CARCINOMA DELLO STOMACO
Non vi è una sintomatologia
DISTURBI DISPEPTICI
specifica per il carcinoma dello
RIPIENEZZA POSTPRANDIALE stomaco; andrebbe sospettato
DOLORE EPIGASTRICO
nel caso di disturbi dispeptici,
DIMAGRAMENTO, ANORESSIA dolori
epigastrici,
ripienezza
post-prandiale (con eventuale
intolleranza
alla
carne),
anoressia, dimagramento, anemia
ipocromica (da sanguinamento
Endoscopia
cronico). In tal caso deve essere
+ es. citologico
eseguita
un’endoscopia
con
+ brushing
biopsie multiple e brushing
CARCINOMA DELLO STOMACO
Es. ISTOLOGICO
(biopsia eseguita
per altre patologie)
La
diagnosi
di
carcinoma
gastrico può provenire dalla
biopsia
di
un’endoscopia
eseguita per altre patologie, ad
esempio durante il follow-up di
un’ulcera gastrica
CARCINOMA DELLO STOMACO
FOLLOW-UP
ENDOSCOPICO IN
GASTRECTOMIZZATO
Pazienti
gastrectomizzati
per
malattia peptica hanno un rischio di
comparsa di carcinoma 2-6 volte
maggiore, specie dopo 15 anni
dall’intervento;
una
endoscopia
andrebbe eseguita ogni 5 anni dopo i
15 anni; secondo altri Autori
andrebbe eseguita solo in presenza
di
sintomatologia
digestiva
superiore.
DISTURBI DISPEPTICI
RIPIENEZZA POSTPRANDIALE
DOLORE EPIGASTRICO
DIMAGRAMENTO, ANORESSIA
ISTOLOGICO
(biopsia eseguita
per altre patologie)
FOLLOW-UP
ENDOSCOPICO IN
GASTRECTOMIZZATO
CARCINOMA DELLO STOMACO
(diagnosi)
CARCINOMA DELLO STOMACO
(classificazione anatomo patologica)
BORRMANN
MULLIGAN
LAUREN
POLIPOIDE
ULCERATO
INFILTRANTE
DIFFUSSO
A CELLULE MUCOSE
A CELLULE PILORO-CARDIALI
A CELLULE INTESTINALI
INTESTINALE
DIFFUSO
CARCINOMA DELLO STOMACO
(classificazione anatomo patologica)
MING
W. H. O.
ESPANSIVO
INFILTRATIVO
PAPILLARE
TUBULARE
MUCINOSO
AD ANELLO CON CASTONE
CARCINOMA DELLO STOMACO
(stadiazione TNM)
T:
TUMORE
PRIMITIVO
N:
LINFONODI
REGIONALI
Tis o Tim Tumore in situ (intramucoso)
T1
Invasione sino alla sottomucosa
T2
Invasione fino alla sottosierosa
T3
Invasione della sierosa ma non delle strutture adiacenti
T4
Invasione delle strutture adiacenti
N0 Non metastasi linfonodali
N1 Metastasi in linfonodi gastrici entro 3 cm dal
margine del tumore
N2 Metastasi nei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal margine
tumore, o in linfonodi lungo l’arteria gastrica sinistra, l’epatica
comune, la splenica o la celiaca
N: M0
Assenza di metastasi a distanza
METASTASI M1 Presenza di metastasi a distanza (inclusi linfonodi del
A DISTANZA legamento epato-duodenale, retropancreatici, mesenterici,
paraotici)
CARCINOMA DELLO STOMACO
(suddivisione in stadi)
STADIO 0
Tis
N0
M0
STADIO I
T1
N0
M0
STADIO IIA
T2
T3
N0
N0
M0
M0
STADIO IIB
T1
T2
N1
N1
M0
M0
STADIO III
T3
T4
N1
M0
ogni N M0
STADIO IV
ogni T ogni N M1
CARCINOMA
DELLO
STOMACO
Ecografia
Ecoendoscopia
(TAC)
Giudizio di
operabilità
Se
viene
diagnosticato
un
carcinoma
occorre
eseguire
un’ecografia e, se possibile, una
ecoendoscopia, in grado di fornire
utili informazioni sull’estensione
parietale
del
tumore,
sull’interessamento linfonodale e
degli organi vicini e sulla
presenza di metastasi a distanza
(specie epatiche). Nel dubbio di
interessamento del legamento
gastroepatico e gastrocolico, va
