Metodi per il dosaggio dei D-Dimeri
Metodi immunologici
• ELISA classici
• ELISA modificati
• Agglutinazione su vetrino
• Turbidimetrici/nefelometri
• Su sangue in toto
Fonti di variabilità tra metodi per il
dosaggio del D-dimero
• Eterogeneità dei prodotti di degradazione
•
•
•
della fibrina
Specificità degli anticorpi
Tipo di calibratori
Assenza di uno standard internazionale e
una unità di misura standard
Formazione
della fibrina
stabilizzata
Degradazione della fibrina stabilizzata
Eterogeneità dei prodotti di
degradazione della fibrina
• Il D-dimero rappresenta una piccolissima
•
quota dei diversi prodotti di degradazione
della fibrina stabilizzata presenti nel plasma
Il plasma infatti contiene una miscela di
prodotti di degradazione (ciascuno dei quali
contiene il D-dimero) che sono molto diversi
tra loro (anche per peso molecolare)
Eterogeneità dei prodotti di
degradazione della fibrina
• Il D-dimero, contenuto all’interno dei diversi prodotti
•
•
di degradazione (DDE, YD/DY, YY/DXD), può avere
una diversa immunoreattività per l’anticorpo usato
I prodotti possono complessarsi tra loro limitando
l’accessibilità degli epitopi verso cui gli anticorpi
sono diretti
La composizione di questa miscela di prodotti di
degradazione può variare da un campione all’altro e
anche nel tempo per lo stesso paziente
Dosaggio del D-Dimero: specificità
degli anticorpi
Gli Ab monoclonali usati dai vari metodi hanno
una diversa reattività verso i diversi prodotti di
degradazione della fibrina stabilizzata, in
funzione della diversa esposizione degli epitopi
- lo stesso Ab monoclonale può reagire
differentemente con frammenti diversi
- lo stesso frammento può reagire
differentemente con differenti Ab monoclonali
Dosaggio del D-Dimero: calibratori
La scelta del calibratore è complessa, poiché
difficilmente essa rifletterà l’eterogeneità dei
prodotti di degradazione
Due possibili tipi di calibratori:
• D-Dimero purificato (=risultati in unità D-Dimero)
• Fibrina stabilizzata digerita con plasmina
(=risultati in unità di fibrinogeno equivalenti,
FEU)
Una FEU = due unità D-Dimero
Standardizzazione dei metodi per il
dosaggio dei D-Dimeri
Dal 1993 il SSC per la standardizzazione dei
metodi della ISTH ha fatto vari tentativi di
standardizzazione utilizzando materiali
diversi (D-Dimero purificato, plasma di
pazienti con CID) ma nessuno di questi
materiali ha permesso la standardizzazione
dei vari metodi commerciali
Metodi per il dosaggio dei D-Dimeri
• Al momento i risultati sono totalmente
•
•
metodo-dipendente
I risultati di un sistema non possono essere
estrapolati ad altri
Ciascun metodo dovrà essere validato da
specifici studi clinici
ECAT External Quality Assessment Program:
performance of D-Dimer assays
(De Maat et al, 2000)
mg/L
6
5
VIDAS
4
TINAquant
3
Liatest
2
Others
1
0
Sample A
normal
Sample B
abnormal
Sample C
borderline abnormal
Classification: A = 100% normal; B = 100% abnormal;
C = 66% normal and 34% abnormal
Possibili sorgenti di D-Dimero
• Trombi venosi
• Trombi arteriosi
• Fibrina extravascolare (liquido ascitico)
• Ferite chirurgiche
• Estese lesioni cutanee, estesi ematomi
• Lesioni aterotrombotiche
Un aumento dei D-Dimeri non è necessariamente
legato alla presenza di trombi venosi
D-dimer in suspected PE
From Bounameaux et al.
