(Provincia di Campobasso)
FACSIMILE DICHIARAZIONE DA ALLEGARE
CONCORSO DI IDEE PER LA RIQUALIFICAZIONE URBANISTICA E AMBIENTALE
DELL’ASSE STRADALE (VIA SERENI-PORTICCIOLO TURISTICO) SITO AL LIDO
DI CAMPOMARINO
Il sottoscritto_________________________________, nato a ______________________
il______________________, Cod. Fisc._______________________________, con
domicilio
in__________________________
via_____________________________
tel._________________ fax_________________ e-mail___________________________
in qualità di:
(eliminare le voci che non interessano)
professionista
legale rappresentante
capogruppo di:
società di ingegneria/società di professionisti
studio associato
raggruppamento temporaneo costituito
raggruppamento temporaneo da costituirsi tra:
(indicare tutti i soggetti parte integrante del raggruppamento siano essi singoli
professionisti,società di ingegneria, società di professionisti o studi associati. In caso di
società o studi associati indicare il legale rappresentante)
ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate
DICHIARA
a) di essere iscritto all’Ordine Professionale degli_______________________________
della Provincia di_____________________________________al n.________________
dal__________________________;
b) che non sussistono incompatibilità di cui all’art. 6 del bando;
c) di non trovarsi in alcuna delle cause di cui all’art. 51, commi 1 e 2, del D.P.R. 554/99;
d) (punto da compilare solo se si è il legale rappresentante ) che nella progettazione in
oggetto saranno impegnati i seguenti soggetti ( indicare per ciascuno il nome, cognome, il
luogo di nascita, Cod. Fisc., qualifica professionale, Ordine professionale di appartenenza,
numero e data di iscrizione allo stesso Ordine) ciascuno dei quali presenterà apposita
dichiarazione1:
1___________________________________________________________
2___________________________________________________________
……………………………………………………………………………….
1
Ai sensi dell’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/99, in caso di raggruppamento, deve essere presente un professionista
abilitato da meno di cinque anni
Comune di Campomarino via C.A. Dalla Chiesa, 1 – CAP 86042 – P.I. 00225150705
SERVIZIO URBANISTICA ED EDILIZIA PRIVATA – tel. 0875.531207
(Provincia di Campobasso)
e) (punto da compilare solo se componente di raggruppamento) che il professionista
designato quale capogruppo è ___________________________________ (indicare
nome, cognome, luogo e data di nascita, Cod. Fisc.) egli/essi non è/sono componente/i del
gruppo di lavoro e non si trova/trovano nelle condizioni di incompatibilità di cui all’art. 4 del
bando di concorso;
f) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 52 del D.P.R. 554/99 così
come modificato dal D.P.R. 412/2000;
g) (se società) di non essere sottoposto/a alla sanzione interdittiva che comporta il divieto
di contrattare con la P.A. ai sensi del D.Lgs. 231/2001;
h) (se società di ingegneria) di possedere i requisiti di cui all’art. 53 del D.P.R. 554/99;
i) (se società professionale) di possedere i requisiti di cui all’art. 54 del D.P.R. 554/99;
j) di accettare tutte le norme del bando;
k) di autorizzare la diffusione e la pubblicazione degli elaborati progettuali, del nome e
cognome dei partecipanti e dei collaboratori sia attraverso pubblicazioni a stampa che
tramite ipertesti su supporto informatico o attraverso la diffusione in rete;
l) che in caso di vincita e di assegnazione dell’incarico per la redazione del progetto
preliminare definitivo ed esecutivo, si impegna agli adempimenti richiesti dalla D.Lgs. 163
del 12.04.06 e dal D.P.R. 554/99 e succ. modif. per l’affidamento di incarichi professionali
(copertura assicurativa, cauzione), oltre a negoziare il valore dell’attività professionale ed a
sottoscrivere convenzione di incarico professionale.
_______________________, lì_______________
Firma
___________________________________
(allegare fotocopia del documento di identificazione)
N.B.
In caso di raggruppamento temporaneo dovrà essere presentata dichiarazione di cui sopra da ciascun soggetto
interessato, allegando copia del documento di identità valida del sottoscrittore.
Ciascuna dichiarazione andrà numerata (scheda n.1/__:convenzionalmente la scheda n.1/1 sarà del capogruppo o
rappresentante, le successive 1/2,1/3, ecc saranno degli altri associati.
La società di ingegneria, le società di professionisti, gli studi associati ed i raggruppamenti temporanei costituiti devono
allegare copia dell’atto costitutivo; i raggruppamenti temporanei non ancora costituiti devono allegare idonea
dichiarazione esprimente la volontà di costituirsi.
Comune di Campomarino via C.A. Dalla Chiesa, 1 – CAP 86042 – P.I. 00225150705
SERVIZIO URBANISTICA ED EDILIZIA PRIVATA – tel. 0875.531207