IL CARE INFERMIERISTICO
NEL PAZIENTE CON ICTUS
CEREBRALE
I protocolli per la nutrizione in fase acuta
e post-acuta
Eugenia Luigia Maria Dozio
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Morfologiche
Università degli Studi dell’Insubria
28 novembre 2012
Nessuno metterebbe in dubbio
che bere e mangiare siano
indispensabili per una persona
sana, tuttavia ancora oggi
qualcuno ritiene che un malato
possa benissimo fare a meno
dell’uno o dell’altro ...
(1973)
Malnutrizione
La malnutrizione è una condizione di alterazione
funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo
conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed
utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un
eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della
qualità della vita.
AT 61/71
La prevalenza della
malnutrizione nei
pazienti
ospedalizzati è di
circa il 40 – 50 %
e tende ad
aumentare nel
corso del ricovero
LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)
Paziente con ictus
Normonutrito
Malnutrito
in eccesso
in difetto
Rischio di malnutrizione proteicoenergetica
Ictus
Patologia
disabilitante
< INTAKE
Depauperamento della
massa muscolare che
aggrava l’inabilità motoria
Aumento del rischio di
infezioni
Aumento della degenza
media
Malnutrizione
proteicoenergetica
Maggiore incidenza di
piaghe da decubito
Aumento della disabilità
alla dimissione
( Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM, Influence of nutritional
status on clinical outcome after acute stroke AMJ Clin Nutr 2008; 68: 275-281)
Ridotto introito
di nutrienti
stress metabolico
iniziale
stato critico
comorbidità
Variazioni del peso corporeo in condizioni
diverse di digiuno e dismetabolismo
Calo Ponderale (%)
0
5
10
15
20
25
30
35
Trauma/Tumore
40
+Digiuno
45
0 10
20
30
40
20% deplezione energetica
Digiuno
50
60
70
30% mortalità
80 90 100
Giorni
↓ introito
iporessia/anoressia
Malassorbimento
alterazioni del gusto
sazietà precoce
restrizioni dietetiche
diete poco appetibili
Alterazioni
metaboliche
Maldigestione
Alterato
metabolismo
energetico
UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’
GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE
PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE
STATO
MALATTIA
NUTRIZIONALE
RELAZIONE BIUNIVOCA
Le finalità dell’intervento dietetico nutrizionale in ambito
sanitario rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre
che TERAPEUTICO
TRATTAMENTO
PREVENZIONE
Paziente con Ictus
Valutazione rischio di
malnutrizione (screening )
Valutazione stato
nutrizionale
Necessità intervento
terapeutico correttivo
nutrizionale
Gli obiettivi cui mira una corretta
valutazione dello stato nutrizionale sono:
Identificare il paziente malnutrito o a rischio di
sviluppare una malnutrizione proteico-calorica o
deplezione di specifici nutrienti
Quantificare il rischio di complicanze legato allo
stato di malnutrizione
Monitorare l’adeguatezza dell’eventuale supporto
nutrizionale
REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Semplice
determinazione
Non invasività
Riproducibilità nel
tempo
Affidabilità
Sensibilità
Predittività
Basso costo
Test di screening per malnutrizione
ESPEN
Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal ricovero
MUST (Malnutrition screening tool):
comunità
NRS (Nutritional Risk Screening):
pazienti ricoverati
MNA (Mini Nutritional Assessment):
anziani
Malnutrizione proteico-energetica
8-16% nei pazienti con ictus acuto
26% dopo 7 giorni
35% dopo 2 settimane
40% all’inizio della fase riabilitativa
(Finestone HM, Greene-Finestone LS Rehabilitation medicine:2. Diagnosis of
dysfagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ 2003; 10411044)
Valutazione stato
nutrizionale
Valutazione clinica e patologie
