NOVITÀ
®
rchives
Miscela esclusiva di 3 componenti
chiave per la guarigione delle ferite
?D9#>clkXd`eX#8i^`e`eX
®
?D9(B-Idrossi-B-Metilbutirrato)
2-3-4-5
●
●
●
●
of medical therapy
Metabolita della leucina
Aumenta la ritenzione di Azoto promuovendo l’anabolismo proteico
Riduce il breakdown delle proteine muscolari
Effetto anti-infiammatorio
>clkXd`eX
●
●
●
Stimola la riparazione tessutale stimolando la sintesi del collagene
Supporta la sintesi proteica
Supporta l’integrità intestinale e la funzione immunitaria
8i^`e`eX
●
●
●
1-9-10-11
Supporta la sintesi proteica
Stimola la sintesi e la deposizione del collagene
Supporta la funzione immunitaria
INDICAZIONI
Posologia consigliata:
2 bustine al giorno
LESIONI DA PRESSIONE
ULCERE DEL PIEDE DIABETICO
ULCERE VENOSE DELLE GAMBE
USTIONI
FERITE CHIRURGICHE
PERDITA DI MASSA MAGRA
Profilo Nutrizionale di Abound
Unità di prodotto:
1 bustina
Valore energetico
Kcal
L. Arginina
L. Glutamina
Carboidrati
Zuccheri (Saccarosio)
HMB
Lipidi
Fibra
Calcio mg
Sodio
ARANCIO
per busta
da 24 gr
NEUTRO
per busta
da 19 gr
91
75
7,4
7,4
7,9
1,2
1,3
0,02
0
215
tracce
7,4
7,4
3,8
0
1,3
0,02
0
215
tracce
NAOMPC2180 - Gen. 2010
6-7-8
Anno II Volume 1 Numero 3 Novembre 2009
Direttore Responsabile: Franco Falcone
Direttore Scientifico: Carlo Giurbino
Autorizzazione del Tribunale di Salerno
n. 1027 del 04/09/07
Copyright © 2010 Momento Medico S.r.l.
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Tutti i diritti di traduzione, riproduzione,
adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche o
xerografiche) sono riservati alla Momento Medico
Coordinamento Editoriale
a cura del Dipartimento Medico
Report congressuale
L’importanza
della nutrizione
enterale di lunga
durata nel trattamento
delle patologie croniche
Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione,
Edizione e Stampa
Momento Medico
6. Karna E et al. 2001.
7. Peng X et al. 2005.
8. Rathmacher JA et al. 2004.
9. Stechmiller J et al. 2005.
10. Wilmore DW. et al. 2001.
11. Barbul A et al. 1990.
Allestimento
Legatoria Industriale Mediterranea
Roma, 18 Febbraio 2009
MOMENTO
MEDICO
www.abound.net
bb ABOUNDCONGR1109 i dd 1
Periodico quadrimestrale
09OT1471 - 11/09
Disponibile nei gusti:
- Arancio Lista: 59439
- Neutro Lista: 59441
Confezione: 30 bustine
Bibliografia:
1. European Pressure Ulcer
Advisory Panel. 2004
2. Alon T et al. 2002.
3. Kuhis Da et al. 2007.
4. Hsieh L et al. 2006.
5. May PE et al. 2002.
Archives® of Medical Therapy
9 11 2009 17 12 11
rchives
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of medical therapy
Indice
I FOS: l’importanza della fibra dal punto di vista del microbiologo
2
Prof. Lorenzo Morelli
Università Cattolica del Sacro Cuore - Piacenza
Lo Studio Jevity FOS/Esperienze cliniche
6
Dr. Federico D’Andrea
SOC Dietetica e Nutrizione Clinica
Ospedale Maggiore della Carità Novara
La gestione della nutrizione enterale territoriale
di lunga durata: vantaggi clinici legati
ad una formula arricchita in FOS
10
Dr. Emanuele Ceccherini
Servizio di Nutrizione Clinica
Ospedale S. Donato - Arezzo
L’importanza della nutrizione specifica nella gestione
delle complicanze del paziente diabetico
13
Prof. Patrizio Tatti
U.O.C.A. di Endocrinologia e Diabetologia
Azienda Sanitaria Locale Roma H
Strategie nutrizionali nella nutrizione enterale
di lunga durata nel paziente diabetico
16
Prof. Maurizio Muscaritoli
Dipartimento di Medicina Clinica
Università degli Studi La Sapienza di Roma
Esperienza clinica con Glucerna® Select
nel paziente di lunga durata
22
Dr.ssa Paola Pantanetti
U.O. di Diabetologia
Dipartimento di Medicina - Fermo
Criteri farmacoeconomici nella nutrizione enterale
di lunga durata
Dr.ssa Roberta Di Turi*
Dr. Angelo Claudio Palozzo°
*U.O.C. Farmacoeconomia e Farmacoepidemiologia - ASL Roma A
°Direttore U.O.C. Farmacia - Istituto Oncologico Veneto IRCCS di Padova
28
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
I FOS: l’importanza della fibra dal punto
di vista del microbiologo
L. Morelli
L’apparato digerente è colonizzato da moltissimi microrganismi che, nel loro insieme, costituiscono la fl ora batterica intestinale, più correttamente definita microbiota intestinale.
Il microbiota è in perfetta simbiosi con l’organismo ospite dove svolge numerose funzioni
(metaboliche, trofiche e protettive) necessarie al
mantenimento della salute dell’ospite. In condizioni normali, esso tende a rimanere costante,
ma può subire alterazioni in diverse condizioni
patologiche o parafisiologiche.
Lo studio del microbiota intestinale è estremamente difficile, perché la maggioranza delle specie batteriche non è coltivabile in laboratorio. Le
stime attuali indicano una presenza di 1010-1011
batteri per grammo di contenuto intestinale con
una netta prevalenza degli anaerobi.
La dieta influenza la composizione della flora
microbica intestinale. In particolare, le fibre alimentari svolgono diversi effetti favorevoli nell’intestino, tra cui quello di fornire un habitat ottimale per il microbiota intestinale (Tabella 1). In
generale, gli alimenti ricchi di fibre favoriscono la
crescita degli anaerobi, mentre gli alimenti poveri
di fibre favoriscono la crescita degli aerobi.
Tabella 1. La fibra è utile al microbiota?
Simple classification of dietary constituents
Constituent
Use
Water
To provide body fluid and to help regulate
body temperature
Carbohydrates
As fuel for energy for body heat and work
Fats
As fuel for energy and essential fatty acids
Proteins
For growth and repair
Minerals
For developing body tissues and for metabolic
processes and protection
Vitamins
For metabolic processes and protection
Indigestible and
unabsorbable
particles,
including fibre
To form a vehicle for other nutrients,
add bulk to the diet, provide
a habitat for bacterial flora and assist
proper elimination of refuse
http://www.fao.org/docrep/w0073e/w0073e04.htm
Nei pazienti in nutrizione artificiale senza fibre
sono state osservate alterazioni sia quantitative che
qualitative del microbiota intestinale. Schneider e
coll. hanno riportato un aumento degli aerobi ed
una riduzione degli anaerobi nei pazienti in nutrizione enterale (NE), rispetto ai soggetti di controllo
con normale alimentazione per via orale (Figura 1).
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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3
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of medical therapy
log CFU per gram
wet feces
log CFU per gram
wet feces
log CFU per gram
wet feces
Figura 1. La nutrizione artificiale e la flora
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
11
10
9
8
7
6
5
4
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2
1
0
-1
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
Total flora
3.1 Definition
A prebiotic is a non-viable food component that confers a health
benefit on the host associated with modulation of the microbiota.
*†
Controls
TEN
3.2. Qualifications
1. Component – not an organism or drug; a substance that can
be characterized chemically; in most cases this will be a food
grade component.
TPN
Aerobic flora
2. Health benefit – measurable and not due to absorption of the
component into the bloodstream or due to the component
acting alone; and over-riding any adverse effects.
*
*†
Controls
TEN
Tabella 2. Definizione di prebiotico
3. Modulation – shows that the sole presence of the component
and the component and the formulation in which it is being
delivered changes the composition or activities of the
microbiota in the target host. Mechanisms might include
fermentation, receptor blockage or others.
TPN
Anaerobic flora
*
*
A prebiotic can be a fibre but a fibre need not be a prebiotic.
http://www.fao.org/ag/agn/agns/files/Prebiotics_Tech_Meeting_Report.pdf
*p<0.01
†
p<0.05
Controls
TEN
TPN
Schneider et al., 2000
Nei soggetti in nutrizione parenterale (NP) è stata, invece, osservata una marcata riduzione sia
della flora batterica aerobica che di quella anaerobica.
Secondo la recente definizione della FAO, “un
prebiotico è un componente alimentare non vitale
che conferisce un beneficio alla salute dell’ospite,
associato alla modulazione del microbiota” (Tabella 2). I prebiotici sono composti naturalmente
presenti negli alimenti che non vengono digeriti durante il transito nel tratto gastrointestinale,
ma raggiungono inalterati il colon dove vengono
fermentati stimolando selettivamente la crescita
e l’attività di alcune specie microbiche endogene, con effetti favorevoli sulla salute dell’ospite.
Tra i prebiotici, i frutto-oligosaccaridi (FOS)
costituiscono un gruppo di sostanze la cui efficacia è ben documentata. Dal punto di vista chimico, i FOS sono polimeri lineari di fruttosio con
una molecola di glucosio in posizione terminale
(Figura 2).
I FOS non vengono digeriti, né assorbiti nell’intestino tenue a causa dei legami β-glicosidici tra
le unità di fruttosio e raggiungono intatti il colon
dove vengono utilizzati selettivamente da alcuni
gruppi batterici (in particolare, bifidobatteri).
Questi batteri sono dotati di fruttosidasi, enzimi
capaci di idrolizzare il legame di tipo β(2-1) che
unisce fra loro le unità di fruttosio.
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Figura 2. Cosa sono i FOS?
FOS - Frutto-oligosaccaridi
Miscela di oligosaccaridi formati da una molecola
di glucosio legata con 2, 3 o 4 unità di fruttosio.
I legami fra le unità di fruttosio sono di tipo β(2-1).
Ruminococcus nei pazienti in NE di lunga durata.
I ruminococchi sono batteri fortemente anaerobici presenti nell’intestino di molte specie animali e
dell’uomo. Essi costituiscono il 3% del microbiota
intestinale nell’uomo e producono una sostanza
dotata di una forte azione anti-clostridium, denominata ruminococcina. Inoltre, la somministrazione di FOS appare in grado di controllare la diarrea
causata da Clostridium difficile (Tabella 4).
Tabella 4.
I FOS sono sostanze naturalmente presenti
in una varietà di alimenti vegetali quali cipolle,
asparagi, carciofi, aglio, porro, ecc. (Tabella 3).
