Scuola di
Scienze della Salute Umana
Master di II livello in Pneumologia Interventistica
LA TORACOSCOPIA MEDICA
ECOGUIDATA IN ASSENZA
DI VERSAMENTO PLEURICO
Relatore
Prof. Lorenzo Corbetta
Correlatore
Dott. Giampietro Marchetti
Candidato
Dott. Francesco Penza
Anno Accademico 2013/2014
Questo lavoro è dedicato al Dr. Giampietro Marchetti, di cui ho potuto
apprezzare la rara professionalità, dedizione e passione scientifica che ne
fanno una colonna portante della pneumologia interventistica e che con
pazienza e generosità mi ha trasmesso competenze sul complesso della
patologia pleurica, dell’ecografia del torace e della toracoscopia medica.
E’ inoltre dedicato al Dr. Luigi Frigieri, pneumologo interventista di grande
esperienza ed ecletticità, che ha suscitato in me l’interesse per le procedure
pleuriche e sotto la cui supervisione ho eseguito per la prima volta una
toracoscopia medica.
Tutti i dati e la documentazione iconografica presente nella tesi provengono
dall’ambulatorio pleurico della divisione di Pneumologia degli “Spedali
Civili di Brescia”, dove ho frequentato da Ottobre a Novembre 2014.
1
INDICE
INTRODUZIONE
Pag. 3
La Toracoscopia medica
Pag. 3
L’Ecografia toracica
Pag. 6
L’Ecografia come guida alla toracoscopia
Pag. 8
SCOPO DELLO STUDIO
Pag. 10
MATERIALI E METODI
Pag. 10
RISULTATI
Pag. 13
DISCUSSIONE
Pag. 15
BIBLIOGRAFIA
Pag. 17
2
INTRODUZIONE
La toracoscopia medica
La toracoscopia è una procedura che consiste nell’introduzione di uno strumento
endoscopico attraverso la parete toracica e nella conseguente visualizzazione del
cavo pleurico, delle strutture in esso contenute e delle eventuali lesioni. Inoltre
consente l’esecuzione di biopsie mirate della pleura parietale e/o viscerale, del
polmone e di altre manovre endoscopiche.
Le sue origini sono parte integrante della storia della tisiologia, in quanto le prime
procedure toracoscopiche vennero eseguite dal professor Hans Christian Jacobaeus a
partire dal 1910 per il trattamento di adesioni pleuriche in pazienti affetti da
tubercolosi1.
Lo sviluppo di tecniche video-assistite negli anni ha ampliato le indicazioni e
l’utilizzo di questa metodica ed ha condotto alla distinzione tra toracoscopia
chirurgica o “chirurgia toracoscopica video-assistita” (acronimo inglese VATS) e
toracoscopia medica o pleuroscopia. Le linee guida sulle procedure interventistiche
pneumologiche dell’American College of Chest Physicians del 2003 definiscono la
prima come una procedura invasiva che prevede accessi multipli al cavo pleurico
utilizzati separatamente per il passaggio di strumenti di visione e strumenti operativi
sofisticati, richiede l’esecuzione in anestesia generale in sala operatoria, intubazione
selettiva e ventilazione monopolmonare per la creazione di uno spazio operativo
adeguato nell’emitorace che viene visualizzato interamente con possibilità di
eseguire in sicurezza procedure semplici e avanzate su pleura, polmone e
mediastino2. La toracoscopia medica differisce da quella chirurgica perché è una
procedura mini-invasiva che può essere eseguita in sala endoscopica, il paziente
viene sottoposto a sedo-analgesia ma non è intubato e respira spontaneamente. La
tecnica prevede un singolo accesso al cavo pleurico per il passaggio di una
combinazione di ottiche e strumenti operativi.