associate
Utilizzo indici antropometrici
Utilizzo indici biochimici e immunologici
Valutazione assunzione dietetica
Misure e indici antropometrici
Il paziente mantiene la stazione eretta e collabora:
Peso e altezza consentono il calcolo dell’indice
di massa corporea ( ICM)
Misura circonferenza del braccio e del polpaccio
Misura della forza muscolare
Misura settimanale peso corporeo: se
decremento ponderale non intenzionale 2%
rispetto a precedente settimana indicativo di
apporti energetici inadeguati
Antropometria nel disabile
Paziente allettato e poco collaborante:
Misurazione peso con letti e/o sedie a bilancia
Misurazione altezza ricavata dalla misura tra
ginocchio e tallone con apposito strumento
Misurazione circonferenza braccio e polpaccio
VALUTAZIONE DELLO STATO DI
NUTRIZIONE
Parametri antropometrici
Altezza (cm)
Peso corporeo (kg)
Body Mass Index (BMI):kg in peso/altezza in m2
obeso:
sovrappeso:
normale:
malnutrito
≥ 30 kg/m2
25-30 kg/m2
19-25 kg/m2
≤18.5 kg/m2
VALUTAZIONE DELLO STATO DI
NUTRIZIONE
Parametri anamnestici
Riduzione percentuale del peso corporeo rispetto al peso senza problemi
nutrizionali
Peso in buona salute - peso attuale
______________________________
Peso in buona salute
Malnutrizione lieve:
Malnutrizione media:
Malnutrizione grave:
5-10%
10--20%
10
20%
X 100
Esame obiettivo accurato:
- presenza ittero
- alterazioni mucose
- diminuzione grasso sottocutaneo
- diminuzione masse muscolari
- comparsa di edemi
Anamnesi abitudini alimentari:
- variazioni peso corporeo
- cambiamento abitudini alimentari
- presenza vomito, diarrea …
VALUTAZIONE DELLO STATO DI
NUTRIZIONE
Parametri ematici
Albumina
Emivita di 25 giorni
Influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria
Transferrina
Emivita di 13 giorni
Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione
infiammatoria
Prealbumina
Emivita di 2 giorni
Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione
infiammatoria
Indici Biochimici e
immunologici
Albuminemia g/dl ( > 3,5; 2,5-3,5; < 2,5)
Conta linfocitaria no/mm3 ( >1500; 9001500; < 900 )
Ipoalbuminemia fattore predittivo di
peggiore prognosi nei pazienti affetti
da ictus
PRECOCITA’
DELL’INTERVENTO
“E’ il buon cibo a
tenermi in vita,
non le belle
parole”
Moliere
Alimentazione
Attività complessa che implica:
Automatismi oro-faringei
Abilità motorie orali
Capacità posturo-motorie
Competenze prassiche
Integrità cognitiva
Aspetti relazionali e interattivi
Gesto funzionale e alimentazione
Di tutti i mali il
nutrimento e’
il rimedio
migliore
Ippocrate
(Ippocrate e Galeno; Affresco, 1231, Anagni)
Obiettivi supporto
nutrizionale
Valutazione fabbisogni energia e nutrienti
Timing e scelta modalità somministrazione
nutrizione
Prevenzione e gestione complicanze
Fabbisogni di energia e nutrienti
Fabbisogni nutrizionali nel soggetto post-ictus normonutrito sono
comparabili a quelli della popolazione generale. Adeguamenti in
presenza di malnutrizione proteico-energetica e/o patologie associate
Calcolo fabbisogno
energetico
Utilizzo calorimetria indiretta
Metodo fattoriale: metabolismo di base (MB),
predetto con apposita tabella, moltiplicato per fattore
che considera o livello attività fisica o particolari
condizioni cliniche
La perdita della “ melodia motoria” di un gesto
determina adattamenti compensativi comportanti,
poiché disarmonici, un aumento del costo energetico
motorio
Consumo energetico per
patologie
Velocità
Costo energetico
( m / min)
( Kcal / m / Kg)
Normali
70 –80
0,00078
Emiparetici
20 – 25
0,00195
Paraplegici bassi
7 – 10
0,00833
Paraplegici alti
2–4
0,028
Puricelli R, Miglierina G, Beretta G, Spada M, Mattioli T, Grande A. Il
consumo energetico durante il cammino di pazienti emiparetici. Eur. Med.
