CONSIGLIO INTERREGIONALE E CONSULTA NAZIONALE GRUPPI DI STUDIO SIN
Milano 2-7-2014
GDS Ematologia Immunologia Neonatale
Paola Saracco
Dipartimento di Scienze Pediatriche
Città della Salute e della Scienza di Torino
DIRETTIVO: Paola Saracco, Paolo Galletto, Stefano Ghirardello, Daniela Regoli, Rossana Bagna,
Maria Pia De Carolis.
Mario Motta, Antonello Delvecchio
Verbale riunione GDS Ematologia e Immunologia Neonatale
4 febbraio 2014 a Torino
:
Comitato Direttivo: Bagna Rossana (Torino), De Carolis Maria Pia (Roma) , Galletto Paolo (Torino),
Ghirardello Stefano (Milano), Regoli Daniela (Roma) , Saracco Paola (Torino) .
• Resoconto iscritti al GDS Ematologia e Immunologia Neonatale in base al nuovo regolamento SIN e
approvazione lettera allargata da inviare a tutti i soci SIP, SIN, AIEOP per invito ad aderire al Gruppo
• Collaborazioni trasversali tra GDS SIN e GDS di altre associazioni (SIP. AIEOP) : GDS AIEOP
Coagulazione, GDS Patologia Globulo Rosso, GDS Insufficienze midollari, GDS Mielodisplasie, GDS
Immunologia Immunodeficenze
• Prosecuzione, aggiornamento e revisione LG/STUDI PRECEDENTI o IN CORSO:
Linee guida trasfusionali (SIMTI-SIN) e Terapia trasfusionale nel neonato (GIEN)
Vitamina K
Trombosi e Registro
Tromboelastografia
• Proposte di nuovi argomenti
Percorso cordone-placenta (timing clampaggio, donazione sangue cordonale, valutazione PH cordonale,
esame istologico e microbiologico placentare).
MEN
Ferro
Oncologia Neonatale
Immunologia Neonatale
VERBALE RIUNIONE DEL GRUPPO DI STUDIO DI EMATOLOGIA E IMMUNOLOGIA NEONATALE
TORINO 4 APRILE 2014
• PRESENTI 41 Partecipanti di cui:
• DIRETTIVO: Paola Saracco, Paolo Galletto, Stefano Ghirardello, Daniela
Regoli, Rossana Bagna.
• Iscritti al gruppo, simpatizzanti e ospiti: Cristina Ruspaggiari PARMA,
Raffaela Mazzone TORINO, Carol Murachelli SERIATE, Davide Montin
TORINO, Fabio Timeus TORINO, Emilia Parodi TORINO, Maurizio Bianchi
TORINO, Antonella Travierso MONCALIERI, Stefania Vedovato
VICENZA, Daniela Farinasso TORINO, Silvia Gianpietro ROMA, Alberto Berardi
MODENA, Zaira Pietrangiolillo MODENA, Paola Corti MONZA, Sabrina Beccio
CASALE MONFERRATO , Maria Rita Gallina NOVARA, Ilaria Stasi
NOVARA, Barbara Perrone ANCONA, Olearo Elena
TORINO, Oberto
Manuela TORINO, Pace Carlotta TORINO, Maria Francesca TORINO, Anna
Paola Barone CHIERI, Cristina Nasi SAVIGLIANO, Ananda Bauchiero ALBA ,
Daniela Peruccio TORINO, Patrizia Benech PINEROLO, Silvia Soldano TORINO,
Cuozzo Margherita TORINO, Marco Nangeroni ASL TO 3 TORINO, Claudio
Rossano , Giuseppe Buonocore SIENA, Nadia Bressani TORTONA, Mariella
Magarotto PADOVA, Federica Magnetti TORINO, Rossana Boccaccini TORINO
VERBALE RIUNIONE GDS Ematologia e Immunologia Neonatale
20 GIUGNO 2014
Torino
• PRESENTI PER IL DIRETTIVO: Regoli Daniela, De Carolis Maria Pia, Galletto Paolo,
Ghirardello Stefano, Bagna Rossana, Saracco Paola
• Soci e Simpatizzanti presenti: Pagano Manuela, Travierso Antonella, Perrone Barbara,
Patanella Angela, Romeo Valeria, Soldano Silvia, Parodi Emilia, Farinasso Daniela, M
Francesca Campagnoli
• COORDINATORI SOTTOGRUPPI :
Terapia trasfusionale nel neonato (D REGOLI)
Vitamina K (D FARINASSO)
Trombosi e Registro (R BAGNA , P SARACCO)
Tromboelastografia (S GHIRARDELLO )
Percorso cordone-placenta (S GHIRARDELLO)
MEN (R BAGNA)
Ferro (E PARODI)
Oncologia (F TIMEUS, M BIANCHI)
Immunologia (D MONTIN)
Documento Terapia Trasfusionale nel Neonato
D Regoli
• Argomenti assegnati
• Globuli Rossi: Regoli Giampietro Perrone Campagnoli
• Exsanguinotrasfusione – Trattamento policitemia Bagna Cuozzo
Ghirardello (shock settici)
• Clampaggio cordone e TRAGI Ghirardello Ruspaggiari Perrone
• Coagulazione - plasma – crioprecipitato – fattori coagulazione Motta
Saracco Vedovato Magarotto Mazzone De Carolis Berardi
• Piastrine Del Vecchio Murachelli Travierso
• Complicanze
• Note legali trasfusionali
su 3506 neonati ricoverati in TIN , 290 (8.2%) sottoposti a 1 o più trasfusioni di plasma: 37% per
sanguinamneto in atto e 63% come profilassi di prevenzione emorragica ( totale di 609 trasfusioni di
plasma, media di 2.1/paziente trasfuso , range 1–25). Almeno il 60% delle 609 trasfusioni non erano
conformi alle raccomandazioni . Inoltre le alterazioni di PT. aPTT ,fibrinogeno e numero di piastrine non
erano associate agli episodi emorragici.
