Allegato H -dichiarazione resa dal legale rappresentante della società di ingegneria o della società di professionisti o del
consorzio stabile tra le medesime –
Al COMUNE DI ASSEMINI
Provincia di Cagliari
Area Tecnica Servizio Lavori Pubblici
PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO INTEGRATO COMPLESSO, A CORPO, PER I
LAVORI DI COMPLETAMENTO DELLA RISTRUTTURAZIONE DELL’EDIFICIO EX
SCUOLA PINTUS – CUP B58C08000050006-– CIG 6044412692
Il sottoscritto ________________________________________________________________________
nato a ____________________________________________il_________________________________
codice fiscale________________________________________________________________________
residente in ______________________________ Via_______________________________ n. _______
in qualità di _________________________________________________________________________
della società di ingegneria
società di professionisti
consorzio stabile
_______________________
Con sede legale in ___________________________ Via _____________________________________
C. Fiscale ____________________________ P.IVA _________________________________________
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsita in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA:
- di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui agli artt. articoli 38 e 90, comma 8, del D.Lgs.
n.163/2006 e s.m.i. e dall'art. 11, comma 10, della L. R. n. 5/2007 nonché dall’art. 253 del D.P.R. 207/10;
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
che la società di ingegneria o il consorzio stabile (costituito da tale tipologia di società) è in possesso dei
requisiti di cui all’art. 254 del D.P.R. 207/10;
oppure
che la società di professionisti o il consorzio stabile (costituito da tale tipologia di società) è in possesso
dei requisiti di cui all’art. 255 del D.P.R. 207/10;
oppure
che il consorzio stabile costituito da società di ingegneria e da società di professionisti è in possesso dei requisiti di
cui agli artt. 254 e 255 del D.P.R. 207/10;
–
che l’Ing/Arch. __________________________________, indicato nell’Allegato E) come
COORDINATORE DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE, è in possesso dei requisiti
professionali di cui al D.lgs. 81/2008 in quanto (specificare dettagliatamente sulla base di quali titoli sono
stati conseguiti i requisiti coerentemente a quanto prescritto dall'art. 98 del Dlgs n. 81/08 e
s.m.i.).................................................................................................................................
.........................................................................................................................................;
(solo per le società di ingegneria, di professionisti e per i relativi consorzi che si presentino in raggruppamento ex art.
90, c. 1 lett. g) del D.lgs n. 163/06 o siano associati alle imprese concorrenti)
– che l’Ing/Arch. ________________________________, indicato nell’Allegato E) come COPROGETTISTA
ai sensi del combinato disposto di cui agli artt. 90, comma 7, del Dlgs n. 163/06 e 253, comma 5, del DPR
n. 207/10, è iscritto all’Albo Professionale degli ………………….…………........ Sezione …..................di
………............….……… al n° …………………… dal …………….…………....... (indicare almeno mese e anno);
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Allegato H -dichiarazione resa dal legale rappresentante della società di ingegneria o della società di professionisti o del
consorzio stabile tra le medesime –
– di autorizzare il trattamento dei dati personali riportati nella presente dichiarazione limitatamente alla
procedura di affidamento in oggetto, ai sensi dell’art. 23, D.Lgs. 196/2003, e dichiara, altresì, di essere
stato informato, ai sensi dell’art.13, D.Lgs. 196/2003, che:
- il trattamento di detti dati è necessario, ai sensi della vigente normativa in materia di appalti pubblici, ai
fini della partecipazione alla presente procedura di affidamento del servizio ed avverrà presso questa
Stazione Appaltante, con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e limiti necessari per
perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di richiesta di
accesso agli atti di detta procedura e/o nel caso di controlli;
- il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena l’esclusione, per l’espletamento della procedura di
affidamento in oggetto;
- gli sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D.Lgs. 30.6.2003, n. 196.
DATA ___________________
FIRMA
__________________________________
N.B.: Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico
apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata.
In caso contrario la dichiarazione stessa non potrà considerarsi resa e ciò determinerà l'esclusione del concorrente.
Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia
autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del
sottoscrittore in corso di validità.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO
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