Sono prodotti anche industrialmente partendo
dal saccarosio, attraverso l’unione di molecole
di fruttosio per azione della β-fruttofuranosidasi
fungina.
È stato dimostrato che una dieta enterale contenente FOS aumenta la presenza di batteri del genere
Una dieta enterale contente FOS aumenta
la presenza dei batteri del genere Ruminococcus
I ruminococchi producono una sostanza
ad azione anti-clostridica
I FOS controllano da soli la diarrea
causata da Clostridium difficile
Figura 3. Analisi TGGE
Tabella 3.
I FOS
sono presenti in natura
Ruminococcus
obeum
in una varietà di alimenti vegetali come le cipolle,
gli asparagi, il carciofo, l’aglio, il porro, ecc.
Sono però prodotti anche industrialmente partendo
dal saccarosio, attraverso l’unione di molecole di fruttosio
per azione della β-fruttofuranosidasi fungina
FOS
Solubili
FOS
RA0 RA30 RA60 CC0 CC15 CC30 PG0 PG30 DR0 DR30
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of medical therapy
L’isolamento dei ruminococchi con le tecniche
tradizionali di analisi microbiologica è molto difficile, e la loro determinazione richiede l’impiego di tecniche di diagnostica molecolare come
la TGGE (Temperature Gradient Gel Electrophoresis).
In uno studio, condotto dal nostro gruppo su
pazienti in NE, la somministrazione di FOS è
stata associata ad un aumento significativo della
presenza dei ruminococchi dopo 30 e 60 giorni
Tabella 5.
Background & Aims: Ten percent to 20% of patients relapse
after successful treatment of their Clostridium difficile-associated
diarrhea. We set out to determine if the prebiotic oligofructose
could alter the fecal bacterial flora and, in addition to antibiotic
treatment, reduce the rate of relapse from C. difficile infection.
Results: One hundred forty-two patients were recruited. Relapse
of diarrhea was more common in those taking placebo (8.3%
oligofructose vs 34.3% placebo, p<0.001, 2 14.35). Patients
who relapsed stayed in the hospital longer than those who did not
(53 vs 26 days, p<0.021; 95% CI, 2-28), and there was a longer
period of time from commencing metronidazole or vancomycin and
their diarrhea settling (6 vs 3 days; p<0.007; 95% CI, 1.0-5.0).
Conclusions: Fecal cultures confirmed the prebiotic effect of
oligofructose. Patients taking oligofructose were less likely to
develop further diarrhea than those taking the placebo.
di trattamento, mentre nei pazienti trattati con
fibre solubili non è stata riscontrata alcuna variazione di rilievo (Figura 3).
La stimolazione della crescita dei ruminococchi,
che producono la ruminococcina, una sostanza
ad azione anti-clostridium, potrebbe spiegare l’effetto anti-clostridium dei FOS. In un recente studio, condotto su pazienti in nutrizione orale con
diarrea da Clostridium difficile, il trattamento con
FOS ha ridotto significativamente le recidive di
diarrea, confermando l’efficacia clinica di questi
prebiotici (Tabella 5).
In conclusione, è possibile evidenziare variazioni nel microbiota intestinale riconducibili all’uso
dei FOS, anche nei soggetti in NE. Questi effetti
sembrano promettenti e aprono nuove prospettive di ricerca in ambito clinico (Tabella 6).
Tabella 6. Conclusioni
È possibile evidenziare variazioni
nella flora batterica intestinale riconducibili all’uso di FOS,
anche nei soggetti in nutrizione enterale
Questa gestione alimentare della flora apre prospettive
di outcomes clinici
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Lo studio Jevity FOS/Esperienze cliniche
F. D’Andrea
Nei pazienti in nutrizione artificiale sono state
identificate alterazioni della flora batterica intestinale (FBI), associate a disturbi delle funzioni
intestinali quali diarrea e stipsi. Nei pazienti in
nutrizione enterale (NE), è stata riportata in particolare una marcata riduzione del numero di
bifidobatteri con un aumento significativo dei
clostridi.
Diversi studi hanno valutato l’effetto di miscele per NE contenenti prebiotici e fibre dietetiche di varia natura sulla stipsi e/o sulla diarrea,
con risultati spesso discordanti o scarsamente significativi. Anche alcuni trial randomizzati con
probiotici hanno riportato risultati incostanti o
contraddittori. In generale, gli studi sono pochi,
di dimensioni ridotte e con casistiche molto eterogenee sia in termini di metodologia di studio
che di prodotti utilizzati.
Allo scopo di indagare l’impatto della NE di
lunga durata sulla FIB, il nostro gruppo ha condotto, in collaborazione con il prof. Lorenzo
Morelli, uno studio nel 2001 al fine di:
- valutare la FBI in pazienti in NE di lunga
durata;
- evidenziare eventuali modifiche nella FBI dopo
utilizzo di FOS (10 g/die per 15 giorni);
- rilevare possibili risposte cliniche (su stipsi e diarrea) e/o eventuali effetti collaterali
(Tabella 1).
In totale, sono stati arruolati 27 pazienti, per lo
più anziani (età media: 72 anni) e con patologia
prevalentemente neurologica (vascolare o degenerativa). La durata media della NE era di 240
giorni. I parametri nutrizionali evidenziavano
una situazione di sostanziale normonutrizione.
Il disegno dello studio prevedeva un primo
prelievo di feci con provetta dosata, seguito dal-
Tabella 1. Esperienze cliniche
con una miscela arricchita in FOS
nella NE di lunga durata
Valutare la flora batterica intestinale (FBI)
in pazienti in NE di lunga durata
Evidenziare eventuali modifiche nella FBI
dopo utilizzo di FOS: 10 g/die per 15 gg
Rilevare possibili risposte cliniche
e/o eventuali effetti collaterali
Trial FOS 2001
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of medical therapy
la somministrazione di FOS (almeno 10 g/die)
con miscela isocalorica ed isoazotata per 15 gg,
al posto della precedente miscela. Successivamente, è stato eseguito un secondo prelievo di feci ed
è stata somministrata nuovamente ai pazienti la
precedente miscela senza FOS per 1 settimana.
Infine, al termine di questa settimana è stato effet-
Tabella 2. Materiali e metodi
I. prelievo di feci con provetta dosata
Somministrazione di FOS (almeno 10 g/die)
con miscela isocalorica/isoazotata per 15 gg
II. prelievo di feci con provetta
prov
dosata
Ritorno a miscela senza FOS per 1 settimana
III. prelievo di feci con provetta dosata
tuato un terzo e ultimo prelievo fecale (Tabella 2).
I gruppi microbici controllati sono stati: bifidobatteri, lattobacilli, enterobatteri e clostridi.
I risultati del primo prelievo hanno mostrato
una notevole riduzione dei bifidobatteri e degli anaerobi in generale, con un significativo
aumento degli aerobi e soprattutto dei clostridi
(Figura 1).
Dopo due settimane di terapia con FOS il
numero dei clostridi si è notevolmente ridotto,
mentre vi è stato un leggero aumento dei bifidobatteri. Tali risultati, per altro preliminari,
confermano l’importante effetto dei FOS sui
clostridi, che è stato superiore a quello sui bifidobatteri (Figura 2). Dopo 1 settimana dalla
eliminazione dei FOS, non sono state osservate
variazioni significative (Figura 3).
Le impressioni dal punto di vista clinico, per
quanto limitate a causa della breve durata dello
studio, hanno evidenziato una regolarizzazione
Figura 1. Risultati
Figura 2. Risultati
Distribuzione principali gruppi microbici
nelle feci di soggetti in nutrizione enterale
al momento zero
Distribuzione principali gruppi microbici
nelle feci di soggetti in nutrizione enterale
dopo 2 settimane di nutrizione con FOS
Distribuzione gruppi microbici, nelle feci di soggetti
sani, controllati nel trial FOS 2001.
Log per grammo di feci
2 3 4 5 6 7 8
Bacteroides
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
Enterobatteri
Enterococcus
Clostridium
Lieviti
Log per grammo di feci
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bacteroides
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
Enterobatteri
Enterococcus
Clostridium
Lieviti
NB. Nessuna evidente correlazione con patologia,
stato nutrizionale e precedente impiego di fibra
Distribuzione principali gruppi microbici nelle feci di
soggetti in nutrizione enterale al momento zero.
Log per grammo di feci
2 3 4 5 6 7 8
Bacteroides
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
Enterobatteri
Enterococcus
Clostridium
Lieviti
Log per grammo di feci
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bacteroides
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
Enterobatteri
Enterococcus
Clostridium*
Lieviti
*I livelli + elevati sono stati riscontrati nei soggetti sottoposti
a terapia antibiotica
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I risultati di questo studio hanno evidenziato
Figura 3. Risultati
la presenza di una importante modificazione
Distribuzione principali gruppi microbici
nelle feci di soggetti in nutrizione enterale
dopo 1 settimana dalla eliminazione di FOS
quantitativa e qualitativa della FBI nei pazienti
in NE di lunga durata. In particolare, è stata osservata una riduzione complessiva della FBI, con
Log per grammo di feci
2 3 4 5 6 7 8
Bacteroides
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
Enterobatteri
Enterococcus
Clostridium
Lieviti
Distribuzione principali gruppi microbici nelle feci di
soggetti in nutrizione enterale dopo 2 settimane di
nutrizione con FOS.
Log per grammo di feci
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bacteroides
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
Enterobatteri
Enterococcus
Clostridium
Lieviti
notevole diminuzione o assenza dei bifidobatteri e con un significativo aumento dei clostridi
(Tabella 4).
Tabella 4. Conclusioni
FBI sostanzialmente diversa rispetto a quella dell’adulto sano
Presenza di una FBI generalmente ridotta
(e che tale rimane anche dopo FOS)
dell’alvo nei pazienti con stipsi, un minor utilizzo di lassativi ed una minore incidenza di
episodi diarroici in coincidenza con la somministrazione di antibiotici. La terapia con FOS è
stata generalmente ben tollerata; l’unico effetto
collaterale di rilievo è stato il meteorismo addominale, in particolare nei primi giorni di trattamento, effetto verosimilmente legato all’azione
specifica dei prebiotici, che ha determinato un
aumento della fermentazione a livello intestinale (Tabella 3).
Tabella 3. Aspetti clinici
IMPRESSIONI
Regolarizzazione dell’alvo in pazienti con stipsi
Minore utilizzo di lassativi
Minore incidenza di episodi diarroici in coincidenza
con la somministrazione di terapia antibiotica
Addome meteorico nei primi giorni di trattamento
Assenza di bifidi
Significativo aumento dei clostridi
(che tuttavia si riducono dopo FOS)
Importante presenza di Candida (?)