Documento Trombosi Neonatali
P Saracco, M P De Carolis
G.I.R.T.I
Gruppo Italiano per
il Registro Trombosi Infantile
___________________________________________________________
_
www.trombosinfantili.it
www.trombosi.org
www.trombosinfantili.it
POPOLAZIONE RITI 2014
635
eventi TE
269 Neo (N)
366 Ped (P)
M 390 / F 245
N
269
42%
P
366
58%
POPOLAZIONE RITI
8
1%
Embolia polmonare
Tromboembolismo
arterioso cerebrale
(AIS)
Tromboembolismo
arterioso sistemico
SVTE
169
27%
AIS
213
33%
Trombosi
intracardiaca
Trombosi venosa
cerebrale (SVT)
Trombosi venosa
sistemica
CSVT
182
29%
33
30 5%
5%
Ritmo di arruolamento RITI
(48 mesi)
140
120
100
80
60
40
20
0
1
6
11
16
21
26
31
36
41
46
Dr.ssa Saracco Paola
Prof.ssa Laverda Anna Maria
Dr.ssa Palmieri Antonella
Prof.ssa Bassi Bianca
Dr. Sartori Stefano
Dr.ssa Bagna Rossana
Dr.ssa Magarotto Mariella
Dr.ssa Piersigilli Fiammetta
Dr.ssa Suppiej Agnese
Dr.ssa Putti Maria Caterina
Dr. luciani matteo
Dr.ssa Lasagni Donatella
Dr. Grassi Massimo
Dr. Molinari Angelo Claudio
Prof.ssa Giordano Paola
Dr. SperlÏ Domenico
Dr.ssa Gentilomo Chiara
Dr.ssa Tufano Antonella
Dr.ssa Farinasso Daniela
Dr.ssa Gallina Maria Rita
85
69
27
22
20
20
20
20
20
19
18
18
15
15
13
12
11
11
10
10
Eventi inseriti
per medico
Dr.ssa Agostini Manuela
Dr.ssa Panzeri Donata
Dr. visentin stefano
Dr.ssa fiori simona
Prof. Laforgia Nicola
Dr. lunetta fabio
Dr.ssa Cancarini Paola
Dr.ssa Cesaroni Elisabetta
Dr.ssa Ferrari Giulia Maria
Dr.ssa Gaffuri Marcella
Dr.ssa Petrucci Altea
Dr. Dalla Via Luigi
Dr. sangermani roberto
Dr.ssa Bartalena Laura
Dr.ssa Grandone Elvira
Dr.ssa ilardi laura
Dr.ssa Mauro Isabella
Prof.ssa Magnani Cinzia
Dr. Radicioni Maurizio
Dr.ssa Aru Anna Brigida
Dr.ssa Barbara Perrone
Dr.ssa Bertoni Elisa
Dr.ssa casani anna
Dr.ssa Celle Maria Elena
Dr.ssa Ellero Serena
Dr.ssa Genova Selene
Dr.ssa Ghirardo Giulia
Dr.ssa Monfredini Chiara
8
8
7
7
7
6
6
6
6
6
6
5
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Dr. Belcastro Antonio
Dr. DavÏ Sergio
Dr. Di Gianni Angelo Mario
Dr. Fossati Marco
Dr. Pettenazzo Andrea
Dr. Salvia Gennaro
Dr.ssa Gallo Elena
Dr.ssa Giuseppina Timpani
Dr.ssa Maschio Francesca
Dr. Bartolini Luca
Dr. D'Antiga Lorenzo
Dr. giacchetti lorenzo
Dr. Ladogana Saverio
Dr. Lof˘ Ignazio
Dr. Motta Mario
Dr. Presta Giuseppe
Dr. spalice alberto
Dr. Vecchiato Luca
Dr.ssa Bastelli Annalisa
Dr.ssa Bastrenta Petrina
Dr.ssa Berta Mara
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Dr.ssa Campagnoli Maria Francesca
Dr.ssa capretta anna
Dr.ssa Castellino Nadia
Dr.ssa cerbone anna maria
Dr.ssa Dell'Oro Maria Grazia
Dr.ssa Di Rosa Gabriella
Dr.ssa Gimmillaro Alessia
Dr.ssa Guida Anna
