DEFINIZIONE
E CLASSIFICAZIONE
DELL’IPERTENSIONE
Dott. Giuseppe Ercolini MMG
IPERTENSIONE ARTERIOSA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
NOVITA’ SUL CONCETTO DI CLASSIFICAZIONE; non più VALORI da
tenersi in mente, ma STRATIFICAZIONE del rischio e RISCHIO
PROGNOSTICO RELATIVO; questo in base a:
FATTORI DI RISCHIO
DANNO D’ORGANO
PATOLOGIE CONCLAMATE PRESENTI
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Si esprime la QUANTIFICAZIONE del rischio cardiovascolare in rapporto ai
valori di PA e dunque così si arriva alla probabilità futura di danno
d’organo, o, se questo è già in atto, alla malattia conclamata od ad una
sua ricaduta.
Questa quantificazione diventa il primo passo per una adeguata scelta
terapeutica ed un adeguato follow up
IPERTENSIONE ARTERIOSA
FATTORI DI RISCHIO
1)- età > 55 (maschi) - > 65 (donne)
2)- fumo
3)- dislipidemia con col tot > 250 – HDL < 45 – LDL > 155
4)- familiarità per eventi cardiovascolari in età precoce
5)- obesità addominale (circonferenza > 102cm nei maschi e >
88cm nelle donne)
6)- valore della Proteina C Reattiva (>1mg/dl)
7)- diabete mellito (?)
8)- iperomocisteinemia
IPERTENSIONE ARTERIOSA
DANNO D’ORGANO
Ipertrofia Ventricolare Sx (all’ecg o all’ecocardio)
Ispessimento ecografico della parete arteriosa carotidea
Lieve aumento della creatininemia (1.3-1.5mg/dl negli uomini e 1.21.4mg/dl nelle donne)
Presenza e valore della microalbuminuria (30-300mg/24h)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
INDAGINI DIAGNOSTICHE:
Test di routine
Glicemia
Colesterolemia totale e HDL
Trigliceridi
Uricemia
Creatininemia
Potassiemia
Emoglobina ed ematocrito
Esame urine completo
ECG
IPERTENSIONE ARTERIOSA
INDAGINI DIAGNOSTICHE:
Test raccomandati
Ecocardiogramma
Ecolordoppler TSA e femorali
PCR
Microalbuminuria (essenziale nel diabetico)
Proteinuria quantitativa (se stick positivo)
Fundus Oculi (nell’ipertensione severa)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
INDAGINI DIAGNOSTICHE:
Valutazione più completa (specialista)
Ipertensione complicata: test di valutazione della funzionalità cardiaca,
cerebrale e renale
Cercare la presenza di forme secondarie di ipertensione: misurazione
di renina, aldosterone, corticosteroidi, catecolamine; arteriografia;
ecografia renale e surrenalica; TAC; RMN.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
PATOLOGIE CONCLAMATE
Malattie CEREBRO-VASCOLARI (ictus ischemico, TIA-RIND, emorragia
cerebrale)
Malattie CARDIACHE (IMA q e non-q, angina pectoris, interventi di
rivascolarizzazione, insufficienza cardiaca)
Malattie RENALI (nefropatia diabetica, alterazione della funzionalità
renale, proteinuria > 300mg/24h)
Malattie VASCOLARI PERIFERICHE (arteriopatia periferica, aneurismi
aortici)
Malattie RETINICHE AVANZATE (emorragie, essudati, papilledema)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
I termini
rischio “aggiuntivo” si riferisce a quel rischio che si sovrappone al rischio
“normale” riferito alla sola ipertensione, senza tener conto dei danni
d’organo e delle patologie conclamate;
rischio basso, medio, elevato e molto elevato si riferisce alla probabilità
a 10 anni di sviluppare complicanze cardio-vascolari
basso:
< 15%
medio:
fra il 15 ed il 20%
elevato:
fra il 20 ed il 30%
molto elevato:
> 30%
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Essendo, il DIABETE, una malattia
PRETTAMENTE VASCOLARE,
metabolica
VALE SEMPRE LA PIU’ BASSA PRESSIONE TOLLERATA
 IMPORTANTE E’ TENDERE A …
ad
impronta
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Si sottolinea dunque l’importanza da parte del MMG di CLASSIFICARE
MENTALMENTE il soggetto iperteso in modo da “aggredirlo” nella
maniera migliore per poter prevenire gli eventi cardiovascolari (angina
pectoris, IMA, TIA, ictus cerebri, aneurisma aortico, arteriopatia
periferica).
