso
La diagnosi e’ piu’ accurata / classificazione
Si valuta anche:
- intensità dell’energia nel trauma
- età del paziente
- comminuzione dorsale / difetto osseo
Evoluzione storica
2000/2005 - oggi: > placche e viti a stabilità
angolare
Approccio chirurgico più “aggressivo”
Ricerca della stabilità ossea immediata
Riduzione dei tempi di immobilizzazione
Quale trattamento è adeguato ?
Per prendere una corretta decisione terapeutica è importante
classificare la frattura in modo corretto, in relazione alle
seguenti variabili:
- Instabilità
- Riducibilità
- Meccanismo di frattura
- Lesioni associate
- Condizioni generali del paziente
Classificazioni
Pilcher, 1917
Sarmiento A, 1975
Destot , 1923
AO – ASIF class,
Taylor, 1938
Melone CP, 1986
Nissen-Lie, 1939
Jenkins NH, 1989
Gartland JJ, 1951
Mathulin Ch, 1989
Lindstrom A, 1959
Universal class,1990
Castaing J, 1964
Mayo class, 1991
Older TM, 1965
Mc Mutry RY, 1991
Frykman G, 1967
Fernandez D, 1993
Classificazioni
Classificazione Universale
Cooney, 1990
Rayhack, 1990
NON CONFONDERE !!
Riducibilità con Stabilità
Quale trattamento?
FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI
- composte
Gesso (brachio)-antibrachio-metacarpale
Quale trattamento?
FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI
- scomposte (con o senza comminuzione dorsale)
- riducibili in modo incruento
- (modicamente) instabili
Osteosintesi percutanea
Quale trattamento?
FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI
- scomposte significativamente,
- irriducibili,
- (gravemente) instabili
F.E. e/o O.R.I.F.
Tenere sempre presente comunque
che…
...un paziente anziano ha minori esigenze
nella:
• Forza
• ROM
• Cosmesi
Rieducazione funzionale (FKT)
Rieducazione
Precoce:
• ridurre l’edema e la rigidità delle dita
• recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare
Tardiva:
• massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive,
mobilizzazione attiva per ...
• ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti
globali
Evitare la « GUARDING POSTURE »!
Gomito flesso, spalla addotta ed intraruotata, rachide
cervicale in antepulsione medio-inferiore ed
iperestensione occipito-cervicale
• retrazioni dei flessori dell’avambraccio, dei pettorali,
del sottoscapolare,
• alterazione della lunghezza degli scaleni e dello
sternocleidomastoideo,
• attivazione di trigger points latenti, di sindromi
miofasciali, di sindrome dello stretto toracico, di
neuroalgodistrofia
Rieducazione
Precoce:
• ridurre l’edema e la rigidità delle dita
• recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare
Tardiva:
• massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive,
mobilizzazione attiva per ...
• ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti
globali
Rieducazione
Tardiva:
• esercizi di carico in trazione, compressione, flessione
sul piano, torsione a coppie, compressione massimale
di palla da tennis per...
• ... favorire il recupero di massa ossea
… e non dimentichiamo che …
“…le fratture di Colles sono un marker per un futuro rischio
di fratture di anca…”
Owen R A, Clin Orthop, 1982, 171: 37-43.