SISTEMA DI GESTIONE
PER LA QUALITA’
MOD 01/Q
Proposta di ricovero /01/01/2013
SCHEDA PER PROPOSTA DI RICOVERO
HERMITAGE CAPODIMONETE SPA
SI RICHIEDERE RICOVERO PER  PSICHIATRIA  NEUROLOGIA
__________________________________
__________________________________
(COGNOME)
(NOME)
VIA: __________________________________
TELEFONI :__________________________________
STATO CIVILE:  LIBERO  CONIUGATO
CARGIVER/PERSONA DA CONTATTARE :____________________________________________________
CENNI SULL’ANAMNESI E SULLE ATTUALI CONDIZIONI CLINICHE
DIAGNOSI PROPOSTA:
DATA INIZIO PATOLOGIA:
/
/
PAZIENTE COLLABORATIVO SI ⁭ NO
CONDIZIONI GENERALI FISICHE:
CONDIZIONI MENTALI:
BUONE ⁭ DISCRETE ⁭ SCADUTE 
INTEGRE ⁭ DETERIORATE ⁭
STATO DELLA COSCIENZA:
VIGILE ⁭ OBNUBILATO ⁭ CONFUSO  SOPOROSO  COMATOSO 
CONTINENZA VESCICA:
SI  NO ⁭
ALIMENTAZIONE:
PER OS ⁭ ENTERALE ⁭ PARENTERALE 
DIPENDENZA DA ALCOOL:
SI ⁭ NO ⁭
DIPENDENZA DA DROGHE:
SI ⁭ NO ⁭
ALTRE PATOLOGIE:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
L’INTERESSATO SI TROVA ATTUALMENTE:
IN OSPEDALE ⁭ PROPRIO DOMICILO ⁭ ALTRO:_________________________________________________
NOTE:
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO PROPONENTE
RISERVATO AL MEDICO HERMITAGE CAPODIMONTE
Si accetta il ricovero 
Non si accetta il ricovero 
Firma del medico _______________________
LEGGERE CON ATTENZIONE
In sede di colloquio individuale/visita, laddove le notizie riportate risultassero incomplete o discordanti con le condizioni cliniche rilevate o comunque tali da
non rendere congruo il ricovero, il medico del servizio accettazione IDC potrà non procedere al ricovero del paziente convocato. Il paziente è tenuto a
presentarsi all’appuntamento prefissato per la visita munito di valido documento di riconoscimento nonché impegnativa del medico di medicina generale.
ATTENZIONE. INVIARE AL NUMERO DI FAX SOLO LA PAGINA N.1:
FAX: 081.741.04.99 - CENTRALINO: 081.748.30.01
Sistema di gestione certificato
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SISTEMA DI GESTIONE
PER LA QUALITA’
MOD 01/Q
Proposta di ricovero /01/01/2013
SCHEDA PER PROPOSTA DI RICOVERO
HERMITAGE CAPODIMONETE SPA
INFORMAZIONI ESSENZIALI PER L’UTENTE
Scheda SRic 4 regolamento n. 1 del 22/06/07
Direttore Sanitario
Medico responsabile (reparto lungodegenza)
Medico responsabile (reparto psichiatria)
Medico responsabile (reparto neurologia)
Dr. Costanzo Salvatore
Prof. Mario Mancini e Dr. Carmela Comoletti
Prof. Vincenzo Bonavita
Prof. Giuseppe Sorrentino
LEGGERE CON ATTENZIONE
COSA PORTARE CON SE DURANTE IL RICOVERO
Solo effetti personali essenziali.
IM PO RTAN TE
PER TUTTI I RICOVERI E’ NECESSARIO PORTARE CON SE:
ü Carta di identità
ü Codice Fiscale
ü Impegnativa del medico di medicina generale (con autorizzazione del dipartimento di salute mentale per
i ricoveri psichiatrici).
IM PO RTAN TE
INFORMAZIONI PER L’UTENTE CHE ASPIRA AD UN RICOVERO IN LUNGODEGENZA
Per ricoverarsi presso il reparto di lungodegenza è necessario provenire da un ospedale e richiedere
il trasferimento presso Hermitage Capodimonte.
ATTENZIONE. INVIARE AL NUMERO DI FAX SOLO LA PAGINA N.1:
FAX: 081.741.04.99 - CENTRALINO: 081.748.30.01
Sistema di gestione certificato
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