Dr.ssa La Piana Roberta
Dr.ssa Marciello Gabriella
Dr.ssa palatron silvia
Dr.ssa Pezzotti Elena
Dr.ssa Piovan Vania
Dr.ssa Sala Debora
Dr.ssa Spinoni Vania
Dr.ssa TARVIERSO ANTONELLA
Dr.ssa Tempera Alessia
Dr.ssa Termini Donatella
Dr.ssa Toccaceli Pamela
Dr.ssa Ventura Giulia
Prof. Miniero Roberto
Prof.ssa Russo Giovanna
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Eventi inseriti
per medico
Neonatal systemic venous and arterial thrombosis: first report
from the THE ITALIAN REGISTRY OF PEDIATRIC THROMBOSIS
(REGISTRO ITALIANO TROMBOSI INFANTILE – RITI)
Saracco P, Bagna R, Gentilomo C, Magarotto M, Viano A, Magnetti F, Agostini M, Bassi B, Giordano
P, Lasagni D, Luciani M, Molinari AC, Piersigilli F, Suppiej A, Tufano A, Ramenghi L, Simioni P*
and
the Neonatal Working Group of the RITI (Italian Registry of Pediatric Thrombosis )
Farinasso D, Gallina M R, Casani A, Belcastro A, Bastelli A, Lunetta F, Perrone B, Petrucci A,
Gaffuri M, Gallo E, Pettenazzo A, Radicioni M, Laforgia N, Bastrenta P, Giacchetti L,
Castellino N, Lofù I, Vecchiato L.
www.trombosinfantili.it
TYPES OF NEONATAL THROMBOSIS
INVESTIGATORS AND INSTITUTION
25 INVESTIGATOR
20 INSTITUTION
>7: Bagna R, Saracco P, Magarotto M,
60% Nord
> 3 : Piersigilli F, Lunetta F, Tufano A,
2 : Radicioni M, Laforgia N, Farinasso
D, Gallina M R, Luciani M, Casani A,
Belcastro A, Perrone B,
40% Centro + Sud
1: Lasagni D, Petrucci A, Gaffuri M, Gallo E,
Pettenazzo A, Bastelli A, Bastrenta P,
Giacchetti L, Castellino N, Lofù I, Vecchiato
L.
GENERAL CHARACTERISTICS OF NEWBORN
PATIENTS WITH TE
TOTAL
(n=75)
Males
Gestational age
Median Apgar 1’/5’
49 (65%)
34 weeks (range 23-41)
7/9
SITE LOCATION OF NEONATAL SYSTEMIC TE
THERAPY AND TREATMENT RELATED ADVERSE EVENTS IN
NEONATES WITH SYSTEMIC THROMBOSIS
OUTCOME AT DISCHARGE IN NEONATES
WITH SYSTEMIC THROMBOSIS
MEN
Protocollo assistenza al neonato con alloimmunizzazione, esclusa ABO
R Bagna, D Regoli
• GESTIONE OSTETRICA (versione utile ai neonatologi)
• DIAGNOSI, TERAPIA E FOLLOW- UP DAL PUNTO DI VISTA
IMMUNOEMATOLOGICO:
• GESTIONE DEL NEONATO ALLOIMMUNIZZATO: IMPOSTAZIONE
PRATICA ESAMI E PROCEDURE
• PROCEDURA PRATICA EXANGUINOTRASFUSIONE
• IPERBILIRUBINEMIA: INDICAZIONI ALLA FOTOTERAPIA E
ALL’EXANGUINOTRASFUSIONE PER NATI A TERMINE E PRETERMINE.
QUALE TIPO DI FOTOTERAPIA ?
• UTILIZZO DELLE IMMUNOGLOBULINE
• INTERPRETAZIONE DEI PARAMETRI ERITROCITARI E RETICOLOCITARI
• IMPIEGO DELL’ERITROPOIETINA
• GESTIONE FOLLOW-UP
Perché continua ad esistere la MEN
• Mancata somministrazione di Ig a 28-29 settimane di età gestazionale
• Mancata somministrazione di Ig dopo procedure invasive in gravidanza,
emorragie, aborti e parti (?!)
