Sindrome di Cushing e
ipocorticosurrenalismo
Dr. Alessandro Rossini
U.O. di Medicina Interna ad indirizzo Endocrino-Metabolico
IRCCS San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano
Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Professor E. Bosi
A.A. 2009/2010
Sindrome causata dalla esposizione
cronica dell’organismo ad eccessivi
livelli di cortisolo, di provenienza
endogena o esogena
Endogena
Esogena
ACTH-dipendente
Produzione
ectopica
Ipofisaria
Iperplasia
nodulare
Macronodulare
ACTH-indipendente
Adenoma
surrenalico
Micronodulare
Carcinoma
surrenalico
Epidemiologia
PATOLOGIA RARA: 2-3 casi/milione/anno
TERAPIA STEROIDEA CRONICA: MOLTO FREQUENTE
(Asma, malattie autoimmuni, neoplasie)
ACTH-dipendenti
80-85%
Adenoma ipofisario
65-70%
Forme ectopiche
10-15%
Idiopatiche
1-4%
ACTH-indipendenti
15%
Adenoma/carcinoma surrenalico
12%
Iperplasia macronodulare
1%
Iperplasia micronodulare
1%
Fisiopatologia
Forme ACTH-dipendenti:
ACTH ↑
Cortisolo ↑
Forme ACTH-indipendenti:
ACTH ↓
Cortisolo ↑
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Habitus (obesità centripeta)
97%
Aumento di peso
94%
- Intolleranza glucidica, diabete mellito
- Osteoporosi
Astenia e malessere
87%
Ipertensione arteriosa
- Immunodepressione
82%
Irsutismo, acne
80%
Oligo/amenorrea
77%
Calo della libido e impotenza
77%
Strie rubre
67%
Sintomi psichiatrici (psicosi, depressione)
66%
Ecchimosi
65%
Miopatia
62%
Edemi
62%
Poliuria, polidipsia
23%
Diagnosi
DIAGNOSI DI IPERCORTISOLISMO
RICERCA DELLA CAUSA
Diagnosi di ipercortisolismo
Diagnosi di ipercortisolismo
Svantaggi:
- Scomodità
- Interferenza estrogeni
- Scarso potere diagnostico
Diagnosi di ipercortisolismo
Cortisolo libero urinario/ 24 ore
Ripetere più volte
- falsi negativi (5-10%)
- Cushing ciclico
Svantaggi:
- scomodità
- errori pre-analitici
- metodica
Diagnosi di ipercortisolismo
Cortisolo salivare ore 24
Conferma di ipercortisolismo
Test di soppressione con desametasone a bassa dose
Desametasone (Decadron, Soldesam) 1 mg per os ore 23
Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8
Valori di riferimento:
cortisolo plasmatico > 5 mg/dl -> diagnosi di ipercortisolismo
cortisolo plasmatico < 1,8 mg/dl -> ipercortisolismo escluso
cortisolo plasmatico < 5 mg/dl ma > 1,8 mg/dl -> ipercortisolismo
dubbio
Diagnosi di ipercortisolismo
Ricerca della causa
Forma
ipofisaria o
ectopica
ACTH alto
ACTH basso
Forma
surrenalica
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
Ricerca della causa
Forma
ipofisaria o
ectopica
ACTH alto
ACTH basso
Forma
surrenalica
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
Forme surrenaliche
Ricerca della causa
Forma
ipofisaria o
ectopica
ACTH alto
ACTH basso
Forma
surrenalica
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
Forme ACTH-dipendenti
Test di soppressione con desametasone ad alta dose
Desametasone (Decadron, Soldesam) 8 mg per os ore 23
Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8
Valori di riferimento:
Cortisolo plasmatico < 50% del basale -> origine ipofisaria
Cortisolo plasmatico > 50% del basale -> origine ectopica
Forme ACTH-dipendenti
CRH test
CRH 100 mg ev
Prelievi per cortisolo e ACTH ai tempi 0’, 15’, 30’, 45’, 60’
Valori di riferimento:
Cortisolo > 20% e ACTH > 30-50% del basale -> origine ipofisaria
Cortisolo < 20% e ACTH < 30-50% del basale -> origine ectopica
DDAVP test (Minirin 10 mg ev)
Forme ACTH-dipendenti
RM ipofisi
Falsi negativi
Privilegiare la tecnica dinamica
(neuroipofisi
->peduncolo -> parte prossimale -> parte distale)
Forme ACTH-dipendenti
Cateterismo seni petrosi
CRH 100 mg ev
Prelievi per ACTH ai tempi 0’, 2’, 5’, 10’, 15’
Valori di riferimento:
Gradiente centro/periferia dopo stimolo > 3 -> origine ipofisaria
Gradiente centro/periferia dopo stimolo < 3 -> origine ectopica
Poco utile per lateralizzazione
Terapia
Forme
ipofisarie
Forme
surrenaliche
Forme
ectopiche
Chirurgia
Chirurgia
Chirurgia/
chemioterapia
Radioterapia
(g-knife)
Chemioterapia
Terapia
farmacologica
Terapia
farmacologica
Terapia
farmacologica
Surrenectomia
bilaterale
Ipocorticosurrenalismo
Sindrome causata dalla difetto della
produzione ormonale da parte della
porzione corticale del surrene
Fisiopatologia
Forme ipofisarie
ACTH ↓ o normale
Cortisolo ↓
Forme surrenaliche:
ACTH ↑ ↑
Cortisolo ↓
FISIOPATOLOGIA
Glomerulare
Aldosterone
Fascicolata
Cortisolo
Reticolare
DHEA
DHEA-S
Androstenedione
FISIOPATOLOGIA
Glomerulare
Aldosterone
Fascicolata
Cortisolo
Reticolare
DHEA
DHEA-S
Androstenedione
EPIDEMIOLOGIA
Patologia rara: prevalenza 5-6 casi/milione/anno
Attenzione a sospensione terapia steroidea
CLINICA
FORME CRONICHE
FORME ACUTE
CLINICA
Astenia e malessere
99%
Iperpigmentazione cutanea (forme surrenaliche)
98%
Calo ponderale
97%
Nausea, vomito
90%
Ipotensione arteriosa (PA<110/70)
87%
Dolori addominali
34%
Diarrea
20%
Sincopi
16%
Vitiligine
8%
CLINICA
CLINICA
CLINICA
Dolore addominale
Nausea/vomito
Febbre
Ipoglicemia
Ipotensione
-> shock
DIAGNOSI
Cortisolo plasmatico (ore 8)
Valori di riferimento:
cortisolo plasmatico > 18 mg/dl -> ipocorticosurrenalismo escluso
cortisolo plasmatico < 3 mg/dl -> ipocorticosurrenalismo certo
cortisolo plasmatico < 18 mg/dl ma > 3 mg/dl -> ipocorticosurrenalismo
dubbio
ACTH plasmatico – diagnosi di origine
Cortisolo libero urinario/salivare - solo in casi particolari
DIAGNOSI
Test di stimolo con ACTH (microdose)
ACTH (Synachten) 1 mg ev
Prelievo per cortisolo dopo 60’
Valori di riferimento:
Cortisolo < 18 mg/dL dopo stimolo -> altamente sospetto per
ipocorticosurrenalismo
DIAGNOSI
Autoimmunità
Anticorpi anti-corteccia surrenalica
Anticorpi anti 21-OH
TERAPIA
Idrocortisone 100 mg ev, ogni 6 ore
Terapia di supporto:
- reidratante (fisiologica/glucosata)
- antipiretica
- antibiotica
TERAPIA
• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone 15-25 mg die)
• Frazionare la dose
TERAPIA
TERAPIA
• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone 15-25 mg die)
• Frazionare la dose
Fludrocortisone (Florinef) 0,05-0,1 mg die