SANITA’ PUBBLICA
La Sanità Pubblica è un concetto sociale e
politico mirato al miglioramento della salute,
al prolungamento della vita ed al
miglioramento della qualità della vita di tutte
le popolazioni attraverso la promozione della
salute, la prevenzione delle malattie ed altre
forme di intervento sanitario
LE TAPPE DELLA
PROGETTAZIONE
Analisi della
situazione
Valutazione
Piano operativo
Analisi del
problema
Definizione
obiettivo
Cos’è secondo voi un
PROBLEMA
in Sanità Pubblica?
PROBLEMA
BISOGNO
Cos’è un problema?
Un problema si definisce come tale quando:
 una caratteristica (evento o condizione)
 accade con una frequenza o con delle modalità
insolite
 se paragonate a quanto ci si aspetta (cioè alla
frequenza o alle modalità con cui si presenta in
una situazione di riferimento)
Bisogno
L’individuo che presenta una alterazione della
condizione di salute come differenza tra un atteso e
un osservato esprime un bisogno sanitario, percepito o
non percepito.
BISOGNO SANITARIO
Una carenza sanitaria determinata
scientificamente (con mezzi biologici,
epidemiologici, ecc.) che richiede misure
preventive e curative e, in ultima analisi,
misure di controllo o di rimozione.
OMS, 1980
AREA DEL
MAL
CONTENTO
AREA DI
SOTTOUTILIZZO
Dove collochereste i seguenti casi?
AREA
DELLO
SPRECO
1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la
sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione
2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce
la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione
1) LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo
o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli
operatori della salute
2) PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella
comunità della presenza di un bisogno
3) ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle
strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA
PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli
OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla
COMUNITA’
Dipende da:
 Natura del bisogno
 Tempo disponibile
 Risorse disponibili
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA e DOCUMENTALE
INTERROGAZIONE DEI SINGOLI
(Key informants o campione popolazione)
TECNICHE DI INTERROGAZIONE DEI GRUPPI
Rapid Assessment Procedures (RAP)
Focus Group
Tecnica Delphi
Nominal Group Tecnique (Delbecq)
PROBLEMA
Scarto tra
atteso
osservato
SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI….
Causa A
Causa B
Causa C
Cause non note
AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI
Tecnologie
da
rinnovare
Modificazioni
organizzative
Formazione
Ricerca
FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI
ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI
DEI PROBLEMI DI SALUTE
Oggetti…
la cui espressione
varia nel tempo,
nello spazio
geografico,
sociale…
Eventi che si inscrivono nella storia naturale
Fonti, indicatori, metodi
che si misurano…
risolvibili…
attraverso un
processo di
intervento
Prove di efficacia
Progettazione
Come individuare l’atteso
• L’atteso è un elemento di confronto che può
derivare da:
– Dati letteratura (linee guida, raccomandazioni,
esperti)
– Normativa
– Dati relativi ad esperienze regionali o nazionali
– Dati relativi alla modificazione temporale di un
fenomeno
– Dati relativi alla variazione di un fenomeno
nello spazio sociali (classi sociali alte vs classi
sociali basse)
UN ESEMPIO:
Casi Attesi e Osservati di TBC (USA 1980-1992)
(Cantwell 1992)
osservato
atteso
Causa
A
Causa
B
Causa
C
Causa
D
?
.
Spiegabile con
il contributo
Aggredibile
con soluzioni
efficaci
… e applicabili
alla realtà in
esame
Discutere le possibili soluzioni
La necessità di discutere efficacia
• teorica (efficacy) - la capacità, dimostrata
dall’intervento in condizioni ottimali, di produrre gli effetti
desiderati
• pratica (effectiveness) - la capacità
dell’intervento di produrre, nella realtà in esame, gli
effetti desiderati …
… per prevedere occorre conoscere
SCELTA DI PRIORITA’
DA DECISIONE
ARBITRARIA…
DA GIUDIZI
IMPLICITI…
…A PROCEDURA
FORMALE
…A STRUTTURAZIONE
DEL GIUDIZIO
Criteri utili per scegliere priorità
• IMPORTANZA del problema
• FREQUENZA DEL PROBLEMA
– Quanto il problema è diffuso
• GRAVITA’ DEL PROBLEMA
» Mortalità
» Morbosità
» Disabilità
» Costi
» Urgenza
» Impatto sociale
• RELAZIONE CAUSALE
• EFFICACIA della soluzione
• FATTIBILITA’ dell’intervento
Griglia di analisi dicotomica
Importanza
Relazione
con i FdR.