Phys. 29: 79-87, 1993.
Equazione di predizione del metabolismo
di base (MB) a partire dal peso corporeo
(PC)
Età (anni)
30 - 59
60 – 74
> 75
uomini
11,6 x Pc + 879
11,9 x Pc + 700
8,4 x Pc +819
donne
8,7 x Pc + 829
9,2 x Pc + 688
9,8 x Pc +624
NB peso corporeo in Kg ( se normopeso) o desiderabile
( in caso di magrezza o obesità)
Fattori di correzione
metabolismo di base
Allo stato attuale non è stato identificato alcun
fattore di correzione specifico per le patologie
neurologiche:
paziente allettato
paziente non allettato
trauma chirurgico minore
trauma scheletrico
sepsi grave
ustione estesa
= 1,2
= 1,3
= 1,2
= 1,35
= 1,6
= 2,1
…..ma il paziente sogna…..
…qualcosa di diverso!
Ristorazione ospedaliera
esperienze pilota in Europa
Buone pratiche inerenti:
Cibo
Organizzazione delle ristorazione
Luoghi e tempi di ristorazione
Ricadute positive su:
Diminuzione dei ricoveri ripetuti e dei casi di decesso
Riduzione dei periodi di degenza
Benessere psico-fisico del malato
Qualità dell’assistenza
Strategie di assistenza per pazienti iporessici
Lo scopo principale è
soddisfare gli apporti calorico
nutrizionali
con alimenti qualitativamente appetibili e
graditi al paziente mantenendo un
rapporto sufficientemente equilibrato
tra i vari nutrienti
Migliorando la nutrizione nelle
strutture ospedaliere
Riduzione del periodo di degenza del 40% e del 50
% delle complicanze
La qualità non è antagonista
della salute,
piuttosto aiuta la terapia
Valutazione assunzione
dietetica
Inchiesta alimentare per ricordo ( informazioni
ricavate dal paziente o dai familiari )
Determinazione diretta di quanto consumato dal
paziente ( valutando gli scarti o quanto consumato
dal piatto )
Se l’assunzione dietetica è < 75%
per più giorni consecutivi bisogna
riconsiderare la strategia nutrizionale
VALUTAZIONE DEI REALI INTROITI
Tabella dietetica
Cognome e nome_____________________Camera_____________
DATA
COLAZIONE
PRANZO
CENA
Thè o caffè
Primo piatto (asciutto,
brodo, frullato)
Primo piatto (minestra,
frullato)
Caffelatte o latte
Secondo piatto (carne,
pesce, formaggio,
omogeneizzato)
Secondo piatto (carne,
pesce, formaggio,
omogeneizzato)
Verdura
Verdura
Pane
Pane
Frutta o dessert
Frutta o dessert
Fette biscottate o pane
Marmellata
LIQUIDI
NB: specificare la
quantità e la
tipologia
La terapia
Caravaggio
Still-life with flower & fruit, Galleria Borghese, Roma
SCELTA DEL TIPO E DEL TIMING DI
INIZIO DELLA NUTRIZIONE
In ogni caso di malnutrizione dovrebbe essere
considerata l’opportunità del supporto nutrizionale
Quando i pazienti non sono in grado di mantenere
un adeguato introito orale di alimenti dovrebbe
essere considerata la possibilità di ricorrere a integrazione
nutrizionale
La NPT è indicata esclusivamente laddove la via
enterale non sia realizzabile o sia controindicata o
quale supplementazione alla NE
NUTRIZIONE CLINICA
DIETA per os
NUTRIZIONE
ARTIFICIALE
Integratori
Nutrizione
enterale
Nutrizione
parenterale
Scala delle priorità
QUALITA’ DI VITA
MAX
1. Aumentare l’alimentazione naturale
2. Supplementazione nutrizionale orale
3. Nutrizione Enterale
4. Nutrizione Artificiale combinata (NE + NP)
5. Nutrizione Parenterale
MIN
NUTRIZIONE E ICTUS
vie di somministrazione:
VIA ENTERALE
attraverso sonda
gastrica
attraverso sonda
digiunale
PEG
VIA PARENTERALE
solo se non
realizzabile o
insufficiente la via
enterale
LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)
NUTRIZIONE E ICTUS
nutrizione precoce
VANTAGGI
difesa locale e
trofismo dell’intestino
effetti benefici in
pazienti critici
riduce la morbidità
da sepsi
SVANTAGGI
aumenta il rischio di
iperpiressia
non limita le perdite
proteiche
aumenta il pericolo di
aspirazione
LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)
NUTRIZIONE E ICTUS
SNG
Inserzione facile
poco invasiva
richiede piccolo
training
mortalità pressochè
nulla
Poco tollerato da
molti pazienti
ripetutamente
autorimosso con:
interruzioni della
nutrizione e
potenziale
malnutrizione
LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)
NUTRIZIONE E ICTUS
nursing dei pazienti con SNG
Mantenere la testa sollevata di 45°
controllare posizione del tubo
interrompere infusione con residuo
gastrico > di 150 cc.
