QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO
NOME E COGNOME DEL CONTRAENTE____________________________
CODICE FISCALE_______________________________________
DATA_______________________________________
Informazioni anagrafiche: Età:
 Meno di 35 anni;  Da 35 a 44 anni; Da 45 a 54 anni; Da 55 a 64 anni; Da 65 a 74 anni; 75 anni e oltre;
Informazioni sullo stato occupazionale (per le persone fisiche);
Qual è attualmente il Suo stato occupazionale?
Occupato con contratto tempo indeterminato; Autonomo/libero professionista; Pensionato; Occupato con
contratto temporaneo, a progetto, co.co.co., ecc.; Non occupato;
Informazioni sulle persone da tutelare (per le sole persone fisiche);
Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)?
SI NO
Informazioni sulla attuale situazione assicurativa;
Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita?
Risparmio/Investimento; Previdenza/Pensione complementare; Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattia
gravi, LTC) ; Nessuna copertura assicurativa vita;
Informazioni sulla situazione finanziaria;
Qual è la sua capacità di risparmio annuo?
Fino a 5000 euro; Da 5000 a 15000 euro; Oltre 15000 euro;
Eventuali informazioni aggiuntive sulla situazione finanziaria;
Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le Sue aspettative sulla crescita futura dei suoi redditi personali?
In crescita; Stazionaria; In diminuzione;
Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto;
Quali sono gli obbiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire con il contratto?
Risparmio/Investimento; Previdenza/pensione complementare; Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie
gravi, LTC);
Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli obbiettivi?
Breve (< = 5 anni); Medio; Lungo (> 10 anni);
Qual è la sua propensione al rischio, e conseguentemente le sue aspettative di rendimento
dell’investimento, relativamente al prodotto proposto?
 Bassa (non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto
rendimenti modesti ma sicuri nel tempo);
 Media (sono disposto ad accettare oscillazioni contenute del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza
accetto probabili rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell’orizzonte temporale consigliato);
 Alta (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore del mio investimento nell’ottica di massimizzarne la
redditività e nella consapevolezza che ciò comporta dei rischi);
UNICABROKER S.r.l.
Sede Legale e amministrativa: Piazza De Ferrari, 2, - 16121 Genova – Tel. 010 2693227
R.E.A. N.447200 di Genova Codice Fiscale e Partita Iva 01947300990
Società iscritta al RUI N. B000340461
I suoi altri investimenti sono: (indicare la voce prevalente)
Prevalentemente azioni; Prevalentemente obbligazionari e bilanciati; Prevalentemente titoli di stato; Prevalentemente il cc;
Intende perseguire i suoi obbiettivi assicurativo-previdenziali attraverso:
Versamenti periodici; Versamento unico;
Eventuali informazioni aggiuntive sulle aspettative in relazione al contratto;
Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi risparmi nei primi anni di contratto?
Bassa; Alta;
Notizie aggiuntive
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Profilo di adeguatezza risultante dal questionario e dalle eventuali notizie aggiuntive;



Indicare la tipologia di prodetto adeguato (1= di investimento; 2= previdenziale)
Indicare l’adeguatezza in termini di orizzonte temporale (<3= breve (0-5 anni); >3=medio lungo ()>6 anni))
Indicare il profilo di rischio finanziario adeguato (da 000 a 199:alto/molto alto; da 200 a 499:medio/alto; da 500 a
999:basso/mediobasso;)
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Nome, Cognome dell’intermediario che ha effettuato la valutazione:
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Firma:
Il contraente dichiara di aver risposto in modo completo e veritiero al questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto. Riconosce
altresì che le dichiarazioni in esso rese sono esatte anche se scritte di pugno altrui, e pertanto ne assume piena responsabilità.
L’intermediario________________________________
Il Contraente______________________________
Dichiarazioni di rifiuto a fornire una o più informazioni richieste: Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella
consapevolezza
che
ciò
pregiudica
la
valutazione
dell’adeguatezza
del
contratto
alle
mie
esigenze
assicurative.
Il Contraente___________________________________
Dichiarazioni di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza: Il
sottoscritto Contraente dichiara di essere stato informato dei motivi
indicati a lato per i quali, sulla base delle informazioni fornite
all’Intermediario, la proposta assicurativa non risulta adeguata alle mie
esigenze. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il contratto sotto
indicato.
L’intermediario_________________________________________
profilo personale o situazione finanziaria non compatibile
contratto non conforme alla tipologia di rischio indicata
franchige/scoperti non adeguati
limiti, esclusioni, carenze o età non adeguati
altro
Il Contraente___________________________________________
Polizza/Proposta:
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