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Congresso Regionale di Ecografia Ostetrico-Ginecologica
Siracusa,4-6 Giugno 2009
MONITORAGGIO DELLA
MATURAZIONE FOLLICOLARE
E DELLA SUPEROVULAZIONE
Dr. Salvatore Rametta
Ecostudio Siracusa
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• -Le ovaie nelle diverse età della donna
• -Il monitoraggio del ciclo ovarico
• -L’iperstimolazione
• -Ruolo dell’Ecografia al Pick Up e al
Transfert
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LE OVAIE NELLE DIVERSE ETA’
DELLA DONNA
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OVAIO PEDIATRICO
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OVAIO PEDIATRICO
-
NEONATA
VOLUME TALVOLTA AUMENTATO,
PRESENZA DI FOLLICOLI
( ORIGINE MATERNA)
-4-5 ANNI
IPOECOGENO,OMOGENEO,
AFOLLICOLARE
- > 7 ANNI
STRUTTURA SOLIDA,ETEROGENEA,
QUALCHE PICCOLO FOLLICOLO
- FINO
A 10-12 ANNI FOLLICOLI < 9 mm.
- >12 ANNI
FOLLICOLI > 9 mm.
MULTIFOLLICOLARITA’ A DIVERSI
STADI MATURATIVI,STROMA E
VOLUME NORMALE
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PUBERTA’ PRECOCE
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OVAIO PREPUBERE
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OVAIO ADOLESCENZIALE
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OVAIO FERTILE
10
OVAIO IN FASE MESTRUALE
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OVAIO MENOPAUSALE
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VALORI MEDI OVAIO PER ETA’
(P. Volpe e Coll. )
Neonata Prepubere Pubere Fertile Premen. Menop.
Diam.long.= 10-20
( mm.)
Volume =
( cc.)
<3
20-25
3
25-30
3,3
25-35
>4
30
15-20
2,5-3
1,5-2
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MONITORAGGIO DEL CICLO
OVARICO SPONTANEO E
INDOTTO
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CAUSE D’ INFERTILITA’
DISTURBI OVULATORI = 40 %
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PRIMA DEL MONITORAGGIO
ESEGUIRE SEMPRE UN ESAME
BASALE IN POST-MESTRUO
PER VALUTARE FORMAZIONI
PREGRESSE O SECONDARIE A
PRECEDENTI CICLI SPONTANEI
O A INDUZIONI
FARMACOLOGICHE
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STANDARD TECNICO ATTUALE
• SONDE ENDOVAGINALI ALTA FREQUENZA
• ISOLAMENTO SONDA CON RIVESTIMENTO
MONOUSO (COPRISONDA)
• DURATA DELL’ESAME PIU’ BREVE
POSSIBILE
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MODALITA’ DI REFERTAZIONE
• SPECIFICARE LA TIPOLOGIA DELLA
SONDA IMPIEGATA.
• DESCRIVERE SE CICLO SPONTANEO O
INDOTTO (FARMACO IMPIEGATO).
• DESCRIVERE MATURAZIONE
FOLLICOLARE (CON ORA DELL’ESAME) :
LATO DX O SN, N.°FOLLICOLI E
DIMENSIONI).
• ALLEGATI FOTOGRAFICI IN SEQUENZA
NUMERATA E DATATA.
• FIRMA INTELLEGIBILE DELL’OPERATORE.
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CICLO OVARICO
FASI DI MATURAZIONE FOLLICOLARE
-FASE FOLLICOLARE =
-ASPETTO MULTIFOLLICOLARE FISIOLOGICO.
-DALL’VIII g. FOLLICOLO DOMINANTE DI 8-10 mm.
-OVULAZIONE
-FASE LUTEALE
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MATURAZIONE FOLLICOLARE
• FOLLICOLI INTERMEDI (10-15 mm.)
• FOLLICOLI MATURI (15-30 mm.)
• CISTI FOLLICOLARI (> 30 mm )
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FOLLICOLO PREOVULATORIO
•
20 mm = ciclo spontaneo
• > 20 mm = ciclo indotto da Clomifene
• < 20 mm = ciclo indotto da HMG
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IL MONITORAGGIO DEL
CICLO OVARICO
SPONTANEO
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CRESCITA FOLLICOLARE-VIII GG
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CRESCITA FOLLICOLARE-X GG.