Risvolti clinici da approfondire
In un successivo studio, condotto dal nostro
gruppo in collaborazione con il Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’Ospedale S. Giovanni Battista-Molinette di Torino (Dott.ssa A.
Palmo), abbiamo confrontato l’effetto sulla FBI
di una miscela contenente FOS rispetto ad un’altra miscela contenente fibre solubili (PHGG) in
pazienti in NE di lunga durata. Lo scopo dello
studio è stato quello di valutare il momento di
comparsa delle alterazioni della FBI in soggetti in
NE (per disfagia neurologica insorta acutamente),
come pure di determinare l’eventuale differenza
di azione sulla FBI delle miscele con FOS o con
fibre solubili (Tabella 5).
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of medical therapy
Tabella 5. PHGG e FOS
in NE di lunga durata
Valutare il momento di comparsa delle alterazioni
della FBI in soggetti in NE
(per disfagia neurologica insorta acutamente)
Valutare l’eventuale differenza d’azione sulla FBI
di miscele per NE con FOS o fibre solubili
Effetti dei FOS sulle IGA secretorie mediante
dosaggio delle IGA fecali
F. D’Andrea, S. Riso, L. Morelli, M.C. Callegari, M. Zanardi, A. Palmo
A tale scopo, sono stati studiati 10 pazienti con
patologia ischemica cerebrale acuta in NET per
disfagia. Tali soggetti avevano verosimilmente
un’alimentazione normale prima dell’evento neurologico acuto e, quindi, anche una flora batterica normale. Cinque di questi pazienti sono stati
trattati con FOS e gli altri cinque con PHGG. I
campioni fecali, prelevati a 0, 7, 15 e 30 giorni
dall’inizio della NE, sono stati sottoposti ad analisi microbiologiche e genetiche tramite Thermal
Gradient Gel Electrophoresis (TGGE) (Tabella 6).
Tabella 6. Materiali e metodi
10 pazienti con patologia ischemica cerebrale acuta in NET
per disfagia totale
Campioni fecali prelevati al T0, T7, T15 e T30 dall’inizio NE
Gruppo FOS: 5 pazienti
Gruppo PHGG: 5 pazienti
Analisi microbiologiche
Analisi genetiche (TGGE)
Queste analisi hanno evidenziato la presenza
di una modificazione sia quantitativa (riduzione)
che qualitativa (riduzione dei lactobacilli e bifidobatteri) della FBI già al tempo 0 in entrambi i
gruppi: tale dato dimostra che l’alterazione della
FBI è molto precoce e si verifica subito dopo
l’inizio della NE. Dopo trattamento, è stata osservata una riduzione dei clostridi esclusivamente nel gruppo FOS, mentre nel gruppo PHGG
vi è stata una riduzione delle colonie di lieviti
(Candida) (Tabella 7).
Tabella 7. Risultati
Modificazione quantitativa e qualitativa della FBI
già al tempo 0 in entrambi i gruppi
Riduzione dei clostridi solo nel gruppo FOS
Riduzione dei lieviti (Candida) solo nel gruppo PHGG
Presenza nel gruppo FOS del ceppo Ruminococcus
caratterizzato da una nota azione anticlostridica
L’importante riduzione dei clostridi riportata
nel gruppo FOS appare correlata alla presenza di
ceppi di Ruminococcus caratterizzati da una potente azione anti-clostridium.
Questi risultati molto promettenti dovranno
essere confermati in studi di maggiori dimensioni e durata, con l’obiettivo di formulare miscele per NE sempre più efficaci per realizzare
una nutrizione artificiale che sia il più possibile
fisiologica.
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
La gestione della nutrizione enterale territoriale
di lunga durata: vantaggi clinici legati
ad una formula arricchita in FOS
E. Ceccherini
Negli ultimi anni si è verificato un notevole incremento del numero di pazienti in nutrizione enterale domiciliare (NED). La disfagia funzionale è
l’indicazione più comune alla NE di lunga durata. La tipologia dei pazienti trattati comprende
pazienti con esiti di traumi cranici, stroke, sclerosi
laterale amiotrofica, sclerosi multipla, Parkinson,
morbo di Alzheimer e patologie rare.
Le alterazioni dell’alvo sono fra le complicanze più frequenti della NE di lunga durata
(Tabella 1).
Tabella 1. Complicanze nella NE di lunga durata
Complicanze degli accessi
Complicanze metaboliche
Alterazioni dell'alvo
DIARREA
Interessa il 67% dei pazienti ospedalizzati in NE
Comporta un aumento dei costi e della morbilità
STIPSI
È la complicanza più frequente nei pazienti domiciliari
in NE di lunga durata
Comporta un aumento delle richieste di intervento a domicilio ed un
peggioramento della qualità di vita
La diarrea è frequente soprattutto nei pazienti
ospedalizzati durante la fase di induzione, mentre è abbastanza infrequente nei pazienti domiciliari. L’alterato assorbimento dei nutrienti (per
edema intestinale, appiattimento dei microvilli), l’eccessiva osmolarità o l’elevata velocità di
infusione possono causare diarrea. Tuttavia, la
comparsa di diarrea non deve essere attribuita
acriticamente alla sola NE, in quanto possono intervenire altri fattori come l’infezione da
Clostridium difficile. Nei pazienti al domicilio, la
sintomatologia diarroica può essere espressione
di una pseudodiarrea da fecaloma, una diagnosi
che spesso sfugge al medico di famiglia che non
ha l’abitudine all’esplorazione rettale.
La stipsi è la complicanza più frequente nei pazienti in NED di lunga durata. Essa comporta un
aumento delle richieste di intervento al domicilio ed un peggioramento della qualità di vita del
paziente. L’alterazione della motilità intestinale,
l’immobilità del paziente, gli effetti dei farmaci
e la modificazione della flora batterica intestinale
sono fattori importanti nella genesi della stipsi.
La fibra è stata introdotta nelle formule per NE
per perseguire due scopi:
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
Tabella 2. NE di lunga durata: le fibre
• Gli anziani spesso soffrono di problemi gastrointestinali
(costipazione e diarrea)
• Spesso presentano intolleranza ai glucidi
• Di solito assumono diete a basso contenuto di fibre
La fibra è stata introdotta nelle formule per nutrizione enterale
per perseguire due scopi:
A) Influenzare favorevolmente la funzione intestinale
prevenendo l’insorgenza di alterazioni dell’alvo
(diarrea, stitichezza), mantenendo il trofismo
della mucosa intestinale e modulando la flora batterica
B) Ottimizzare l’assorbimento di glucidi
e lipidi nei pazienti diabetici
- influenzare favorevolmente la funzione intestinale prevenendo l’insorgenza di alterazioni dell’alvo (diarrea, stitichezza), mantenendo il trofismo
della mucosa intestinale e modulando la flora
batterica;
- ottimizzare l’assorbimento di glucidi e lipidi
nei pazienti diabetici (Tabella 2).
Le fibre possono essere classificate in solubili e insolubili: le solubili sono fermentabili, fa-
voriscono la crescita della biomassa batterica e
aumentano gli acidi grassi a catena corta; quelle
insolubili non sono fermentabili, aumentano il
peso umido delle feci e la capacità di trattenere
acqua nel colon (Tabella 3).
I fruttoligosaccaridi (FOS) a catena corta sono
fibre alimentari solubili, molto diffuse in natura
nella frutta e verdura, che possiedono effetti prebiotici (Figura 1).
Figura 1. Prebiotici
Le sostanze che svolgono un effetto prebiotico sono soprattutto
LE FIBRE ALIMENTARI SOLUBILI.
Sostanze molto diffuse in natura nella frutta e verdura
FRUTTO-OLIGOSACCARIDI A CATENA CORTA (FOS)
asparagi, carote, cipolle, carciofi, patate, barbabietole,
aglio e banane
I FOS a catena corta raggiungono inalterati
Tabella 3. NE di lunga durata: le fibre
FIBRE SOLUBILI
FIBRE INSOLUBILI
(gomma arabica, inulina
oligofruttosio)
(polisaccaride di soia, cellulosa, amido
resistente)
Fermentabili
Non fermentabili
l’intestino dove vengono fermentati dalla flora
batterica residente.
La loro assimilazione da parte dei batteri probiotici aumenta la massa fecale batterica e la
produzione di acidi grassi a catena corta. I FOS
si oppongono alla proliferazione dei batteri pa-
Aumento della biomassa
batterica
Aumento peso umido
delle feci
togeni e rappresentano una fonte di energia per
l’epitelio del colon; inoltre, influenzano il me-
Aumento degli acidi grassi
a catena corta
Aumento capacità
di trattenere acqua nel colon
tabolismo dei grassi e dei carboidrati e controllano la glicemia (Tabella 4).
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
12
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of medical therapy
Tabella 4. NE di lunga durata: le fibre
Tabella 5. La nutrizione enterale di lunga durata:
le fibre e la funzione intestinale
FOS
Dietary fibre can contribute to normalisation of bowel
function in tube-fed elderly subjects (A).
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
• La somministrazione di 5-10 g/die non crea meteorismo
e si oppone alla proliferazione di patogeni
• Sono fonte di energia per l’epitelio del colon,
influenzano il metabolismo dei grassi e dei carboidrati
e controllano la glicemia
• La loro assimilazione da parte dei batteri probiotici
aumenta la massa fecale batterica e la produzione
di importanti metaboliti (acidi grassi a catena corta)
Le linee guida ESPEN del 2006 consigliano
l’uso delle fibre e affermano che “le fibre possono
contribuire alla normalizzazione delle funzioni
intestinali (diarrea, stipsi) nei soggetti anziani in
NE, nutriti attraverso sondino o PEG” (Tabella 5).
Si raccomanda di somministrare fibre solubili e
insolubili nella dose di 15-30 g/die. L’introduzione delle fibre deve essere graduale per evitare
effetti collaterali gastrointestinali.
In conclusione, la somministrazione di una
formula per NE contenente un’adeguata misce-
15-30 g/die
somministrati come:
• Diete con fibre solubili, insolubili
• Supplementazione di
A) fibre solubili
B) fibre insolubili
• L’introduzione delle fibre deve essere graduale
per evitare effetti collaterali gastrointestinali
la di fibre insolubili, solubili e prebiotiche è in
grado di ridurre l’incidenza di entrambi i fenomeni, diarrea e stipsi (Tabella 6).
Tabella 6. Conclusioni
La somministrazione di una formula per NE
contenente un’adeguata
miscela di FIBRE INSOLUBILI,
SOLUBILI e PREBIOTICHE (FOS)
riduce l’incidenza di entrambi i fenomeni,
diarrea e stipsi
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
L’importanza della nutrizione specifica nella gestione
delle complicanze del paziente diabetico
P. Tatti
Le complicanze croniche del diabete mellito
sono generalmente suddivise in microvascolari e
macrovascolari (Figura 1). Le prime interessano i
piccoli vasi e sono caratteristiche del diabete; le
seconde coinvolgono i grossi vasi e non sono distinguibili dalle lesioni aterosclerotiche presenti
nei pazienti non diabetici, anche se compaiono
più precocemente.