• Anomala risposta immunitaria alle Ig
• Aborti spontanei precoci misconosciuti
• Pazienti extracomunitarie provenienti da paesi in cui non vengono
correttamente praticate le Ig nei casi a rischio, sospetto di aborti ripetuti, non
sempre eseguiti in ospedale (?)
• MEN non Rh: altri antigeni eritrocitari (C, E, c, e, Kell, antigeni famigliari, ecc) nei
confronti dei quali non è utile la profilassi.
Titolo anticorpale al test di Coombs
diretto
Totale pazienti
25
20
15
10
Totale pazienti
5
0
Il titolo di Coombs diretto è stato valutato tra 1/2 e 1/1000000,
mediana del titolo pari a 1/256 (minimo 1/2, massimo 1/1000000, DS 81945).
Ig G 1 e IgG 3
entrambe
NEG
Minor frequenza ET, Trasfusioni, EPO (p<0,05)
No differenze
nella frequenza
di TIU
IgG 1 e Ig G3
entrambe POS
Maggior frequenza di ET, Trasfusioni,EPO (p<0,05)
No differenze
nella frequenza
di TIU
Solo 133/146
hanno effettuato
esame Ig G
Correla con maggior frequenza di trasfusioni e
EPO (p<0,05)
Solo IgG1 POS
Non correla con
TIU e ET
Solo Ig G 3
POS
Non determina maggior incidenza di TIU,ET,Trasfusioni ed EPO
NON MODIFICA IL TIPO DI TERAPIA RICHIESTA
Tipi di terapie effettuate correlate
alla positività alle Ig G 1 e Ig G3
60
50
40
TIU
ET
30
Trasfusi
EPO
20
10
0
IgG1- IgG3-
IG 1 + Ig G3 -
Ig G 3 + Ig G 1-
ig G1 + Ig G 3 +
Terapia per la MEN
Mediana titolo Ab :
1/512
TIU e/o ET e/o
Trasfusione e/o
EPO
72%
Mediana
titolo Ab :1/48
Nessun
trattamento
(eccetto FT)
28%
• Fototerapia precoce e intensiva da subito se immunizzazione segnalata.
• Immunoglobuline endovena: 0,5-1 g/Kg e.v. Controllare bilirubinemia 4 ore
dopo l'infusione: se rebound di bilirubinemia ripetere le Ig a 0,5 g/Kg.
• Infusione di albumina umana: l'albumina rimuove il 40% in più di
bilirubinemia e quindi se associata alla fototerapia consente in rari casi di evitare
l'exanguinotrasfusione; fino ad un'ora prima dell'eventuale exanguinotrasfusione
infondere 1 g/Kg di albumina.
• Trasfusione di emazie concentrate: circa 20 ml/Kg in caso di anemia solo
se segni clinici di insufficienza cardiaca, in attesa dell'E.T.
• Exanguinotrasfusione: praticata con emazie Rh negativo e plasma. Talvolta si
rende necessario ripetere 2-3 E.T. in relazione al riprodursi di alti livelli di
bilirubinemia.
• Eritropoietina fin dalla nascita 250-300 UI/Kg 3 volte alla settimana
(valutazione di caso in caso)
MEN e Ig ev
• Revisione sistematica Arch Dis Child Fetal Neonatal 2014 Feb
evidenzia come la maggior parte degli studi condotti in passato a
favore dell’uso di Ig e.v. riguarda piccole casistiche.
• Si tratta spesso di studi retrospettivi, non randomizzati e non esenti
da potenziali importanti bias.
• La revisione sistematica sottolinea l’importanza di promuovere studi
randomizzati ben disegnati per chiarire definitivamente il ruolo delle
Ig e.v. nell’ittero da incompatibilità, in particolare nella
sensibilizzazione ABO
MEN ABO
STUDIO sulla valutazione dell’efficacia della sola fototerapia intensiva nella gestione
dell’iperbilirubinemia neonatale da incompatibilità ABO
A Berardi
• Studio prospettico, randomizzato, controllato, in doppio cieco.
• Lo studio prevede di confrontare due popolazioni:
• Neonati trattati: effettuano la fototerapia intensiva associata alla
somministrazione di immunoglobuline (1gr/Kg somministrate endovena in 2
ore e ripetibili, se necessario, fino a 2-3 volte a distanza di 12h)
• Neonati controllo: effettuano la fototerapia intensiva associata alla
somministrazione di placebo (glucosata 5% endovena)
• Obiettivi dello studio sono:
• Dimostrare che nel trattamento dell’ittero da incompatibilità AB0 l’infusione
di immunoglobuline non fornisce ulteriori vantaggi rispetto ad una
fototerapia intensiva
• Valutare se la mancata somministrazione di IGIV modifica il rischio di
anemizzazione tardiva
• Per outcome primario numero di ETs, outcomes secondari durata della
fototerapia e dell’ospedalizzazione, i livelli massimi di TSB raggiunti e il
numero di trasfusioni di emazie concentrate nel primi 3 mesi di vita.