La toracoscopia medica è una procedura che ha finalità sia diagnostiche che
terapeutiche. Ha come indicazioni principali la diagnosi di versamenti pleurici la cui
eziologia non sia stata chiarita con tecniche meno invasive come la toracentesi, la
3
stadiazione del mesotelioma e di altra patologia neoplastica, la pleurodesi con talco
per il trattamento di versamenti recidivanti, in particolare neoplastici3. Esistono poi
altre condizioni come lo pneumotorace spontaneo e l’empiema pleurico per le quali
c’è una variabile sovrapposizione di indicazione con la toracoscopia chirurgica
video-assistita. Inoltre operatori esperti hanno segnalato la possibilità di eseguire con
questa tecnica biopsie del diaframma, del polmone, del mediastino, del pericardio e
altre procedure complesse4.
Le controindicazioni assolute alla toracoscopia comprendono: grave ipossiemia non
correggibile con O2 terapia, scompenso cardiaco in atto, aritmie complesse, infarto
del miocardio recente (< 3 mesi), terapia anticoagulante in atto, coagulopatie e
piastrinopenia (<50000 /mmc)5. Le controindicazioni “relative” sono rappresentate
da iperpiressia, tosse incoercibile, stato settico, estese aderenze pleuriche, ipossiemia
non grave5.
La toracoscopia medica viene eseguita in sterilità in una sala che disponga di una
zona dedicata alla preparazione dei carrelli sterili e una zona per il lavaggio degli
operatori, un lettino operatorio, un carrello per la strumentazione e una postazione
per le attrezzature di monitoraggio e rianimazione e infine una colonna per le
attrezzature video.
Lo strumentario utilizzato per eseguire la toracoscopia medica (Fig. 1 A) è il
seguente:
-
Trequarti per il passaggio delle ottiche (diametro variabile tra 3.75 e 11 mm).
-
Ottiche (almeno due, una a visione diretta e una a visione laterale).
-
Pinze per biopsie (pinze a cucchiaio montate su ottica a visione diretta)
-
Generatore di luce fredda con cavo di collegamento alle ottiche.
-
Polverizzatore per il talco.
-
Strumenti per piccola chirurgia (forbice a punta smussa, pinza Klemmer,
pinze anatomiche e chirurgiche, pinze fermateli, porta-aghi, bisturi, aghi di sutura,
garze, liquido anti-appannante, soluzione iodata, acqua calda, tubi di drenaggio).
4
Una prerogativa necessaria per l’esecuzione della toracoscopia medica è la presenza
di un cavo pleurico esplorabile. Per questo motivo nella tecnica tradizionale prima
dell’esecuzione della procedura, generalmente un giorno prima, veniva indotto lo
pneumotorace ed eseguita una radiografia di controllo per evidenziare l’eventuale
esistenza di aderenze pleuriche tali da impedire l’accesso al cavo.
Per l’induzione dello pneumotorace veniva utilizzato normalmente l’ago di Boutin
(Fig. 1 B) collegato al vecchio apparecchio da pneumotorace di Morelli o Forlanini.
Figura 1. Strumentario per toracoscopia medica (A); Ago di Boutin (B)
B
A
5
L’ecografia toracica
L’elevato contenuto aereo del polmone in condizioni di normalità determina
fenomeni di massiva riflessione e riverbero degli ultrasuoni a livello dell’interfaccia
fra pleura viscerale e parenchima, impedendo una visione tomografica dell’organo di
tipo anatomico e restituendo all’esplorazione ecografica immagini composte in larga
parte da artefatti. Per tale motivo gli specialisti radiologi hanno tradizionalmente
giudicato i polmoni sostanzialmente inesplorabili all’ecografia e fino ad epoche
recenti le applicazioni degli ultrasuoni nella diagnostica del torace sono rimaste
estremamente limitate, se si eccettua l’ecocardiografia che si è sviluppata nell’ambito
di una particolare disciplina.
Prima degli anni ’80, infatti, solo la diagnosi dei versamenti pleurici ed il
reperimento ecografico di lesioni solide intratoraciche erano stati oggetto di studi e
segnalazioni in letteratura6-7. Successivamente si è gradualmente imposto l’interesse
per lo studio degli artefatti ecografici, non più considerati solo negativamente come
“falsi” segnali che nascondono o distorcono la reale natura anatomica dell’organo,
ma come fonti di informazioni in grado di produrre diagnosi fondamentali,
specialmente quando osservati nella loro dinamica nel corso degli atti respiratori e
del ciclo cardiaco.
