RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE PER RISCATTO
Polizza n. __________________________
Intermediario________________________
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,ntermediario
Il sottoscritto_________________________________________________________________
nato a __________________ Prov. ______ il__________
C.F./P. IVA
__________________ domicilio/residenza Via __________________
Comune
____________________________________
Cap. ________ Prov. __________
in qualità di CONTRAENTE chiede la liquidazione della polizza sopraindicata da effettuarsi sul
proprio conto corrente bancario
CODICE IBAN ______________________________________________________
BANCA
______________________________________________________
Dati del documento valido di riconoscimento:1
N° doc.__________________ Data rilascio__________________ Autorità rilascio _____________
TIPO DI LIQUIDAZIONE
(
(
) RISCATTO PARZIALE
Euro__________________
[ ] al netto delle imposte [ ] al lordo delle imposte
) RISCATTO TOTALE
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
(
(
(
(
)
)
)
)
ORIGINALE DI POLIZZA O DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO ED EVENTUALI APPENDICI
DATA ULTIMO VERSAMENTO EFFETTUATO__________________
SCHEDA DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (d. lgs. n. 231 21/11/2007)
CERTIFICATO ESISTENZA IN VITA ASS.TO QUALORA SIA PERSONA DIVERSA DAL CONTRAENTE 3
(
) ALTRO _
DICHIARAZIONE
I l sottoscritto avendo chiesto la liquidazione del sopracitato contratto di assicurazione sulla vita dichiara
sotto la sua responsabilità di non aver disposto in maniera alcuna dei diritti derivanti dall'assicurazione in
senso diverso da quello espresso dal documento originale o in successive appendici regolarmente emesse
dalla società, in particolare di non aver né pignorata né vincolata e né ceduta la polizza in modo che
questa è di mia assoluta proprietà,
e inoltre, agli effetti dell'art. 3 comma 113 Legge 549/95, dichiara che 4 :
la liquidazione del capitale è relativa a contratti stipulati nell'ambito di attività commerciale SI [ ] NO [ ]
_____________________
(luogo e data della richiesta)
__________________
(firma dell'intermediario)
_______________
___
(firma del richiedente)
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__________________
(firma collaboratore dell'intermediario)
1
2
3
4
Indicare il tipo di documento identificativo del contraente che deve corrispondere a quelli previsti dal D.P.R. 445/2000 (carta d'identità,
passaporto, patente di guida, libretto pensione ...).
Causali di riscatto: acquisto/ristrutturazione casa-ufficio, spese sanitarie, investimento in altri prodotti finanziari, altro.
In casi particolari, il certificato di esistenza in vita può essere sostituito da apposita dichiarazione rilasciata dall'Intermediario accompagnata
dalla copia di un documento di riconoscimento valido dell'assicurato.
In assenza di indicazione da parte del soggetto contraente, sia esso persona fisica o giuridica, verrà sempre applicata
la ritenuta d'imposta sostitutiva in vigore (rif. Circolare Agenzia delle Entrate n. 19 del 2001).