L’insorgenza delle complicanze microvascolari
è associata all’intensità e alla durata di esposizione all’iperglicemia, mentre le complicanze macrovascolari possono essere presenti già prima
dell’esordio clinico della malattia e sono associa-
Figura 1. Le complicanze del diabete
Microvascolari
Macrovascolari
Occhi
Reni
Nervi
Cuore
Cervello
Arti inferiori
Acute
Ipoglicemia
Iperglicemia
te ad altri fattori di rischio cardiovascolare (CV)
come l’ipertensione e la dislipidemia.
Due importanti trial clinici, il DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) nel diabete
di tipo 1 e l’UKPDS (U.K. Prospective Diabetes
Study) nel diabete di tipo 2, hanno dimostrato
una relazione tra l’iperglicemia cronica e le complicanze microvascolari. Nel DCCT, il rischio relativo di sviluppare complicanze microvascolari
è risultato correlato al livello della emoglobina
glicata (HbA1c) (Figura 2). In questo studio, la
terapia intensiva ha tuttavia prodotto benefici
addizionali, non spiegabili con la sola riduzione
dei livelli di HbA1c; infatti, a parità di valori di
HbA1c, il rischio di complicanze è stato inferiore
nei pazienti in trattamento intensivo rispetto ai
soggetti trattati convenzionalmente. Per spiegare tale risultato è stato suggerito che altri fattori,
come l’iperglicemia postprandiale e la variabilità
glicemica, potrebbero contribuire al danno vascolare.
A tal proposito, lo studio DECODE ha dimostrato che la presenza di iperglicemia dopo 2
ore dal carico orale di glucosio è associata ad un
aumento significativo della mortalità da tutte le
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
Figura 2. DCCT: Rapporto tra HbA1c e rischio
di complicanze microvascolari
Figura 3. High and Low GI Foods
The 2-hour blood sugar response
of a high GI food vs a low GI food
15
13
11
9
7
5
3
1
Reference Food
Test Food
Nefropatia
40%
Glucose
100%
Neuropatia
Glucose
Rischio relativo
Retinopatia
Microalbuminuria
6
7
8
9
HbA1c (%)
10
11
12
Time
Glucose, GI = 100
Time
Lentils, GI = 40
Skyler. Endocrinol Metab Clin 1996;25:243–254
Figura 4. Coefficiente di variazione
della glicemia a digiuno
1
Probabilità di sopravvivenza
cause ed è un fattore predittivo di mortalità CV
migliore della glicemia a digiuno. Il consumo di
alimenti a basso indice glicemico, che non causano un rapido aumento della glicemia dopo
ingestione, può quindi essere utile per ridurre
l’iperglicemia postprandiale e per migliorare
il compenso glicemico nel paziente diabetico
(Figura 3).
Oltre alle fluttuazioni legate ai pasti, diversi
studi hanno evidenziato gli effetti dannosi della variabilità glicemica a digiuno. Per esempio,
Muggeo e coll. hanno dimostrato che i pazienti
con un elevato coefficiente di variazione della
glicemia a digiuno presentano una sopravvivenza marcatamente ridotta rispetto ai soggetti con un coefficiente di variazione più basso
(Figura 4).
In corso di iperglicemia cronica l’esaltata produzione epatica di glucosio (neoglucogenesi)
comporta perdita di tessuto magro e di tessuto
adiposo. Questo stato catabolico contribuisce a
0.9
0.8
<11.2
0.7
11.2-18.4
0.6
0.5
>18.5
0
1
2
3
4
5
Anni
creare una condizione di malnutrizione cronica
che può favorire l’insorgenza e ritardare la riparazione delle lesioni interferendo con la sintesi
di proteine fondamentali per la guarigione delle
ferite (Figura 5).
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
Figura 5. Le conseguenze della temibile
neuropatia sensitiva/arteriopatia
Tabella 1. Il puzzle della disglicemia
e le complicanze
Per riassumere, l’iperglicemia a digiuno, l’iperglicemia postprandiale, la variabilità glicemica e
la glicemia media a lungo termine (rappresentata
dalla HbA1c) sono tutti fattori che concorrono a
determinare le complicanze micro- e macrovascolari del diabete (Tabella 1).
Probabilmente, anche le alterazioni minori della
glicemia contribuiscono al danno cardiovascolare; inoltre, lo stato catabolico favorisce l’insorgenza e la progressione di alcune complicanze.
Per ridurre il rischio di danni microvascolari è
quindi fondamentale la correzione del complesso della “disglicemia.” Nel caso dei danni macrovascolari, la terapia è più ambiziosa e deve
includere l’ipertensione, la dislipidemia e gli altri
difetti metabolici (Tabella 2).
Glicemia a digiuno
Tabella 2. Messaggi critici
Glicemia post prandiale
HbA1c*
HbA1c x 28.7-46.7
Lo stato catabolico
Altro
Per ridurre il rischio di danni microvascolari
è centrale la correzione del complesso
della “disglicemia”
Per i danni macrovascolari la terapia
è più ambiziosa e deve includere l’ipertensione,
la dislipidemia e gli altri difetti metabolici
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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Strategie nutrizionali nella nutrizione enterale
di lunga durata nel paziente diabetico
M. Muscaritoli
La nutrizione enterale (NE) viene definita longterm quando la sua durata è superiore alle 4 settimane. Di solito, la NE long-term (NE-LT) dura
diversi anni e nella maggioranza dei casi viene
effettuata attraverso una PEG (gastrostomia endoscopica percutanea).
I soggetti in NE domiciliare (NED) sono soprattutto pazienti medici cronici in condizioni
cliniche relativamente stabili, che sono affetti
da malattie neurologiche degenerative (Alzheimer, Parkinson, aterosclerosi, sclerosi laterale
amiotrofica, stati vegetativi permanenti, ecc.) e
cerebrovascolari (esiti temporanei o permanenti
di accidenti cerebrovascolari), neoplasie, insufficienza d’organo e fistole digestive.
Gli scopi della NE-LT possono essere diversi e
includono: mantenimento o recupero dello stato
nutrizionale; mantenimento e/o recupero dello
stato funzionale; prevenzione delle conseguenze
della malnutrizione; e mantenimento delle funzioni vitali nei pazienti in stato vegetativo permanente o persistente (Tabella 1).
Il diabete mellito e l’intolleranza al glucosio sono
frequenti comorbidità nei pazienti in NE-LT. La
prevalenza del diabete nei pazienti istituzionaliz-
zati sottoposti a NE a lungo termine è piuttosto
elevata. In uno studio condotto su 141 pazienti
cronici istituzionalizzati, è stato dimostrato che
il 47% dei soggetti aveva una storia nota di diabete e il 44% un diabete non diagnosticato. Gli
autori hanno inoltre osservato che l’emoglobina
glicata (HbA1c) è un marker affidabile per lo screening dei pazienti diabetici la cui sopravvivenza è
risultata peraltro inferiore rispetto ai soggetti non
diabetici.
Tabella 1. Nutrizione enterale long-term
FINALITÀ
Mantenimento dello stato nutrizionale
Recupero dello stato nutrizionale
Mantenimento/recupero dello stato funzionale, ove prevedibile
Prevenzione delle conseguenze della malnutrizione
(immunodepressione, ulcere da pressione, …)
Mantenimento delle funzioni vitali nei pazienti in SVP
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Ad oggi, non è chiaro se nel paziente diabetico
sia preferibile impiegare una diete-formula specifica o una formula standard con controllo glicemico mediante somministrazione insulinica.
In realtà, il ricorso alle dieta-formula specifiche
nel paziente diabetico è tuttora relativamente
modesto per una serie di motivi tra cui: scarsa
conoscenza della categoria di prodotti specifici;
indisponibilità del prodotto presso i Servizi Farmaceutici Territoriali; costo relativamente elevato; mancanza di linee guida; e scarsa convinzione
di efficacia da parte del medico. Inoltre, la valutazione degli outcome è limitata dalla mancanza
di un consenso sui markers di efficacia (glicemia,
fabbisogno insulinico, HbA1c, lipidemia, micro e
macro-angiopatia acuta e/o cronica).
Gli interventi terapeutici per controllare la glicemia includono la dieta, i farmaci e l’esercizio
fisico (Figura 1).
Gli obiettivi della terapia nutrizionale medica
per il paziente diabetico in NE-LT sono: promuovere il controllo glicemico (insieme ai far-
Figura 1. Therapeutic interventions parameter
affecting glycemia
Monitoring
Exercise/
physical
activity
Diet
Glycemia
Monitoring
Monitoring
Medications
maci e all’esercizio fisico); migliorare il profilo lipoproteico e prevenire le complicanze vascolari;
mantenere un peso ottimale; e ridurre la quantità di farmaci utilizzati per il controllo glicemico
(Figura 2).
Figura 2. Goals of medical nutrition therapy
LT-EN patients with diabetes
Promote glycemic control
(in concert with medications
and exercise)
Macronutrient
composition
Improve lipoprotein profile
and prevent vascular disease
complications
Maintain optimal
body weight
Number of
calories
Reduce medication use
Le linee guida ESPEN del 2006 affermano che
“le formule a basso tenore di carboidrati e con
un elevato contenuto di acidi grassi monoinsaturi (MUFA) sembrano migliorare il rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici, ma non hanno dimostrato benefici clinici (probabilmente a
causa della breve durata della maggioranza degli
studi)”.
Tuttavia, quando sono state stilate queste linee
guida, non sono stati presi in considerazione i risultati di una rassegna sistematica (Tabella 2) che
ha dimostrato, in un’ampia serie di casistiche di
pazienti diabetici, che l’uso di formule specifiche
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Tabella 3. Standard vs. diabetes-Specific
nutritional formulas
Tabella 2.
Standard
per il diabete migliora il controllo glicemico e ha
un effetto positivo sulla glicemia postprandiale,
sull’area sotto la curva della glicemia e sui picchi
glicemici.
In confronto alle formule standard, le formule diabete-specifiche contengono una maggiore
quantità di MUFA e di fibre ed una minore percentuale di carboidrati (Tabella 3).
Per esempio, sia Glucerna® (DSF) che Glucerna® Select (FDC) hanno un basso tenore di
carboidrati ed un maggiore contenuto di grassi
ricchi in MUFA rispetto alle formule standard,
per facilitare il controllo glicemico (Figura 3).