Uno dei principali reperi ecografici polmonari è la “linea pleurica”, una linea
ecogena situata profondamente alle coste che segna il limite periferico mantellare del
polmone8. Pur consentendo all’operatore il riconoscimento di una struttura
anatomica, la linea pleurica ha una forte componente artefattuale di riflessione.
Normalmente, infatti, la pleura parietale e viscerale ed il connettivo subpleurico non
hanno dimensioni tali da poter interagire in senso anatomico con le frequenze
impiegate in ecografia. Al di sotto della linea pleurica il polmone, normalmente
aerato, non è visibile ed è sostituito da una immagine amorfa con riverberi
orizzontali che si ripetono regolarmente, equidistanti, e che rappresentano
moltiplicazioni dell’immagine della linea pleurica, definite “linee A”8. Altri artefatti
generati in condizioni di normalità, ma che aumentano in misura variabile in
patologia, sono le “linee B”, chiamate originariamente “comet tails”. Si tratta di
strutture verticali che originano dal piano pleurico, si proiettano in profondità
mascherando le linee A8.
6
Di notevole importanza si è dimostrata l’osservazione della dinamica dei segnali
ecografici polmonari nel corso degli atti respiratori. Gli artefatti generati a livello
della linea pleurica si muovono consensualmente allo scorrimento della pleura
viscerale sulla parete toracica durante gli atti respiratori, generando il segno
dinamico dello “sliding pleurico”. Si tratta di un fondamentale reperto che scompare
in caso di apnea, aderenze pleuriche, pneumotorace ed atelettasia, mentre è ancora
visibile, seppure con qualche difficoltà, in caso di enfisema bolloso8. Curiosamente,
l’utilizzo diagnostico dello sliding sign nello pneumotorace si sviluppò nel 1986 da
esperienze veterinarie sul cavallo9, per poi trovare applicazione in crescenti studi
sull’uomo10.
I reperti appena descritti vengono studiati con maggior dettaglio utilizzando una
sonda ecografica lineare a frequenza relativamente elevata (es. 7,5 MHz) che
consente una migliore risoluzione a scapito della profondità dell’esplorazione,
mentre per una visione panoramica, in particolare nella valutazione dei versamenti
pleurici e nel primo approccio in ecografia toracica, si utilizza generalmente una
sonda convex a bassa frequenza (3,5 MHz).
Figura 2. Scansione ecografica intercostale ottenuta con sonda lineare 7,5
MHz
Parete toracica
(statica durante gli atti respiratori)
Linea pleurica
Artefatti generati da
linea pleurica
(polmone aerato)
7
L’ecografia come guida alla toracoscopia
Le prime esperienze di applicazione dell’ecografia come guida alla toracoscopia
medica risalgono agli anni ’90. Nel 1993 Macha e al. pubblicarono una consistente
casistica di 687 procedure nelle quali il punto di accesso per la toracoscopia veniva
individuato preventivamente con uno studio ultrasonografico del torace eseguito con
il paziente in decubito laterale, evitando la tradizionale induzione di pneumotorace
con controllo in radiologia standard per la conferma dell’esistenza di un cavo
pleurico esplorabile11. Gli autori raccomandavano un uso estensivo della guida
ecografica alla toracoscopia perché consentiva di ridurre i tempi, l’esposizione
radiologica, minimizzava le complicanze individuando i casi nei quali l’approccio
toracoscopico non sarebbe risultato idoneo ad ottenere il risultato diagnostico.
Esperienze più recenti12-13 hanno confermato l’utilità dell’ecografia nella rilevazione
di aderenze pleuriche, studiando in particolare lo sliding pleurico, conosciuto anche
come gliding sign, quale reperto fondamentale la cui assenza può individuare zone di
adesione pleurica. Il dato ecografico veniva poi confermato o smentito attraverso la
valutazione chirurgica del cavo pleurico. In particolare nello studio di Cassanelli e al.
pubblicato nel 2012 la diagnosi ultrasonografica delle aderenze pleuriche ha mostrato
una sensibilità dell’80,6% ed una specificità superiore al 96%, con un valore
predittivo positivo del 73,2% ed un valore predittivo negativo del 97,4%12. In
precedenza Sasaki e al. avevano dimostrato la potenziale utilità dell’ecografia preoperatoria nel rilievo di aderenze pleuriche e nella scelta del punto di inserzione del
trocar in corso di VATS per la minimizzazione del rischio di lesioni polmonari13. Più
recentemente, un ulteriore studio prospettico eseguito in cieco ha documentato una
accuratezza globale dell’83,4% della ecografia come guida della scelta della sede di
inserimento del trocar in corso di VATS al fine di evitare aderenze pleuriche14.
