Università Cattolica del Sacro Cuore
Facoltà di Scienze Agrarie, Alimentari e Ambientali
Corso di Laurea Triennale
Tutor Stage Scienze e Tecnologie Agrarie: Dott. Fabio Bernizzoni
Tel. 0523/599272, Fax. 0523/599441 E-mail: [email protected]
Tutor Stage Scienze e Tecnologie Alimentari: Dott.ssa Maria Clara Merli
Tel. 0523/599269, Fax. 0523/599441 E-mail: [email protected]
Dipartimento di Scienze delle Produzioni Vegetali Sostenibili - DI.PRO.VE.S
Area Frutticoltura e Viticoltura
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGETTO STAGE
Da compilare e rimandare via e-mail ai rispettivi tutor stage:
Allegando:
- Curriculum Vitae con fototessera (formato Word)
- Certificato con elenco esami verbalizzati e relative votazioni ( scaricabile da BB
segreteria on-line)
DATI ANAGRAFICI
Nome:.........................................................................Cognome:………………………………………………………………..
Luogo di Nascita:……………………………………………………Data di nascita:……………………………………………………….
Cellulare:…………………………………………………………………Telefono:……………………..............................................
E-mail:……………………………………………………………………..Codice Fiscale ............................................................
Residenza
Via....................................................................Comune………………………………….Provincia…………………………..
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Via....................................................................Comune………………………………….Provincia…………………………..
Corso di Laurea: ...................................................Curriculum:.................................................................
Matricola:................................
Anno di corso:
II anno
III anno
fuori corso
Numero crediti conseguiti:………………………..................... Media esami verbalizzati (ponderata): ………/30
Data prevista di Laurea:…………................................................................................……………….........................
Argomento Tesi:…………………………………………………………………….. Relatore Tesi: ............................................
C.F.U complessivi stage (già inseriti a piano studi): ………… di cui :
…………………… C.F.U. previsti da piano studi ufficiale.
……………………… Eventuali C.F.U. aggiuntivi.
Con quale Istituto di riferimento desidera svolgere lo stage - indicare al massimo 2 OPZIONI, riportando
nella casella di spunta l’ordine di preferenza 1 e 2:
Agronomia
Entomologia
Frutti-viticoltura
Genetica Vegetale
Microbiologia
Patologia Vegetale
Chimica Agraria ed Ambientale
Economia Agro-alimentare
Zootecnica
Scienza degli Alimenti e Nutrizione
Genio rurale
Enologia e Ingegneria Alimentare
In quale periodo preferirebbe svolgere lo stage e di quale durata?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Presso quale tipologia di aziende desidera svolgere lo stage? (indicare la preferenza)
Privata
Ente Pubblico
Studio Professionale
Dove preferirebbe svolgere lo stage?
Piacenza città
Piacenza e provincia
Milano
Altre province
In quale settore/argomento desidera svolgere lo stage?
.....................................................................................................................................………………..........................
È interessato a svolgere un’esperienza di stage all’estero? 
E’ disponibile ad effettuare trasferte e viaggi? 
sì

sì
 no
no
Conoscenze linguistiche (indicare il livello)…………………………………………………………………………………………………….
Conoscenze Informatiche (indicare il livello)…………………………………………………………………………………………………..
Automunito: 
sì 
no
Ha una realtà aziendale italiana o estera disponibile ad accoglierla? (ragione sociale, nominativo, telefono
ed indirizzo e-mail del referente) …………………………………………………………………………………………………………………….
 Autorizzo al trattamento dei dati personali D.lgs 196/03
Data ..................................……………
Firma ..............................................