Diabetes-Specific
Oral or tube-feeding
Oral or tube-feeding
High in rapidly-digested
carbohydrate
Modified slowly digested
carbohydrate
Low in fat
Modified fat: favors
monounsaturated fats (MUFA)
Fiber content varies
High in fiber
May compromise glycemic
control in patients
with diabetes
Defined nutrient composition
to enable better glycemic
control
May require more attention
to maintain blood glucose
levels in good control
May translate into reduce
need for additional insulin to
maintain good glycemic control
Figura 3. Glucerna® composition
vs standard formula
Glucerna®
Usage
Glucerna®
Select
Type 1 diabetes, type 2 diabetes,
impaired glucose tolerance from
metabolic stress
Jevity
(Standard)
General
Calories
1 kcal/ml
1 kcal/ml
1 kcal/ml
Protein
44 g/L
(17%)
50.0 g/L
(20%)
44 g/L
(17%)
Fat
54.4 g/L
(49%)
54.4 g/L
(49%)
35 g/L
(29%)
Carb
95.6 g/L
(34%)
95.7 g/L
(31%)
155 g/L
(54%)
Fiber
14.4 g/L
21.1 g/L
6.7 g/L NutraFlora®
FOS &
14.4 g/L soy fiber
14 g/L
Complete and
balanced;
meets EU FSMP
regulations for
micronutrient
levels
Complete and
balanced;
meets EU FSMP
regulations for
micronutrient
levels
Complete and
balanced;
meets
EU FSMP
regulations for
micronutrient
levels
Vitamins
and
Minerals
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of medical therapy
Glucerna® Select presenta un sistema ottimizzato di carboidrati a basso indice glicemico (composto da maltodestrine a lenta digestione, fruttosio
e maltitolo), una maggiore quantità di fibre con
prebiotici (fruttoligosaccaridi, FOS), un maggiore
contenuto di proteine e una elevata percentuale
di MUFA e di acidi grassi omega-3 (Figura 4).
A differenza delle normali maltodestrine che
vengono rapidamente assorbite facendo aumentare la glicemia, l’impiego di maltodestrine modificate a lenta digestione consente di ridurre la
risposta glicemica postprandiale (Figura 5); inoltre,
una certa quantità di maltodestrine modificate riesce a raggiungere il colon dove viene fermentata
dalla flora batterica e trasformata in acidi grassi a
catena corta (SCFA) che hanno effetti trofici sulla
mucosa colica.
Glucerna® Select contiene fruttosio, uno zucchero a basso indice glicemico che viene metabolizzato a livello epatico dove attiva la glucochinasi favorendo l’ingresso di glucosio nel fegato
e riducendo in tal modo la glicemia. L’elevata
quantità di acidi grassi monoinsaturi e di omega-3 può avere un effetto protettivo nei confronti delle malattie vascolari. In particolare, in uno
studio è stato dimostrato che la combinazione
MUFA più omega-3 migliora clinicamente la
circolazione in pazienti diabetici di tipo 2 con
dislipidemia.
Glucerna® Select ha una percentuale elevata di
proteine di alta qualità che aiutano a mantenere la massa magra, preservare l’integrità cutanea,
sostenere le funzioni immunitarie e facilitare la
guarigione delle ferite.
Uno studio cross-over randomizzato in doppio cieco, condotto su 48 pazienti con diabete
di tipo 2, ha valutato l’effetto della somministrazione di Glucerna® Select sulla risposta glicemica postprandiale in confronto a Glucerna®
e ad una formula enterale standard (Tabella 4).
La risposta glicemica alla somministrazione
di Glucerna® Select è stata significativamente
Figura 4. GLUCERNA® Select
Le caratteristiche principali
Figura 5. Importanza dei carboidrati normali
vs carboidrati a lenta digestione
• CHO a lento rilascio
• IG=16
• Ridotta risposta PPG
Fruttosio/Maltitolo
• Favoriscono il metabolismo epatico
del glucosio
• Maltitolo: fonte di fruttosio
Digestione normale
(maltodestrine)
Digestione lenta
(maltodestrine modificate)
GLUCERNA® SELECT
MUFA + ω-3
• Sostituiscono i grassi saturi
• Migliorano l’assetto lipidico
• Migliorano circolazione e
salute cardiovascolare
Prebiotici/Fibre
• Migliorano l’assetto lipidico
• Promuovono la salute intestinale
Modified from Jenkins et al.,1982 Diabetologia 23:477
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of medical therapy
Methods
Subjects - 48 patients with type 2 diabetes
Randomized, double-blind, cross-over trial
Glucerna® (DSF), Glucerna® Select (SDC), or standard
nutritional formula (STDN)
Adjusted plasma glucose, mg/dL
Objective
To compare blood glucose response of Glucerna® Select
to standard nutritional formula in people with type 2 diabetes
STND
DSF
SDC
150
120
a
Glucose (mmol/min)
(Thousands)
Figura 6. Glucosio plasmatico
Tabella 4. Glucerna® Select postprandial blood
glucose response
a
a
a
20
16
12
8
4
0
b
STND
c
DSF
Test formula
SDC
a
90
a
60
a
b
b
c
c
b
b
a
b
b
30
c
c
b
b
180
240
c
0
0
30 45 60
90
120
b
MTT time (min)
Meal tolerance test (MTT)
- Fasted subjects consumes 8 fl oz beverage w/in 10 minutes.
- Blood samples obtained at time 0, and 30, 60, 90, 120, 180
and 240 min
inferiore a quella di Glucerna® e della formula
standard, sia in termini di picco glicemico che di
area sotto la curva (AUC) del glucosio, a parità
di calorie somministrate (Figura 6).
Anche la risposta insulinica con Glucerna®
Select è risultata significativamente inferiore,
sia come picco che come AUC, rispetto a Glucerna® e alla formula standard (Figura 7).
Un dato interessante di questo studio è l’osservazione che i livelli plasmatici postprandiali
di glucagon-like peptide-1 (GLP-1) sono risultati significativamente più elevati dopo somministrazione di Glucerna® Select rispetto alla formula
standard (Figura 8).
Il GLP-1 e il glucose-dependent insulinotropic peptide
(GIP) sono due incretine sintetizzate e rilasciate
Figura 7. Insulina plasmatica
10
STND
DSF
SDC
60
48
Insulin (U/ml/min)
(Thousand)
Data on File (Study SRDB09) Ross Products Division,
Abbott Laboratories January 2003
dalle cellule enteroendocrine intestinali in risposta ai pasti, che stimolano la secrezione insulinica
per azione diretta sulle beta-cellule pancreatiche
attraverso meccanismi glucosio-dipendenti.
Adjusted plasma insulin, μIU/mL
Variables
- Adjusted blood glucose response over 4 hours
- Adjusted insulin response over 4 hours
- GLP-1 (change from baseline, 30 and 60 min)
Voss, Garvey, et al. Nutrition 24 (2008);990-997
a
a
8
b
6
2
0
STND
a
DSF
SDC
Test formula
a
a
36
b
4
a
b
b
b
a
b
a
24
b
a
b
c
c
b
12
b
b
b
b
0
0
30 45 60
90
120
180
240
MTT time (min)
Voss, Garvey et al. Nutrition 24 (2008);990-997
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Figura 8. Glucagon-like peptide 1
B
A 20
10
8
STND
DSF
SDC
6
a
STND
DSF
SDC
Adjusted plasma GLP-1 (pmol/L)
Plasma GLP-1 (pmol/L)
16
12
8
a, b
a
a
4
2
4
0
b
b
0
30
60
MTT time (min)
0
30 mim
60 mim
Time post-consumption
Voss, Garvey et al., Nutrition 24 (2008);990-997
In condizioni fisiologiche, la loro azione contribuisce in maniera rilevante alla secrezione
insulinica nella fase postprandiale precoce, che
è deficitaria nel diabete di tipo 2; inoltre, inibiscono la secrezione di glucagone.
Uno studio recente ha dimostrato che la somministrazione di glutamina aumenta significativamente i livelli circolanti di GLP-1 e GIP e
le concentrazioni di insulina in vivo e può rap-
presentare un nuovo approccio terapeutico per
stimolare la secrezione insulinica nei pazienti
diabetici.
In conclusione, le formule diabete-specifiche
possono migliorare il controllo glicemico e il
profilo lipidico nei pazienti diabetici in NT di
lunga durata.
Sono, tuttavia, necessari ulteriori studi con
campioni più numerosi, per confermare l’efficacia clinica di queste formule specifiche.
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
Esperienza clinica con Glucerna® Select
nel paziente di lunga durata
P. Pantanetti
Le alterazioni del metabolismo glucidico sono
un problema comune nei pazienti ospedalizzati. In Italia, i pazienti diabetici noti sono il
4% della popolazione e la prevalenza di diabete mellito nei pazienti ospedalizzati è intorno
al 10%.
La correlazione tra iperglicemia e mortalità è ben
documentata nei pazienti ospedalizzati. In uno
studio, che ha registrato una maggiore mortalità
nei pazienti con iperglicemia nel postoperatorio,
la mortalità è stata quasi cinque volte superiore
nei soggetti con iperglicemia neo-diagnosticata
rispetto ai soggetti normoglicemici. Questo dato
dimostra chiaramente che l’iperglicemia acuta
peggiora la prognosi nei pazienti critici.
In generale, l’iperglicemia nei pazienti in nutrizione artificiale implica: un maggiore rischio di
disidratazione e di malnutrizione; un aumento
dello stress ossidativo con conseguente danno
tissutale, ossidazione delle LDL e sviluppo di
processi aterosclerotici; un incremento dell'aggregazione piastrinica e del rischio trombotico;
un maggiore rischio di dislipidemia e soprattutto di ipertrigliceridemia; e un maggiore rischio
di complicanze e infezioni (Tabella1).
La nutrizione e il controllo glicemico rappresentano un binomio indissolubile nella gestione
dei pazienti diabetici. In questi pazienti, l’obiettivo della nutrizione artificiale è quello di ottimizzare il controllo glicemico (Tabella 2). Ciò
significa migliorare la risposta immunitaria riducendo il rischio di infezioni (l’incremento di
1 mmol/l di glicemia è sufficiente ad aumentare
il rischio relativo di infezioni urinarie e cutanee
del 6-10%), favorire la cicatrizzazione delle feri-
Tabella 1. Complicanze dell’iperglicemia
nei pazienti in nutrizione artificiale
1. Maggior rischio di malnutrizione e disidratazione
2. Aumento dello stress ossidativo che favorisce lesioni tissutali,
ossidazioni delle LDL e sviluppo di processi aterosclerotici
3. Aumento dell’aggregazione piastrinica e del rischio trombotico
4. Maggior rischio di dislipidemia e soprattutto ipertrigliceridemia
5. Maggior rischio di complicanze ed infezioni
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
Tabella 2. Nutrizione artificiale e iperglicemia
Ottimizzare il controllo glicemico significa:
• Aumentare la risposta immunitaria, riducendo il rischio
di infezioni (Ç di 1 mmol/L di glicemia Æ 6-10%
del RR di infezioni urinarie e cutanee)
• Favorire la cicatrizzazione e guarigione delle ferite
• Migliorare lo stato di idratazione
• Preservare l’integrità della cute
• Ridurre le complicanze micro e macrovascolari
Benfield T et al., Diabetologia 2007
te, migliorare lo stato di idratazione, preservare
l’integrità cutanea e ridurre l’insorgenza delle
complicanze micro e macrovascolari.