Esperienze positive sono state segnalate anche nella toracoscopia medica, ad esempio
nella casistica di Hersh CP e al. il trocar veniva inserito in un punto dove l’ecografia
aveva individuato uno spessore di liquido pleurico superiore a 1 cm 15, mentre nello
studio osservazionale prospettico di Medford AR e al. l’uso della guida ecografica
aveva azzerato i casi di fallimento dell’accesso al cavo pleurico e mostrato maggiore
sensibilità dello studio TC nell’individuazione di setti fibrosi all’interno del
versamento pleurico16.
8
Le esperienze pubblicate in toracoscopia medica, tuttavia, si limitano a procedure
eseguite in presenza di un versamento pleurico di spessore significativo, mentre
mancano segnalazioni di procedure eseguite su cavo pleurico asciutto.
9
SCOPO DELLO STUDIO
Il presente studio è finalizzato a dimostrare la possibilità di eseguire la toracoscopia
medica con guida ecografica accedendo direttamente al cavo pleurico in assenza di
versamento, scegliendo come punto di ingresso una sede nella quale la valutazione
preventiva ultrasonografica abbia escluso l’esistenza di aderenze pleuriche attraverso
il reperimento del segno dello sliding pleurico.
MATERIALI E METODI
Per questo studio è stata individuata una coorte di 29 pazienti sottoposti a
toracoscopia medica nei quali era assente versamento pleurico ed era stata
evidenziata ecograficamente la presenza di sliding pleurico, selezionata con tali
criteri nell’ambito della serie di 622 procedure consecutive eseguite dal Gennaio
2007 al Giugno 2013 presso la Divisione di Pneumologia dell’Azienda Ospedaliera
“Spedali Civili” di Brescia.
Le principali indicazioni erano rappresentate da ispessimenti pleurici, nodulazioni
pleuriche e masse pleuriche. Per tutti i pazienti era disponibile una documentazione
radiologica in forma di radiografia standard del torace non antecedente a 2 settimane
dalla procedura o più frequentemente uno studio TC del torace.
Il giorno prima della procedura è stata eseguita una valutazione ecografica
sistematica della parete toracica dorsale, laterale ed anteriore per verificare la
presenza aderenze pleuriche, ispessimenti pleurici, noduli e masse utilizzando un
ecografo Esaote MyLab 30 CV dotato di sonda lineare (7,5 MHz) e convex (3,5
MHz).
Quando possibile i reperti ecografici sono stati confrontati con le immagini TC.
10
Il giorno della procedura, inoltre, lo studio ecografico è stato ripetuto sul paziente in
decubito laterale sul tavolo operatorio per individuare il sito di accesso ideale,
iniziando con l’esplorazione del V e VI spazio intercostale lungo la linea ascellare
media alla ricerca di un chiaro sliding pleurico e verificando la presenza di un
normale aspetto delle strutture della parete toracica e della linea pleurica. Nel caso in
cui tali reperti non fossero stati riscontrati si è proceduto ad esaminare zone adiacenti
fino ad individuare una sede libera da aderenze, adatta come punto di accesso per
l’esecuzione della toracoscopia, per la quale è stato regolarmente utilizzato un set da
endoscopia Karl Storz da 7 mm.
A livello della sede prescelta si procedeva ad infiltrazione di anestetico locale
(mepivacaina 200 mg) e quindi, attraverso una piccola incisione cutanea, utilizzando
forbici curve a punta smussa si apriva gradualmente un percorso fino allo spazio
pleurico, attraverso il quale veniva successivamente introdotto cautamente un trocar
a punta smussa e fatta passare liberamente aria con conseguente collasso polmonare
(Figura 3 A-D).
