Modulo Iscrizione Campionati Italiani Assoluti IDC-ANMB Professionisti Danza 2011 e Coppa ANMB 2011
Cavaliere
Dama
Anno di Nascita
Anno di Nascita
Telefono
e-mail
Liscio Unificato
35/45
46/55
56/61
62/over
Danze Standard (Coppa ANMB)
Over 18
Over 35
Over 46
Liscio Tradizionale Piemontese
18/34
35/45
46/55
56/61
62/over
Tango Fantasia (Tango Argentino)
Over 18
Over 46
Tango Escenario (Tango Show)
Over 18
Over 46
Salsa Mambo (Portoricana, New York, Los Angel, etc)
Over 18
Over 35
Bachata
Over 18
Over 35
Danze Folk Romagnole
18/34
35/over
Combinata 6 Balli (Liscio Unificato e Ballo da Sala)
18/34
35/45
46/55
56/61
62/over
Disco Huste/Disco fox
Over 18
Over 35
Rock’n Roll Tecnico
Unica Over 18
18/34
Telefono
e-mail
Ballo da Sala
35/45
46/55
56/61
62/over
Danze Latino Americane (Coppa ANMB)
Over 18
Over 35
Liscio Tradizionale Ligure
18/34
35/45
46/55
56/61
62/over
Combinata Argentina (Tango Salon, Milonga e Tango Vals)
Over 18
Over 46
Salsa Cubana
Over 18
Over 35
Merengue
Over 18
Over 35
Caribbean Show Dance
Over 18
Over 35
Folk Show Dance
18/34
35/over
Rock’n Roll Acrobatico
Unica Over 18
Boogie Woogie
Unica Over 18
18/34
Note Importanti:
I sottoscritti Professionisti competitori che con il presente modulo intendo partecipare all’evento Campionati Italiani Assoluti IDCANMB Professionisti Danza 2011 e Coppa ANMB 2011 dichiarano di essere in regola con il tesseramento per l’anno 2011 sia con
l’IDC (come competitore) sia con l’ANMB, inoltre dichiariamo di essere in possesso di copertura assicurativa e di tutti i requisiti
previsti dalla Legge che regola tale materia. Dichiariamo, inoltre, fin da ora di esentare di qualsiasi responsabilità civile e non,
l’organizzazione dell’evento, per danni personali e non subiti prima, durante e dopo la manifestazione. Con la presente rilasciamo
espressa liberatoria per l’utilizzo delle immagini (video e audio) che verranno riprese dall’organizzazione.
Il presente modulo, compilato in ogni sua parte, deve essere inviato entro e non oltre il 10 Febbraio 2011
al Tel/Fax 0828 51016 , accertandosi dell’avvenuta trasmissione chiamando dalle 09.30 alle 12.00 .
Non si accettano iscrizioni oltre il 10 Febbraio 2011.
Data________________________
Firma Cavaliere ____________________________________Firma Dama______________________________________________