A tale scopo, è importante definire un target
glicemico ottimale nei pazienti ospedalizzati in
nutrizione enterale (NE). La definizione di controllo glicemico proposta da Finney et al. comprende 6 livelli (Tabella 3). Nella nostra esperien-
Tabella 3. Qual è il “target” glicemico
nei pazienti ospedalizzati?
Definizione di controllo glicemico
Ipoglicemia
<80 mg/dl
Intensivo
80-110 mg/dl
Accettabile
111-144 mg/dl
Intermedio
145-180 mg/dl
Mediocre
181-200 mg/dl
Iperglicemia
>200 mg/dl
Finney SJ et al.JAMA 290:2041-2047;2003
Serum Glucose Goals
Critically ill patients : 80-120 mg/dl
Non-critically ill patients: 100-150 mg/dl
Il controllo glicemico si attua attraverso
un approccio multimodale, che comprende
anche la modulazione dei nutrienti della dieta
za clinica utilizziamo i seguenti valori di cutoff:
80-120 mg/dl nei pazienti critici e 100-150 mg/
dl nei pazienti non critici. In ogni caso, il controllo glicemico deve essere attuato attraverso un
approccio multimodale, che comprende anche
la modulazione dei nutrienti della dieta.
Attualmente, sono disponibili 2 tipi di formule
specifiche per diabetici:
- formule ad elevato contenuto glucidico (5560% delle calorie totali, sotto forma di amido e
fruttosio) e basso contenuto lipidico (30% delle calorie totali);
- formule a basso contenuto glucidico, in cui
una parte dei carboidrati è stata sostituita dagli
acidi grassi monoinsaturi (MUFA) fino ad arrivare al 35% delle calorie totali.
Le formule a basso contenuto glucidico permettono di ottenere un migliore controllo glicemico
nei pazienti diabetici, con riduzione della glicemia media e della glicemia a digiuno e/o postprandiale.
Una rassegna sistematica ha dimostrato che
l’uso di formule specifiche per diabetici migliora il controllo glicemico e ha un effetto positivo sulla glicemia postprandiale (Figura 1) e sui
picchi glicemici (Figura 2) rispetto alle formule
standard.
Glucerna® Select è una formula enterale specifica per diabetici, normocalorica, iperlipidica,
iperproteica, a basso indice glicemico e ridotto
carico glicemico con una miscela unica di carboidrati (CHO) a lento assorbimento, particolarmente indicata nei pazienti diabetici o con
iperglicemia da stress (Tabella 4).
Una delle caratteristiche di Glucerna® Select è
quella di contenere CHO a lento rilascio e basso
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
24
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of medical therapy
Figura 1. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes
A systematic review and meta-analysis
Significatively lower post-prandial rise in blood glucose
Study
Peters et al. (1989)
Sanz-Paris et al. (1998)
Sanz-Paris et al. (1998)
del Carmen Crespillo
et al. (2003)
Comparison
(Study lenght)
Post-prandial rise in glucose concentration (All trials RCT)
Diabetes
Trial
Standard
Effect (95% CI)
specific
size
favourable
favourable
10 (10:10)
-1.87 (-2.94 to -0.8)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre)
vs standard formula (short-term, oral)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre) 40 (20:20)
vs standard formula (fructose, fibre)
(insulin, short-term, oral)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre) 12 (7:5)
vs standard formula (fructose, fibre)
(sulphonylurea, short-term, oral)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre) 11 (11:11)
vs standard formula (short-term, oral)
Meta-analysis diabetes specific vs standard (Short-term only)
Test for heterogeneity Q test 14.203, 3df, p=0.003
-0.16 (-0.78 to 0.46)
0.04 (-1.1 to 1.19)
-1.63 (-2.6 to -0.65)
-0.71 (-1.14 to -0.27)*
Craig et al. (1998)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre) 34 (14:13)
vs standard formula (fibre) (long-term, tube)
McCargar et al. (1998) Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre) 34 (16:16)
vs standard formula (fibre) (long-term, oral)
Mesejo et al. (2003)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre) 61 (26:24)
vs standard formula (long-term, tube)
Meta-analysis diabetes specific vs standard (Long-term only)
Test for heterogeneity Q test 1.065, 2df, p=0.587
Meta-analysis diabetes specific vs standard (All studies)
Test for heterogeneity Q test 16.253, 6df, p=0.012
The analysis was based on change from baseline results
* Diabetes specific decreased post-prandial rise in glucose concentration by 1.8 mmol/L; 95% CI (0.54,
1.73) (Short-term studies)
* Diabetes specific decreased post-prandial rise in glucose concentration by 0.69 mmol/L; 95% CI (-0.0,
1.49) (Long-term studies)
* Diabetes specific decreased post-prandial rise in glucose concentration by 1.03 mmol/L; 95% CI (0.58,
1.47) (All studies)
Short-term: Single meal or continuous feed with follow-up <24 hours
Long-term, Follow-up between 5 days and 3 months
-0.38 (-1.15 to 0.38)
-0.4 (-1.1 to 0.3)
-0.38 (-0.94 to 0.18)
-0.38 (-0.76 to 0)*
-0.52 (-0.81 to -0.24)*
-6 -4 -2
0
2
4
6
Standardised mean difference
(95% confidence interval)
Diabetes Care, Volume 28, N° 9, Settembre 2005
indice glicemico che riducono la risposta glicemica postprandiale; inoltre, la presenza di fruttosio
favorisce il metabolismo epatico del glucosio.
I MUFA migliorano l’assetto lipidico e producono effetti benefici sulla circolazione e sulla salute cardiovascolare. Infine, le fibre e i prebiotici
promuovono la salute intestinale (Figura 3).
Recentemente, abbiamo condotto uno studio
clinico su 10 pazienti diabetici in NE di lunga
durata (Tabella 5).
Tutti i pazienti (6 maschi e 4 femmine, età media 72 anni) erano affetti da disfagia totale secondaria a patologie neurologiche. In tutti i pazienti
è stata effettuata una valutazione basale e a di-
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of medical therapy
Figura 2. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes
A systematic review and meta-analysis
Lower peak blood glucose concentration
Study
Peak blood glucose (All trials RCTs)
Effect (95% CI)
Diabetes Standard
specific favourable
favourable
Comparison
(Study lenght)
Trial
size
Hofman et al. (2004)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre)
vs standard formula (short-term, tube)
12 (12:12)
-1.23 (-2.11 to -0.35)
Hofman et al. (2004)
Diabetes specific (high MUFA, fructose, fibre)
vs standard formula (short-term, oral)
10 (10:10)
-1.35 (-2.33 to -0.37)
Meta-analysis diabetes specific vs standard (All studies)
Test for heterogeneity Q test 0.071, 1df, p=0.79
-1.28 (-1.94 to -0.63)*
-3
The analysis was based on peak glucose results
* Diabetes specific decreased peak blood glucose by 1.59 mmol/L; 95% CI (0.86, 2.32)
Short-term: Single meal or continuous feed with follow-up <24 hours
-2
-1
0
1
2
3
Standardised mean difference
(95% confidence interval)
Diabetes Care, Volume 28, N° 9, Settembre 2005
Tabella 4. Glucerna® Select
Formula enterale specifica
per pazienti diabetici o con
iperglicemia da stress
- NORMOCALORICA (1 kcal/ml)
- IPERPROTEICA: 20% delle
calorie totali 50 g proteine in
1000 ml (1000 Kcal)
- a basso INDICE GLICEMICO
- a ridotto CARICO GLICEMICO
- Iperlipidica Æ 49% delle
calorie totali
- 54,4 g/l di grassi totali Æ
2/3 sotto forma di acidi grassi
monoinsaturi (MUFAs)
- Fonte lipidica Æ olio di girasole
arricchito in acido oleico, olio di
canola, lecitina di soia
CARBOIDRATI
95,7g/l
(compresi 21,1 g di fibra)
-
26% maltodestrine
6% Fibersol 2
23% fruttosio
20% maltitolo
17% polisaccaride di soia
8% FOS
stanza di 3 e 6 mesi dall’inizio del trattamento
con Glucerna® Select. Come indicatori di compenso glico-metabolico sono stati utilizzati i livelli di emoglobina glicata (HbA1c) e gli indici di
variabilità glicemica. Sono stati inoltre misurati
i seguenti parametri: BMI, pressione arteriosa,
Figura 3. GLUCERNA® Select
Le caratteristiche principali
(frutto-oligosaccaridi a catena corta)
• CHO a lento rilascio
• IG=16
• Ridotta risposta PPG
Miscela unica di carboidrati
a lento assorbimento e minimo
impatto glicemico IG=16
Fruttosio/Maltitolo
• Favoriscono il metabolismo epatico
del glucosio
• Maltitolo: fonte di fruttosio
GLUCERNA® SELECT
MUFA
35,8 g/l
66% dei grassi totali
32% delle calorie totali
Le linee guida ADA ed EASD raccomandano nel diabete
l’assunzione di 60-70% delle calorie in forma di CHO e MUFAs:
Glucerna® Select Æ 64% CHO+MUFAs
MUFA + ω-3
• Sostituiscono i grassi saturi
• Migliorano l’assetto lipidico
• Migliorano circolazione e
salute cardiovascolare
Prebiotici/Fibre
• Migliorano l’assetto lipidico
• Promuovono la salute intestinale
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Tabella 5. Studio clinico: L’esperienza clinica
del Glucerna® Select nel paziente
di lunga durata*
Figura 4. Studio clinico: L’esperienza clinica
del Glucerna® Select nel paziente di lunga durata
Outcomes
In tutti i pazienti è stata effettuata una valutazione basale
e a distanza di 3 e 6 mesi dall’inizio del trattamento
con Glucerna® Select
Indicatori di compenso metabolico:
Emoglobina glicata
Indici di variabilità glicemica
Pz 1
Pz 2
Pz 3
Pz 4
Pz 5
Pz 6
Pz 7
Pz 8
Pz 9
Pz 10
8
Valori di HbA1c
BMI
Pressione arteriosa
Glicemia
Assetto lipidico, albumina
Emocromo
Elettroliti plasmatici
Funzionalità epatica e renale
10
6
4
2
0
Tempo 0
3 mesi
Tempo
6 mesi
Livelli di colesterolo
200
Colesterolo totale
• 10 pazienti diabetici affetti
da disfagia totale: 6 maschi
e 4 femmine
• Età media 72± 8 anni
• BMI: 21,6± 3,4 Kg/m2
• PEG/SNG 7/3
• Nutrizione Enterale Continua
(24 h) tramite SNG/PEG
con Glucerna® Select
HbA1c
12
150
100
*Pantanetti P. Atti Congresso Regionale SID-AMD Marche
Diabete 2009 - 22 Maggio 09 Sirolo (AN)
Pz 1
Pz 3
Pz 2
50
0
Tempo 0
3 mesi
6 mesi
Trattamento insulinico
35
30
25
20
15
10
5
0
Minimo
Media
Max
Tempo 0
3 mesi
6 mesi
Tempo
Variabilità glicemica
8
6
ADRR
glicemia, assetto lipidico, albumina, emocromo,
elettroliti plasmatici, test di funzionalità epatica
e renale.