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CRESCITA FOLLICOLARE- XIII GG
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CRESCITA FOLLICOLARE – XIV GG
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CUMULO OOFORO
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CORPO LUTEO ( EVOLUZIONE )
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MONITORAGGIO OVULATORIO
XVIGG-FALDA LIQUIDA PERIOVARICA
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CICLO SPONTANEO
OVAIO POSTOVULATORIO
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LUF
• MANCATA DEISCENZA FOLLICOLARE
• NO FLUIDO INTRAPERITONEALE
• > VOLUME FOLLICOLO FINO A 5-6 cm
• < 17BETAE2
• < PROGESTERONE ( < 8 ng/ml)
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MONITORAGGIO DEL
CICLO OVARICO
INDOTTO
MONITORAGGIO ECO-ORMONALE
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XIII Congresso Mondiale International
Academy
of Human Reproduction
(Venezia,Febbraio 2009)
Totale Metodiche Riproduzione Assistita in Italia
• 25% gravidanze bigemine
• 5% gravidanze trigemine
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Andamento in
controtendenza agli altri
Paesi Europei
-costante diminuzione annua delle gravidanze
gemellari
-gravidanza trigemine praticamente nulle
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SCOPI DEL CICLO OVARICO INDOTTO
• OTTENERE UN MAGGIOR NUMERO DI
FOLLICOLI
• OTTENERE UN MAGGIOR NUMERO DI
OVOCITI FECONDABILI
• AUMENTARE LE PROBABILITA’ DI
CONCEPIMENTO
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MODALITA’ DI MONITORAGGIO
DEL CICLO OVARICO INDOTTO
• INDUZIONE CON CLOMIFENE =
5 GIORNI
• INDUZIONE CON GONADOTROPINE =
10-14 GIORNI
• ECOGRAFIE SERIATE GIORNALIERE =
DAL VIII-IX GIORNO
• DOSAGGIO DEL 17BETAE2 = CORRELATO AL
MONITORAGGIO ECOGRAFICO
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TEMPI DELL’INDUZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
STIMOLAZIONE
MONITORAGGIO ECO-ORMONALE
PICK UP ECOGUIDATO
RACCOLTA ED ELABORAZIONE
LIQUIDO SEMINALE
INSEMINAZIONE IN VITRO
COLTIVAZIONE DEGLI OVOCITI
FECONDATI
EMBRIOTRANSFERT ENDOUTERINO
SUPPORTO DELLA FASE LUTEINICA
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DOSAGGI DI 17BetaE2
• < 250 pg /ml
• 500 -1500 pg/ml
• > 1600 pg/ml
fallimento
buon risultato
rischio iperstimolazione
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VALUTARE SEMPRE :
• Sviluppo follicolare assente.
• Blocco maturativo con regressione
follicolare.
• Discordanza Eco/17BetaE2.
• Sviluppo follicolare e dosaggio
17BetaE2 indicanti iperstimolazione
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RISPOSTA OVARICA
• NUMERO FOLLICOLI PRODOTTI
• DIMENSIONE DEI FOLLICOLI
• VELOCITA’ DELLA CRESCITA
FOLLICOLARE
- < 2 mm/die = atresia
- > 2 mm/die = iperstimolazione
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CICLO INDOTTO – X GG
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CICLO INDOTTO – XII GG
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CICLO INDOTTO - XIII GG
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SEGNI ASSOCIATI AL MOMENTO
PERIOVULATORIO
• Presenza di Cumulo Ooforo.
• Contorno periferico irregolare della parete
interna follicolare.
• Concordanza Endometriale =
- endometrio ipocogeno
- spessore di almeno 10 mm (ext-ext)
- aspetto “ a chicco di caffè”
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IPERSTIMOLAZIONE DI GRADO LIEVE
CUMULO OOFORO
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CICLO INDOTTO – XV GG
(POST-OVULATORIO)
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DOPO L’OVULAZIONE
• ULTERIORE AUMENTO DIMENSIONI
FOLLICOLO DI 2-3 mm.
• DEISCENZA ALTRI FOLLICOLI MATURI
(non aspirati al Pick Up).
• LUTEINIZZAZIONE DI ALTRI
FOLLICOLI.
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CORPO LUTEO
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L’IPERSTIMOLAZIONE
(SIO)
49
PATOGENESI SINDROME DA
IPERSTIMOLAZIONE
50
IPERSTIMOLAZIONE OVARICA
51
TIPI DI IPERSTIMOLAZIONE
52
GRADI DI IPERSTIMOLAZIONE
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RUOLO DELL’ECOGRAFIA
AL PICK UP E AL
TRANSFERT
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VANTAGGI DEL PICK UP
• METODICA FACILMENTE APPRENDIBILE.
• PROCEDURA RELATIVAMENTE FACILE.