Integrazione marziale nei preterm and late preterm newborns
E Parodi
La somministrazione di ferro a scopo profilattico in neonati
pretermine e di basso peso è una pratica clinica molto diffusa
 Quali sono i reali benefici in termini di sviluppo somatico e
neurocognitivo ?
 Esiste un rischio di stress ossidativo (NEC, ROP…)?
Torino, 4 aprile 2014
 I neonati profilassati presentano livelli lievemente più alti di Hb,
depositi di ferro maggiori e un minor rischio di sviluppare anemia
sideropenica
 I reali benefici a lungo termine in termini di sviluppo somatico e
neurocomportamentale non sono definiti
 Il timing, la dose e la durata ottimale della supplementazione con
ferro non sono definiti
Torino, 4 aprile 2014
1.
A quali neonati ? (EG? Peso?)
2.
Quando iniziare? ( dopo quanti giorni dalla nascita ?)
3.
In base a quali parametri ematologici (Hb, conta reticolocitaria, CHr ?)
4.
A quale dosaggio di ferro elementare? (2-6 mg/kg/die)
5.
Per quanto tempo? (fino allo svezzamento, per 12 mesi?)
6.
Con quali tempistiche ed in base a quali parametri monitorare la risposta alla
terapia?
7.
Quale formulazione di ferro bivalente utilizzare?
FER IN SOL
FERRO SOLFATO
Buona biodisponibilità, scarsa
tollerabilità
DOSE :
3 gtt/Kg (2 mg Fe elementare)
1 goccia = 0,75 mg Fe elementare
SIDERAL (Ferro pirofosfato liposomiale)
Fe veicolato all’interno di una membrana liposomiale di natura
fosfolipidica.
Minori EC (epigastralgia, irritazione intestinale, colorazione delle mucose)
Svantaggi: Malassorbimenti lipidici, COSTO
DOSE
2 gtt/Kg/die dose consigliata
1 gtt = 0.79 mg di ferro pirofosfato lisosomiale
<<1 mg di ferro pirofosfato è “paragonabile” a
3 mg di ferro solfato>>
TECNOFER bambini
ferro bisglicinato chelato
DOSE
1 gtt = 0.25 mg
di Fe elem altamente biodisponibile (x4)
0.25 mg di ferro bisglicinato chelato (1 gtt) sono
“paragonabili” a 1 mg di ferro solfato
PediaFer PLUS
Ferro pidolato
Non ci sono dati sulla biodisponibilità
DOSE :
2 gtt/Kg/die (dose consigliata)
1 goccia = 1,5 mg Fe++
 A quali neonati ?
 Quando iniziare?
 In base a quali parametri ematologici ?
 A quale dosaggio ?
 Quale formulazione?
 Per quanto tempo?
 Quale monitoraggio? In base a quali parametri ?
 Quali i reali benefici a lungo termine?
NON E’ POSSIBILE STILARE REPORT CON
INDICAZIONI/RACCOMANDAZIONI PRATICHE EBM
PROPOSTE OPERATIVE
1) Survey relativa a supplementazione marziale in neonati in Centri SIN
non solo late preterm?
PROPOSTE OPERATIVE
2) Definizione dei range di riferimento dei parametri ematologici in late preterm
Hb, conta reticolocitaria assoluta, CHr (ADVIA 120), altro?
PROPOSTE OPERATIVE
3) Studio prospettico multicentrico per:
valutare l’efficacia della supplementazione marziale in neonati late preterm
efficacia intesa come variazione dei parametri ematologici …
come effetti a lungo termine su sviluppo cognitivo….?
confrontare le diverse formulazioni di ferro disponibili in commercio
stabilire le corrette tempistiche di inizio/fine trattamento e del follow-up
Altre proposte?
Indagine conoscitiva multicentrica sulla profilassi della anemia sideropenica nelle
Neonatologie e nelle Terapie Intensive Neonatali
Società Italiana di Neonatologia
Gruppo di Studio di Ematologia Neonatale
Cari colleghi,
il gruppo di studio di Ematologia della SIN sta svolgendo una indagine
al fine di meglio comprendere le condotte pratiche delle
Neonatologie Italiane relativamente alla profilassi dell'anemia
sideropenica.