In tutti pazienti è stata documentata una riduzione statisticamente significativa sia della HbA1c, che è stata ridotta da 8, 9 a 7, 2, sia
del fabbisogno insulinico medio (Figura 4). Per
quanto riguarda l’assetto lipidico, non sono state
riscontrate variazioni significative.
Ma il dato più interessante su cui riflettere riguarda la variabilità glicemica che, a parità di
emoglobina glicata, può presentare variazioni più
o meno notevoli. Complicazioni microangiopatiche di questa tipologia di pazienti, sono legate
alle oscillazioni della glicemia che va tenuta opportunamente sotto controllo.
La variabilità glicemica è stata calcolata utilizzando gli indici di Kovatchev [indici di rischio
Unità di insulina
Tempo
6,7
5,1
4,1
4
2,6
2,2
2
2
1
1,6
1,5
pz 7
pz 8
1,9
0
pz 1
pz 2
pz 3
pz 4
pz 5
pz 6
pz 9 pz 10
Pazienti
*Pantanetti P. Atti Congresso Regionale SID-AMD
Marche - Diabete 2009 – 22 Maggio 09 Sirolo (AN)
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of medical therapy
ipoglicemico, iperglicemico e la media giornaliera delle escursioni glicemiche (LBGI, HBGI)
e range del rischio medio giornaliero (ADRR)]
utilizzando i dati provenienti dall’autocontrollo
glicemico.
Il dato più interessante riscontrato con Glucerna® Select è da attribuire alla minimizzazione della variabilità glicemica.
La terapia insulinica è stata quindi impostata in
modo tale da ottenere bassi valori di HbA1c, tenendo conto dei bassi valori di variabilità glicemica ottenuti con l’utilizzo di Glucerna® Select.
In sintesi, i risultati dello studio dimostrano che
l’uso di Glucerna® Select è associato ad un miglioramento dei valori glicemici medi. Inoltre, è
stata riscontrata una riduzione statisticamente significativa della HbA1c dopo 6 mesi (8,9 vs 7,2%;
p<0,001), così come una riduzione significativa
del fabbisogno medio insulinico (p<0,004). I risultati mostrano una variabilità glicemica contenuta. Infine, è stata osservata una tendenza alla
riduzione, anche se non significativa, dei valori
di colesterolo totale (Tabella 6).
In conclusione, le alterazioni del metabolismo
glicemico sono frequenti nei pazienti in NE. La
normalizzazione glico-metabolica migliora la
prognosi dei pazienti critici diabetici.
La risposta insulinica a breve termine risente delle componenti delle miscele nutrizionali.
Glucerna® Select possiede tutte le caratteristiche
per migliorare il controllo glico-metabolico, migliorare l’efficacia della terapia insulinica e ridurre i costi connessi alla gestione delle malattia
diabetica.
Studi prospettici randomizzati sono richiesti
per confermare questi risultati (Tabella 7).
Tabella 6. Risultati
Tabella 7. Conclusioni
L’utilizzo della miscela Glucerna® Select ha evidenziato
un miglioramento della media dei valori glicemici rilevati
Le alterazioni del metabolismo glicemico sono frequenti
nei pazienti in nutrizione enterale
Inoltre si è apprezzata una riduzione statisticamente
significativa dell’emoglobina glicata dopo sei mesi
Normalizzazione glico-metabolica migliora la prognosi
dei pazienti critici diabetici
(8,9 vs 7,2 % p<0,001)
La risposta insulinica a breve termine
risente delle componenti delle miscele nutrizionali
Tendenza alla riduzione, anche se non significativa
dei valori di colesterolo totale
Glucerna® Select possiede tutte le caratteristiche per
migliorare il controllo glico-metabolico, migliorare
l’efficacia della terapia insulinica e ridurre i costi
correlati alla gestione delle malattia diabetica
Riduzione del fabbisogno medio insulinico (p<0,004)
Minimizzazione della “variabilità glicemica”
Studi prospettici randomizzati sono richiesti
per confermare questi risultati
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of medical therapy
Criteri farmacoeconomici nella nutrizione enterale
di lunga durata
R. Di Turi
A.C. Palozzo
Lo scopo della farmacoeconomia è valutare le
priorità nell’allocazione delle risorse tra programmi farmacoterapeutici alternativi calcolandone
il rapporto fra costi e conseguenze. L’obiettivo
primario non è spendere meno, ma spendere
meglio, razionalizzando l’uso delle risorse e scegliendo secondo priorità documentate da dati
obiettivi.
Un’analisi dei costi che abbia un valore generalizzabile richiede valutazioni cliniche comparative (placebo o gold standard) e l’uso di indicatori di efficacia tradizionali (sopravvivenza/
mortalità, % di eventi generati o evitati, tempi
di degenza) o specifici (anni di vita guadagnati,
QoLYs, NNT).
Il più delle volte gli studi farmacoeconomici
esaminano i costi diretti, cioè quelli relativi alle
risorse direttamente impiegate nel trattamento,
ma possono includere anche una stima dei costi
indiretti, relativi a risorse non correlate al trattamento.
In termini pratici, i principi di valutazione farmacoeconomica si traducono in tecniche specifiche di analisi.
La tecnica più semplice è l’analisi di minimizzazione dei costi che riguarda trattamenti equivalenti in termini di efficacia; in questo caso, si
valutano i costi scegliendo il trattamento meno
costoso. L’analisi costo-efficacia valuta due o più
alternative terapeutiche i cui risultati non sono
equivalenti in termini di efficacia, misurando
contemporaneamente i costi e le conseguenze
dei trattamenti. L’analisi cost-saving è una forma
particolare di analisi costo-efficacia che rileva
una maggiore efficacia a fronte di costi minori.
Spesso, gli studi valutano il rapporto tra l’incremento dei costi e l’incremento di efficacia,
che prende il nome di ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) o rapporto costo-efficacia incrementale. L’ICER indica l’aumento dei costi per
unità di effetto guadagnato; matematicamente,
Figura 1. Esempi di valutazione di costi
incrementali
Aumento del costo (CA-CB )
ICER*=
Aumento dell’efficacia (E A-EB )
costo 5.000 € per paz. - costo 4.000 € per paz
2,5 anni sopravv. per paz. - 2,4 anni sopravv. per paz.
= 1.000 € /0,1 anni =
= 10.000 € = costo per anno di vita guadagnato
CA = Costo medio di A (trattamento in esame)
CB = Costo medio di B (trattamento di riferimento)
EA = Efficacia di A (trattamento in esame)
EB = Efficacia di B (trattamento di riferimento)
* ICER=incremental cost effectiveness ratio
Matematicamente rappresenta la pendenza di una retta ed indica l’aumento dei costi
per unità di effetto guadagnato
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
è il rapporto tra differenza dei costi e differenza
degli effetti.
Nell’esempio in Figura 1, il trattamento in esame comporta un aumento dei costi pari a € 1.000
(€ 5.000 - 4.000) a fronte di un incremento di
sopravvivenza di 0,1 anni (2,5 - 2,4). Dividendo
€ 1.000 per 0,1 anni di vita, si ottiene un costo
di € 10.000 per anno di vita guadagnato; in altre
parole, occorrono € 10.000 di risorse aggiuntive
per guadagnare un anno di vita.
I risultati delle analisi costo-efficacia possono
essere espressi graficamente utilizzando il piano
di cost-effectiveness (Figura 2). Sull’asse orizzontale è rappresentata la differenza di efficacia tra i
due trattamenti, sull’asse verticale la differenza
di costo.
Diversi studi clinici, condotti in vari Paesi, hanno confrontato la nutrizione enterale (NE) con
la nutrizione parenterale (NP), riportando un sostanziale vantaggio della NE rispetto alla NP in
termini di minori costi, con risultati diversi a seconda del Paese in cui è stato condotto lo studio
(Tabella 1). Questi studi si riferiscono alla NE
Tabella 1. Nutrizione artificiale:
vantaggi economici della NE vs NP
Patient
group
Reduction
in cost p-value
Study
Year Country
McClave
1997
USA
Pancreatitis
76.9%
0.001
Sand
1997
Finland
GI surgery
(cancer)
76.5%
N/R
Bower
1986
USA
GI surgery
73.6%
0.001
Braga
2001
Italy
GI surgery
(cancer)
72.5%
N/R
Adams
1986
USA
Laparotomy
(trauma)
63.9%
N/R
Trice
1997
USA
Surgery
(trauma)
62.9%
N/R
Hamaoui
1990
USA
Abdominal
surgery
56.9%
0.001
Bauer
2000
France
ICU (not
surgery)
48.0%
0.0001
Barzotti
1994
USA
Head injury
46.4%
N/R
Abou-Assi
2002
USA
Pancreatitis
23.4&
0.0004
Zhu
2003
China
GI surgery
(cancer)
11.8%
<0.05
N/R= not reported
National Collaborating Centre for Acute Care, February 2006.
Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral
nutrition. National Collaborating Centre for Acute Care, London.
Available from www.rcseng.ac.uk
Figura 2.
Nuovo trattamento
+ costoso
QUADRANTE 4
Nuovo trattamento
+ costoso e + efficace
Predomina
il vecchio trattamento
Nuovo trattamento
- efficace
C
Nuovo trattamento
- costoso ma - efficace
QUADRANTE 3
QUADRANTE 1
Massimo ICER
Nuovo trattamento
- costoso
Nuovo trattamento
+ efficace
Predomina
il nuovo trattamento
QUADRANTE 2
Il piano di cost-effectiveness > Modificato da: Briggs, Gray 1999
short-term, utilizzata principalmente nell’ambito
della immunonutrizione, mentre in letteratura vi
sono pochissimi studi sulla NE long-term.
Una metanalisi relativamente recente, che ha
preso in esame 55 studi per un totale di 9187
partecipanti, ha riscontrato una riduzione della
mortalità al limite della significatività statistica
(“borderline”) in pazienti ospedalizzati trattati
a lungo termine (long-term care, ≥35 giorni) con
integratori dietetici. In uno degli studi esaminati in questa metanalisi, quello di Larsson et al.,
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
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of medical therapy
Tabella 2.