Prevenire ostruzioni del tubo
igiene orale e nasale
NUTRIZIONE E ICTUS
PEG
Procedura invasiva
inserzione di tubo
nella parete
addominale anteriore
complicanze
emorragiche,
infettive locali e
generali
espulsione tubo
Per il paziente poco
fastidiosa
cosmeticamente ben
accettata
vs SNG miglior
outcome e stato
nutrizionale ( disfagia
neurogena longterm)
LINEE GUIDA SINPE PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA 2002 (aggiornamento Ottobre 2003)
NUTRIZIONE E ICTUS
disfagia
complica la gestione della fase acuta
prolunga i tempi di degenza
peggiora l’outcome aumentando di 2,6
volte l’esito negativo
a 30 giorni la malnutrizione correla
positivamente con la disfagia
Malnutrizione post-ictus
Cause cliniche:
Cause assistenziali
Disfagia
Disturbi di masticazione
Disturbi di vigilanza e visuo-spaziali
Difficoltà di alimentazione autonoma per
deficit di reclutamento motorio, di forza e di
coordinazione dell’arto superiore
Cause psicologiche:
Depressione e/o isolamento
Disturbi visuo-spaziali: neglect
Perdita della consapevolezza
dello spazio controlaterale
alla lesione cerebrale:
il
paziente si comporta come se
metà dello spazio intra ed
extracorporeo non esistesse
più.
Può alimentarsi in maniera insufficiente in quanto, se
non adeguatamente assistito e/o istruito, assume solo il
cibo che si trova nella parte destra del piatto, cioè metà
porzione
Alla fine del pasto è importante invitare il paziente a
controllare che abbia terminato la porzione o
comunque a rendersi conto degli eventuali avanzi.
Criteri generali per terapia
nutrizionale nell’ictus
Soggetto non disfagico
Soggetto non disfagico con
malnutrizione proteico-energetica
Soggetto disfagico
Soggetto non disfagico
normonutrito
rendere ottimale l’alimentazione
convenzionale per os:
Preparazione di piatti graditi al paziente
Eventuale presenza di familiari
Cura dell’ambiente ( sala da pranzo, tovaglia…)
Aiuto nell’alimentazione
Se apporto dietetico saltuariamente è <75% del
desiderato utilizzare eventuali integratori dietetici
Soggetto non disfagico con
malnutrizione proteico-energetica
Stretto monitoraggio dell’alimentazione
convenzionale per os
Aggiungere integratori dietetici e/o alimenti
arricchiti
Se assunzione dietetica <75% per tre giorni
consecutivi pensare a nutrizione artificiale
Soggetto disfagico
Dieta progressiva per disfagia o
nutrizione artificiale
nutrizione artificiale elettiva è quella
enterale
valutazione iniziale con sondino nasogastrico
gastrostomia indicata quando la
nutrizione enterale è presente da più di
quattro settimane
NUTRIZIONE E ICTUS
disfagia
nel 20% dei pazienti con lesione
lacunare
nel 13% dei pazienti con lesioni
unilaterali
nel 72% dei pazienti con lesioni
bilaterali o del tronco encefalico
NUTRIZIONE E ICTUS
disfagia
è presente nel 27-50% dei pazienti con
stroke acuto
50% dei pazienti con disfagia va
incontro all’exitus o a recupero
spontaneo
la restante metà presenta deficit
significativo della deglutizione e
deteriorata qualità di vita
