LA GESTIONE DELLE EMERGENZE NEONATALI
IN UN PUNTO NASCITA DI I° LIVELLO
TORINO, 13 OTTOBRE 2010
LE EMERGENZE
NEUROLOGICHE
Dott.ssa Lorella Tornetta
UNICA VERA EMERGENZA
NEUROLOGICA NEONATALE
CRISI (CONVULSIVE)
Incidenza: media 3,5/1000
neonato a termine: 1,5/1000
pretermine e/o di peso <1500 gr:
57/1000
Epoca di comparsa:
80% nella prima settimana
Max nei primi 2 giorni
CRISI NEONATALI
•Manifestazioni cliniche
anomale, ripetitive,
stereotipate o no, di durata
più o meno lunga, che si
manifestano entro il 28° g di
vita, o entro le 44 w PMA.
•Isolate o nel contesto clinico
di una encefalopatia
EZIOLOGIA:
ASFISSIA PERINATALE
ISCHEMIA/EMORRAGIA
INFEZIONI
MALATTIE METABOLICHE
MALFORMAZIONI
MALATTIE GENETICHE
TRAUMATISMI OSTETRICI
INTOSSICAZIONE DA FARMACI ASSUNTI DALLA MADRE
….
PROGNOSI:
IN RELAZONE ALL’EZIOLOGIA
Rischio elevato di paralisi cerebrale infantile, epilessia, ritardo
mentale, ed anche decesso
SEMEIOLOGIA
DELLE CRISI (1)
„
MANIFESTAZIONI MOTORIE: crisi
toniche generalizzate, asimmetriche o
focali (posture toniche asimmetriche),
cloniche (focali, multifocali o bilaterali
e asincrone), miocloniche (massive,
segmentarie, erratiche), spasmi
Il carattere multifocale e asincrono delle crisi cloniche, e
l’assenza di crisi tonico-cloniche sono caratteristiche peculiari
dell’età neonatale
SEMEIOLOGIA
DELLE CRISI (2)
„
SUBTLE SEIZURE: manifestazioni
motorie automatiche come movimenti
oro-bucco-linguali (masticazione,
suzione…), o manifestazioni
oculomotorie (nistagmo, movimenti
erratici degli occhi…), manifestazioni
disautonomiche
Frequenti e tipiche del periodo neonatale
SEMEIOLOGIA
DELLE CRISI (3)
„
MANIFESTAZIONI VASOMOTORIE
O VEGETATIVE: pallore, cianosi,
desaturazione, eritrosi,
modificazioni della frequenza
cardiaca e/o respiratoria, apnea,
salivazione, aumento della
pressione arteriosa
Frequenti sia nel nato a termine che nel pretermine
CRISI EPILETTICHE:
REGISTRAZIONE DI UNA SCARICA EEG CONCOMITANTE
(appiattimento del tracciato o scarica di P/O ritmiche
CRISI NON EPILETTICHE:
NON ACCOMPAGNATE DA SCARICA EEG, SPESSO ASSOCIATE
AD ENCEFALOPATIA SEVERA
MANIFESTAZIONI PAROSSISTICHE NON EPILETTICHE:
TREMORI, MIOCLONIE DEL SONNO CALMO, IPERRIFLESSIA
DISSOCIAZIONE ELETTRO-CLINICA:
SCARICHE CRITICHE ALL’EEG SENZA MANIFESTAZIONI CLINICHE
OPPURE CRISI CLINICHE SENZA CORRISPETTIVO EEG
PROBLEMI APERTI
PERCHÉ C’È UNA MAGGIOR
SUSCETTIBILITÀ ALLE CRISI NEL
PERIODO NEONATALE?
Espressione dei recettori per i
neurotrasmettitori eccitatori ed inibitori è
età dipendente
Eccitatori: NMDA 10gg AMPA 4a sett
Inibitori: GABA inizia dopo la 3a sett
„
„
„
„
Alta densità dei recettori postsinaptici nell’ippocampo e nella
neocorteccia con prolungamento dei potenziali post-sinaptici
eccitatori
Bassa efficacia dei canali del magnesio
Aumento della sensibilità alla glicina e riduzione dei siti
inibitori delle poliamine…..
„
„
Immaturità degli astrociti (che
regolano la concentrazione degli ioni
extracellulari e del glutamato)
Il periodo refrattario e quello di
iperpolarizzazione post ictale sono più
corti
Le crisi inducono un
danno a livello del SNC?
„
„
In modelli animali le crisi riducono la
proliferazione, la differenziazione e la
migrazione cellulare, alterano la
mielinizzazione, la stabilizzazione o la
formazione di sinapsi in particolari delle
connessioni multiple
Nel cervello immaturo l’autoregolazione
cerebrovascolare non è completa (difficoltà
di adattare la risposta alle richieste
metaboliche)
„
Crisi ricorrenti possono indurre a livello
ippocampale una riorganizzazione
sinaptica con crescita aberrante degli
assoni delle cellule granulari nel giro
dentato e delle cellule piramidali, una
riduzione della neurogenesi delle
cellule granulari del giro dentato, una
riduzione della sinaptogenesi.