Efficacia
teorica
Fattibilita’
SCORE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Metodo di Hanlon
Dimensione
del Problema
Da 0 a 10
Gravità del
Problema
Da 0 a 10
Efficacia della
Soluzione
Da 0.5 a 1.5
Fattibilità
dell’intervento
Da 0 a 1
Hanlon JJ, Pickett GE. Public Health Administration and Prectice, ed 9St.Louis, Missouri: C.V. Mosby College Company, 1990.
Stima dell’ampiezza del problema
- dimensione del problema (A)N° di sogg. Interessati per Punteggio
100.000 unità di pop.
> 50.000
10
da 5000 a 49.999
8
da 500 a 4.999
6
da 50
a
499
4
da 0.5
a
4.9
0
GRAVITA’ del problema (B)
•
•
•
•
Mortalità
morbosità
inabilità
….. Costi sociali
• Indicatori (stime)
oggettivi e soggettivi
• Pesare ogni indicatore
prescelto su una scala
da 0 a 10
• Media
Efficacia della soluzione (C)
Le risorse… la tecnologia… possono fare qualcosa
per risolvere il problema?
– Scala graduata tra 0.5 - 1.5
Fattibilita’
Si=1 - No= 0
•
•
•
•
•
Pertinenza (in relaz. alla mission)
Economica (fattibilità economica)
Accettabilità (per la comunità target)
Risorse (disponibilità)
Legalità
Tot
P*E*A*R*L =
D
OBIETTIVO
Punto in cui è diretta una determinata
azione
Meta che ci si prefigge di raggiungere
Risultato atteso
REQUISITI di un
OBIETTIVO
un obiettivo deve essere:
Chiaro
Pertinente
Misurabile
Realistico
Criteri ai quali deve rispondere un
“buon“ obiettivo
• Specifico
• Misurabile
• Accettabile
• Realistico
• Temporizzato
….Precisione
Realizzabilità …
ELEMENTI COSTITUTIVI
DELL’OBIETTIVO
• ATTO verbo che definisce l’azione
• CONTENUTO oggetto dell’azione
• CONDIZIONE modalità di azione (come, dove,
quando)
• CRITERIO livello accettabile di performance
Esempio 1
Ridurre
ATTO
la quota di prelievi inadeguati
all'interno del programma di screening per i tumori
della cervice uterina
CONTENUTO
dal 5.5% al 3.2%
CRITERIO
migliorando la qualità tecnica del prelievo
CONDIZIONE
Esempio 2
Ridurre
ATTO
le infezioni delle vie urinarie
nei pazienti ricoverati portatori di catetere
CONTENUTO
dal 20% al 10%
CRITERIO
mediante l’utilizzo di sistemi a circuito chiuso
CONDIZIONE
Esempio 3
• Ridurre
ATTO
• la prevalenza di infezioni delle ferite chirurgiche
nei pazienti ricoverati in reparti di chirurgia
CONTENUTO
• dal 20% al 10%
CRITERIO
• mediante la formazione del personale al corretto
uso dei chemioterapici
CONDIZIONE
Lavoro
Il 40% dei pazienti del reparto
XX presenta piaghe da decubito
non presenti all’ammissione.
di
Gruppo
E’ un problema?