IPERTENSIONE ARTERIOSA
NON A TUTTI LA CURA MIGLIORE,
MA LA MIGLIOR CURA A TUTTI
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Inoltre, il JNC 7 ha emanato diversi esiti da tener presente:
1)- che in soggetti di età > 50 anni, la PRESSIONE SISTOLICA >
140mmHg è un fattore di rischio più importante della DIASTOLICA.
2)- che il rischio di eventi CV, che inizia a valori pressori di 115/75mmHg
raddoppia per ogni incremento di 20/10mmHg;
3)- che individui con PAS= 120-139mmHg o con PAD= 80-89 mmHg
dovrebbero essere considerati PRE-IPERTESI, definendo così il
concetto di “PRE-IPERTENSIONE”, richiedendo modifiche dello stile di
vita.
4)- che i DIURETICI TIAZIDICI dovrebbero essere usati nell’ipertensione
NON COMPLICATA o comunque variamente combinati con altre classi
farmacologiche; certe condizioni a rischio maggiore sono INDICAZIONI
SPECIFICHE per l’uso iniziale di altre classi farmacologiche.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
5)- che la MAGGIOR parte di ipertesi necessita di 2 o più farmaci antiipertensivi per ottenere un buon controllo (< 140/90 mmHg o <
130/80mmHg in pazienti affetti da diabete mellito od insufficienza
renale)
6)- che se la PA risulta maggiore di 20/10mmHg sopra l’obiettivo
terapeutico, bisogna subito iniziare con 2 classi farmacologiche, una
delle quali dovrebbe essere un diuretico tiazidico.
7)- che la miglior terapia prescritta dal medico più attento dovrebbe
controllare la PA SOLAMENTE SE il paziente è adeguatamente
motivato; si sottolinea l’importanza del rapporto di fiducia medicopaziente
8)- che, per ultimo, ma non ultimo come importanza, il giudizio del medico
responsabile della terapia rimane AL DI SOPRA DI TUTTO.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 1
Donna di 76 anni, SCOMPENSO CARDIACO noto da anni; non è
diabetica e non fuma; è alta cm 158 e pesa kg 50. Non svolge alcuna
attività fisica ed è ASINTOMATICA A RIPOSO, ma riferisce ASTENIA e
LIEVE DISPNEA per sforzi fisici medio-lievi; non vi sono edemi declivi
e/o turgore dei vasi venosi del collo, dorme da anni con 2 cuscini
(bassi), anche se ricorda saltuari episodi di lieve dispnea notturna con
risoluzione spontanea in mattinata. Un ecocardio eseguito un anno fa
mostrava NORMALE CONTRATTILITA’ VSX (FE=50%) e spessori
parietali ai limiti superiori della norma. Un recente ECG mostra
anomalie aspecifiche della ripolarizzazione. Ultimi esami: creat=1mg/dl
k= 4,2mEq/l, glic=88mg/dl, esame urine= ok; la PA risulta mediamente
142/76; la tp è ACEinib in associazione con diuretico tiazidico a basso
dosaggio (12.5mg HCT) al mattino.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 1
Cosa fate:
a)- nulla, va bene così
b)- sostituire il tiazidico con un diuretico dell’ansa
c)- incrementare il dosaggio di tiazidico
d)- aumentare il dosaggio dell’ACE inib o sostituirlo con altro ACE inib o
inibitore dell’angiotensina II
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 1
Siamo in presenza di uno SCOMPENSO DIASTOLICO per alterazione della
compliance diastolica, cioè una riduzione della capacità di riempimento
diastolico che provoca una ipertensione venosa polmonare e relativa
dispnea; in effetti la FE risulta normale e spesso il medico non si spiega
come mai vi è dispnea senza segni di congestione venosa (stasi basale,
turgore giugulare, edemi declivi)
Non essendoci segni di congestione venosa, l’uso del diuretico dell’ansa non
appare giustificato
Importanza del PESO del paziente nel calcolare la funzionalità renale (una
creatininemia di 1mg/dl ha un importanza diversa se viene riferita ad una
persona che pesa 50kg rispetto ad una che pesa 100kg  calcolo della
clearance della creatinina con la formula di Cockcroft che non tiene conto
della diuresi, spesso difficilmente quantificabile a domicilio.