Lancet 1991
D-Dimero e tromboembolia venosa
• Data l’elevata sensibilità e bassa specificità, il
•
•
D-Dimero viene usato per il suo alto valore
predittivo negativo
E’ utile per escludere la presenza di trombosi
quando il livello è al di sotto di un cut-off
determinato specificatamente
Valori fortemente elevati non consentono di
ritenere probabile la presenza di trombosi;
semplicemente non consentono di escluderla
e indicano di proseguire gli accertamenti
D-Dimero e tromboembolia venosa
Scelta del cut-off
• Ottimale se calcolato in uno studio pilota
•
•
(curva ROC)
Buono se derivato dalla letteratura
Evitare l’uso del range di normalità
Effetto dell’impiego di diversi cut-off
Esempio per un metodo dove il cut-off usato era:
A) Calcolato con curva ROC validata contro flebografia
(155 µg/L)
B) Il limite superiore del range normale proposto dalla Ditta
produttrice (< 375 µg/L)
Cut-off
Sens. %
Spec. %
VPN %
A = 155 µg/L
97.4
62.7
97.4
B = 375 µg/L
64.1
83.2
79.7
D-Dimero e tromboembolia venosa
Caratteristiche ottimali di un metodo per il
dosaggio del D-Dimero
• Alta sensibilità
• Alto valore predittivo negativo
• Specificità non troppo bassa
• Veloce (< 30 min)
• Possibilità di esecuzione 24 h/giorno
• Possibilità di esecuzione di test singoli
D-Dimero: ELISA vs metodi di
agglutinazione
ELISA classici
• Alta sensibilità e VPN
• Non adatti ad eseguire test singoli
• Non sufficientemente veloci
Agglutinazione su vetrino
• Bassa sensibilità e VPN
• Adatti ad eseguire test singoli
• Veloci
D-Dimero e tromboembolia venosa
VIDAS (14 lavori)
N=
1891
SE %
94-100
SP %
34-82
IL D-Dimer (3 lavori)
287
98-100
33-77
STA Liatest (5 lavori)
950
93-100
33-43
MDA (2 lavori)
718
96-98
42-45
TINAquant (6 lavori)
1002
83-100
33-75
BC-D-Dimer (4 lavori)
523
80-97
33-87
D-Dimer Plus (1 lavoro)
312
97-98
37-45
Diagnosi di TVP/EP in pazienti
sintomatici ambulatoriali
Basata su tre strumenti diagnostici
• Probabilità clinica pre-test
• Indagini strumentali (es. ultrasonografia per
•
compressione (CUS) o scintigrafia polmonare/TAC
spirale)
D-Dimeri
Variamente combinati (strategie diverse)
Strategy based
on first CUS, then DD
Complications at 3 m =
0.4% (0-0.95)
(Bernardi, BMJ 1998)
Strategy based on
DD first, then other
investigations only if
DD altered
Complications at 3 m =
2.6% (0.2-4.9%)
(Perrier et al., Lancet 1999)
444 suspected PE
474 suspected DVT
all D-dimer
286 (31%)
DD neg
632 DD +
CUS
157 (17%)
CUS + DVT
475
CUS 238 susp. DVT
PCP
2 high PCP =
venog. (+)
237 susp. PE
lung scan
Strategy based on DD
integrated with
clinical probability
Complication at 3 m. =
0.6% PE (Wells, Ann
Intern Med 2001)
Suspected DVT or PE
= 0.2% DVT (Kearon, Ann
Intern Med 2001)
DD
DD neg and
low clin. prob.
DD neg and
interm./high
clin. prob.
Excluded
DVT/EP
further investig.
Clinical Probability
DD pos
further investig.
I D-Dimeri nelle diverse strategie
Scelta del metodo per il dosaggio dei DDimeri in funzione della posizione occupata
nelle diverse strategie
• Necessario un metodo con il massimo di
sensibilità e VPN se usato come primo
test (evitare falsi negativi)
• Sufficiente un metodo con sensibilità e
VPN buoni se non usato come primo test
o se combinato con probabilità clinica
Condizioni che riducono il valore
diagnostico dei D-Dimeri nelle strategie
diagnostiche per TEV
• Riduzione dei livelli per:
- Sintomi insorti da parecchi giorni
- Anticoagulazione già iniziata
- Trombosi poco estese
RIDOTTA SENSIBILITA’ => AUMENTO FALSI NEGATIVI
• Aumento dei livelli dovuto ad altre cause:
- Età avanzata
- Presenza di altre condizioni fisiologiche/
patologiche (gravidanza, tumore, post-chirurgia,
trauma, infezioni, in generale nei pazienti
ricoverati)
RIDOTTA SPECIFICITA’ => AUMENTO FALSI POSITIVI