esegita una TAC
CARCINOMA DELLO STOMACO
Ecografia
Ecoendoscopia
(TAC)
Giudizio di
operabilità
Certo
Dubbio
LAPAROSCOPIA
OPERABILE
NON OPERABILE
CARCINOMA DELLO STOMACO
OPERABILE
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
NON OPERABILE
EVENTUALE DERIVAZIONE
CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
I - II - III
IV
CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
I - II - III
Nei tumori in stadio TNM I-II-III è di
solito eseguibile un intervento
radicale. Nel caso di lesioni distali
(antro)
si
eseguirà
una
gastrectomia subtotale (distale),
seguita da una gastro- duodenoanastomosi o da una gastrodigiuno-anastomosi alla Roux. Le
lesioni prossimali (fondo e corpo)
saranno invece trattate con una
gastrectomia totale, con o senza
splenectomia
associata,
ristabilendo il transito con una
gastro-digiuno-anastomosi
su
ansa alla Roux.
CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
I - II - III
In ogni caso si dovrà procedere
ad una accurata linfoadenectomia
delle stazioni che, in base alla
sede della neoplasia, possono
essere interessate; secondo la
classificazione giapponese, le
stazioni linfonodali interessate
sono 16 e sono suddivise in N1
(prossimali), N2 (intermedie), N3-4
(distali). A seconda della sede del
tumore,
la
stessa
stazione
linfonodale può rappresentare
diversi valori dell’ N.
CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
I - II - III
Lesione
distale
(antro)
GASTRECTOMIA
DISTALE +
LINFOADENECTOMIA
Lesione
prossimale
(fondo, corpo)
GASTRECTOMIA
TOTALE +
LINFOADENECTOMIA
CARCINOMA DELLO STOMACO
GASTRECTOMIA
DISTALE +
LINFOADENECTOMIA
sì
GASTRECTOMIA
TOTALE +
LINFOADENECTOMIA
RADICALITA’ ONCOLOGICA
(linfonodi, margini)
Basso
rischio
Alto
rischio
Sorveglianza
Chemioterapia
adiuvante
no
Chemioterapia
(+Radioterapia)
CARCINOMA DELLO STOMACO
GASTRECTOMIA
DISTALE +
LINFOADENECTOMIA
sì
GASTRECTOMIA
TOTALE +
LINFOADENECTOMIA
RADICALITA’ ONCOLOGICA
(linfonodi, margini)
L’intervento è considerato radicale quando R > N (ossia i linfonodi più distali
asportati sono indenni). In tal caso, se la stadiazione è favorevole (T1, cioé
tumore limitato alla mucosa o alla sottomucosa = Early Gastric Cancer; linfonodi
indenni), il paziente è giudicato a basso rischio di recidiva (85-95% di
sopravvivenza a 5 anni) e non richiede altri provvedilementi terapeutici. Invece
nei pazienti ad alto rischio (coinvolgimento linfonodale; linite plastica; carcinoma
a cellule ad anello con castone), nei quali la sopravvivenza a 5 anni è < 5-15%, è
indicata l’esecuzione di una chemioterapia adiuvante.
CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
IV
M1 lym
Estensione organi
M1 hep
MT resecabile
MT non resecabile
(EVENTUALE
DERIVAZIONE)
GASTRECTOMIA
RIDUTTIVA
Chemioterapia
(+Radioterapia)
CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
IV
M1 lym
Estensione organi
GASTRECTOMIA
RIDUTTIVA
Nei pazienti con estensione del tumore agli
organi vicini (T4) o con interessamento dei
linfonodi
paraaortici,
mesenterici,
retropancreatici,
del
legamento
epatoduodenale (M1 lym) è proponibile una
gastrectomia
riduttiva
(non
radicale).