Almeno 8 biopsie pleuriche sono state eseguite in ogni paziente.
Le procedure sono state assistite da uno specialista anestesista che ha garantito una
sedazione conscia.
Un consenso informato per la pubblicazione di questo studio è stato ottenuto da tutti i
pazienti.
11
Figura 3. Graduale accesso al cavo pleurico con introduzione del trocar e
formazione della cavità pleurica senza induzione preventiva di pneumotorace (A-BC-D).
A
B
C
D
12
RISULTATI
I dati demografici riportati nella Tabella 1 mostrano una popolazione di età media di
62,8 anni (DS ± 10,5 anni); il sesso maschile è maggiormente rappresentato rispetto a
quello femminile. La procedura ha coinvolto più frequentemente l’emitorace destro
(62%).
Tabella 1. Caratteristiche della popolazione
Dati demografici
Età (media ± DS)
62,8 ± 10,5
Sesso (M/F)
20/9
Sede della procedura
Emitorace destro (n)
18
Emitorace sinistro (n)
11
La scelta della sede di accesso attraverso lo studio ecografico, eseguita ricercando
sistematicamente il segno dello sliding pleurico, evitando zone di ispessimento
pleurico e discontinuità della linea pleurica, è risultata efficace nell’ottenere in tutte
le procedure un adeguato collasso polmonare. Non si sono registrati, infatti, casi di
aderenze pleuriche non previste nella sede di introduzione del trocar, è stato sempre
possibile ottenere un numero adeguato di biopsie della pleura parietale e, ove
necessario, diaframmatica. Inoltre non si sono registrati casi di lesioni polmonari in
corso di toracoscopia, in particolare sanguinamenti o soffusioni emorragiche sulla
superficie del polmone in corrispondenza della sede di accesso.
La procedura endoscopica ha dunque confermato in tutti i casi la previsione di
accessibilità del cavo pleurico basata sullo studio ultrasonografico.
In particolare nella casistica in oggetto la toracoscopia ha rivelato in 17 pazienti
(59%) un cavo pleurico completamente libero, in 4 casi (17%) una singola aderenza
pleurica in sede distante dal punto di ingresso e nei restanti 8 pazienti (27%)
13
aderenze pleuriche multiple che però non hanno impedito l’esplorazione ed un
adeguato prelievo bioptico.
Nella tabella 2 sono riportati i reperti macroscopici rilevati: l’ispessimento pleurico
diffuso (65% dei casi) è il più frequente, mentre nodulazioni pleuriche multiple sono
state osservate nel 35% delle endoscopie.
Il decorso successivo alla procedura è stato regolare, senza persistenza di
pneumotorace nei giorni successivi, consentendo la rimozione del tubo di drenaggio
intercostale senza complicanze.
L’esame istologico sui prelievi bioptici ha condotto alla diagnosi di mesotelioma
pleurico maligno in 13 casi, metastasi di cancro del polmone in 4 casi e metastasi di
altre forme neoplastiche in altri 5 pazienti. Nel 24% dei casi la diagnosi istologica
risultava pleurite cronica aspecifica (tabella 2).
Tabella 2. Risultati
Aderenze pleuriche
Pazienti (n.)
%
Nessuna
17
58,6
Singola
4
13,8
Multiple
8
27,6
Aspetto endoscopico
Pazienti (n.)
%
Ispessimento pleurico
19
65,5
Noduli pleurici
10
34,5
Pazienti (n.)
%
13
44,8
Istologia
Mesotelioma maligno
-
Epiteliode
10
34,5
-
Sarcomatoide
2
6,9
-
Bifasico
1
3,4
Cancro del polmone
4
13,8
Altre neoplasie
5
17,2
Pleurite cronica aspecifica
7
24,1
14
Figura 4. Esempi di reperto endoscopico: Noduli pleurici (A); Ispessimento
pleurico (B). Entrambi i casi si riferiscono a mesotelioma pleurico maligno.