Vi saremmo pertanto grati se vorrete aiutarci a “fotografare” l'attuale
situazione rispondendo al seguente questionario…..
comprensivo di dosaggi, monitoraggio di laboratorio, tipologie di
prodotti disponibili…..
Neonati da madre con anticorpi antifosfolipidi.
Galletto
• Stesura di protocollo assistenziale per questo gruppo di neonati in
collaborazione con gli ostetrici.
• La proposta di istituzione di un registro Nazionale non si è
concretizzata. L’analisi preliminare dei dati del Registro Europeo
Neonatale (M Motta, Lupus 2012) su 141 neonati, riporta il
trasferimento placentare degli anticorpi rispettivamente del 20 % per
lupus anticoagulant, 25% anticardiolipina e 43% anti-b2-glicoproteina
; a 24 mesi di follow up 4 bambini presentavano anomalie
neurocomportamenatli; l’incidenza di eventi trombotici nel neonato
è ridotta ma comunque presente.
Neonati da madre con anticorpi antifosfolipidi.
Galletto
• ALLA NASCITA → Emocromo + reticolociti – Creatinina – PRC autoanticorpi materni
positivi (LAC- ACA - antibeta2GPI)
•
Eco cerebrale
•
Visita oculistica se madre in terapia con idrossiclorochina
•
• 1m→
Valutazione clinica
•
Eventuale controllo esami precedenti patologici
• 9-12 m →
Autoanticorpi precedentemente positivi
•
Valutazione clinica
•
Visita oculistica se LM da madre in terapia con
idrossiclorochina
• 24 m e 6 aa →
Questionario telefonico per valutazione eventi patologici,
•
acquisizioni neuropsicomotorie e parametri auxologici
Immunologia neonatale
D Montin (GDS AIEOP)
• Elaborazione raccomandazioni, in collaborazione con il GDL Immunologia e
immunodeficienze dell’AIEOP, per la diagnosi tempestiva e il trattamento delle
immunodeficienze primitive ad esordio neonatale : gruppi di gravi patologie ad
emergenza anche neonatale, rare, ma con carattere di urgenza negli aspetti
diagnostici e terapeutici, di cui bisogna tenere conto. SCID (Severe Combined
Immunodeficiency), gravi disturbi del sistema immunitario tipicamente associati a
infezioni severe o opportunistiche. Non bisogna tuttavia dimenticare che molte SCID,
ma anche altre gravi immunodeficienze primitive come la sindrome IPEX
(Immunodysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked) si possono
manifestare anche con altri segni o sintomi peculiari che rappresentano un
campanello d’allarme importante, ad esempio la diarrea intrattabile o l’eritrodermia
neonatale.
• Promozione istituzionale SIN SIP AIEOP dello Screening neonatale delle SCID
mediante analisi dei TRECS in Real-Time PCR e del deficit di ADA mediante
spettrometria tandem mass, sottolineando l’importanza di promuovere tale
programma anche a livello istituzionale.
• Valutazione longitudinale dell’immunofenotipo linfocitario in gruppi definiti di
neonati (ad es.: VLBW, neonati con diagnosi clinica di sepsi, ecc.) per valutare
eventuali difetti quantitativi o disturbi della maturazione linfocitaria.
• Studio dell’immunità innata (valutazione della via di segnalazione di TLR4 e
quantificazione dei precursori eritroidi CD71+) nei neonati affetti da NEC.
Oncoematologia neonatale.
M Bianchi e F Timeus (AIEOP).
• I tumori a esordio neonatale sono molto rari (tra 1/12500 e 1/27500
nuovi nati/anno); gli istotipi più comuni sono teratomi e
neuroblastomi, seguiti da sarcomi parti molli e tumori renali. Spesso
sono associati a malformazioni congenite e/o anomalie
cromosomiche.
• La gravità e la prognosi non sono necessariamente correlate al grado
di malignità. La diagnosi è spesso incidentale; è quindi importante il
ruolo della diagnosi prenatale ecografica. La loro complessità di
gestione richiede un approccio multidisciplinare spesso pre-natale
(gestione dell’unità materno-fetale e del neonato con sospetto
prenatale di neoplasia) e solleva problematiche etiche e terapeutiche
Raccomandazioni di gestione congiunta neonatologo-oncologo
(collaborazione con AIEOP) dei neonati con patologia neoplastica in
quanto la “care” sia medica che infermieristica in ambiente specifico
neonatale è quella ottimale per gestire il neonato con tumore.
TAM (transient abnormal myelopoiesis)
in neonati con Sindrome di Down
F Timeus (GDS Mielodisplasie AIEOP)
• Il neonato affetto da Sindrome di Down, a maggior rischio rispetto agli altri
neonati di sviluppare leucemia: transient abnormal myelopoiesis (TAM) con
mieloblasti di tipo megacarioblastico (leucemia M7).