• NON RICHIEDE ANESTESIA GENERALE.
• PRELIEVO RAPIDO.
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PROCEDURA DEL PICK UP
( PRESUPPOSTI)
• OPERATORE ESPERTO
• DISPOSITIVO DI ECOGUIDA
• PRECEDENTE ESAME BATTERIOLOGICO
VAGINALE ED ENDOCERVICALE (Clamidia
ecc.)ALLA PAZIENTE.
• PROFILASSI ANTIBIOTICA + OVULI E
LAVANDE IODATE 2 GIORNI PRIMA
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CONDIZIONI OTTIMALI PER LA
SOMMINISTRAZIONE DI 10.000 UI
DI HCG E PER IL PICK UP
• 1 FOLLICOLO DI ALMENO 16-18 mm.
• 2-3 FOLLICOLI DI MAX 15-16 mm.
• 17BETAE2 : > 300 pg / ml
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PROCEDURA DEL PICK UP
• VESCICA VUOTA
• DISINFEZIONE DELLA VAGINA E LAVAGGIO CON
SOLUZIONE FISIOLOGICA STERILE PER
RIMOZIONE RESIDUI DISINFETTANTI,
TOSSICI PER GLI OVOCITI
• PREPARAZIONE SONDA (COPRISONDA E
ADATTATORE ECOGUIDA)
• TRACCIA ECOGUIDATA SU SCHERMO
ECOGRAFO CON SELEZIONE PROFONDITA’
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PREPARAZIONE DELLA SONDA
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L’ECOGUIDA
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SONDA TRANSVAGINALE
E PELVICA
PIANI DI SCANSIONE PER PRELIEVO OVOCITARIO
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LA PROVETTA PER IL PRELIEVO
OVOCITARIO
62
IL PICK UP
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DOPO IL PICK UP
• RIPOSO PER 30 MINUTI
• CONTROLLO SANGUINAMENTI
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COMPLICANZE DEL PICK UP
(0,2 % )
• SANGUINAMENTO VAGINALE PUNTO
INSERZIONE AGO.
• PUNTURA ACCIDENTALE VASI ILIACI.
• INFEZIONI.
• LESIONI INTESTINALI.
• LESIONI VESCICALI.
65
FIVET
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TECNICA DELLA ICSI
67
Un figlio ad ogni costo !
68
Grazie per la
vostra attenzione
69
70
71
72
OVAIO MICROCISTICO
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OVAIO POLICISTICO
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TRANSFERT FIVET - GIFT
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GIFT
76
IERI
OGGI
77
IERI
OGGI
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LIMITI DELL’ECOGRAFIA SOVRAPUBICA
-SPESSORE PARETE ADDOMINALE
-QUANTITA’ GRASSO VISCERALE
-CICATRICI OPERATORIE
-GAS INTESTINALI
-MALPOSIZIONI UTERO-ANNESSIALI
-MOBILITA’ OVARICA
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Ecografia pelvica
( scelta obbligata )
•
•
•
•
Età pediatrica o adolescenziale
Virgo
Scarsa compliance
Patologie vaginali
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ECOGRAFIA TRANS-VAGINALE
TECNICA BIMANUALE
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POSIZIONE OVARICA – VASI ILIACI
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DECORSO DELLE VENE ILIACHE
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ANATOMIA E STRUTTURA OVARICA
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OOGENESI
CONTENUTO PER OVAIO
• NASCITA : 2 MILIONI DI OOCITI PRIMITIVI
• MENARCA: 200 MILA FOLLICOLI
• ETA’ FERTILE: 200 OVULANO
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CRESCITA FOLLICOLARE- XI GG
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CICLO SPONTANEO- XIII GG
DUE FOLLICOLI
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CRESCITA FOLLICOLARE-XII GG
88
CICLO INDOTTO ( Clomifene)- VII gg
89
CICLO INDOTTO ( Clomifene)- IX gg
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DIAMETRI MEDI FOLLICOLARI IN CICLI
OVARICI SPONTANEI E INDOTTI
91
CICLO OVARICO SPONTANEO
MEDIA DIAMETRI FOLLICOLARI
92
SCHEDA MONITORAGGIO OVULATORIO
93
IL CICLO OVARICO
94
• MODIFICAZIONI DELLA STRUTTURA
OVARICA NELLE VARIE FASI DELLA VITA
• MODIFICAZIONI CICLO OVARICO E
INDIVIDUAZIONE DEL MOMENTO
OVULATORIO
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CICLO SPONTANEO
FOLLICOLO PREOVULATORIO
XIII GG
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