„
Le crisi nel periodo più critico della
palsticità neuronale possono
stabilizzare proiezioni immature
normalmente eliminate con
persistenza di circuiti aberranti e
creazione di circuiti epilettogeni con
abbassamento della soglia epilettica
PRINCIPIO DI HEBBIAN
“NEURONI CHE SI
ACCENDONO INSIEME SI
LEGANO INSIEME”
TERAPIA
„ COSA
CURARE?
„ CHE FARMACO USARE?
„ PER QUANTO TEMPO
CURARE?
VALUTAZIONE CLINICA
OSSERVAZIONE ATTENTA DEI
FENOMENI PAROSSISTICI
MONITORAGGIO DELLE
FUNZIONI VITALI
EEG VIDEOPOLIGRAFIA
CFM
CRISI OCCASIONALI
ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA
ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI
INFEZIONI
TURBE METABOLICHE
TRAUMATISMI OSTETRICI
„
„
„
„
„
…
PRETERMINE: INCIDENZA DELLE CRISI SOTTOSTIMATA
SOPRATTUTTO <30 SETT . PIU’ FREQUENTI <30 SETT E >36 SETT.
CAUSA PIU’ FREQUENTE EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE MASSIVA
SINDROMI EPILETTICHE
NEONATALI
BENIGNE
„ CRISI NEONATALI FAMILIARI BENIGNE
canalopatia autosomica dominante
proteina KCNQ2 regione 20q13.3
proteina KCNQ3 regione 8q24
+ rara mutazione del gene SCN2A per i canali del sodio
„ CRISI NEONATALI BENIGNE IDIOPATICHE
mutazione de novo del gene SCN2A per i canali del sodio
CON TRACCIATO SUPPRESSION BURST
„ ENCEFALOPATIA MIOCLONICA PRECOCE
„ ENCEFALOPATIA INFANTILE PRECOCE CON EPILESSIA O S. DI
OHTAHARA
EPILESSIE FOCALI
SINTOMATICHE
„ DISPLASIA
CORTICALE
DA DISORDINE DELLA
MIGRAZIONE NEURONALE
„ S.
BOURNEVILLE
MALATTIE METABOLICHE
AD ESORDIO NEONATALE
„
„
„
„
„
„
„
EPILESSIA PIRIDOSSINO DIPENDENTE
IPERGLICINEMIA NON CHETOTICA
CONVULSIONI SENSIBILI ALL’ACIDO FOLICO
DEFICIT DI BIOTINIDASI
DEFICIT DI SULFITO-OSSIDASI
DEFICIT DI PIRUVATO DEIDROGENASI
MALATTIE DEI PEROSSISOMI/MALATTIA DI
ZELLWEGER
CRISI O SOSPETTE CRISI
VALUTAZIONE
CLINICA
BILANCIO EZIOLOGICO
E PROGNOSTICO
E.O.
INTERCRITICO
+/- NN
ENCEFALOPATIA
CRISI RARE E
BEN TOLLERATE
CRISI FREQ
MAL TOLLERATE
IN ASSENZA DI PATOL
EVIDENTE
CERCARE ANCHE
CAUSE MATERNE O FETALI
STABILIZZAZIONE
PB E.V.
VIDEO-EEG E SORVEGLIANZA CONTINUA
VIDEO-EEG E SORVEGLIANZA CONTINUA
CRISI EPILETTICHE
CRISI
OCCASIONALI
TRATTAMENTO
CAUSE
PB, BDZ, PHT
…
SINDROMI
EPILETTICHE
ESORDIO
NEONATALE
TRATTAMENTO
AE
SPECIFICO
CRISI NON EPILETTICHE
EPILESSIE
VITAMINOSENSIBILI
MANIFESTAZIONI
PAROSSISTICHE
NON EPILETTICHE
ENCEFALOP.
SEVERE
ERRORI
METABOL
TRATTAMENTO SPECIFICO
NON
TRATTAMENTO
AE
PRESA IN
CARICO IN
FUNZIONE
DELL’EZIOLOG.
FARMACI
„
„
FENOBARBITALE
20 mg/Kg fino a 40 mg/Kg in 24 h
mantenimento 3-5 mg/kg
FENITOINA
15-20 mg/Kg
mantenimento 5-10 mg/Kg
BENZODIAZEPINE
DIAZEPAM poco utilizzato
LORAZEPAM e.v. 0,05-015 mg/kg poi
0.5 mg/Kg/24 h
MIDAZOLAM: 50-100 microg/Kg poi 100200 microg/Kg/h
CLONAZEPAM 0,1 mg/Kg poi 0.01mg/Kg
x 3-5 dosi
„ LIDOCAINA: 2 mg/Kg poi 4–6 mg/kg/h
(2 mg nel pretermine)
„
NUOVI FARMACI
LEVETIRACETAM (> 1 mese di vita)
TOPIRAMATO (> 2 anni)
ISONIAZIDE (>16 anni)
„ MALATTIE METABOLICHE
BIOTINA 10 MG
AC FOLINICO 10 MG
PIRIDOSSINA 100 MG
„