• La TAM può essere fatale, evolvere successivamente in leucemia mieloide o
in remissione spontanea (nella maggior parte dei casi).
• Un recente studio su 200 neonati con SD riporta che in oltre il 97,5% alla
valutazione morfologica accurata dello striscio periferico erano presenti
blasti (1-77%); nell’8,5% le metodiche di routine evidenziavano mutazioni di
GATA-1 (tutti i pazienti mutati in GATA-1 avevano oltre il 10% di blasti allo
striscio). Con metodica più sensibile (NGS) la mutazione è risultata presente
nel 100% dei neonati Down con TAM e nel 20% di quelli senza TAM.
• Non esistono linee guida uniformemente accettate riguardo al criterio di
diagnosi di TAM, e alle indicazioni al trattamento chemioterapico (Ara-C).
• La proposta è quella di preparare protocollo di gestione clinica e follow up di
questi neonati in collaborazione con il GDS Mielodisplasie dell’AIEOP.
Protocollo di screening e follow up della TAM
METODI
Percorso Cordone
S Ghirardello
1. Survey nazionale
2. Raccomandazioni italiane
3. Redazione monografia
Survey Nazionale
Coordinatori: Dott.ssa Barbara Perrone e Dott. Stefano Ghirardello
•Indagine multicentrica di sorveglianza
•Obiettivi: valutare, tramite questionario a risposta multipla somministrato alle 96 TIN e
relative ostetricie, la diffusione della pratica del ritardato clampaggio del cordone ed del
milking del cordone.
•Stato dei lavori:
1.Questionario concluso.
2.Redatta lettera di presentazione per i presidenti SIN e Società di ostetricia.
3.Invio della proposta ai Presidenti SIN e SIGO
4.Contattare Biomedia per invio
•Chiusura raccolta schede Dicembre 2014
Survey Nazionale
Coordinatori: Dott.ssa Barbara Perrone e Dott. Stefano Ghirardello
•Risultati attesi:
•. Diffusione delle pratiche nei nati a termine e pretermine
•. Modalità di esecuzione nei neonati a termine e pretermine
•. Motivi di mancata esecuzione
•. Difficoltà specifiche che ostacolano l’implementazione.
•. Conoscenze di base sull’argomento
Raccomandazioni DCC e Milking cordonale
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
gruppo di studio Rianimazione neonatale
gruppo di studio Cardiologia neonatale
Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia
•Orientata in base ai risultati della survey.
•Forma di «Raccomandazioni» con livelli di evidenza.
•Tra gli argomenti:
1.Introduzione (back-ground, fisiologia, modificazioni circolatorie e respiratorie)
2.Indicazioni al DCC ed al milking nel neonato a termine da PE e TC
3.Indicazioni al DCC ed al milking nel neonato prematuro da PE e TC
4.Contro-indicazioni materne e fetali
5.Modalità di esecuzione di DCC e milking nel neonato a termine da PE e TC
6.Modalità di esecuzione di DCC e milking nel neonato pretermine da PE e TC
7.Indicazioni in caso di necessità di rianimazione
8.Altro ?
Monografia «Dalla placenta al neonato»
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
•Revisione della letteratura e pubblicazione in formato di monografia (Italiano? Inglese?)
•Argomenti:
•Ciò che attiene all’unità feto-placentare e che abbia implicazioni diagnostiche e
terapeutiche per il neonato.
•Sono esclusi argomenti che includano le indicazioni terapeutiche delle cellule staminali
•Istituzione corso SIN ?
Monografia «dalla placenta al neonato»
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
•1. Prelievi diagnostici da placenta e vasi ombelicali. Ph cordonale: raccolta del
campione, conservazione, interpretazione, implicazioni medico legali. (De Carolis,
Ghirardello)
•2. Istologia della placenta e cordone, aspetti diagnostici e patogenetici. Risvolti
neonatologici. (Bagna, Magnetti, Oberto, Botta)
•3. Corioamnioniti. (Vedovato ed anatomopatologo)
Monografia «Dalla placenta al neonato»
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
gruppo di studio di Rianimazione neonatale
gruppo di studio di Cardiologia neonatale
•4. Ritardato clampaggio del cordone. Revisione della letteratura (Trevisanuto,
Fiocchi, Perrone, Ghirardello, Staffler ?)
•5. Milking del cordone. Revisione della letteratura (Trevisanuto, Fiocchi, Perrone,
Ghirardello, Staffler ?)
•6. Donazione del cordone autologo o compassionevole (P Saracco , C Petrini, S
Pupella ISS)
Trombo-elastografia
Coordinatore: Stefano Ghirardello
•Scopo dello studio:
•Obiettivo primario:
•Valutare il profilo tromboelastografico dalla nascita alla dimissione nei VLBW
•Obiettivi secondari:
•Valutare le relazioni tra i 5 parametri TEG e la variabilità dei profili stessi.