B
A
DISCUSSIONE
A partire dagli anni ’90 l’utilizzo dell’ecografia toracica come guida alla scelta della
sede di accesso per la toracoscopia medica è andato gradualmente diffondendosi,
avendo consentito di evitare l’induzione preventiva dello pneumotorace che
comportava una dilatazione dei tempi ed una esposizione radiologica aggiuntiva12-16.
Fino ad ora, tuttavia, le casistiche riportate in letteratura hanno avuto come oggetto
procedure eseguite in presenza di versamento pleurico di significativo spessore.
L’assenza di versamento pleurico è considerata uno delle maggiori limiti
all’esecuzione della toracoscopia medica, perché in caso di mancato collasso
polmonare l’accesso al cavo pleurico è impedito e aumenta il rischio di lesione
polmonare14.
Nell’ultimo decennio hanno cominciato ad apparire segnalazioni incoraggianti
sull’uso di guida ecografica per l’individuazione di aderenze pleuriche e l’accesso
allo spazio pleurico in corso di procedure chirurgiche in VATS13-14.
15
In questi studi l’esclusione delle aderenze pleuriche si basava sul reperimento
ecografico del segno dello sliding pleurico: nel corso di normali atti respiratori i
foglietti pleurici viscerale e parietale scivolano uno sull’altro determinando la
visibilità di un movimento di scorrimento della linea pleurica e degli artefatti
generati in quella sede rispetto all’immagine reale sovrastante della parete toracica
che rimane statica.
Nel presente studio viene riportata una casistica di 29 pazienti sottoposti a
toracoscopia medica in assenza di versamento pleurico e nei quali lo studio
ecografico preliminare aveva dimostrato la presenza di sliding pleurico a livello del
V-VI spazio intercostale lungo la linea ascellare media ed ascellare anteriore, sede
quindi scelta come sede di accesso al cavo.
La presenza dello sliding sign ha sostanzialmente escluso l’esistenza di aderenze
pleuriche nella sede esplorata, consentendo il collasso polmonare all’inserimento del
trocar nel cavo pleurico e riducendo così il rischio di lesione traumatica polmonare.
E’ stato quindi possibile visualizzare la pleura parietale e diaframmatica, eseguire
prelievi bioptici diagnostici evitando aderenze ed ispessimenti pleurici.
Le lesioni della pleura che si presentano senza segni di versamento pleurico vengono
normalmente diagnosticate in toracoscopia chirurgica video-assistita, che richiede la
sala operatoria, anestesia generale e ventilazione mono-polmonare.
La nostra casistica
suggerisce che in casi selezionati è possibile eseguire la
toracoscopia medica in sala endoscopica, in respiro spontaneo in corso di sedazione
conscia anche in assenza di versamento pleurico a condizione che la presenza di
sliding pleurico valutato preventivamente in ecografia abbia escluso aderenze
pleuriche nella sede di inserimento del trocar.
In conclusione lo studio presentato conferma l’accuratezza dell’ecografia toracica
nell’individuare aderenze pleuriche e dimostra come operatori esperti possano
utilizzarla in sicurezza come guida alla toracoscopia medica anche in assenza
completa di versamento pleurico.
16
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18
Un sentito ringraziamento alle persone senza le quali non avrei potuto
frequentare questo Master universitario e realizzare il presente lavoro:
L’amore della mia vita Silvia;
Tutto lo staff e i collaboratori dell’Ambulatorio Pleura della Divisione
di Pneumologia degli Spedali Civili di Brescia, in particolare oltre al
dott. G. Marchetti i dottori Marco Trigiani, Alberto Valsecchi, Sabrina
Arondi;
Il prof. Lorenzo Corbetta che dirige questo unico corso universitario che
rappresenta l’assicurazione sul futuro della pneumologia interventistica
in Italia;
Tutti colleghi della Struttura Complessa di Pneumologia del Presidio
Ospedialiero di Foligno dottori Piero Tili, Francesco Merante, Giovanni
Battista Cardillo, Gian Luca Biscione, Girolmina Crigna ed il nostro
chirurgo toracico dott. Costanzo Fedeli con cui condividiamo l’attività
di endoscopia toracica;
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