Aspetti gestionali
Determinare stato di disfagia
Valutare stato di nutrizione
Definire procedure per adeguata
gestione nutrizionale
Utilizzare varie modalità di nutrizione
Valutare risposta al trattamento
NUTRIZIONE E ICTUS
disfagia
Mezzi di correzione:
tecniche dirette: modificazioni della
consistenza del cibo
tecniche indirette: stimolazioni delle
strutture orali e faringee
NUTRIZIONE E ICTUS
disfagia:accorgimenti
Posizione del tronco
capo e collo appoggiati
alimenti semisolidi
ridotte dimensioni del bolo
restrizione dei cibi liquidi
non usare cannucce
tossire dopo ogni deglutizione
svuotare completamente il faringe
Caratteristiche fisiche degli alimenti
Per quanto riguarda le indicazioni dietetiche, in relazione alle esigenze
individuali del paziente disfagico, secondo l’attuale letteratura devono essere
considerati i seguenti criteri dietetici:
1. CONSISTENZA
2. GRADO DI COESIONE
3. OMOGENEITA’
4. VISCOSITA’
5. DIMENSIONI
6. TEMPERATURA
7. COLORE
8. SAPORE
9. APPETIBILITA’
Sono difficili da deglutire perché
facilmente ‘vanno di traverso‘
Pastina, riso
Cibi che si sbriciolano
Cibi secchi
Cibi filamentosi, con lische,
semi, noccioli
Liquidi sottili (acqua)
Doppie consistenze
Rempel G. et al. Dysphagia 2005 Spring; 20 (2): 108112
DISIDRATAZIONE
Persone con ictus sono particolarmente
esposte alla disidratazione:
Disfagia
Riduzione dello stimolo alla sete
Ridotta capacità del rene di conservare acqua
Riduzione della capacità di accesso all’acqua per
cause motorie e/o cognitive
Aumento delle perdite idriche
Scarsa sensibilità dell’ambiente di assistenza
Indicazioni dietetiche alla
dimissione
Fornire piani dietetici personalizzati
I familiari vengono informati sul valore nutrizionale
degli alimenti e sulla eventuale necessità di
associare integratori
In caso di disfagia i familiari saranno addestrati alla
corretta preparazione degli alimenti, all’uso degli
addensanti e alla cura della postura
In caso di nutrizione artificiale deve essere attivato il
Servizio di Nutrizione Artificiale Domiciliare per
garantire al paziente e ai familiari l’assistenza
tecnica e specialistica necessaria
Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
Delibera Regione Lombardia
in materia di NAD n.V/0577
del 29/12/1992:
… NAD nei pz in cui è
insostituibile per la
sopravvivenza e sostitutiva
di ospedalizzazione a
lungo termine e di
metodica di nutrizione
artificiale condotta in
Ospedale…
Per le dimissioni NAD
è necessario..
Collaborazione con medici di presidio
Collaborazione con le figure professionali
dedicate al paziente
Collaborazione con medici ed infermieri del
territorio (di base e di distretto)
Gestione del rapporto con le famiglie
Funzione educativa
Funzione propositiva
High tech or High touch ?
E’ indispensabile prepararsi a
nuovi modelli organizzativi
adatti alla complessità e
dinamici che coinvolgano tutte
le forze in campo (assistenza
sanitaria e sociale, nuove
figure assistenziali, nuovi
soggetti istituzionali,
volontariato ecc.)