•Valutare le relazioni tra i parametri emocoagulativi di laboratorio (PT, PTT,
fibrinogeno e conta piastrinica) ed i singoli parametri TEG
•Valutare le caratteristiche dei profili dei 5 parametri nei neonati affetti da alcune
patologie (sepsi, IVH) e l’effetto di alcuni interventi terapeutici (Ibuprofene,
trasfusione di plasma fresco congelato e piastrine)
•Tipologia dello studio: studio osservazionale non farmacologico
•
•Pazienti, materiali e metodi
•
•criteri di inclusione:
• In prima giornata di vita ogni neonato con peso alla nascita inferiore o uguale a 1500
grammi.
• Firma del consenso informato da parte di entrambi i genitori.
•
•Criteri esclusione:
• sindromi genetiche, confermate e sospette
• trasfusione di plasma fresco congelato, piastrine o exanguinotrasfusione prima del
primo prelievo
• MEN RH nota in gravidanza, trasfusione intrauterina
• Corio-amniosite clinica
Coordinatore: Stefano
•Prelievo 1: analisi TEG , dosaggio di PT, PTT, fibrinogeno (micrometodo) ed emocromo, in
occasione dei prelievi di routine previsti nelle prime 24 ore dopo la nascita.
•Prelievo 2: analisi TEG e dosaggio di PT, PTT, fibrinogeno (micrometodo) ed emocromo tra
III e IV giorno indipendentemente dalla necessità di altri prelievi di routine.
•Prelievo 3: analisi TEG e dosaggio di PT, PTT, fibrinogeno (micrometodo) ed emocromo in
occasione di controlli ematici di routine.
•Prelievo 4: analisi TEG previsto in occasione di prelievi ematici intorno ai 30° ggdi vita.
•Prelievo 5: analisi TEG previsto in occasione di prelievi ematici di routine pre-dimissione.
•In caso di sospetta sepsi o PDA da trattare farmacologicamente: vedi dettagli protocollo
•Risultati attesi
1.Descrizione del profilo dei parametri R, K, α, MA e LY che caratterizzano la curva
tromboelastografica nei VLBW dalla nascita fino alla dimissione.
2.Descrizione dell’interdipendenza tra R, K, α, MA e LY al fine di ottenere informazioni utili
per la determinazione di limiti di riferimento.
3.Descrizione dei parametri R, K, α, MA e LY in condizioni patologiche comuni, da analizzare
post-hoc per eventuali risvolti clinico-terapeutici e programmazione di studi clinici controllati.
4.Descrizione della correlazione tra parametri R, K, α e MA con la conta piastrinica, ed il
profilo coagulativo di laboratorio (PT, PTT, fibrinogeno).
Coordinatore: Stefano
•Condizioni per la partecipazione di altri Centri
•Disposizione del TEG © presso la Terapia Intensiva Neonatale.
•Approvazione del Comitato Etico
•Presentazione al Comitato Etico IRCCS Cà Granda Policlinico Settembre 2014
Aggiornamento raccomandazioni sulle profilassi con Vitamina K e registro late
bleeding.
D Farinasso.
• Alla luce del recente articolo pubblicato su rivista Pediatrica, che invita il nostro GdS
ad aggiornare le raccomandazioni in atto, si ritiene di dover rivalutare l’argomento
con l’obiettivo di approvare o modificare le attuali raccomandazioni SIN.
• In particolare valutare i costi dei prodotti disponibili in commercio, ottenere la
disponibilità di prodotti SOLO con Vitamina K, o K e vitamina D senza altre vitamine o
altro ( es DHA, luteina, ecc.) somministrabili eventualmente a parte, per contenere i
prezzi dei prodotti e ridurre i costi per le famiglie.
• Intraprendere come Società scientifica la richiesta di inserimento in fascia A per la
vitamina K per il lattante fino a 3 mesi presso AIFA/Minister o.
• Proposta di concretizzare registri regionali dei casi di “late bleeding”
• Riverificare con breve questionario presso le Unità di Neonatologia Italiane, che
vogliano contribuire alla raccolta dei dati, se è applicato il protocollo SIN o altro
schema di somministrazione di Vitamina K ai neonati, con preghiera di segnalazione di
casi di malattia emorragica ed in quali casi nelle loro strutture sanitarie.
• Preparato ed inviato questionario sulla profilassi con Vitamina K ai neonati ai punti
nascita del Piemonte. In corso la raccolta dei risultati: finora hanno risposto circa
metà dei centri.
• Il GDS di Farmacologia (Prof Caccamo) inoltre conferma la collaborazione.