L’interessamento degli organi vicini può
comportare la resezione del colon trasverso
(in blocco col grande omento); del pancreas
distale e della milza (l’invasione della testa del
pancreas è invece considerata un segno di
inoperabilità); del II-III segmento epatico
(invasione da parte di un tumore della piccola
curva).
CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA
ESPLORATIVA
IV
M1 hep
Metastasi
resecabile
Metastasi
non resecabile
GASTRECTOMIA
RIDUTTIVA
(EVENTUALE
DERIVAZIONE)
Chemioterapia
(+Radioterapia)
Se sono presenti metastasi (generalmente epatiche)
si potrà ugualmente praticare una gastrectomia
riduttiva se le metastasi sono resecabili
L’esecuzione di una derivazione (gastro-enteroanastomosi) sarà presa in considerazione, in
presenza di disturbi del transito, in pazienti in cui
non è proponibile né la gastrectomia radicale né
quella riduttiva. Se necessario, potrà essere
eseguita una digiunostomia per alimentazione.
Nei pazienti in cui la terapia chirurgica non è stata
radicale è proponibile l’esecuzione di una
polichemioterapia (FAM); risultati positivi si sono
ottenuti col cis-platino e l’etoposide. Recenti dati
indicano infine una certa efficacia dell’associazione
con la radioterapia. Risposte positive si ottengono
nel 50% dei pazienti, con una sopravvivenza del 715% a 3 anni.
CARCINOMA DELLO STOMACO
(sopravvivenza a 5 anni)
I stadio
II stadio
III stadio
IV stadio
86 %
65 %
28 %
15 %
CARCINOMA DELLO STOMACO
(estensione della linfoadenectomia)
R0: dissezione incompleta dei linfonodi N1;
R1: dissezione completa dei linfonodi N1;
R2: dissezione completa dei linfonodi N1 e N2;
R3: dissezione completa dei linfonodi N1, N2 e N3;
L’ INTERVENTO E’ CONSIDERATO RADICALE QUANDO R > N
CARCINOMA DELLO STOMACO
(metodiche per la stadiazione)
STADIAZIONE
Preoperatoria
Parametro T
Endoscopia
Radiologia
Endosonografia
T. A. C.
R. M. N.
Intraoperatoria
Ispezione
Ecografia “in vivo”
Ecografia “in vitro”
CARCINOMA DELLO STOMACO
(metodiche per la stadiazione)
STADIAZIONE
Preoperatoria
Parametro N
Endosonografia
Linfografia endoscopica
T. A. C. dinamica
Stima computerizzata
Laparoscopia
Immunolinfografia
Intraoperatoria
Colorazioni vitali
Es. Citologico estem.
Immunolinfoscintigrafia
CARCINOMA DELLO STOMACO
(metodiche per la stadiazione)
STADIAZIONE
Preoperatoria
Parametro M
Ecografia
T.A.C.
R.M.N.
Radiologia
Laparoscopia
Scintigrafia ossea
Intraoperatoria
Lavaggio peritoneale
Ecografia
Es. Citologico N3-N4
Immunolinfoscintigrafia
CARCINOMA DELLO STOMACO
(Early Gastric Cancer)
J.G.E.S. (1962)
KODAMA (1983)
TIPO I (protudente)
SUPER (superficiali diam. > 4 cm)
M
SM
SMALL MUCOSAL (superficiali
M
SM
TIPO II (superfigiale)
a: piatto rilevato
b: piano
c:depresso
TIPO III (ulcerato)
diam. < 4 cm)
PEN (penetranti)
A
B
Anteriore
Piccola
curva
Grande
curva
Posteriore
CLASSIFICAZIONE DELLA SEDE DI IMPIENTO DELLA NEOPLASIA
GASTRCA SECONDO LA JRSGC (1981)