III^ Conferenza
Aziendale sugli
screening oncologici
Ospedale S. Bassiano
25 gennaio 2012
Bassano, 25 gennaio 2012
Dr. V. Gobbi
Le origini…

In Egitto fin dal 1600 a.C….Il papiro Edwin
Smith descrive 8 casi di tumore o ulcera
della mammella trattati con
cauterizzazione
 “chirurgia punitiva” per le nutrici
babilonesi, per le adultere, nella tradizione
cristiana il martirio di S. Agata, S. Barbara
 Fino al II secolo: Nessun trattamento
efficace in grado di guarire la malattia
(Galeno: squilibrio degli umori
corporei..bile nera)
Dal II al XVII secolo: Il carcinoma
mammario è già considerato una
malattia sistemica
dal trattamento chirurgico benefici
transitori ma non guarigione
… la malattia è una punizione
divina…
meglio trattamenti topici con estratti di
erbe…
figure particolari di cerusici: norcini,
ambulanti…
Strumenti di chirurgia o di tortura?


XVI XVII secolo: viene stabilito il legame tra ca mammario e
linfonodi dell’ascella (Parè: evoluzione centrifuga); Petit
(1674-1750) e Bell (1749-1806) promuovono interventi di
rimozione del tessuto mammario, parete muscolare e
linfonodi
XVIII e XIX secolo. Il carcinoma inizia come malattia locale e
se diagnosticato precocemente può essere trattato con
adeguata terapia chirurgica
Lo sconforto
Paget (1814-1899), in base
alla sua esperienza di 235
casi, gravati del 10 % di
mortalità operatoria e dalla
totalità di recidiva ad 8
anni, ritiene che sia meglio
non far correre alcun
rischio chirurgico alle
pazienti…

Halsted
1852 - 1922
Malattia locoregionale a
diffusione centrifuga
che segue ben
determinate vie
anatomiche (teoria
di Halsted)
Asportazione di tutta la
ghiandola
Dei muscoli pettorali
Dissezione completa dei linfonodi
ascellari
Gli estremi

INTERVENTO DI HALSTED
INSUFFICIENTEMENTE
RADICALE:
-Mastectomia allargata
(asportazione dei linfonodi
della catena mammaria interna)
(Handley)(1954),(Margottini,Bucalossi,Verone
si, Redon)(1949-1955)
-Maggiore asportazione di cute ed
uso di innesti cutanei.
(Haagensen(1986)
-Mastectomia superadicale per …
inseguire la neoplasia
(Linfonodi mediastinici, loggia
sovraclaveare)
(Gordon-Taylor, Wangesteen)

INTERVENTO DI HALSTED
ECCESSIVAMENTE RADICALE:

Resezione e RT (Hirsch 1927)

Conservazione del gran
pettorale (Patey)

Conservazione dei muscoli
pettorali (Madden)

Mastectomia radicale e terapia
conservativa seguite da RT:non
variazioni sulla sopravvivenza,
uguale incidenza di metastasi
(Atkins 61)
Sviluppi della senologia
1959 mammografia
 1972 recettori ormonali
 1977 chemioterapia neoadiuvante
 1994 linfonodo sentinella
 1994 BRCA
 1997 Anticorpi monoclonali
 1999 IORT
 …..

•A partire dal XX secolo
l’evoluzione delle conoscenze sulla
storia naturale della malattia porta
ad innovazioni della terapia che
sono tuttora in corso
•Il dogma della chirurgia radicale,
valido per la maggior parte dei
tumori, ha un valore relativo per
quelli della mammella che hanno
caratteristiche biologiche peculiari
(Hellman, 1993)
1750
1894
1948
1961
1975
1991
S.Modena:Trattato di senologia
1894 HALSTED
MASTECTOMIA RADICALE CLASSICA
1848 PATEY
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA
(conservazione del gran pettorale)
1958 MADDEN
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA
(conservazione di entrambi i muscoli pettorali)
‘80 VERONESI
FISHER
‘90
QUADRANTECTOMIA,DISSEZIONE ASCELLARE, RT
TUMORECTOMIA DISSEZIONE ASCELLARE, RT
MASTECTOMIA SKIN SPARING E NIPPLE SPARING
“I margini di estensione della chirurgia conservativa sono inversamente
proporzionali alla comparsa di recidive locali e al risultato cosmetico finale”
(Donegan 1995)
nessuna chirurgia
tumorectomia
quadrantectomia
mastectomia
recidiva locale
cosmesi
La chirurgia sicura è la mastectomia, la chirurgia conservativa è citoriduttiva,
di qui il ruolo fondamentale della RT
Verso una chirurgia “gentile”

Milano 1 (1981)
- MRM vs QUART nei T1; N0
- OS sovrapponibile a 20 anni

Milano 2 (1985-87)
- QUART vs TART nei T < 2,5 cm; N0-1
- Recidiva locale nel 18% OS sovrapponibile

Milano 3 (1988-89)
- QUART vs QUAD nei T < 2,5 cm; N0-1
- Sempre aumentato il tasso di recidiva
Quadrantectomia:
incisione radiale
asportazione della cute
margini di almeno 2 cm
asportazione della fascia del pettorale
svuotamento ascellare in continuità o discontinuità
sempre seguita da RT