Media regionale della presenza di
piaghe da decubito nei degenti: 10%
osservato
atteso
POSSIBILI
CAUSE
FRAZIONE
CAUSALE
Soluzioni
Teorica
Pratica
Efficacia
osservato
Fattori legati al
PAZIENTE
•Età avanzata
•Disidratazione
•Allettamento
0%
atteso
Cause
TECNICHE
Mancanza di:
•materassi
antidecubito
•telini
20%
Cause
ORGANIZZATIVE
Carenza di
personale
0%
POSSIBILI
CAUSE
Scarsa
preparazione
del personale
80%
FRAZIONE
CAUSALE
Soluzioni
Teorica
100%
100%
Pratica
80 %
70 %
Efficacia
osservato
atteso
Presenza piaghe da decubito nel reparto XX
Osservato
40%
Media regionale presenza piaghe nei degenti
Atteso
10%
Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX
O-A
30%
Cause tecniche
Carenze formative
del personale
Frazione Efficacia
causale teorica
20%
100%
80%
100%
Efficacia
Quota del problema
pratica
risolta
80%
0.3x0.2x0.8=0.48
 5%
70%
0.3x0.8x0.7=0.168  17%
Quota risolvibile 22%
Osservato 18%
Scarto iniziale 30%
Scarto finale 8%
Lavoro
di
Gruppo
LE TAPPE DELLA
PROGETTAZIONE
Analisi della
situazione
Valutazione
Piano operativo
Analisi del
problema
Definizione
obiettivo
Come valutare?
Che cosa mi aspetto di
ottenere?
Quali elementi osservabili
descrivono il mio atteso?
Come posso misurare
questi elementi?
A che livello mi
dichiaro soddisfatto?
definendo….
atteso
criterio
indicatore
Standard
operativo
Elemento, caratteristica
valutabile di un oggetto che
permette di effettuare
distinzioni, formulare giudizi
Livello da raggiungere per
discriminare tra giudizio
positivo e negativo
Misura riproducibile del criterio
nella situazione analizzata,
informazione che lo rende
osservabile
VALUTAZIONE
condizione essenziale per il miglioramento del
proprio operato
• VALUTAZIONE DI PROCESSO
• VALUTAZIONE DI ESITO
• VALUTAZIONE DI IMPATTO
VALUTAZIONE DI PROCESSO:
alcuni
esempi
CRITERIO: adesione dei medici di base al programma
INDICATORE: numero di MMG che aderiscono al
programma/numero di MMG presenti sul territorio
coinvolto nel progetto
STANDARD: 85%
VALUTAZIONE DI PROCESSO:
alcuni
esempi
CRITERIO: rispondenza dei pazienti al questionario
INDICATORE: numero di pazienti che rispondono al
questionario/pazienti intervistati
STANDARD: 80%
VALUTAZIONE DI RISULTATO:
ALCUNI ESEMPI
CRITERIO: modificazione delle abitudini alimentari nei
soggetti in studio
INDICATORE: numero di pazienti che non hanno
comportamenti alimentari errati/pazienti sottoposti
all’intervento
STANDARD: 90%
VALUTAZIONE DI RISULTATO:
ALCUNI ESEMPI
CRITERIO: modificazione dei livelli di colesterolo sierico
nei soggetti in studio
INDICATORE: numero di pazienti che hanno valori di
colesterolo sierico nella norma/pazienti sottoposti
all’intervento
STANDARD: da letteratura
VALUTAZIONE DI IMPATTO:
alcuni
esempio
CRITERIO: modificazione del comportamento alimentare
nella popolazione piemontese 34-67 anni
INDICATORE: numero di residenti in Piemonte di età 3467 anni che non ha comportamenti alimentari errati/
residenti in Piemonte di età 34-67 anni
STANDARD: 60%
VALUTAZIONE DI IMPATTO:
alcuni
esempi
CRITERIO: riduzione relativa dell’incidenza di malattie
cardiovascolari nella regione Piemonte a 10 anni
INDICATORE: (incidenza di MCV prima dell’intervento incidenza di MCV a 10 anni dall’intervento)/ incidenza
di MCV prima dell’intervento
STANDARD: 10%