Clearance della creatinina secondo
Cockcroft e Gault
• CCr (uomo) = (140 – età) x peso corporeo [Kg]
•
PCr [mg/dl] x 72
• CCr (donna) = (140 – età) x peso corporeo [Kg] x 0.85
•
PCr [mg/dl] x 72
Cockroft and Gault. Nephron 1976, 16: 31
Gault. Nephron 1992, 62: 249
Esempio
Donna di 65 anni
50 Kg
Creatininemia = 1.5 mg/dl
CCr = ( 140 – 65 ) x 50 x 0.85 = 29.5
72 x 1.5
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 1
In caso di ridotta funzionalità renale, non serve aumentare il dosaggio dei
diuretici tiazidici
Importanza della riduzione pressoria nello scompenso, fino alla dose
massima tollerata, ben al di sotto dei valori “classici”.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 1
Si sostituisce la terapia in atto con un farmaco che agisce sul sistema
renina-angiotensina che abbia maggior durata d’azione e che, anche in
base al dosaggio scelto, possa avere un maggior effetto antipertensivo.
Ricontrollando gli esami emerge una creat= 1.2mg/dl, K =4.4mEq/l e la
PA media (più misurazioni)= 134/70
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 1
COSA FATE:
a)- riducete il dosaggio o tornate alla precedente terapia perché la PAD
è eccessivamente bassa e per il peggioramento della funzionalità
renale
b)- mantenete l’attuale terapia e ricontrollate gli esami
c)- tornate alla precedente terapia, ma aggiungete un 3° farmaco che vi
dia maggiori garanzie di rispettare la funzionalità renale
d)- sostituite il diuretico tiazidico con un diuretico dell’ansa
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 1
L’aumento della posologia dell’ace-inibitore lo si paga, a volte, con un lieve
peggioramento della funzionalità renale
Anche la PAD ha una sua importanza, ed è bene ridurla ben al di sotto del
valore di 80mmHg in certi casi
Importanza dei controlli a distanza
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 2
Uomo di 49 anni, affetto da circa 10 anni da malattia di Berger (nefropatia
con depositi intraglomerulari di IgA) che comporta elevazione dei valori
pressori con tendenza all’insufficienza renale.
Si presenta all’esordio con questi dati:
Creatinina= 1.6mg/dl con clearance della creatinina di 65ml/mn
Uricemia= 8mg/dl
Dosaggio IgA ai limiti superiori della norma (=401mg/dl)
Proteinuria= 2gr/24h con microematuria
Gli accertamenti eseguiti indicano un danno d’organo della malattia
ipertensiva con FO suggestivo per retinopatia ipertensiva di 2°
pa= 140/80 in tp con ca-cantagonisti e beta-bloccanti
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CASO CLINICO 2
1)- Quale terapia per limitare la progressione del danno renale?
2)- Quali sono i limiti dell’utilizzo dell’ace-inibitore nell’insufficienza renale?
3)- Quali sono gli esami da richiedere e perchè
Ipertensione arteriosa
CASO CLINICO 2
Veniva dimesso con terapia a base di:
-
fosinopril 10 mg
valsartan 80mg
allopurinolo 150mg a gg alterni
-
Controlli ravvicinati di funzionalità renale, elettroliti ed uricemia
-