COMUNE DI JESI
P.zza Indipendenza, 1 60035 Jesi (AN) - www.comune.jesi.an.it
Tel. 07315381 – Fax 0731538328 – C.F. e P.I. 00135880425
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SERVIZIO TECNICI
Al Sindaco del Comune di JESI
Piazza Indipendenza, 1
60035 JESI (AN)
PEC: [email protected]
Oggetto: Affidamento incarico professionale di microzonazione sismica
Il/La sottoscritto/a Geom.. _________________________________________
nata/o a _______________________________ (Provincia di _____________) il_______________,
residente in ________________________________ (Provincia di ___), C.A.P. ________________ Via
__________________________ n. ____ Codice Fiscale _____________________________ Partita IVA n.
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Recapito telefonico (cellulare) ____________________________________________
Recapito fax_____________________________________________________
PEC ______________________________________________________________
presa visione dell’Avviso pubblico inerente alla ”SELEZIONE DI GEOMETRI ESTERNI
ALL'AMMINISTRAZIONE COMUNALE PER L'AFFIDAMENTO DI UN INCARICO PER LA
EFFETTUAZIONE DELLE ANALISI DI CONDIZIONE LIMITE PER L'EMERGENZA (ai sensi della
O.P.C.M. n. 4007/2012 e della D.G.R. 1470/2012)”
CHIEDE
di essere ammesso/a alla procedura comparativa per l'affidamento dell'incarico per la effettuazione delle
analisi di Condizione limite per l'emergenza, in qualità di:
 libero professionista singolo;
 libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815);
 legale rappresentante di una società di professionisti;
 legale rappresentante di una società di ingegneria;
 legale rappresentante di soggetto prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla
categoria 12 dell’allegato IIA del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 stabilito in altro Stato membro,
costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi;
 capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i
soggetti di cui alle lettere d), e) ed f) dell’art. 90, comma 1, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163;
 consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 90, comma 1,
lettera h) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163;
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive
modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1. Diploma/Laurea triennale:______________________________ Conseguita
il______________________________
Presso:___________________________________________________________________________
Titoli di studio/Specializzazioni post laurea:
________________________________________________________________
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2. Abilitazione all'esercizio della professione conseguita il_________________________________
Presso____________________________________Data iscrizione ordine __________________
N. iscrizione ordine___________________ Sezione____________________________________
3. di essere in regola con gli obblighi previdenziali di regolarità contributiva;
4. di essere in regola con il conseguimento dei crediti per la formazione professionale continua ed
obbligatoria così come previsto dalle direttive del Consiglio Nazionale;
5. di essere in possesso dell’autorizzazione a svolgere la libera professione secondo le modalità di
legge (solo per i docenti delle scuole primarie di secondo grado e superiori ovvero per tutti i casi
previsti dalla legge);
6. di non essere titolare di un rapporto di lavoro a tempo pieno alle dipendenze di Ente pubblico
(Regione, Provincia, Comune, Comunità Montana, ecc.);
7. di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dall’art.38, primo comma, del D.Lgs. 12
aprile 2006, n.163 e s.m.i.;
8. di non avere subito sanzioni disciplinari definitive da parte del Collegio di appartenenza;
9. di aver frequentato un corso di almeno 60 ore relativo alla “Gestione Tecnica dell’emergenza, rilievo
del danno e valutazione dell’agibilità” organizzato dal Comitato Regionale dei Collegi dei Geometri
delle Marche con il dipartimento della Protezione Civile e la Regione ed aver sostenuto il relativo
esame con esito positivo.
10. di obbligarsi a coinvolgere nell'incarico un geometra iscritto da meno di 5 anni all'Albo
professionale.
11. (nel caso di associazione temporanea di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà
conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a:
…………………………………………
12. (nel caso di associazione temporanea di professionisti) di assumersi l’impegno, in caso di
aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di associazioni temporanee;
13. (nel caso di società) che la società (di ingegneria o di professionisti) è iscritta nel registro delle
imprese della Camera di Commercio di……………….. per la seguente attività
……………………….. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti:
1)
2)
3)
4)
n. iscrizione …………………
data di iscrizione …………………….
Durata della ditta / data termine ………………
Forma giuridica ……………………….
che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i
seguenti:
Num.
COGNOME, NOME,
LUOGO E DATA DI NASCITA
QUALIFICA
RESIDENZA
….
14. (nel caso di società):
 che la società non esercita e non è soggetta ad alcuna forma di controllo di cui all’art. 2359 del
codice civile;
Oppure
 che la società esercita  o è soggetta  al controllo di cui all’art. 2359 del codice civile delle
seguenti società/imprese
Num.
DENOMINAZIONE
RAGIONE SOCIALE
SEDE
…
15. (nel caso di consorzi stabili, società di ingegneria, società di professionisti):
Per il consorzio stabile  , per la società di ingegneria  , per la società di professionisti 
seguiranno personalmente l'incarico:
Num.
PROFESSIONISTA
DATA
DI NASCITA
QUALIFICA
N. ORDINE
PROF.
DICHIARA, altresì:
 di essere pienamente consapevole della riserva contenuta nel punto 10) dell’avviso circa la facoltà
dell’Ente Attuatore di non procedere, per ragioni sopravvenute, all’affidamento dell’incarico e di
accettare che tale decisione non possa essere oggetto di rivalsa da parte del Professionista;
 di ritenere gli importi previsti per le prestazioni professionali relative all' avviso, così come
specificati al punto 5), del tutto remunerativi e di impegnarsi a non richiedere nessun altro compenso
per le prestazioni svolte;
 di autorizzare il Comune di Jesi al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003
n.196 e s.m.i. per ogni adempimento connesso o conseguente alla presente procedura.
Allegati:
Curriculum professionale;
Fotocopia di documento di identità in corso di validità.
Data________________________
In fede
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