Il ruolo di questi studi è stato quello di cambiare radicalmente
l’approccio al trattamento della neoplasia mammaria:
a parità di stadiazione, la chirurgia
conservativa garantisce gli stessi
risultati di una terapia demolitiva in
ordine di sopravvivenza.
La recidiva locale non influenza la
sopravvivenza
 Dal
“massimo trattamento tollerato” al
“minimo trattamento efficace”
 Massima
efficacia, minima tossicità o
morbilità
 Target
therapy> medicina
personalizzata la giusta terapia al Pz
giusto nel momento più opportuno
Molte donne, a causa di malattia estesa o multicentrica, rapporto negativo tra diametro della neoplasia e dimensioni della mammella, riscontro di
importanti fattori di rischio, non ultimo la presenza del gene BRCA1-2, non possono usufruire dei vantaggi di
una terapia conservativa e non sono quindi suscettibili alla
conservazione della mammella
Assodato che il comportamento di un tumore alla mammella
è l'espressione di una malattia sistemica già presente al
momento della diagnosi,
anche il trattamento chirurgico demolitivo è diventato più
“gentile”
Supportato dagli studi che dimostrano la medesima incidenza
di recidiva locale
Mastectomia sottocutanea
 Round block
 Skin sparing (Toth and Lappert 1991)
 Skin reducing

(Freeman 1962)
Mastectomia round block
Dalla conservazione della cute il passo che ha portato a
considerare la conservazione del complesso areola
capezzolo è stato breve
Skin sparing a sinistra nipple
sparing a dx (profilattica)
Eversione del complesso areola capezzolo
Nipple-sparing mastectomy
J. E. Rusby, B. L. Smith2, G. P. H. Gui
British Journal of Surgery 2010; 97: 305–316
Confronto tra interventi demolitivi e conservativi
SC CHIRURGIA Bassano 2002-2011
tipi di intervento
160
140
120
100
n.
80
60
40
20
0
conservativo
demolitivo
totale int.
02
32
46
78
03
32
53
85
04
38
33
71
05
34
43
77
06
57
47
104
anno
07
59
47
106
08
65
33
98
09
65
27
92
10
65
42
107
11
87
61
148
Interventi demolitivi e posizionamento di espansori
SC CHIRURGIA Bassano 2002-2011
70
60
50
40
30
20
10
0
mastectomie
espansore
02
46
17
03
53
5
04
33
6
05
43
8
06
47
7
07
47
21
08
33
8
09
27
13
10
42
20
11
61
28
E i linfonodi…..?
Lo svuotamento ascellare al III° livello come parte
fondamentale dell’intervento…fino al 1991…
L’interessamento metastatico dei linfonodi ha guidato per anni
la scelta della terapia adiuvante : è stato il fattore prognostico
più importante.
N+ >>>>> cmf…
Il fatto di intervenire su tumori sempre più piccoli ha consentito di
riscontrare sempre più frequentemente linfonodi negativi… e
la dimostrazione che lo svuotamento ascellare non forniva un reale
vantaggio sulla sopravvivenza , hanno suggerito lo sviluppo di un
metodo meno invasivo per lo studio dell’ascella considerando anche la
morbilità legata a questo tipo di chirurgia.
Il riscontro sempre più frequente di linfonodi negativi, associato alla dimostrazione
che lo svuotamento ascellare non forniva un reale vantaggio sulla sopravvivenza ,
ha suggerito lo sviluppo di un metodo meno invasivo per la stadiazione
dell’ascella……
IL LINFONODO SENTINELLA
Girolamo Induno: La sentinella garibaldina
Il “nuovo”ruolo dei linfonodi




Linfonodi non come trattamento (non influenzano la
sopravvivenza) ma solo come “informazione”
Da una classificazione anatomica (TNM) ad una
classificazione biomolecolare (luminal..basal like…)
Ruolo fondamentale dei parametri biologici,
ridimensionato il ruolo di N+ (il trattamento adiuvante si
fa a prescindere da N)
Prognosi e predittività sono ampiamente definite dalle
notizie fornite dal tumore primitivo
Biopsia del linfonodo sentinella e Svuotamenti ascellari se LS +
SC CHIRURGIA Bassano 2002-2011
80
70
60
50
40
30
20
10
0
linfonodo sentinella
svuotamento in LS+
07
25
25
08
46
9
09
46
9
10
43
6
11
73
12
Stanno emergendo prove che in casi selezionati può
essere omesso lo svuotamento ascellare in caso di
positività del linfonodo sentinella (a patto di un
corretto trattamento complementare):
>Minimo rischio recidiva locoregionale (<5% a 5 anni)
>sovrapponibili DFS e OS
Armando E. Giuliano, MD et al
Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in
Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel
Node Metastasis. A Randomized Clinical Trial
JAMA, February 9, 2011—Vol 305, No. 6, 569-575
RJ. R. Benson and G. C. Wishart
Cambridge Breast Unit,
Role of axillary clearance for patients with
sentinel node-positive early breast cancer
Prospettive e nuove tecnologie
Crioablazione
 Radiofrequenza
 Microonde
 Laser
 Hifu (Hight intensity focused ultrasound)
 IART (Intraoperative Avidination for
Radionuclide Treatment) avidina-biotina
 Il ruolo delle cellule staminali
 …………..

………..
verso una non chirurgia
..…???
Grazie per l’attenzione