Tabella 3. Esempi di valutazioni economiche
applicate alla metanalisi
Long term NE in Hospital pts
Tecnica di valutazione:
analisi costo efficacia
Endpoint clinico: sopravvivenza
Punto di vista: SSN
Orizzonte temporale: 26 settimane
Tipo di costi: diretti
la riduzione della mortalità è stata significativa,
come indicato dal fatto che l’intervallo di confidenza non attraversa la linea di equivalenza.
Questo studio è stato quindi selezionato come
esempio per effettuare un’analisi costo-efficacia
sulla integrazione nutrizionale in ambito ospedaliero (Tabella 2).
Lo studio di Larsson et al. ha valutato l’effetto
di integratori dietetici in pazienti anziani ospedalizzati (n=501), randomizzati in due gruppi:
uno sperimentale trattato con un supplemento di
400 kcal al giorno e l’altro di controllo che ha ricevuto solo la normale dieta. Lo stato nutrizionale
dei pazienti è stato misurato al ricovero e dopo
8 e 26 settimane. Il 28% dei pazienti aveva segni
di malnutrizione proteico-energetica al ricovero.
Nel sottogruppo di 300 pazienti ben nutriti al
basale, la mortalità è risultata significativamente
inferiore nei pazienti trattati con il supplemento
(8,6%) rispetto ai controlli (18,6%).
I dati di efficacia di questo studio sono stati
utilizzati per condurre un’analisi costo-efficacia
con la sopravvivenza come endpoint clinico, con
il punto di vista del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN) e con un orizzonte temporale di 26 settimane (Figura 3). Nell’analisi, sono stati inclusi
solo i costi diretti.
Tabella 3. Costo/die dietetici
Prodotti
prezzi di acquisizione per il SSN sono da intendersi al netto
degli sconti obbligatori per legge, e al lordo di quelli temporanei
Dieta
Dieta
standard alto costo
Prezzo max cessione SSN 1000 Kcal
Dose integrativa giornaliera
Costo max tratt. /die (400 Kcal)
1,02 €
13,6 €
400 Kcal 400 Kcal
0,48 €
5,44 €
Ricoveri
Costo/die
Costo/26
settimane
Medicina generale
321 €
58.378 €
Broncopneumologia
329 €
59.958 €
Costo medio
325 €
59.168 €
Reparto
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Tabella 4. Calcolo dei costi (26 sett)
Costo Prodotti: prezzo SSN x consumo medio giornaliero
Dieta standard
€ 0,48 x 182 gg = € 87
Dieta costo elevato
€ 5,44 x 182 gg = € 990
Dieta ST
Dieta HC
Costo medio degenza
€ 59.168
€ 59.168
Costo medio nutrizione
€ 87
€ 990
€ 59.256
€ 60.158
Costo totale ricovero
Per il calcolo dei costi diretti, sono stati considerati i costi giornalieri per l’acquisto dei prodotti dietetici e il costo medio di degenza (Tabella 3).
Il costo complessivo dei prodotti dietetici per l’intero periodo di studio di 26 settimane è risultato
pari a € 87 per la dieta standard (ST) e € 990 per
la dieta a costo più elevato (HC) (Tabella 4).
Aggiungendo il costo medio di degenza, il costo totale di ricovero ammonta a € 59.256 per la
dieta ST e € 60.158 per la dieta HC; quindi, una
differenza non significativa.
Per il calcolo del guadagno di sopravvivenza, è
stata considerata una sopravvivenza media di 6
mesi, dato che l’età media pesata di questa popolazione era di 80 anni.
Quindi, tenuto conto dei dati sulla sopravvivenza a 6 mesi nel sottogruppo di pazienti
ben nutriti, è stata calcolata una sopravvivenza
di 0,934 anni/paziente nel gruppo dei pazienti
trattati e di 0,859 anni/paziente nel gruppo non
trattato, con un guadagno di sopravvivenza pari
a 0,075 anni per paziente.
I costi generali di degenza sono stati trascurati perché ritenuti uguali e sono stati considerati
solo i costi per gli integratori. Assumendo un
costo incrementale variabile da € 87 a € 990
per paziente, a seconda del tipo di integratore, il
costo di un anno di vita guadagnato risulta compreso tra € 1.133 e € 13.200 (Tabella 5).
In altre parole, il costo massimo per un anno di
vita guadagnato è pari a € 13.200.
A questo punto, dobbiamo chiederci se un costo di € 13.200 per anno di vita guadagnato può
essere accettabile per il nostro SSN. In media, un
costo di US$ 50.000 per anno di vita incrementale è giudicato accettabile negli USA. In Italia, un
costo per anno di vita incrementale compreso fra
€ 12.000 e 60.000 è considerato accettabile secondo la metodologia proposta da Messori et al.
(Tabella 6). Nel Regno Unito, il National Institute
for Clinical Excellence (NICE) considera accettabile un costo inferiore a £ 20.000 e inaccettabile
un costo superiore a £ 30.000; un costo compreso tra £ 20.000 e 30.000 può essere accettabile
in alcune condizioni. Sulla base di queste considerazioni, l’intervento di integrazione nutrizio-
Tabella 5. Analisi costo-efficacia
(trattamento per 26 sett,
pazienti ben nutriti)
Risultati dal punto di vista del SSN
COSTO x
PAZ./ 26
sett (€)
GRUPPO A
(integr. dieta)
GRUPPO B
(controllo)
LOS
%
media SOPRAVV.
(gg) a 6 mesi
tra 59.256
e
60.158
NS
59.168
NS
Costo
incrementale
LYs
(anni di vita guadagnati)
0,913
tra € 1.133
e
€ 13.200
0,859
ANNO II - VOLUME 1 NUMERO 3 - NOVEMBRE 2009
32
®
of medical therapy
nale proposto nell’esempio può essere giudicato
accettabile.
In conclusione, gli studi di farmacoeconomia
rappresentano uno strumento fondamentale per
decidere in maniera razionale l’allocazione delle risorse, soprattutto nell’attuale situazione di
scarsità di risorse, e dovrebbero essere parte integrante degli studi di efficacia clinica (Tabella 7).
Tabella 6. Accettabilità del costo
per anno di vita incrementale
Costo per anno di vita incrementale:
US$ 50.000
Mark et al. N Engl J Med 1995; 332: 1418-1424
Costo per anno di vita incrementale:
€ 12.000 - 60.000
Messori et al. Pharmacoeconomics - IRAs 2003; 5: 53-67
Appraisal committee, National Institute for Clinical
Excellence (NICE), UK: valori-soglia utilizzati (2002)
Importo ΔC/ΔLYS*
(UK£)
< 20.000
20.000 - 30.000
> 30.000
* Life-years saved
Accettazione programma sanitario
Sì
Sì, ma con limitazioni
No
Tabella 7. Considerazioni
• I titoli dei lavori pubblicati non sempre rispecchiano il tipo di valutazione effettivamente realizzato e un intervento che faccia risparmiare
costi non è necessariamente economicamente efficace
• Uno studio di farmacoeconomia deve possibilmente essere realizzato come parte integrante di uno studio di efficacia clinica
• Per la variabilità delle situazioni rilevate è indispensaile produrre
sempre un’analisi di sensibilità
• La maggior parte delle pubblicazioni farmacoeconomiche fa riferimento a situazioni spesso diverse da quelle italiane, per cui
il trasferimento dei risultati dei lavori attuati all’estero non può
essere automatico
• Il rapporto fra i costi e i vantaggi di un intervento terapeutico
è caratteristico del contesto sociale ed organizzativo nel quale viene
utilizzato. È quindi essenziale che ogni realtà organizzativa generi
i propri dati e le proprie valutazioni farmacoeconomiche
• L’eterogeneità degli approcci metodologici utilizzati rende chiara l’esigenza di linee guida emanate dalle autorità pubbliche, in
cui siano stabiliti chiaramente dei criteri metodologici generali
da rispettare
NOVITÀ
®
rchives
Miscela esclusiva di 3 componenti
chiave per la guarigione delle ferite
?D9#>clkXd`eX#8i^`e`eX
®
?D9(B-Idrossi-B-Metilbutirrato)
2-3-4-5
●
●
●
●
of medical therapy
Metabolita della leucina
Aumenta la ritenzione di Azoto promuovendo l’anabolismo proteico
Riduce il breakdown delle proteine muscolari
Effetto anti-infiammatorio
>clkXd`eX
●
●
●
Stimola la riparazione tessutale stimolando la sintesi del collagene
Supporta la sintesi proteica
Supporta l’integrità intestinale e la funzione immunitaria
8i^`e`eX
●
●
●
1-9-10-11
Supporta la sintesi proteica
Stimola la sintesi e la deposizione del collagene
Supporta la funzione immunitaria
INDICAZIONI
Posologia consigliata:
2 bustine al giorno
LESIONI DA PRESSIONE
ULCERE DEL PIEDE DIABETICO
ULCERE VENOSE DELLE GAMBE
USTIONI
FERITE CHIRURGICHE
PERDITA DI MASSA MAGRA
Profilo Nutrizionale di Abound
Unità di prodotto:
1 bustina
Valore energetico
Kcal
L. Arginina
L. Glutamina
Carboidrati
Zuccheri (Saccarosio)
HMB
Lipidi
Fibra
Calcio mg
Sodio
ARANCIO
per busta
da 24 gr
NEUTRO
per busta
da 19 gr
91
75
7,4
7,4
7,9
1,2
1,3
0,02
0
215
tracce
7,4
7,4
3,8
0
1,3
0,02
0
215
tracce
NAOMPC2180 - Gen. 2010
6-7-8
Anno II Volume 1 Numero 3 Novembre 2009
Direttore Responsabile: Franco Falcone
Direttore Scientifico: Carlo Giurbino
Autorizzazione del Tribunale di Salerno
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a cura del Dipartimento Medico
Report congressuale
L’importanza
della nutrizione
enterale di lunga
durata nel trattamento
delle patologie croniche
Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione,
Edizione e Stampa
Momento Medico
6. Karna E et al. 2001.
7. Peng X et al. 2005.
8. Rathmacher JA et al. 2004.
9. Stechmiller J et al. 2005.
10. Wilmore DW. et al. 2001.
11. Barbul A et al. 1990.
Allestimento
Legatoria Industriale Mediterranea
Roma, 18 Febbraio 2009
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MEDICO
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Periodico quadrimestrale
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Confezione: 30 bustine
Bibliografia:
1. European Pressure Ulcer
Advisory Panel. 2004
2. Alon T et al. 2002.
3. Kuhis Da et al. 2007.
4. Hsieh L et al. 2006.
5. May PE et al. 2002.
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