Le difficoltà dovrebbero essere
considerate opportunità di
sviluppo e non intese come
sconfitte
Solo la sinergia fra tutti gli
attori, mantenendo la centralità
del paziente, è in grado di
ottenere il miglior risultato
Training
Aumento attenzione team
Confronto interdisciplinare
Precoce trattamento
Prognosi migliore
Percorsi assistenziali in NA
Screening
DIMISSIONE
(NAD ?)
Fine trattamento
Paziente a rischio ?
SI
A rischio o
malnutrito
Monitoraggio Efficacia
Obiettivi
raggiunti ?
NO
Presa in carico
Piano Assistenziale
concertato dal Team
RIVALUTA
Stato nutrizionale e recupero post-ictale:
nuova variabile prognostica?
Riabilitazione unico trattamento disponibile in grado
di ridurre le conseguenze funzionali di un ictus
Richiesta di riabilitazione in aumento nei prossimi
anni
Trattamento riabilitativo lungo e costoso
Importanza di individuare affidabili fattori prognostici
per non disperdere limitate risorse disponibili
( Flick CL. Stroke rehabilitation. 4.Stoke outcome and psycosocial
consequences. Arch Phys Med Rehabilit. 1999;80:S21-S26 )
Stato nutrizionale?
Pochi studi in
letteratura
Difficoltà di valutazione
per la tipologia dei
pazienti e per le
differenti metodologie
di studio
DIETA E RIABILITAZIONE
Nutristroke Trial:
Studio iniziato a giugno 2004 e terminato a
novembre 2005 ( valutazioni a 0, 6 e 12 mesi)
Reclutati 115 pazienti con età media di 65 anni
Dieta ad elevato contenuto in antiossidanti
(vitamina A,E,C, beta-carotene e polifenoli) e/o
acidi grassi polinsaturi omega 3
Studi sulla capacità cognitiva, sul recupero
funzionale e sulla prevenzione delle recidive
Centro Studi Alimentazione e Riabilitazione-CeSAR Fondazione Santa
Lucia
Nutristroke trial
Quesiti:
Manipolazione della dieta può rendere più
efficace la neuroriabilitazione?
I protocolli riabilitativi standard possono essere
arricchiti anche dalla componente nutrizionale?
Il profilo di rischio individuale e delle recidive di
fenomeni ischemici può essere ridotto attraverso
l’utilizzo di appositi profili dietetici?
Risultati
Allo stato attuale i dati raccolti non dimostrano che la
somministrazione di diete con alto contenuto di
antiossidanti e/o acidi grassi polinsaturi omega 3
possano agire sulla prevenzione delle recidive di
ictus, sulla capacità cognitiva e sul recupero
funzionale
In attesa di risultati definitivi è importante ricordare che è
indicato considerare i fabbisogni di calcio e vitamina D per
l’elevata incidenza di osteoporosi nei pazienti colpiti da ictus
Dieta e riabilitazione
Un migliore apporto calorico-proteico
potrebbe incidere sul patrimonio di quegli
aminoacidi che fungono da precursori di
neurotrasmettitori cerebrali, importanti per la
regolazione delle funzioni motorie, cognitive
e timiche
Aquilani R e altri “ Effetti di un’adeguata nutrizione sui test di recupero
neurocognitivo e dell’umore in pazienti con stroke in degenza riabilitativa “
EUR MED PHYS 2003; 39 Suppl.1 to No 67-68
SPREAD (7 gennaio 2010)
Raccomandazione 11.15 a
Valutazione dello stato di
nutrizione e l’intervento
nutrizionale sono indicati come
componente essenziale dei
protocolli diagnostico terapeutici
dell’ictus, sia in fase acuta che
durante il periodo di
riabilitazione
SPREAD
Raccomandazione 11.15 b
E’ indicato che figure
professionali esperte in
problematiche nutrizionali
facciano parte del gruppo
interdisciplinare che
gestisce il lavoro della stroke
unit e del reparto di
riabilitazione
Linee guida SPREAD
Necessità di inserimento di
una cartella nutrizionale che segua
il paziente nelle varie fasi della
degenza ( iniziando nella stroke
unit) e della tempestiva correzione
della eventuale malnutrizione
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